膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案.pdf
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1、. . 膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南(2007 年版) 。 1. 临床表现:膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、 关节无力、活动障碍。 2. 影像学检查 X 线检查:骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬 化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成; 关节内游离体, 关节变形及半脱位。 3. 实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正 常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白( CRP )及血沉( ESR )轻度升高,类风湿 因子及抗核抗体阴性。 4. 具体诊断标准 (1)
2、近 1 个月内反复膝关节疼痛 (2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性 变、关节缘骨赘形成 (3)关节液(至少 2 次)清亮、黏稠, WBC 2000 个/ml (4)中老年患者( 40 岁) (5)晨僵 3 分钟 (6)活动时有骨擦音(感) 综合临床、实验室及X 线检查,符合( 1)+(2)条或( 1)+(3)+(5)+ (6) 条或( 1)+(4)+(5)+(6)条,可诊断膝关节骨性关节炎。 5. 骨性关节炎的分级 根据 Kellgren和 Lawrecne 的放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级: 0 级:正常。 级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘。 级:有明显的
3、骨赘,关节间隙轻度变窄。 级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨质轻度硬化改变,范围 较小。 级:大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明 显。 关节肥大及明显畸形。 (二)疾病分期 . . 根据临床与放射学结合,可分为以下三期: 早期:症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重, 无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+) ,关节活动可。 X线表现 (0I 级) 中期:疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛, 髌骨研磨试验( +) ,关节不稳。 X线表现(级) 晚期:疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛
4、,髌 骨研磨试验( +) ,关节活动度明显缩小,严重不稳。X线表现(级)。 (三)证候诊断 1. 风寒湿痹证:肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或 患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。舌质淡,苔白腻,脉紧 或濡。 2. 风湿热痹证:起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得 冷则舒为特征;可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。舌质红,苔黄,脉滑数。 3. 瘀血闭阻证:肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌 质紫暗,苔白而干涩。 4. 肝肾亏虚证:膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌 质红、少苔,脉沉细无力。 二、治疗方案 (一)
5、辨证选择口服中药汤剂 1. 风寒湿痹证 治法:祛风散寒,除湿止痛。 推荐方药:防己黄芪汤合防风汤加减。防风,防己,黄芪,羌活,独活,桂 枝,秦艽,当归,川芎,木香,乳香,甘草。 (2)风湿热痹证 治法:清热疏风,除湿止痛。 推荐方药:大秦艽汤加减。秦艽,当归,甘草,羌活,防风,白芷,熟地, 茯苓,石膏,川芎,白芍,独活,黄芩,生地,白术,细辛等。 (3)瘀血闭阻证 治则:活血化瘀,舒筋止痛。 推荐方药:身痛逐瘀汤加减。桃仁,红花,当归,五灵脂,地龙,川芎,没 药,香附,羌活,秦艽,牛膝,甘草。 (4)肝肾亏虚证 治则:滋补肝肾,强壮筋骨。 . . 推荐方药:熟地,仙灵脾,骨碎补,土茯苓,川牛膝
6、,炒莱菔子,秦艽,白 芍,鸡血藤,鹿含草,全蝎粉(冲) ,蜈蚣粉(冲),地鳖虫粉(冲)。 (二)手法治疗 1. 一般操作 体位:患者先取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。 (1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(腘绳肌)、小腿后侧约 2 分钟。 (2)推、揉或一指禅推腘窝部2 分钟。 体位:患者仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。 (3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3 分钟。 (4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴,每穴操作约40 秒。 体位:患者仰卧,下肢伸直放松,移去垫枕。 (5)推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔的推动数次,再将髌骨推 至极限位,维持
7、 2-3 秒,反复 3 次。 (6)膝关节拔伸牵引:治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2 秒,力量以有 膝关节牵开感为度,反复5 次;然后,以同法作持续牵引约30 秒(如有助手, 可由助手固定大腿远端,再行上述操作) 。 (7)被动屈伸,收展髋关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复 3 次; 被动屈伸膝关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复 3 次。 手法:滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。 实施方案:其中( 1) (2) (3) (4) (5) (6)为基本手法;关节活动受限者 加手法( 7) :有明显关节肿胀疼痛者去手法(5) ,并降低手法强度。 实施手法前可用按摩油剂或膏(如
8、青鹏软膏)涂抹患处,增加消肿止痛的作 用。 手法剂量:手法力量要求均匀柔和,患者舒适耐受为度。 每次治疗约 20 分钟,每周 2 次,三周为一疗程。 2. 按分期操作 (1)早期:重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法,操作时间延长。 第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太 阳膀胱经、足太阴脾经, 来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、 三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5 分钟,以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱肌、股 二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。 第二步:医者一手扶患者踝部,一手置于腘窝处,伸屈膝关节5-10 次。 第三步:患者仰卧位, 医者用滚法施于大腿前
