呼吸科医疗操作规程.doc

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1、胸腔穿刺术操作规程适应症：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。用 品：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、纱布、孔巾和换药碗，一次性注射器5ml及50ml注射器各一具、2%利多卡因5ml 1支、肾上腺素等抢救药品、肝素钠1支、无菌手套2双、75%的酒精、2%碘酒、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、抗酸染

2、色、肿瘤标记物检查等），250ml/500ml生理盐水空瓶1个（留取细胞学标本）。方 法：1. 患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2. 穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。3. 术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。4. 检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，

3、当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。5. 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。注意事项:1. 术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合，并签署知情同意书。2. 穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。3. 抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。4. 穿刺

4、中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。5. 需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。6. 严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。整理为word格式7. 抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。整理为word格式胸腔闭式引流术【适应证】1. 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，血胸（中等量以上）。2. 气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不

5、能复张者。3. 血胸（中等量以上）、乳糜胸。4. 急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘、开胸术后。【禁忌证】1凝血功能障碍或有出血倾向者。2肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。【操作方法及程序】1术前准备 认真了解病史，根据X线胸片、等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。 准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管；引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。 张力性气胸应先穿刺抽气减压。 向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解2麻醉与体位 麻醉：12%利多卡因局部

6、浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。 体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第肋间腋中线附近；局限性积液须依据超和影像学资料定位。3手术步骤 沿肋间做23cm的切口，用把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。 用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内3-5cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。

7、缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。 也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。整理为word格式 如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长57cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段23cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。23周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。【注意事项】常见的并发症如下:1. 引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或

8、其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。2. 出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。3. 胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。4. 复张性肺水肿对于肺萎陷时间较长者，排放气体或液体速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。5. 膈肌、肝脏或肺损伤。整理为word格式CT引导性经皮肺穿刺术操作规程一、目的CT导引下经皮肺穿刺活检对肺内病变的定性诊断有很重要的作用，尤其是肺内较小的病变。二、术前准备 术前应进行常规检查如X线胸片、胸部CT等，以初步明确胸腔穿刺、引流的目的。 患者必须经判断为能够接受经皮肺穿刺活检的患

9、者，必要时应结合肺、心功能的检查。 术前应开具经皮肺穿刺活检医嘱，并开具所用药剂（见物品的准备）和相关化验单。 术前应对病人及其亲属做好必要的解释工作，使其了解穿刺的必要性和重要性，以取得其配合，并签署知情同意书。 人员的准备：1. 通知护士进行术前准备。2. 经皮肺穿刺活检人员至少由医师1名和护士1名组成。 物品的准备：1. 消毒胸腔穿刺包（内含：消毒洞巾，止血钳，16号方头胸腔穿刺针，16号圆头胸腔穿刺针，2毫升针筒，6号半注射用针头，7号注射用针头，连接套管，清洁试管，消毒纱布）2. 治疗盘（内含：碘伏，绵签，纱布，胶布）1只、50毫升针筒1只、5毫升针筒1只、无菌手套2副、2%利多卡因

10、等局部麻醉药品、肾上腺素等抢救药品、枸櫞酸钠（肝素、EDTA）等化验用抗凝剂、试管（数量根据检测项目决定）。3. 18G Quick-Core穿刺活检枪及穿刺针。三、操作流程 检查经皮肺穿刺活检用物品是否齐备。 经皮肺穿刺活检过程：常规术前准备，训练病人配合呼吸。先用自制导管栅条定位尺（回形针也可以）贴于拟穿刺部位行CT扫描，确定最佳穿刺点，进针角度及达到靶点的深度，在CT光标指示下，以记号笔（或者龙胆紫）标记出穿刺点。常规消毒、铺巾，顺穿刺方向用2%利多卡因穿刺点、局部皮下及穿刺道胸壁麻醉，皮下保留麻醉用注射器针头行CT扫描，直观地确定进针角度及呼吸对穿刺的影响，顺针头方向，在病人平静呼吸下

