创伤病人的评估与救治ppt.ppt

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1、第三军医大学新桥医院 蒲 萍 二零一四年九月七日创伤病人的评估与救治 新桥医院神经外科局部战争格鲁吉亚格鲁吉亚 阿富汗阿富汗 恐怖事件核泄漏 突发公共卫生事件！交通事故水灾 海难创伤是当今世界面临的一个普遍问题！l创伤是目前全球死亡和残疾的创伤是目前全球死亡和残疾的首要首要原因（原因（1-351-35岁岁USAUSA死亡）死亡）l我国继肿瘤、心、脑血管病之后我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位第四位重要死因重要死因l死亡及伤残人群死亡及伤残人群75%75%是青壮年是青壮年l最主要的原因交通伤全球每年因交通事故致伤约全球每年因交通事故致伤约15001500万，致死约万，致死约7070万，万，199

2、01990年年美国平均每天有美国平均每天有115115人死于交通事故人死于交通事故我国我国19601960年的致伤年的致伤1863718637人，致死人，致死57625762人人20022002年致伤年致伤5656万，致死万，致死1111万，相当于每天因交通事故致伤万，相当于每天因交通事故致伤15341534人，人，致死致死301301人！人！创伤的概述概概 述述其中：即刻死亡（数秒数分钟）（数秒数分钟）5050 早期死亡（早期死亡（2 23 3小时）小时）3030 后期死亡（伤后数周内）后期死亡（伤后数周内）2020创伤：4444岁以下人群的岁以下人群的第一位死亡原因死亡原因 城市居民城市居

3、民第四位死亡原因死亡原因 农村居民农村居民第五位死亡原因死亡原因 WHOWHO概概 况况创伤的概述重视创伤急救重视创伤急救 刻不容缓！刻不容缓！降低创伤死亡率的关键：提高院前急救水平和规范院内救治流程 积极开展创伤救治与预防创伤的概述处理方案：处理方案：呼吸道呼吸道问题问题?立即剖腹止血立即剖腹止血?处理处理颅脑颅脑中枢损伤？中枢损伤？处理处理泌尿系泌尿系损伤？损伤？最后处理最后处理骨折？骨折？车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨开放性骨折，病人血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？怎么做？创伤的概述目 录 CON

4、TENTSPart One 创伤的概况Part Two 创伤的评估Part Three 创伤的急救创伤的概况1 战伤：战伤：在战斗中由武器直接或间接造成的损伤及因战在战斗中由武器直接或间接造成的损伤及因战斗或战争环境造成的机体损伤斗或战争环境造成的机体损伤创伤：创伤：是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。结构完整性破坏或功能障碍。概概 念念创伤的概况l突发、急骤、无法预测突发、急骤、无法预测l多发创伤、复合伤的发生率高多发创伤、复合伤的发生率高l病情复杂严重，治疗上涉及到多病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室个科室l严重创伤的死

5、亡率和致残率很高严重创伤的死亡率和致残率很高创伤的特点创伤的特点创伤的概况p伤口类型伤口类型：开放性、闭合性损伤开放性、闭合性损伤p致伤部位致伤部位：颅脑伤、胸外伤、腹外伤、脊柱伤等颅脑伤、胸外伤、腹外伤、脊柱伤等p致伤因子致伤因子：火器伤火器伤、复合伤复合伤、烧伤、冻伤、兵器伤、烧伤、冻伤、兵器伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、挤压伤挤压伤等等p受伤器官的多少受伤器官的多少：单发伤、单发伤、多发伤多发伤p严重程度：严重程度：危重伤、重伤、中等伤、轻伤危重伤、重伤、中等伤、轻伤创伤的分类创伤的分类创伤的概况开放性损伤：开放性损伤：切割伤、砍伤、刺伤、火器伤、支气管断裂

6、贯通伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤、支气管断裂、贯通伤、盲管伤等盲管伤等闭合性损伤：闭合性损伤：撞击等引发的肝撞击等引发的肝脾破裂，血胸等脾破裂，血胸等创伤的概况按伤口按伤口类型类型分类分类颅脑颅脑-神外神外胸部胸部-胸外胸外腹部腹部-普外普外盆腔盆腔-泌外泌外 体表体表-烧伤烧伤 四肢四肢-骨科骨科 骨盆骨盆-骨科骨科 脊柱脊柱-骨科骨科创伤的概况按致伤按致伤部位部位分类分类撕裂伤（laceration）挫伤（挫伤（ContusionContusion）撕裂伤（撕裂伤（lacerationlaceration）创伤的概况按致伤按致伤因子因子分类分类火器伤火器伤（Firearm injury

