再生障碍性贫血PPT课件.ppt

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1、再生障碍性贫血再生障碍性贫血概述 再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（aplasticaplastic anemia anemia）简称再障。）简称再障。系多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量系多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合症。据国内为主要表现的一组综合症。据国内2121省（市）自省（市）自治区的调查，年发病率为治区的调查，年发病率为0.74/100.74/10万人口，明显低万人口，明显低于白血病的发病率；慢性再障发病率为于白血病的发病率；慢性再障发病率为0.600.601010万

2、人口，急性再障为万人口，急性再障为0.140.141010万人口；各年龄组万人口；各年龄组均可发病，但以青壮年多见；男性发病率略高于均可发病，但以青壮年多见；男性发病率略高于女性。女性。一般表现为贫血、出血、感染、发热（高一般表现为贫血、出血、感染、发热（高烧或烧或低烧低烧），并伴有走路乏力，头晕等症状。），并伴有走路乏力，头晕等症状。病因学 再障的发病可能和下列因素有关：（一）药物再障的发病可能和下列因素有关：（一）药物 药物是最药物是最常见的发病因素。药物性再障有两种类型：常见的发病因素。药物性再障有两种类型：和剂量有关，和剂量有关，系药物毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般系药物

3、毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各种抗肿瘤药。细胞周期特异性药物如阿糖是可逆的，如各种抗肿瘤药。细胞周期特异性药物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的较成熟的多能干胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的较成熟的多能干细胞，因此发生全血细胞减少时，骨髓仍保留一定量的多细胞，因此发生全血细胞减少时，骨髓仍保留一定量的多能干细胞，停药后再障可以恢复；能干细胞，停药后再障可以恢复；白消安白消安和亚硝脲类不仅和亚硝脲类不仅作用于进入增殖周期的干细胞，并且也作用于非增殖周期作用于进入增殖周期的干细胞，并且也作用于非增殖周期的干细胞，因此常导致长期骨髓抑制难以恢复。此外，苯的干细

4、胞，因此常导致长期骨髓抑制难以恢复。此外，苯妥英钠、吩噻嗪、硫尿嘧啶及妥英钠、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯霉素氯霉素等也可以引起与剂量等也可以引起与剂量有关的骨髓抑制。有关的骨髓抑制。和剂量关系不大，仅个别患者发生造血障碍，多系药物和剂量关系不大，仅个别患者发生造血障碍，多系药物的过敏反应，常导致持续性再障。这类药物种类繁多，常的过敏反应，常导致持续性再障。这类药物种类繁多，常见的有氯（合）霉素、有机砷、阿的平、见的有氯（合）霉素、有机砷、阿的平、三甲双酮三甲双酮、保泰保泰松松、金制剂、氨基比林、吡罗昔康（、金制剂、氨基比林、吡罗昔康（炎痛喜康炎痛喜康）、磺胺、）、磺胺、甲砜霉素、卡比马唑（甲亢平）、

5、甲砜霉素、卡比马唑（甲亢平）、甲巯咪唑甲巯咪唑（他巴唑）、（他巴唑）、氯磺丙脲等。药物性再障最常见是由氯霉素引起的。据国氯磺丙脲等。药物性再障最常见是由氯霉素引起的。据国内调查，半年内有服用氯霉素者发生再障的危险性为对照内调查，半年内有服用氯霉素者发生再障的危险性为对照组的组的3333倍，并且有剂量倍，并且有剂量-反应关系。氯霉素可发生上述二反应关系。氯霉素可发生上述二种类型的药物性再障，氯（合）霉素的化学结构含有一个种类型的药物性再障，氯（合）霉素的化学结构含有一个硝基苯环，其骨髓毒性作用与亚硝基硝基苯环，其骨髓毒性作用与亚硝基-氯霉素有关，它可氯霉素有关，它可抑制骨髓细胞内线粒体抑制骨髓细

6、胞内线粒体DNADNA聚合酶，导致聚合酶，导致DNADNA及蛋白质合及蛋白质合成减少，也可抑制血红素的合成，幼红细胞浆内可出现空成减少，也可抑制血红素的合成，幼红细胞浆内可出现空泡及铁粒幼细胞增多。泡及铁粒幼细胞增多。这种抑制作用是可逆性的，一旦药物停用，血象即恢复。氯霉素也可引起和剂量关系不大的过敏反应，引起骨髓抑制多发生于服用氯霉素后数周或数月，也可在治疗过程中突然发生。其机理可能是通过自身免疫直接抑制造血干细胞或直接损伤干细胞的染色体所致。这类作用往往是不可逆的，即使药物停用。凡干细胞有遗传性缺陷者，对氯霉素的敏感性增加。（二）化学毒物（二）化学毒物 苯及其衍化物和再障关系已为许苯及其衍