11、进行穿刺，当穿刺接近胸膜时，嘱病人平静呼吸后屏气进针穿破胸膜，按预定的进针角度和深度穿刺进针至靶点，行靶层面CT扫描，证实针尖位于病灶内或病灶边缘后，即可行扇形抽吸活检或自动活检枪击发取材。抽吸活检时抽吸针保持负压拨出，将内容物推到玻片上；组织针取出有形组织条送入10%福尔马林液内固定。病人术后留观24h，常规胸部CT扫描，观察有无气胸、出血等并发症发生。 注意事项整理为word格式1. 首先要确定好穿刺层面和进针点，以及进针深度、角度和呼吸对穿刺的影响。最佳穿刺入路为：穿刺点到病变距离最短，以垂直方向或水平方向为佳。组织损伤轻。尽量避开叶间胸膜、肋间神经、肺大疱及CT下能显示的粗大血管影或肺

12、纹理等，有胸膜粘连时，选择有粘连处进针，减少气胸发生。深度达到病变实质区，避开坏死区。2. 麻醉时不宜穿刺太深，若刺破胸膜，有发生气胸之可能。3. 在定点定层面和穿刺时，令病人保持相同的呼吸状态，一般以平静呼吸后屏气即可。穿刺前需训练病人，以求良好配合。保留麻醉针头CT扫描，是观察呼吸对穿刺影响最直观方法。4. 穿刺胸膜时，病人应在平静呼吸后屏气状态下进行，动作迅速地刺入靶点，尽量缩短穿刺时间。应避免多次穿破胸膜，如一次未刺中靶目标，穿刺针只应退至胸膜下，调整方向后再穿刺，不可完全拔出后多次穿刺。5. 正确选择取材部位。较大肿瘤活检，应从肿瘤边缘有强化部位取材，若从肿瘤中心取材，常为坏死区。空

13、洞病变应在内、外边缘活检。炎性病变应从病变内部有强化部位取材并做细菌学检查。胸腔积液、胸膜肥厚伴肺内实变时，选择软组织密度区穿刺。肺癌合并肺不张时，穿刺中心须在肿块区，即强化区。6. 根据活检的部位、肿块邻近组织结构和病变的特性，正确选择穿刺针的型号。粗口径针和切割针不宜用于多血管病变或可疑血管病变。抽吸针不宜用于硬癌或组织结构致密的病变。7. 穿刺针进入病变，一般应控制在34次内。粗于20G的针，穿刺次数宜少，细于20G的针，则较安全。四、术后处理： 经皮肺穿刺活检后，床位医师应检查患者的呼吸、肺部和心脏体征、测量血压，必要时应及时复查胸片、B超或CT，及时处理经皮肺穿刺活检的并发症或其他危

14、重情况。 书写经皮肺穿刺活检过程记录。 随访化验结果，及时给出诊断。整理为word格式缩唇腹式呼吸技术操作规程1. 摆好体位（可平卧，坐位，直立）2. 尽量延长呼气时间，吸呼比为1：2或1：33. 每日2次，每次10-20min注意要点向病人解释操作的目的和意义，取得合作评估患者喘憋及发绀情况、意识情况、文化程度患者采取半卧位，膝半屈曲，全身放松，情趣安定，平静呼吸一手放在腹部，一手放在前胸，以感觉腹部的起伏。用鼻吸气，虚度减慢，持续吐气4-5S。吸气时腹肌放松，腹部鼓起。呼气时腹肌收缩，呼气时要用嘴呼气，将口唇缩成吹笛子状，或称鱼口状，将气体缓慢呼出，腹部下陷。尽量延长呼气时间，吸呼比为1：