7、blast injuryFirearm injury&blast injury）(Landmine injury)(Landmine injury)创伤的概况挤压伤挤压伤（crush traumacrush trauma）是指肌肉丰富的部位较长时间压迫是指肌肉丰富的部位较长时间压迫或挤压后所造成的严重而复杂的创伤。或挤压后所造成的严重而复杂的创伤。挤压综合征挤压综合征（crushing syndromecrushing syndrome）指在挤压伤基础上发生休克，受压组织变性坏死，并出现指在挤压伤基础上发生休克，受压组织变性坏死，并出现以肌红蛋白尿、高血钾等特点的急性肾功能衰竭。它是一以肌红

8、蛋白尿、高血钾等特点的急性肾功能衰竭。它是一种很凶险的疾病，多发生于工程塌方、交通事故、强烈地种很凶险的疾病，多发生于工程塌方、交通事故、强烈地震等意外伤害中。发生部位多在四肢。震等意外伤害中。发生部位多在四肢。创伤的概况多发伤多发伤（multiple injuriesmultiple injuries）同一致伤因素使人体同时或相同一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严继遭受两个以上解剖部位的严重创伤重创伤复合伤复合伤（complex injurycomplex injury）两种以上致伤因素造成同一解两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤剖部位的创伤创伤的概况按按受伤器受伤器官的

9、多少官的多少分类分类创伤的评估2快速伤情判断黄金黄金1010分钟分钟A A 检查生命体征和意识水平检查生命体征和意识水平B B 评价解剖创伤评价解剖创伤C C 评价有证据的损伤机制评价有证据的损伤机制D D 基础情况基础情况创伤的评估一、创伤评分系统一、创伤评分系统创伤严重程度评分（trauma scaling）：以计分的形式来估算创伤的严重程度，即应用量化和以计分的形式来估算创伤的严重程度，即应用量化和权重处理的病人生理指标或诊断名称等作为参数，经数权重处理的病人生理指标或诊断名称等作为参数，经数学计算以显示伤情严重程度及预后的方法。学计算以显示伤情严重程度及预后的方法。创伤的评分系统1.1

10、按病情评估作用（量化系统、预后按病情评估作用（量化系统、预后/比较系统）比较系统）2.2.按数据依据来源（生理、解剖、综合评分）按数据依据来源（生理、解剖、综合评分）3.3.按使用场合按使用场合 现场急救和后送的现场急救和后送的医院前评分医院前评分 院内救治工作和创伤研究的院内救治工作和创伤研究的医院内创伤分类医院内创伤分类创伤评分系统分类创伤评分系统分类创伤的评分系统（一）医院前创伤分类法（院前评分）定义:指在受伤现场或在到达医院明确诊断之前，医务人员对伤指在受伤现场或在到达医院明确诊断之前，医务人员对伤员迅速进行伤情严重度定量判断的创伤评分方法，以决定该员迅速进行伤情严重度定量判断的创伤

11、评分方法，以决定该伤员是否后送。伤员是否后送。特点：1.1.参数均为直观定量指标，评判简便易行参数均为直观定量指标，评判简便易行2.2.有一定的敏感性，适合急救特点有一定的敏感性，适合急救特点3.3.适合大量伤员及时分类、转运、收治适合大量伤员及时分类、转运、收治缺点：不够精确，不能作为研究和判断预后之用不够精确，不能作为研究和判断预后之用创伤的评分系统 院前指数（灵敏度高）院前指数（灵敏度高）修正创伤记分修正创伤记分 CRAMSCRAMS评分法评分法 病病伤严重度指数伤严重度指数 .常用评分创伤的评分系统 院前评分*胸腹部有穿通伤者在胸腹部有穿通伤者在PHIPHI分值上加分值上加4 4分为最