7、化物和再障关系已为许多实验研究所肯定，苯进入人体易固定于富含脂多实验研究所肯定，苯进入人体易固定于富含脂肪的组织，肪的组织，慢性苯中毒慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓，苯时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物所致，后者可作用的骨髓毒性作用是其代谢产物所致，后者可作用于造血祖细胞，抑制其于造血祖细胞，抑制其DNADNA和和RNARNA的合成，并能的合成，并能损害染色体。改革开放以来，乡镇企业兴起，由损害染色体。改革开放以来，乡镇企业兴起，由于不注意劳动保护，苯中毒致再障发病率有所上于不注意劳动保护，苯中毒致再障发病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型，也可呈急性严重型，升。苯中毒再障可呈慢性型

8、也可呈急性严重型，以后者居多。以后者居多。（三）电离辐射 线、线或中子可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射线照射（如放射源事故）可致再障。（四）病毒感染（四）病毒感染 病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一，发生率不到之一，发生率不到1 10 0，占再障患者的，占再障患者的3 32 2。引起再。引起再障的肝炎类型至今尚未肯定，约障的肝炎类型至今尚未肯定，约8080由非甲非乙型肝炎引由非甲非乙型肝炎引起，可能为丙型肝炎，其余由乙型肝炎

9、引起。肝炎相关性起，可能为丙型肝炎，其余由乙型肝炎引起。肝炎相关性再障临床上有两种类型：急性型居多数，起病急，肝炎和再障临床上有两种类型：急性型居多数，起病急，肝炎和再障发病间期平均再障发病间期平均1010周左右，肝炎已处于恢复期，但再障周左右，肝炎已处于恢复期，但再障病情重，生存期短，发病年龄轻，大多系在非甲非乙型肝病情重，生存期短，发病年龄轻，大多系在非甲非乙型肝炎基础上发病；慢性型属少数，大多在慢性乙型肝炎基础炎基础上发病；慢性型属少数，大多在慢性乙型肝炎基础上发病，病情轻，肝炎和再障发病间期长，生存期也长。上发病，病情轻，肝炎和再障发病间期长，生存期也长。其发病机理仍不清楚。肝炎病毒对

10、造血干细胞有直接抑制其发病机理仍不清楚。肝炎病毒对造血干细胞有直接抑制作用，还可致染色体畸变，并可通过病毒介导的自身免疫作用，还可致染色体畸变，并可通过病毒介导的自身免疫异常。病毒感染尚可破坏骨髓微循环。异常。病毒感染尚可破坏骨髓微循环。（五）免疫因素（五）免疫因素 再障可继发于胸腺瘤、再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮和和类风湿性关节炎类风湿性关节炎等，患者血清中可找到抑制造血干细胞等，患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。（六）的抗体。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。（六）遗传因素遗传因素 FanconiFanconi 贫血系常染色

11、体隐性遗传性疾病，有家贫血系常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。贫血多发现在族性。贫血多发现在5 51010岁，多数病例伴有先天性畸形，岁，多数病例伴有先天性畸形，特别是骨骼系统，如拇指短小或缺如、多指、桡骨缩短、特别是骨骼系统，如拇指短小或缺如、多指、桡骨缩短、体格矮小、小头、眼裂小、斜视、耳聋、肾畸形及心血管体格矮小、小头、眼裂小、斜视、耳聋、肾畸形及心血管畸形等，皮肤色素沉着也很常见。本病畸形等，皮肤色素沉着也很常见。本病HBFHBF常增高，染色常增高，染色体异常发生率高，体异常发生率高，DNADNA修复机制有缺陷，因此恶性肿瘤，修复机制有缺陷，因此恶性肿瘤，特别是白血病的发生率显著增高。

