全院血糖管理.ppt

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1、全院血糖管理 贵阳中医学院第二附属医院 杨传经 副教授主要内容院内高血糖的现状院内高血糖的危害住院患者的综合血糖管理方案住院高血糖的定义和分类院内高血糖入院时已知患有糖尿病者入院前未诊断但入院后证实患有糖尿病者住院相关性高血糖患者住院期间FPG7mmolL)或随机血糖 11.1mmolL)，但出院后恢复正常水平2012 ACE建议住院患者当任意血糖7.8 mmol/时应给予床旁点血糖监测并干预治疗2012 ADA指南将院内高血糖分为以下三类：1.American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2012Dia

2、betes care，2012，35 l S11一S63.2.ENDO.J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38住院患者的血糖控制现状一项来自Mayo Clinic，覆盖575家医院，共3484795例住院患者的血糖控制调查发现：ICU患者每日血糖中高血糖（10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（3.9mmol/L）发生率为6.3%。非ICU患者每日血糖中高血糖发生率为32.0%，低血糖发生率为5.7%Swanson CM,et al.Endocr Pract 2011,17(6):853-861ICU低血糖发生率（%)血糖（mmol/L)3.93

3、32.81011.113.916.719.422.20%10%20%30%40%32.2%23.1%9.8%4.0%1.6%0.6%ICU高血糖发生率（%)非ICU低血糖发生率（%)血糖（mmol/L)3.93.32.81011.113.916.719.422.20%10%20%30%40%32.0%23.0%9.9%4.1%1.6%0.6%非ICU高血糖发生率（%)Hu DY,et al.Eur Heart J 2006,27(21):2573-2579超过3/4的冠心病住院患者合并糖代谢异常“中国心脏调查”显示，冠心病住院患者糖代谢异常患病率为76.9%，其中糖尿病患病率为52.9，糖调

4、节受损患病率为24.052.9%,53%23.1%,23%24.0%,24%若仅检测空腹血糖，不进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），将有87.4糖调节受损患者和80.5糖尿病患者被漏诊中国心脏调查：对我国7个城市、52个中心的3513名冠心病住院患者的糖代谢状况进行统计分析糖尿病正常糖调节受损中国心脏调查Mebazaa A,et al.J Am Coll Cardiol 2013,61(8):820-829 41%的急性心力衰竭住院患者患有糖尿病的急性心力衰竭住院患者患有糖尿病急性心力衰竭入院患者中，41%的患者有糖尿病史，患者入院中位血糖值为7.5mmol/L一项汇集12个队列研究，涉及10

5、个国家的6212例急性心力衰竭患者入院血糖的统计分析42%68%血糖7mmol/L血糖7mmol/L50%50%血糖10mmol/L血糖10mmol/L），比例达到29.1%Kwon S,et al.Ann Surg 2013,257(1):8-1429.1%70.9%血糖10mmol/L血糖10mmol/L2005-2010年间来自SCOAP项目数据的一项回顾性队列研究，对11633例患者手术当天、术后1天或术后2天的血糖水平进行的相关分析发现：29.1%的患者伴有高血糖（血糖10mmol/L）主要内容院内高血糖的现状院内高血糖的危害住院患者的综合血糖管理方案Gael Ulisse,et a

6、l.Diabetes Spectrum 2010,23(2):131-133院内高血糖危害广泛白细胞功能损伤临床干预措施，尤其是糖皮质激素、升压药、肠内/肠外营养的应用疾病应激导致：机体反调节激素增加碳水化合物的代谢改变肝脏葡萄糖生成增加胰岛素抵抗院内高血糖院内高血糖心脏代谢受损医医疗费用增加用增加死亡率增加死亡率增加感染感染风险增加增加住院住院时间延延长免疫球蛋白功能下降伤口愈合延迟肾小球滤过率增高血管内皮功能受损治治疗原因原因疾病原因疾病原因并并发症症风险增加增加我国住院期间死亡患者的T2DM构成比逐年增加对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进

7、行汇总分析，发现住院期间死亡患者中T2DM患者的构成比逐年增加，由9.64%上升至25.47%199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120120%5%10%15%20%25%30%9.64%9.14%5.71%14.70%8.86%7.55%16.04%14.07%15.11%17.22%17.93%16.03%16.72%19.67%16.26%15.34%14.39%19.16%20.18%25.47%2型糖尿病患者的比例（%）年1993-2012年间全院死亡患者中2型糖尿病患者

8、的比例陈平,等.住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析.中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337住院期间高血糖增加急性心肌梗死患者的院内死亡率急性心肌梗死患者无论是否接受胰岛素治疗，院内死亡率均随入院后血糖升高而显著增加Kosiborod M,et al.Arch Intern Med 2009,169(5):438-4466.16.1-7.8mmol/L7.8-9.4mmol/L 9.4-11.1mmol/L11.1mmol/L0%5%10%15%20%25%3.1%5.7%10.8%11.6%19.6%2.8%5.9%12.1%16.3%24.3%4.6%5.1%9.0%8.2%