15、2。呼吸要缓慢均匀每日两次，每次10-20min评估病人操作并加以指导整理为word格式无创呼吸机操作规程 安装连接呼吸机管道及加湿化液到湿化器内 连接电源氧气源检查并确认湿化器内水量在安全线内评估患者的适应症和禁忌症向患者讲解使用呼吸机的目的及配合方法 协助患者半卧位选择合适的面罩开机，呼吸机自检通过能正常运行初步设定呼吸机参数佩戴面罩，先适应面罩，再用头带固定于患者面部调节头带松紧以消除面罩漏气 通气 观察疗效1小时候后做动脉血气分析检查 再次调节呼吸机参数 观察病人的配合情况,呼吸机使用情况,生命体征有无变化整理为word格式有创呼吸机操作规程用物准备:呼吸机管道(L型接头).湿化罐.模

16、拟肺.空气过滤器.灭菌注射用水携用物至床旁,查对病人信息,向患者做解释工作,沟通,取得配合 连接管道,连接模拟肺.湿化罐内加灭菌注射用水至安全线内 连接电源,氧源及气源,评估患者年龄.身高.体重.生命体征 开机(先开主机.再开显示屏.湿化器),把湿化器的温度调至37-41,输入病人信息.选择成人或小儿模式,输入体重,呼吸机进行自检 呼吸机自检通过后,根据病情调节呼吸机参数,选择合适的模式,观察呼吸机运行情况,看有无异常情况发生,确保病人安全 再次查对向病人解释,然后连接病人端,观察呼吸机的潮气量,分钟通气量,有无漏气等,并密切观察病人的生命体征变化,如有异常及时通知医生 根据病人情况进行呼吸机

17、微调,评价呼吸机的使用情况,呼吸机配合情况,上机后观察病人生命体征变化 注意事项:上机期间密切观察呼吸机的各种报警并及时处理, 湿化罐里的水及时添加,管道中的冷凝水及时倾倒,按需吸痰,定时充放气囊,保持呼吸机管道通畅,有创机械通气病人的护理 根据病人的情况,达到拔管指征,准备吸氧装置,各项生命体征平稳,各项检查指标基本达到正常水平,做好病人的解释工作 断开呼吸机与病人的连接.予导管内吸氧.呼吸机调到暂停模式,观察病人的生命体征变化,有无喘累.呼吸困难症状,可遵医嘱查血气分析 ,行脱机训练 病人在吸氧的情况下,生命体征没有异常变化,遵医嘱拨管,然后关机(先关显示屏.湿化气.主机).采取鼻导管吸氧

18、整理为word格式 在吸氧的情况下,密切观察生命体征变化,观察痰液能否咳出,协助排痰,可遵医嘱使用药物 再次向病人解释,讲解拔管撤机后的注意事项,可准备无创呼吸机备用 呼吸机的保养(呼吸机管道先用清水冲洗干净，然后用清水浸泡30分钟，呼吸机外壳用含氯消毒剂擦试,显示屏用干纱布擦试，湿化罐浸泡于含氯消毒剂30分钟，再用蒸馏水冲洗晾干，呼吸机管道浸泡后取出晾干后，用纸塑包装带打包好送供应室行高压蒸汽灭菌,空气过滤器和L型接头属于一次性物品，视为医疗废物处理。整理为word格式气管插管术操作规程 一、气管插管术适应证 经口气管插管1. 因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通

19、气，而又不考虑进行气管切开的患者。2. 不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。3. 下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。4. 上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。5. 因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。6. 患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。7. 外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。 经鼻气管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。二、禁忌症无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症

20、由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。三、气管插管方法学分类 经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。 明视或盲探插管法四、气管插管的必备器械 喉镜： 放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌； 气管导管：五、经口明视下的插管方法与步骤 插管前物品准备1. 弯型喉镜（必须随时保证亮灯）；2. 气管导管（检查套囊

21、是否完好）；3. 导引钢丝（管芯距导管开口1cm）；4. 5ml注射器（用于套囊充气）；整理为word格式5. 消毒的液体石蜡（润滑导管壁）；6. 牙垫与胶布（用于外固定导管）；7. 吸引装置及吸痰管（随时可启动）；8. 带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气)；9. 铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）；10. 操作人员戴帽子口罩（首先戴好）。 摆放体位与开放气道1.好体位： 病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。 2.开放气道： 术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），