12、特别是白血病的发生率显著增高。1010患儿双亲有近亲婚患儿双亲有近亲婚配史。配史。（七）阵发性睡眠性血红蛋白尿（七）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH）PNHPNH和再障关系和再障关系相当密切，相当密切，20203030FNHFNH可伴有再障，可伴有再障，1515再障可发生再障可发生显性显性PNHPNH，两者都是造血干细胞的疾病。明确地从再障转，两者都是造血干细胞的疾病。明确地从再障转为为PNHPNH，而再障表现已不明显；或明确地从，而再障表现已不明显；或明确地从PNHPNH转为再障，转为再障，而而PNHPNH表现已不明显；或表现已不明显；或PNHPNH伴再障及再障伴伴再障及再障伴PNHPN

13、H红细胞，红细胞，都可称谓再障都可称谓再障-PNH-PNH综合征。（八）其他因素综合征。（八）其他因素 罕有病例报罕有病例报告，再障在妊娠期发病，分娩或人工流产后缓解，第二次告，再障在妊娠期发病，分娩或人工流产后缓解，第二次妊娠时再发，但多数学者认为可能是巧合。此外，再障尚妊娠时再发，但多数学者认为可能是巧合。此外，再障尚可继发于可继发于慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭、严重的甲状腺或前（腺）脑垂、严重的甲状腺或前（腺）脑垂体功能减退症等。体功能减退症等。诊断 987987年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准如下：准如下：全血细胞减少，全血细胞减少，网

14、织红细胞网织红细胞百分数百分数0.01,0.01,淋巴细胞比例增高。淋巴细胞比例增高。一般无肝、脾肿大。一般无肝、脾肿大。骨髓检查骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。活检等检查）。能除外其他引起全血细胞减少能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性异常综合症中的难治性贫血、急性造血功

15、能造血功能停滞、停滞、骨髓纤维化、骨髓纤维化、急性白血病急性白血病、恶性组织细胞病恶性组织细胞病等。等。一般抗贫血药物治疗无效。一般抗贫血药物治疗无效。再障的分型诊断标准：重型再障，发病急，贫血进行性加重，严重感染和出血。血象具备下述三项中的两项：网织红细胞绝对值15X109L。中性粒细胞0.5X109L.。血小板20X109L。骨髓增生广泛重度减低。非重型再障指达不到重型再障诊断标准的再障。再障的分类再障的分类 再障分为先天性与后天获得性两大类再障分为先天性与后天获得性两大类 (1)(1)先天性再生障碍性贫血先天性再生障碍性贫血 又称范可尼综合征（又称范可尼综合征（FanconisFanco

16、nis anemia anemia），是），是一种常染色体隐性遗传疾病，其特点除全血细胞一种常染色体隐性遗传疾病，其特点除全血细胞减少外，尚伴有多发性先天畸形。如头小畸形，减少外，尚伴有多发性先天畸形。如头小畸形，小眼球，斜视；约小眼球，斜视；约3/43/4的病人有骨骼畸形以桡骨和的病人有骨骼畸形以桡骨和拇指缺如或畸形最为多见，其次为第一掌骨发育拇指缺如或畸形最为多见，其次为第一掌骨发育不全、尺骨畸形、皮肤片状棕色素沉着和咖啡奶不全、尺骨畸形、皮肤片状棕色素沉着和咖啡奶油斑（油斑（caf-caf-aulaitaulait spots spots）耳廓畸形或耳聋。部分）耳廓畸形或耳聋。部分病人智

17、力低下。半数以上男孩生殖器发育不全。病人智力低下。半数以上男孩生殖器发育不全。家族中有同样患者。家族中有同样患者。(2)获得性再生障碍性贫血 获得性再生障碍性贫血（acquired aplastic anemia）是小儿时期较多见的贫血之一，此类贫血可发生在任何年龄，但以儿童和青春期较多见。一般无性别差异，继发于肝炎的病例则男性较多。起病多缓慢。常因出现皮下瘀点、瘀斑或鼻衄方起病多缓慢。常因出现皮下瘀点、瘀斑或鼻衄方引起注意。症状的轻重视贫血的程度和病情发展引起注意。症状的轻重视贫血的程度和病情发展的速度而异。常见的贫血症状为苍白、疲倦和气的速度而异。常见的贫血症状为苍白、疲倦和气促等。由于粒