9、16.9%全部患者非胰岛素治疗患者胰岛素治疗患者P0.0012000-2005年，来自美国40家医院的7820例伴有入院高血糖（入院血糖7.8mmol/L）的急性心肌梗死住院患者，在入院后24h或48h内测定血糖，评估住院期间的患者血糖水平与院内死亡率的关系P0.001P0.001住院期间血糖与院内死亡率的关系死亡率（%）高血糖增加老年患者的院内死亡率对于入院治疗的老年患者中，院内死亡率随着入院血糖升高而增加，入院血糖超过10mmol/L的老年患者死亡率高达22.9%Iglesias P,et al.Int J Clin Pract 2011,65(3):308-313 血糖10mmol/L0

10、5%10%15%20%25%8.5%14.1%22.9%死亡率（%）P0.001808例年龄超过60岁的老年患者根据入院血糖水平分为三组，即血糖10mmol/L组，观察血糖水平与患者死亡风险之前的关系，研究发现：三组患者的死亡率分别为8.5%、14.1%、22.9%，院内死亡率随入院血糖升高而增加入院高血糖增加急性心肌梗死患者心入院高血糖增加急性心肌梗死患者心脏并并发症症风险入院高血糖增加急性心肌梗死患者发生室性心动过速/心室纤颤（VT/VF）、心房颤动、房室传导阻滞、死亡的风险VT/VF心房颤动2至3度房室传导阻滞死亡0%10%20%30%40%50%0.9%1.5%0.0%8.0%4.8

11、4.8%4.8%25.0%6.5%10.9%6.5%39.1%7.8mmol/L7.8-11mmol/L11.1mmol/L入院血糖与院内并发症的关系Dziewierz A,et al.Clin Res Cardiol 2010,99(11):715-721P0.001P10mmol/L患者的术后感染、再手术治疗、死亡风险均明显升高Kwon S,et al.Ann Surg 2013,257(1):8-142005-2010年间来自SCOAP项目数据的一项回顾性队列研究，对11633例患者手术当天、术后1天或术后2天的血糖水平进行的相关分析发现：在校正了相关临床因素（如年龄、性别、BMI等）

12、之后：血糖10mmol/L患者的术后感染、再手术治疗、死亡风险分别是血糖10mmol/L者的2.0、1.8、2.71倍死亡再手术治疗术后感染0%1%2%3%4%5%6%7%0.6%3.1%3.4%1.5%4.4%6.0%血糖10mmol/L血糖10mmol/L患者比例未校正之前的术后感染、再手术治疗、死亡的发生率（%）P0.001P0.001P0.001HbA1c水平与术后并发症风险密切相关对于进行足踝部手术的糖尿病患者，HbA1c每升高1%，患者发生感染的风险增加59%（OR=1.59），伤口并发症（包括伤口开裂、血肿、大疱、术后超过3周的持续伤口引流）的风险增加25%（OR=1.25）Hu

13、mphers J,et al.J Am Podiatr Med Assoc 2014,104(4):320-329OR（95%CI）1.59（1.28-1.99）1.25（1.02-1.53）感染伤口并发症0.511.52OR为评估高血糖与术后并发症风险的关系，对322例经历过足踝部手术的糖尿病患者的术后感染以及伤口并发症的风险因素进行分析，结果发现：HbA1c与术后感染、伤口并发症的风险密切相关；HbA1c每升高1%，感染风险增加59%（OR=1.59），伤口并发症的风险增加25%（OR=1.25）入院高血糖导致住院时间延长无论是否合并糖尿病，发生院内高血糖的患者住院时间长于未发生院内高血糖

14、的患者Leite SA,et al.Diabetol Metab Syndr 2010,2:49院内高血糖的定义：血糖10mmol/L持续高血糖：高血糖持续3天糖尿病+血糖正常 糖尿病+高血糖 非糖尿病+高血糖持续高血糖血糖正常0481216206.38.710.115.56.3各类患者住院时间比较住院时间（天）一项前瞻性、队列研究中，对779例住院患者（病房和ICU）的住院记录进行进行分析，以了解院内高血糖（入院血糖或入院72h内）与住院时间、院内死亡率等的关系院内高血糖导致住院患者医疗费用增加中国院内高血糖患者住院期间的医疗费用高达14064.7元，比非高血糖患者的费用支出高出约5000元

15、郭延召,等.住院患者入院时血糖水平与医疗费用、疾病预后的相关研究.中华老年多器官疾病杂志 2012,11(3):213-216高血糖：入院 FPG7.0mmol/L或PPG11.1mmol/L非高血糖：入院FPG7.0mmol/L且PPG11.1mmol/L非高血糖组高血糖组0500010000150008980.914064.7医疗费用（元）P0.01各组中位数医疗费用比较国内一项研究中，纳入2009年11月-2011年7月间于解放军第306医院住院治疗的4868例患者，分析患者入院时血糖水平与医疗费用、疾病预后之间的关系主要内容院内高血糖的现状院内高血糖的危害住院患者的综合血糖管理方案良好