9、侧、 外侧和内侧及髌周、 韧带, 循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次。点按内 . . 外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰 隆等穴位 3-5 分钟,以酸胀为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和 内、外侧副韧带为主。 第四步:寒湿痹者,加风市、肾俞、关元温补阳气,驱寒外出,阴陵泉、足 三里健脾除湿;风湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;肝 肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾,巩固肾气。 第五步:膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法 和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗
10、。每次5-10 分钟,每天 2-3 次。 第六步:夹胫推肘牵膝法,操作方法同上。手法力度加强,每次牵嗓10 下。 此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内 外间隙。 第七步:双手搓揉膝关节,以透热为度。 第八步:拍法、扣击法施于膝关节。 以上手法每日 1 次,10 次为一疗程。 (2)中期 第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太 阳膀胱经、 足太阴脾经, 来回往返数次。 大拇指循经点按, 着重点按殷门、 委中、 委阳、承山等穴,以酸胀为度。 第二步:患者仰卧位, 医者用滚法施于大腿前侧、 外侧和内侧及髌周、 韧带, 循足少阳胆经、足阳明
11、胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,米回往返数次。大拇指 循经点按,内外膝眼、鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴 市、梁丘、丰隆等穴位3-5 分钟,以酸胀为度。 第三步:肝肾亏虚者,点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、 太溪、太冲、涌泉等穴,以酸胀为度。 第四步:膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法 和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10 分钟,每天 2-3 次。 第五步:夹胫推肘牵膝法,操作方法同上,力度加大,同时做屈伸运动。每 次牵膝 20-30 次。此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作, 以增加膝关节内
12、外间隙。 第六步:双手搓揉膝关节,以透热为度。 以上手法每日 1 次,10 次为一疗程。 (3)晚期:手法宜柔和、深透,以软组织手法结合远道取穴为主,操作时间 . . 不宜太长,适当制动,被动活动幅度宜小。 第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太 阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振 法,每穴 1 分钟,轻手法点按太溪、大钟等穴位1-2 分钟,以患者耐受为度。以 放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。 第二步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧及髌周、韧带,循足 少阳胆经、 足阳明胃经、 足厥阴肝经、
13、 足少阴肾经, 来回往返数次。 点按膝阳关、 光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2 分钟,以 患者耐受为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为 主要目的。 第三步:寒湿痹者,可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出;阴陵泉、 足三里健脾除湿;湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;气 滞血瘀者,加气海、三阴交、血海通行气血。 第四步:膏摩疗法,选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、 摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次3-5 分钟,每天 2-3 次。 第五步:夹胫推肘牵膝法,患者仰卧位,患膝屈
14、膝12-l5 ,医者左手手 掌置于患膝关节上方,右腋夹持患者小腿,右手自患者膝关节下方穿过,置于左 手肘部。右手推动左手肘部,带动膝关节向前运动,右腋部夹持患者小腿往后作 相对运动,形成牵伸动作。此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内 外翻动作,以增加膝关节内外间隙。该期牵膝手法要轻柔,每次治疗牵膝3 次。 以上手法每日 1 次,10 次为一疗程。 (三)针灸治疗 1. 体位:坐位或仰卧位,膝关节屈曲90。 2. 取穴 局部取穴:阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。 远道取穴:昆仑、悬钟、三阴交、太溪。 3. 方法:进针前穴位皮肤碘酒消毒,再用75% 乙醇脱碘消毒;采用指切或夹 持进
15、针法,垂直于皮肤进针, 针刺深度按部位不同在10-25mm范围,捻转得气(局 部痠,胀,重,麻感)后留针,留针20 分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针 孔约 3 分钟。每次 20 分钟,每周治疗 2 次。 4. 注意事项:明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。 雷火灸、电针、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。 (四)针刀治疗 . . 分析病情,寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因,选择不 同治疗点,进行松解与解锁。高应力点主要包括:韧带(髌前韧带止点,内、 外副韧带起止点,髌骨斜束韧带起点);滑囊(髌上、下囊,鹅足囊,腘窝囊 等) ;关节内:翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢);神
16、经卡压点(隐神 经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点) 。 松解法时注意事项:一问(病史) 、二查(功能)、三触(痛点及结节条索) 、 四读( X线、CT或 MRI片) 、五定位(疼痛患者定位疼痛神经属性)。 应用针刀松解法治疗时,一般先选择仰卧位治疗膝前部,然后再选俯卧位治 疗膝后部分。 操作方法:病人先仰卧以充分暴露膝关节(膝下垫一软枕),碘伏皮肤消毒, 根据病情轻重和功能障碍关键点(主要三大部分:肌腱、韧带、关节囊)进行松 解治疗: 1. 髌前松解 松解髌前韧带止点 (胫骨结节附着处),进行纵向剥离。 松解髌下脂肪垫 (从 两侧膝眼处斜向 45进针, 有柔韧感时进行通透剥离。 然后将针刀退
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