18、细胞减少而反复发生口腔粘膜溃疡、促等。由于粒细胞减少而反复发生口腔粘膜溃疡、坏死性口炎及咽峡炎，甚至并发败血症，虽应用坏死性口炎及咽峡炎，甚至并发败血症，虽应用抗生素也很难控制。病情进展，出血症状逐渐加抗生素也很难控制。病情进展，出血症状逐渐加重，甚至出现便血和尿血。肝脾和淋巴结一般不重，甚至出现便血和尿血。肝脾和淋巴结一般不肿大，但在反复输血后可出现轻度肝脾肿大。肿大，但在反复输血后可出现轻度肝脾肿大。起病急的，病程较短，出血与感染迅速进展。起病急的，病程较短，出血与感染迅速进展。慢性病例病情常起状，迁延数年，在缓解期贫血慢性病例病情常起状，迁延数年，在缓解期贫血与出血可不明显。与出血可不明

19、显。鉴别诊断（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿 尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障。本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及Ham试验呈阳性反应，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力低于正常，均有助于鉴别。（二）骨髓增生异常综合征（myelodysplasticSy Ndrome，MDS）FAB协作组将MDS分为五型，其中难治性贫血型易和不典型再障相混淆。MDS虽有全血细胞减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见有病态造血，染色体检查核型异常占2060，骨髓组织切片检查可见造血前驱细胞异常分布现象。（三）低增生性急性白血病 多见于老年人，病程缓慢

20、或急进，肝、脾、淋巴结一般不肿大，外周呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞。骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。（四）纯红细胞再生障碍性贫血 溶血性贫血的再障危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨髓象中可出现巨原红细胞。慢性获得性纯红再障如有白细胞和血小板轻度减少，需注意和慢性再障作鉴别。分型与临床 再障的临床表现为贫血、出血及感染。我国学者把再障分为急性和慢性。1 1、急性型、急性型 发病急，病情重，进展迅速。发病急，病情重，进展迅速。1)1)贫血：多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心贫血：多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸

21、和气短等症状明显。悸和气短等症状明显。2)2)感染：多数患者有发热，体温在感染：多数患者有发热，体温在3838度以上，个别度以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的的高温之中。以呼吸患者自发病到死亡均处于难以控制的的高温之中。以呼吸道感染最为常见，其他有消化道、泌尿生殖道及皮肤感染道感染最为常见，其他有消化道、泌尿生殖道及皮肤感染等。感染的菌种以革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真等。感染的菌种以革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。菌为主，常合并败血症。3)3)出血：均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血。出血：均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血。皮肤出血表现为出血点或大片的瘀斑，

22、口腔粘膜皮肤出血表现为出血点或大片的瘀斑，口腔粘膜有小血泡；可有鼻衄、龈血、眼结合膜出血等。有小血泡；可有鼻衄、龈血、眼结合膜出血等。所有脏器都可有出血，但只有开口于外部的脏器所有脏器都可有出血，但只有开口于外部的脏器出血才能为临床所查知。临床上可见呕血、便血、出血才能为临床所查知。临床上可见呕血、便血、尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内出血，后者常危及患者生命。出血部位由少增多，出血，后者常危及患者生命。出血部位由少增多，有潜表转为内脏，常预兆会有更严重的出血。有潜表转为内脏，常预兆会有更严重的出血。2 2、慢性型、慢性型 起病和进展较缓慢，

23、病情较急性型轻。起病和进展较缓慢，病情较急性型轻。、贫血：慢性过程，常见苍白，乏力、头、贫血：慢性过程，常见苍白，乏力、头昏、心悸、活动后气短等。经输血症状改善，但昏、心悸、活动后气短等。经输血症状改善，但维持时间不长。维持时间不长。、感染：高热比急性型少见，感染相对容、感染：高热比急性型少见，感染相对容易控制。易控制。、出血：出血倾向较轻，以皮肤出血为主，内、出血：出血倾向较轻，以皮肤出血为主，内脏出血少见。久治无效的晚期病人有发生脑出血脏出血少见。久治无效的晚期病人有发生脑出血者。此时，病人可出现剧烈的头痛和呕吐。者。此时，病人可出现剧烈的头痛和呕吐。治疗 包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓

24、造血功能恢复的各种措施。慢性型一般以雄激素为主，辅以其他综合治疗，经过长期不懈的努力，才能取得满意疗效，不少病例血红蛋白恢复正常，但血小板长期处于较低水平，临床无出血表现，可恢复轻工作。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。（一）支持疗法（一）支持疗法 凡有可能引起骨髓损害的物质均凡有可能引起骨髓损害的物质均应设法去除，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。应设法去除，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。积极做好个人卫生和护理工作。对粒细胞缺乏者积极做好个人卫生和护理工作。对粒细胞缺乏者宜保护性隔离，积极预防感染。输血要掌握指征，宜保护性隔离，积极预防感染