16、血糖管理，改善住院患者的不良结局良好的血糖控制减少住院时间、降低医疗费用减少术后感染、再手术治疗风险降低死亡风险降低心血管并发症及术后伤口并发症的风险住院患者综合血糖管理方案框架血糖管理对高血糖和糖尿病进行识别和诊断血糖监测血糖目标高血糖管理低血糖管理支持和教育ENDO.J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38住院高血糖患者的血糖控制目标新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65岁)糖尿病患者，若降糖治疗无低血糖及体重增加（超重和肥胖患者）等不良反应，且有医疗条件和健康需求，依从性好，建议采用严格的血糖控制标准低血糖高危人群、心脑血管病患者、

17、老年、肝肾功能不全的住院患者可采用较为宽松的血糖控制目标中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195宽松的血糖控制目标FPG或餐前血糖（PMPG）控制在8-10mmol/L餐后2h血糖（2hPPG）或不能进食时任意时点血糖控制在8-12mmol/L，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L严格的严格的血糖控制目标血糖控制目标FPG或餐前血糖（PMPG）控制在4.4-6mmol/L餐后2h血糖（2hPPG）或不能进食时任意时点血糖控制在6-8mmol/L非重症住院患者的胰岛素方案选择建议将胰岛素治疗作为所有高血糖住院患者

18、控制血糖的首选方案可以正常进食的住院患者采取定期皮下注射胰岛素治疗模式：基础或中效胰岛素（1 或2 次/天）联合餐前速效或短效胰岛素ENDO.J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38非重症住院患者基础餐时方案的应用举例年龄70岁或肾小球滤过率60ml/min者起始胰岛素总量为0.20.3U/kg血糖为7.8-11.1mol/L的患者，起始胰岛素总量为0.4U/kg血糖为11.1-22.2mol/L的患者，起始胰岛素总量为0.5U/kg基础胰岛素剂量与餐时胰岛素剂量各占50%每天注射一次（甘精/地特）或两次（地特/NPH）基础胰岛素三餐前给予速效胰岛素，三

19、餐前剂量相等非重症住院患者使用基础-餐时方案，血糖控制效果优于预混胰岛素方案一项回顾性研究评估非重症住院2型糖尿病患者三种胰岛素治疗方法的疗效，44.7%患者采用SSI治疗、33.1%患者采用基础-餐时胰岛素组治，22.1%患者采用预混胰岛素治疗Akhtar ST,et al.Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898SSI治疗基础-餐时治疗 预混胰岛素治疗10864208.566.787.39住院期间的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）P0.001SSI治疗基础-餐时治疗 预混胰岛素治疗161284015.179.1710.56住院期间的平均随机血糖水平随机血糖（

20、mmol/L）P0.001注：SSI滑动胰岛素注射法（sliding scale insulin），通常指采用一定剂量的胰岛素对高血糖进行控制，该剂量的设定不考虑食物摄入的时间、体内是否存在活性胰岛素、患者对胰岛素敏感性的个体化差异甘精-餐时胰岛素方案的胰岛素用量小于NPH-餐时、预混胰岛素方案与NPH-餐时、预混胰岛素方案相比，行大型手术的糖尿病患者采用甘精-餐时方案的每日胰岛素用量更少Mathur SK,et al.J Indian Med Assoc.2009,107(11):759-61甘精-餐时NPH-餐时预混胰岛素051015202530354029.5335.6737.42胰岛素

21、用量（U/d）P0.005172例在外科病房住院、需要进行大型手术的2型糖尿病患者，围手术期间分别采用1针甘精胰岛素联合3针餐时胰岛素（甘精-餐时）、1针NPH联合3针餐时胰岛素（NPH-餐时）、两针预混胰岛素治疗，评估三种治疗方案的安全性甘精-餐时胰岛素方案的低血糖风险低于NPH-餐时、预混胰岛素方案与NPH-餐时、预混胰岛素方案相比，行大型手术的糖尿病患者采用甘精-餐时方案的低血糖和严重低血糖发生率更低甘精-餐时NPH-餐时 预混胰岛素0%5%10%15%20%25%30%35%10.53%14.81%30%低血糖发生率（%）甘精-餐时NPH-餐时 预混胰岛素0%5%10%15%20%25%30%35%5.26%29.63%8.33%严重低血糖发生率（%）P0.02P0.005Mathur SK,et al.J Indian Med Assoc.2009,107(11):759-61总结住院患者伴有高血糖的现象较为常见：普通病房（非ICU）患者的高血糖发生率为32%高血糖增加心肌梗死、老年人或CABG患者的死亡风险、增加术后感染以及伤口并发症的风险、延长患者住院时间、增加医疗费用院内高血糖的改善有效降低上述风险，应该采取综合管理措施胰岛素治疗是高血糖住院患者控制血糖的首选方案，指南建议采取基础-餐时胰岛素治疗方案可安全有效地实现院内高血糖的管理。THANKS