22、打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。3.病人有心跳时，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。 在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂1.保护口唇：随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。 2.喉镜置入口腔：术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。3.以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔

23、居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 (第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。4.上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 (沿45角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。 上提喉镜的三个前提条件：喉镜必须居中；喉镜必须在会厌的上方；喉镜尖端必须抵达会厌根部。 直视下插管并调整深度1.直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管(

24、握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。整理为word格式2.拨出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。3、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。 确定导管是否在气管内 尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内： 出气法：按压病人双侧胸部，听

25、和看导管开口是否有温热气流呼出； 进气法：挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。 确定后妥善固定导管确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定： 内固定往套囊内充气510ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力； 外固定然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。 保持呼吸道畅通1. 气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。2. 最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工

26、呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气 六、注意事项 气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值（如0.2分）加分或减分。 如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。 确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而

27、不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。七、拔管指征及注意事项整理为word格式 自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。 呼吸频率，成人1420次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。 呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。 拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒； 拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拔出； 拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。整理为word格式纤维支气管镜引导下经鼻气管插管一、纤维支气镜经插管适应

28、症与禁忌症 适应症1. 因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。2. 不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。3. 下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。4. 上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。5. 因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。6. 患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。7. 外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。8. 紧

29、急抢救选择经口气管插管。 禁忌症无绝对禁忌症，相对禁忌症为上气道梗阻或严重出血倾向患者。二、术前准备 签署知情同意书，给予患者心理支持； 用物准备：纤维支气管镜、合适的气管导管、简易呼吸器、呼吸机、镇静剂、生理盐水、负压吸引器、无菌手套、固定胶步、酒精、润滑剂、5ml注射器等。三.纤支镜经鼻气管插管的操作方法 先行咽喉部麻醉或镇静 无菌气管插管套于纤维支气管镜外纤维支镜及插管下段均涂以无菌硅油或液状石蜡，再滴2-3滴至插管内壁，吸引器备用状态 选择较通畅一侧鼻腔插管 按纤维支气管常规操作方法，由鼻腔插入并顺序吸出鼻腔、咽喉、的分泌物 当纤维支气镜前段达气管隆突上时，助手将气管插管沿纤维支气管镜

30、插入气管内，并距隆突3-5CM处，退出纤支镜，固定导管。 气囊冲气固定导管 检查两肺呼吸音是否对称整理为word格式 胶布固定导管 连接呼吸机或氧气 插管成功后，纤支镜需常规清洗、消毒，工作通道需冲洗干净，将光源和镜体分离存放。整理为word格式除颤仪操作规程操作者准备：着装规范 准 备评估：患者病情、意识、心电图波形、检测电极连接情况患者准备：平卧，松解衣领，暴露胸部，取下义齿，去除金属饰物及导电物用物准备：除颤仪（带电极板）、导电糊、心电监测导联线、接线板（必 要时）、急救药品 确认患者发生心律失常（心室颤动、心室扑动）开机，选择非同步除颤方式同时取下两个电极板，确认电极板与除颤仪连接均匀

31、涂擦导电糊单相：200J 300J 360J除 颤 成人选择能量 双相：150J 150J 200J儿童： 24J/Kg充电：按充电键或按电极板上的充电按钮，至屏幕显示充电完成电极板正确安放位置：一个电极板置于心底部，即右锁骨中线第2肋间；另一个电极板置于心尖部，即左腋中线第5肋间除颤电击：胸骨电极板上的病人接触指示器显示接触良好，同时按下两个电极板上的“除颤电击”按钮，进行除颤心电图变化，如原有心律失常持续出现，立即重复上述步骤，再次除颤。观 察呼吸、心律、血压电极板接触部位的皮肤情况操作完毕，关机整理清洁皮肤，协助患者取舒适体位监测心率、心律、血压整理床单位整理用物，清洁擦拭除颤仪洗手，记