25、输血要掌握指征，准备做骨髓移植者，移植前输血会直接影响其成准备做骨髓移植者，移植前输血会直接影响其成功率，尤其不能输家族成员的血。一般以输入浓功率，尤其不能输家族成员的血。一般以输入浓缩红细胞为妥。严重出血者宜输入浓缩血小板，缩红细胞为妥。严重出血者宜输入浓缩血小板，采用单产或采用单产或HLAHLA相合的血小板输注可提高疗效。相合的血小板输注可提高疗效。反复输血者宜应用去铁胺排铁治疗。反复输血者宜应用去铁胺排铁治疗。（二）雄激素 为治疗慢性再障首选药物。常用雄激素有四类：17-烷基雄激素类：如司坦唑（康力龙，Stanozolone）、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙（oxmetholonE）、氟甲睾酮

26、fluoxmetholonE）、大力补（Dianabol）等；睾丸素酯类：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮、十一酸睾酮（安雄）和混合睾酮酯（丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮）又称巧理宝；非非17-17-烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等；烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等；中间活性代谢产物：如本胆脘醇酮和达那唑（中间活性代谢产物：如本胆脘醇酮和达那唑（DanazolDanazol）等。睾酮进入体内，在肾组织和巨噬细胞内，通过等。睾酮进入体内，在肾组织和巨噬细胞内，通过5-5-降降解酶的作用，形成活力更强的解酶的作用，形成活力更强的5-5-双氢睾酮，促使肾脏产双氢睾酮，促使肾脏产生红

27、细胞生成素，巨噬细胞产生粒巨噬细胞集落刺激因子；生红细胞生成素，巨噬细胞产生粒巨噬细胞集落刺激因子；在肝脏和肾髓质内存在在肝脏和肾髓质内存在5-5-降解酶，使睾酮降解为降解酶，使睾酮降解为5-5-双氢双氢睾酮和本胆烷醇酮，后两者对造血干细胞具有直接刺激作睾酮和本胆烷醇酮，后两者对造血干细胞具有直接刺激作用，促使其增殖和分化。因此雄激素必须在一定量残存的用，促使其增殖和分化。因此雄激素必须在一定量残存的造血干细胞基础上，才能发挥作用，急性、严重再障常无造血干细胞基础上，才能发挥作用，急性、严重再障常无效。慢性再障有一定的疗效，但用药剂量要大，持续时间效。慢性再障有一定的疗效，但用药剂量要大，持续

28、时间要长。要长。丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮5050100Mg/d100Mg/d肌肉注射，康力龙肌肉注射，康力龙6 612mg/D12mg/D口口服，安雄服，安雄120120160mg/d160mg/d口服，巧理宝口服，巧理宝250mG250mG每周二次肌每周二次肌肉注射，疗程至少肉注射，疗程至少6 6个月以上。国内报告的有效率为个月以上。国内报告的有效率为34349 98181，缓解率，缓解率19195454。红系疗效较好，一般治后。红系疗效较好，一般治后一个月网织红细胞开始上升，随后血红蛋白上升，一个月网织红细胞开始上升，随后血红蛋白上升，2 2个月个月后白细胞开始上升，但血小板多难以恢复。部分患

29、者对雄后白细胞开始上升，但血小板多难以恢复。部分患者对雄激素有依赖性，停药后复发率达激素有依赖性，停药后复发率达25255050。复发后再用。复发后再用药，仍可有效。丙酸睾酮的男性化副作用较大，出现痤疮、药，仍可有效。丙酸睾酮的男性化副作用较大，出现痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、儿童骨成熟加速及骨骺毛发增多、声音变粗、女性闭经、儿童骨成熟加速及骨骺早期融合，且有一定程度的水钠潴留。丙睾肌注多次后局早期融合，且有一定程度的水钠潴留。丙睾肌注多次后局部常发生硬块，宜多处轮换注射。部常发生硬块，宜多处轮换注射。17烷基类雄激素男性化副反应较丙睾为轻，但肝脏毒性反应显著大于丙睾，多数病人服药后出