12、后分值分为最后分值院前指数（PHI）创伤的评分系统修订创伤记分(revised trauma scorerevised trauma score，RTS)RTS)v RTSRTS是较常采用而简便的院前评分是较常采用而简便的院前评分v 收缩压、呼吸频率和意识状态（收缩压、呼吸频率和意识状态（GCSGCS）3 3个变量组成个变量组成v 总分为总分为0 01212分，评分愈低伤情愈重分，评分愈低伤情愈重v 1111轻伤，轻伤，1111重伤，重伤，1212送到创伤中心送到创伤中心分值分值GCSGCS收缩压收缩压mmHg mmHg 呼吸次呼吸次/分分4 43 32 21 10 0131513159129

13、12686845453 389 89 7689 7689 5075 5075 1491490 01029 1029 29 29 696915150 0创伤的评分系统（二）医院内创伤分类法（院内评分）院内评分：指患者到达医院后，在急诊室、指患者到达医院后，在急诊室、ICUICU和病房内，根据和病房内，根据损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的方法损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的方法用途：预测预后，比较各医疗单位救治水平预测预后，比较各医疗单位救治水平常用方法：AISAISISSISS系统和系统和APACHEAPACHE系统系统创伤的评分系统1 1.简明损伤定级法简明损伤定级法(AIS)

14、AIS)定义：定义：以解剖学损伤为基础，对器官、组织的损伤进行量以解剖学损伤为基础，对器官、组织的损伤进行量化损伤严重度评分法，由诊断编码和损伤评分两部分组成化损伤严重度评分法，由诊断编码和损伤评分两部分组成采用六区法采用六区法诊断编码诊断编码+损伤评分组成，记为损伤评分组成，记为“XXXXXX.XXXXXXX.X”小数点前小数点前6 6位位为损伤诊断编码，分别代表体区、解剖类型、受伤器官代为损伤诊断编码，分别代表体区、解剖类型、受伤器官代码、损伤类型、性质和程度；小数点后码、损伤类型、性质和程度；小数点后1 1位为伤情评分，分位为伤情评分，分别为轻、中、较严重、严重、危重、致死性，不明确别

15、为轻、中、较严重、严重、危重、致死性，不明确（AIS16AIS16、9 9）AISAIS编码可以在编码可以在AISAIS9090辞典中检索辞典中检索以解剖学损伤为依据，每一处损伤都应有一个以解剖学损伤为依据，每一处损伤都应有一个AISAIS评分。评分。AISAIS是对损伤本身以严重度分级，是对损伤本身以严重度分级，仅用于单发伤仅用于单发伤创伤的评分系统2 2.损伤严重度记分损伤严重度记分 (ISS)(ISS)用于多部位、多发伤、复合伤用于多部位、多发伤、复合伤人体分成六个区域人体分成六个区域身体身体3 3个最严重损伤区域的最高个最严重损伤区域的最高AISAIS分值的平方和分值的平方和公式：公式

16、ISS=max AIS ISS=max AIS 2 2+2rd AIS +2rd AIS 2 2+3rd AIS +3rd AIS 2 2 范围：范围：ISSISS的有效范围为的有效范围为1 17575分值越高，创伤越严重，死亡率越高分值越高，创伤越严重，死亡率越高 ISS16ISS2020预测死亡率预测死亡率50%,50%,3535分以上高达分以上高达84%)84%)创伤的评分系统(1)(1)严重创伤度评分（严重创伤度评分（ASCOTASCOT）法）法以生理和解剖指标相结合的预后评估法以生理和解剖指标相结合的预后评估法以以AISAIS为基础，但采用解剖要点分区法取代为基础，但采用解剖要点分

17、区法取代ISSISS，它把身体，它把身体分为分为A A、B B、C C、D D四个部分，对这四部分的全部严重伤四个部分，对这四部分的全部严重伤（AIS2AIS2）都给以应有的权重，使同一区域内多发伤得到体）都给以应有的权重，使同一区域内多发伤得到体现，年龄分段也比现，年龄分段也比TRISSTRISS细细ASCOTASCOT与与TRISSTRISS比较：比较：严重创伤度评分（严重创伤度评分（ASCOTASCOT）法：精细、合理，但实施较复杂）法：精细、合理，但实施较复杂TRISSTRISS评分法：方便，较简单评分法：方便，较简单5.5.创伤严重度创伤严重度ASCOTASCOT与与TRISSTRI