32、录注意事项：1 必须在患者无知觉时进行除颤。2 涂擦导电糊时，避免两个电极板相互摩擦涂擦导电糊，涂擦应均匀,防止灼伤皮肤。整理为word格式3 保持皮肤清洁干燥，避免在皮肤表面形成放电通路，防止灼伤皮肤。4 安有永久性起搏器或ICD的患者，电极板放置位置应避开起搏器或ICD植入部位至少10cm。5 除颤时，操作者及周围人员不要接触患者或接触连接患者的物品，尤其金属物品。6 除颤仪默认的除颤方式为非同步除颤，需同步除颤时按SYNC ON/OFF键，如心房颤动、心房扑动。7 除颤仪用后应保持清洁，擦掉电极板上的导电湖，防止生锈影响除颤功能。8. 保持除颤仪处于完好备用状态，定点放置，定期检查其性能

33、及时充电。整理为word格式除颤仪操作考核评分标准考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期项目项目得分扣分细则实扣分备注操作前操作者仪态2着装不规范 -2评估5未评估患者病情、意识、心电图波形、身体佩戴物品性质、合作程度 各-1 用物准备4少一件 各-1放置乱 -2核对2未查对、查对项目不齐全 各-1操作过程安全、舒适4未注意患者安全 -2未协助患者取合适体位 -2确认4未确认病人发生室颤 -4开机2未开机 -2选择除颤方式2未选择、选择错误 各-1涂导电糊2涂擦方法不当、涂擦不均匀 各-1 选择能量6未选择能量 -3选择能量错误 -3充电4未充电、未判断充电是否充满 各-2电极板放置位置10

34、放置位置错误 -8电极板和皮肤接触未显示良好 -2除颤电击12导电物品接触患者 -6 未嘱周围人员离开患者和床 -6观察14未观察患者反应 -3未观察心电图波形情况 -5未判断是否再次除颤 -5未观察皮肤情况 -1关机2未关机 -2整理12未协助患者取舒适体位 -2未整理床单位 -2污物乱放或遗留用物在床旁 各-1未清洁擦拭除颤仪 -1未使除颤仪处于备用状态 -2未洗手、未记录 各-2评态度2态度不认真 -2整理为word格式价整体性计划性4整体性欠佳 -2无计划性 -2操作超时2超时 -2相关知识5相关知识不熟悉 -5总 分100累计实得分 中心静脉置管术操作规程一、中心静脉置管适应证 体外

35、循环下各种心血管手术。 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。 经静脉放置临时或永久心脏起搏器。 持续性血液滤过。二、禁忌证 绝对禁忌证：穿刺静脉局部感染、血栓形成。相对禁忌证：凝血功能障碍。三、术前准备 中心静脉穿刺前应取得患者的书面同意。对于清醒病人，医生应向患者解释整个穿刺过程，围术期患者应在麻醉后进行穿刺操作。穿刺时建议常规监测心电图和氧饱和度。在预测置管困难时，须有一位有经验的医生在场指导。 穿刺前应行体表标志定位，颈内静脉位于颈总动脉前外35mm处，锁骨上切迹是颈内静脉经过锁骨的标志

36、点，通常以胸锁乳突肌末端和锁骨末端所形成的三角形的顶点作为穿刺点；锁骨下静脉选取锁骨中点内侧12cm处（或锁骨中点与内1/3之间）锁骨下缘为穿刺点；股静脉在腹股沟韧带中、内1/3交界处，股动脉在搏动内侧0.5cm处穿刺。 四、具体操作步骤 解剖定位后，用碘伏进行由内向外的环状消毒、铺巾。用25G针头、12ml 1%利多卡因局部麻醉。取头低脚高位以避免气栓。患者头部向对侧偏转45度，但应避免颈部过伸和过度旋转而引起静脉塌陷。操作者用非惯侧手的食指轻扪患者颈总动脉，以避免不慎刺伤此动脉。选择18G穿刺针，针尖与皮肤呈45度从选定的穿刺点进针，细针长轴指向同侧乳头。进针23cm后保持一定负压缓慢退针