30、现谷丙转氨酶升高，严重者发生肝内胆汁瘀积性黄疸，少数甚至出现肝血管肉瘤和肝癌，但停药后可消散。（三）骨髓移植（三）骨髓移植 是治疗干细胞缺陷引起再障的最佳方法，是治疗干细胞缺陷引起再障的最佳方法，且能达到根治的目的。一旦确诊严重型或极严重型再障，且能达到根治的目的。一旦确诊严重型或极严重型再障，年龄年龄2020岁，有岁，有HLAHLA配型相符供者，在有条件的医院应首配型相符供者，在有条件的医院应首选异基因骨髓移植，移植后长期无病存活率可达选异基因骨髓移植，移植后长期无病存活率可达60608080，但移植需尽早进行，因初诊者常输红细胞和血小板，但移植需尽早进行，因初诊者常输红细胞和血小板，这样易

31、使受者对献血员次要组织相容性抗原致敏，导致移这样易使受者对献血员次要组织相容性抗原致敏，导致移植排斥发生率升高。对确诊后未输过血或输血次数很少者，植排斥发生率升高。对确诊后未输过血或输血次数很少者，预处理方案可用环磷酰胺每天预处理方案可用环磷酰胺每天50mg/kG50mg/kG连续静滴连续静滴4 4天。国天。国内已开始应用异基因骨髓移植治疗严重再障，并已有获得内已开始应用异基因骨髓移植治疗严重再障，并已有获得成功报道。凡移植成功者则可望治愈。胎肝细胞悬液输注成功报道。凡移植成功者则可望治愈。胎肝细胞悬液输注治疗再障国内已广泛开展，有认为可促进或辅助造血功能治疗再障国内已广泛开展，有认为可促进或

32、辅助造血功能恢复，其确切的疗效和机理尚有待于进一步研究。恢复，其确切的疗效和机理尚有待于进一步研究。（四）免疫抑制剂（四）免疫抑制剂 适用于年龄大于适用于年龄大于4040岁或无合适供髓者岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白（的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白（ATGATG）和抗淋）和抗淋巴细胞球蛋白（巴细胞球蛋白（ALGALG）。其机理主要可能通过去除抑制性）。其机理主要可能通过去除抑制性T T淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有认为尚有免疫刺激作淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有认为尚有免疫刺激作用，通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖，此外可用，通过产生较多造血调节因子促进干细胞

33、增殖，此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。剂量因来源不同能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。剂量因来源不同而异，马而异，马ALG10ALG1015mg/15mg/（kg?dkg?d），兔），兔ATG2ATG25 54 40mg/0mg/（kg?Dkg?D），共），共5 5天，用生理盐水稀释后，先皮试，然天，用生理盐水稀释后，先皮试，然后缓慢从大静脉内滴注，如无反应，则全量在后缓慢从大静脉内滴注，如无反应，则全量在8 81212小时小时内滴完；同时静滴氢化考的松，内滴完；同时静滴氢化考的松，1 12 2剂量在剂量在ALGALGATGATG滴滴注前，另注前，另1 12 2在滴注后用。患者最好

34、给予保护性隔离。为在滴注后用。患者最好给予保护性隔离。为预防血清病，宜在第预防血清病，宜在第5 5天后口服强的松天后口服强的松1mg/1mg/（kg?dkg?d），第），第1515天后减半，到第天后减半，到第3030天停用。天停用。不宜应用大剂量肾上腺皮质激素，以免引起股骨头无菌性不宜应用大剂量肾上腺皮质激素，以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要坏死。疗效要1 1个月以后，有的要个月以后，有的要3 3个月以后才开始出现。个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达严重型再障的有效率可达40407070，有效者，有效者5050可获长可获长期生存。不良反应有发热、寒颤、皮疹等过敏反应，以及期生存。不良反

35、应有发热、寒颤、皮疹等过敏反应，以及中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血，滴注静脉可发中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血，滴注静脉可发生静脉炎，血清病在治疗后生静脉炎，血清病在治疗后7 71010天出现。环孢菌素天出现。环孢菌素A A（CSACSA）也是治疗严重型再障的常用药物，由于应用方）也是治疗严重型再障的常用药物，由于应用方便、安全，因此比便、安全，因此比ALGALGATGATG更常用，其机理可能选择性更常用，其机理可能选择性作用于作用于T T淋巴细胞亚群，抑制淋巴细胞亚群，抑制T T抑制细胞的激活和增殖，抑抑制细胞的激活和增殖，抑制产生制产生L-2L-2和和 干扰素。剂量为干扰素。剂