18、SS计量法计量法 创伤的评分系统(2)(2)TRISSTRISS评分法评分法预测存活概率（预测存活概率（PsPs）将生理指标（将生理指标（GCSGCS、血压、呼吸）、解剖学指标（、血压、呼吸）、解剖学指标（AIS-AIS-ISSISS）、损伤性质（闭合性或开放性）和年龄因素相结合来）、损伤性质（闭合性或开放性）和年龄因素相结合来预测伤员的预测伤员的PsPs 以以Ps=0.5Ps=0.5作为评估结局的标准，作为评估结局的标准，Ps0.5Ps0.5预测生存可能性预测生存可能性大，大，PsPs0.50.5预测生存可能性小，预测生存可能性小，PsPs越低，存活概率越小越低，存活概率越小已广泛用于创伤伤

19、员的预后估计和治疗指导已广泛用于创伤伤员的预后估计和治疗指导不足之处是：不足之处是：对不同的开放伤（贯通伤）、多发伤不够合对不同的开放伤（贯通伤）、多发伤不够合理，年龄分段过于简单。理，年龄分段过于简单。创伤的评分系统1.1.初级评估初级评估v定义：定义：指快速有序地检查伤员，以确认有否存在致命性问题指快速有序地检查伤员，以确认有否存在致命性问题并加以处理，认定明确及潜在的伤害，判定照料伤员的并加以处理，认定明确及潜在的伤害，判定照料伤员的优先次序，并根据以上评估而实施恰当的救护程序，以优先次序，并根据以上评估而实施恰当的救护程序，以降低死亡率及伤残率，改善预后。降低死亡率及伤残率，改善预后。

20、v要求在要求在2 2 5 5分钟内快速有序地完成评估分钟内快速有序地完成评估病情评估与判断二、二、病情的评估与判断 v目的：目的：确认是否存在致命性损伤并需要处理确认是否存在致命性损伤并需要处理明确潜在的损伤明确潜在的损伤判定处理伤员的优先次序判定处理伤员的优先次序根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善预后。预后。v初级评估可分为首阶段评估和次阶段评估，初级评估可分为首阶段评估和次阶段评估，可用以下可用以下ABCDEFGHIABCDEFGHI口诀以助记忆。口诀以助记忆。初级评估初级评估病情评估与判断（1）首阶段评估 要求快速有序地完

21、成评估，除处理气道阻塞或进行心肺复要求快速有序地完成评估，除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其它伤害而停止检查。苏外，不应因处理其它伤害而停止检查。A A（airwayairway）气道：检查气道同时保护颈椎）气道：检查气道同时保护颈椎 B B（breathingbreathing）呼吸：确保有效呼吸）呼吸：确保有效呼吸 C C（circulationcirculation）循环）循环 D D（disabilitydisability）能力丧失）能力丧失 E E（exposureexposure）暴露）暴露病情评估与判断A（airway）气道保护颈椎：保护颈椎：置颈托或检查已置颈托是否

22、合适置颈托或检查已置颈托是否合适保持伤者气道的通畅：保持伤者气道的通畅：首先测试能否发声及有无气道阻塞首先测试能否发声及有无气道阻塞如昏迷者抬颌法或托颌法打开气道如昏迷者抬颌法或托颌法打开气道必要时插入口咽或鼻咽通气管甚至气管插管或环甲膜切开必要时插入口咽或鼻咽通气管甚至气管插管或环甲膜切开病情评估与判断B（breathing）呼吸暴露伤者的胸部，观察呼吸、胸壁情况暴露伤者的胸部，观察呼吸、胸壁情况有效的呼吸支持，纠正和改善呼吸功能障碍：有效的呼吸支持，纠正和改善呼吸功能障碍：简易呼吸器辅助呼吸简易呼吸器辅助呼吸做好气管插管或气管切开、机械通气的准备做好气管插管或气管切开、机械通气的准备伤口处

23、理伤口处理紧急胸穿抽气或胸腔闭式引流紧急胸穿抽气或胸腔闭式引流病情评估与判断C（circulation）循环 通过检查大动脉搏动、血压、外出血、皮肤颜色和温度、通过检查大动脉搏动、血压、外出血、皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈情况判断病人的循环状态毛细血管再充盈情况判断病人的循环状态若正常，建立有效静脉通路，输入温暖若正常，建立有效静脉通路，输入温暖NSNS若出现休克，马上建立两路静脉通路，抗休克若出现休克，马上建立两路静脉通路，抗休克若无脉搏考虑心搏和呼吸骤停，即心肺复苏术若无脉搏考虑心搏和呼吸骤停，即心肺复苏术若复苏无效，应协助商讨何时停止抢救若复苏无效，应协助商讨何时停止抢救若情况许可，抽