37、回抽有血表明穿刺针进入静脉。穿刺针进入静脉后断开注射器，小心扶稳针头，导丝的形末端引入针头并往里送入。导丝送入通常没有阻力，如果心律有变化，就要回撤导丝，直到心律恢复正常。导丝进入10cm左右小心地撤出穿刺针，然后在皮肤穿刺点做一个12mm的切口。通过导丝插入扩张器，扩张器的用力方向与导丝的走向平行，送入有明显的突破感后撤出扩张器，通过导丝引导送入导管。轻柔撤出导丝，妥善固定，敷料包扎。整理为word格式 导管尖端位于上腔静脉的上半部分最为适宜。此部分上腔静脉位于心包反折线之上，即使发生静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置。经颈内

38、静脉和锁骨下静脉中心静脉导管的正确位置可按身高进行预测：成人1213cm，小儿按身高100cm按置管深度(cm)=身高(cm)/10-2计算。五、注意事项颈内静脉穿刺失败的原因主要是各种原因造成的静脉变窄、动静脉解剖变异等。最重要的是误穿动脉造成动脉血肿，压迫静脉，引起穿刺困难。我们在实践中发现误穿颈内静脉下方的椎动脉也会造成动脉血肿压迫颈内静脉，应引起重视。其他还有术前脱水、右侧上腔静脉缺如等原因造成静脉直径变小。另外，患者过度转头，颈内静脉与颈总动脉的重叠较多；颈部较长的患者，颈部过伸压迫静脉；颈椎横突将动静脉分离，引起的解剖关系发生改变，传统定位量化不精确等，均是造成血管穿刺失败的原因。

39、六、并发症中心静脉穿刺并发症包括动脉刺破、血肿、气胸、血胸、心律不齐及导管位置不当。如果穿刺到动脉，应当放弃此部位的反复尝试，在其他部位置管。优先选择颈内静脉和锁骨下静脉进行置管，因为其机械性并发症的发生率最低。然而上述部位存在发生血胸和气胸的轻微风险。对中心静脉置管进行超声引导能显著提高成功率并减少并发症。整理为word格式纤维支气管镜检查及治疗一、适应症： 不明原因的咯血。尤其是40 岁以上患者,持续1 周以上的咯血或痰中带血。 不明原因的慢性咳嗽。 不明原因的局限性哮鸣音。 不明原因的声音嘶哑。 X 线胸片和(或) CT检查提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺

40、门和(或) 纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。 临床已诊断肺癌,决定行手术治疗前检查,以指导手术范围及估计预后有参考价值。 胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂。 肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染) 的病因学诊断。二、禁忌症: 活动性大咯血。 严重的高血压及心律失常。 新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作。 严重心、肺功能障碍。 不能纠正的出血倾向， 如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。 严重的上腔静脉阻塞综合征。 疑有主动脉瘤。 哮喘发作频繁。 全身情况极度衰竭。三、注意事项： 检查室备急救车，定期检查器材、药品准备情况，尤其是止血药物

41、气管插管及简易呼吸器完整。 检查前检查医生必须对患者病情进行全面评估，了解检查或治疗的目的，评估检查或治疗的风险。 检查时注意视野清晰，避免粗暴操作损伤局部组织。 活检时注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织，核对无误后及时送检。整理为word格式 灌洗时应在病变显著部位的段或亚段支气管经纤支镜注入生理盐水20-40ml后，吸引留取标本。 刷检时经纤支镜插入保护性毛刷，在病变显著部位伸出毛刷，反复刷动4-5次后退出，在载玻片上涂片留取标本（一般涂片两张送检）。 检查/治疗中如出现大出血，应通过纤支镜吸出气管及健侧支气管内血液保持其通畅，如出现窒息及时行经纤支镜引导下气管，并通过气管插管吸出血凝块。 行TBLB的患者，活检结束1小时后行胸部影像学检查 ，以排除气胸。 口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。 使用镇静剂的患者，口头及书面建议24小时以内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。(十一) 口服抗凝剂的患者，应停用3天后才能进行活检。