36、量为101012mg12mg（kg?dkg?d），），多数病例需要长期维持治疗，维持量多数病例需要长期维持治疗，维持量2 25mg/5mg/（kg?dkg?d）。）。对严重再障有效率也可达对严重再障有效率也可达50506060，出现疗效时间也需，出现疗效时间也需要要1 12 2月以上。月以上。不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，为安全用药宜采用血药浓度监测，安全有效血浓度范围为300500ng/ml。现代免疫抑制剂治疗严重型再障疗效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有远期并发症，如出现克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。（五）中医药 治宜补肾为本，兼益气活血。常用中药为

37、鹿角胶、仙茅、仙灵脾、黄芪、生熟地、首乌、当归、苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子、枸杞子、阿胶等。国内治疗慢性再障常用雄激素合并中医补肾法治疗。（六）造血细胞因子和联合治疗（六）造血细胞因子和联合治疗 再障是造血干细胞疾病引起的贫血，再障是造血干细胞疾病引起的贫血，内源性血浆内源性血浆EPOEPO水平均在水平均在500u/L500u/L以上，采用重组人以上，采用重组人EPOEPO治疗再障必需治疗再障必需大剂量才可能有效，一般剂量是不会取得任何效果。重组人集落刺激大剂量才可能有效，一般剂量是不会取得任何效果。重组人集落刺激因子包括因子包括G-CSFG-CSF、GM-CSFGM-CSF或或IL-3IL-

38、3治疗再障对提高中性粒细胞，减少感治疗再障对提高中性粒细胞，减少感染可能有一定效果，但对改善贫血和血小板减少效果不佳，除非大剂染可能有一定效果，但对改善贫血和血小板减少效果不佳，除非大剂量应用。但造血细胞因子价格昂贵，因此目前仅限于重型再障免疫抑量应用。但造血细胞因子价格昂贵，因此目前仅限于重型再障免疫抑制剂治疗时的辅助用药，如应用制剂治疗时的辅助用药，如应用ALGALGATGATG治疗重型再障，常因出现治疗重型再障，常因出现严重粒细胞缺乏而并发感染，导致早期死亡。若该时合并应用严重粒细胞缺乏而并发感染，导致早期死亡。若该时合并应用rHG-rHG-CSFCSF可改善早期粒缺，降低病死率。联合治

39、疗可提高对重型再障治疗可改善早期粒缺，降低病死率。联合治疗可提高对重型再障治疗效果，包括效果，包括ALGALGATGATG和和CSACSA联合治疗，联合治疗，CSACSA和雄激素联合治疗等，欧和雄激素联合治疗等，欧洲血液和骨髓移植组采用洲血液和骨髓移植组采用ALGALG、CSACSA、甲基强的松龙和、甲基强的松龙和rhG-CSFrhG-CSF联合治联合治疗，对重型再障有效率已提高到疗，对重型再障有效率已提高到8282。注意事项 1、注意生活规律，保持心情舒畅，劳逸结合，加强锻炼，养成良好的卫生习惯，早晚刷牙，少到或不到公共场所，以免感染疾病；禁剧烈运动，防止意外情况导致出血。2、对于急性型及重

40、型者须绝对卧床休息；慢性再障患者如无自发性出血，血色素已升到能耐受一般活动者，可参加一定的体力活动而不必过分地限制，如可参加家庭轻体力劳动，同时可适当地参加一般的体育活动如散步、太极拳、保健按摩，以强壮身体，使造血功能恢复。再生障碍性贫血的注意事项 3 3、按医嘱进食：忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、按医嘱进食：忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、海鲜羊肉狗肉等热性食物，忌生蒜、辣椒等）、海鲜羊肉狗肉等热性食物，忌烟酒，忌生冷油腻；给予高蛋白、高维生素、易烟酒，忌生冷油腻；给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动

41、物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血；对于有出血倾向花生、核桃、藕等以生血止血；对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食，少进食带刺、骨的食物，者给予无渣半流质饮食，少进食带刺、骨的食物，以防因刺伤而引起出血和感染。以防因刺伤而引起出血和感染。再生障碍性贫血再生障碍性贫血的注意事项的注意事项 4、注意患者的出血倾向，如皮肤粘膜出血、鼻衄、牙龈出血、眼底出血等，给予对症和止血处理；发生胃肠道大出血或存在颅内出血的危险时，应立即报告医生，同时准备好各种抢救药物及用物，协助抢救。5 5、保持病室清洁，每天空气消毒，白细胞下降者、保持病

42、室清洁，每天空气消毒，白细胞下降者应行保护性隔离以减少感染。应行保护性隔离以减少感染。6 6、注意口腔清洁及肛门卫生。坚持饭后、睡、注意口腔清洁及肛门卫生。坚持饭后、睡前漱口，防止口咽部溃疡，常用漱口液有生理盐前漱口，防止口咽部溃疡，常用漱口液有生理盐水、复方硼酸溶液、水、复方硼酸溶液、1%1%双氧水、碳酸氢钠溶液等；双氧水、碳酸氢钠溶液等；坚持便后用坚持便后用1/50001/5000高锰酸钾溶液坐浴，防止肛门高锰酸钾溶液坐浴，防止肛门周围发生坏死性溃疡而导致败血症。周围发生坏死性溃疡而导致败血症。7 7、皮肤、粘膜广泛出血者注意保持皮肤、粘、皮肤、粘膜广泛出血者注意保持皮肤、粘膜的完整性以防

43、止感染，高热大汗者及时更衣，膜的完整性以防止感染，高热大汗者及时更衣，避免受凉感冒。避免受凉感冒。自我护理 再生障碍性贫血是各种原因引起的骨髓造血组织减少、造血功能衰竭而发生的贫血。临床表现以贫血、出血、感染为特征。治疗需要较长的时间，患者的自我护理也很重要。1 1、预防感染、预防感染 日常生活中要注意增减衣服，避免受凉。做日常生活中要注意增减衣服，避免受凉。做好各人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、更衣、剪好各人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、更衣、剪指甲。居室定时通风，少出入公共场所，外出时指甲。居室定时通风，少出入公共场所，外出时戴口罩。注意口腔卫生，餐后睡前漱口。注意肛戴口罩。注意口腔卫生，餐后

44、睡前漱口。注意肛周清洁，便后坐浴（可用不周清洁，便后坐浴（可用不1 1：10001000高锰酸钾溶高锰酸钾溶液坐浴），女病人注意会阴清洁。若出现咽痛、液坐浴），女病人注意会阴清洁。若出现咽痛、咳嗽、流涕、尿痛、牙龈肿痛、红肿等，应及咳嗽、流涕、尿痛、牙龈肿痛、红肿等，应及时到医院治疗，以便早期外理。时到医院治疗，以便早期外理。2 2、预防出血、预防出血 根据病情适当活动，活动时防止滑倒或外伤，根据病情适当活动，活动时防止滑倒或外伤，以免伤后出血。禁止用硬毛牙刷刷牙，牙签剔牙，以免伤后出血。禁止用硬毛牙刷刷牙，牙签剔牙，进食宜慢，避免口腔粘膜及牙龈受损。预防鼻腔进食宜慢，避免口腔粘膜及牙龈受损。

45、预防鼻腔粘膜干燥，必要时涂油保护，禁止挖鼻孔，以免粘膜干燥，必要时涂油保护，禁止挖鼻孔，以免损伤鼻腔粘膜，引起出血。注意小便颜色，女病损伤鼻腔粘膜，引起出血。注意小便颜色，女病员注意月经量及时间。若出现头痛、头晕、恶心员注意月经量及时间。若出现头痛、头晕、恶心等，应及时到医院检查治疗。等，应及时到医院检查治疗。3 3、生活照顾、生活照顾 饮食上要避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物。饮食上要避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物。尤其要禁食海鲜品。易进食清淡易消化、富含维尤其要禁食海鲜品。易进食清淡易消化、富含维生素的食物。日常生活要有规律，情绪稳定，适生素的食物。日常生活要有规律，情绪稳定，适当活动，避免劳累。避免接触有害物质、辐射及当活动，避免劳累。避免接触有害物质、辐射及服用对骨髓有影响的药物。贫血、出血较重时，服用对骨髓有影响的药物。贫血、出血较重时，要卧床休息，减少活动，必要时住院治疗。要卧床休息，减少活动，必要时住院治疗。4 4、用药注意、用药注意 严格遵医嘱服药，不能自行调整或减量。定严格遵医嘱服药，不能自行调整或减量。定期复查血常规及肝、肾功能。期复查血常规及肝、肾功能。