24、血作常规检查和配血若情况许可，抽血作常规检查和配血 病情评估与判断D（disability）能力丧失 评价伤者的神经系统情况评价伤者的神经系统情况用用AVPUAVPU法快速判断清醒程度法快速判断清醒程度检查手指和脚趾对感觉和活动表现检查手指和脚趾对感觉和活动表现评估瞳孔的大小、形状及对光反射评估瞳孔的大小、形状及对光反射格拉斯哥昏迷评分表（格拉斯哥昏迷评分表（GCSGCS）若伤员清醒欠佳或有肢体瘫痪，可在次级检查中进行详细若伤员清醒欠佳或有肢体瘫痪，可在次级检查中进行详细的检查，及早颅脑的检查，及早颅脑CTCT、MRIMRI检查等检查等严密监测病情和评分变化，评估并遵医嘱及时处理病情的严密监测

25、病情和评分变化，评估并遵医嘱及时处理病情的急性恶化急性恶化病情评估与判断D（disability）能力丧失 评价伤者的神经系统情况评价伤者的神经系统情况用用AVPUAVPU法快速判断清醒程度法快速判断清醒程度检查手指和脚趾对感觉和活动表现检查手指和脚趾对感觉和活动表现评估瞳孔的大小、形状及对光反射评估瞳孔的大小、形状及对光反射格拉斯哥昏迷评分表（格拉斯哥昏迷评分表（GCSGCS）若伤员清醒欠佳或有肢体瘫痪，可在次级检查中进行详细若伤员清醒欠佳或有肢体瘫痪，可在次级检查中进行详细的检查，及早颅脑的检查，及早颅脑CTCT、MRIMRI检查等检查等严密监测病情和评分变化，评估并遵医嘱及时处理病情的严

26、密监测病情和评分变化，评估并遵医嘱及时处理病情的急性恶化急性恶化病情评估与判断E（exposure）暴露 病情评估与判断将伤者完全暴露以便无遗漏地全面检查清伤情，将伤者完全暴露以便无遗漏地全面检查清伤情，特别是主要伤情特别是主要伤情(2)次阶段评估 定义：首阶段评估后，尝试找出全部伤情并采取相对应首阶段评估后，尝试找出全部伤情并采取相对应治疗与护理措施治疗与护理措施 F（follow up）跟进：G（Give comfort）关怀措施：监测生命体征、配合医师进行诊断性操作、允许家属陪监测生命体征、配合医师进行诊断性操作、允许家属陪同伤员同伤员 语言安慰语言安慰 、缓解疼痛、照顾好病人的情绪、缓

27、解疼痛、照顾好病人的情绪 病情评估与判断(2)次阶段评估 最后最后详细而全面的体检，以防漏诊；如遇病情恶化，详细而全面的体检，以防漏诊；如遇病情恶化，需重复按需重复按ABCDEFGHIABCDEFGHI顺序再评估，找出原因，进行干预顺序再评估，找出原因，进行干预H（history）病史：I（inspect）检查：对清醒病人或目击者追问主诉、受伤史、既往史、对清醒病人或目击者追问主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服用的药物、最后饮食时间和事故经过，过敏史、正在服用的药物、最后饮食时间和事故经过，注意细节。注意细节。病情评估与判断2.2.重点评估重点评估 釆取其它治疗措施前，应再进行重点评估，重点

28、及详细釆取其它治疗措施前，应再进行重点评估，重点及详细检查受伤的身体部位或系统，以决定后续的治疗方案及检查受伤的身体部位或系统，以决定后续的治疗方案及优先次序。优先次序。重点评估时，若病情和条件允许，应进行全面检查重点评估时，若病情和条件允许，应进行全面检查根据具体情况，可选择血液、毒理检查，根据具体情况，可选择血液、毒理检查，X X线检查，内线检查，内窥镜检查和可疑损伤部位的超声、窥镜检查和可疑损伤部位的超声、CTCT、MRMR检查等检查等 二、二、病情的评估与判断 病情评估与判断重点评估（1 1）颅脑外伤）颅脑外伤 意识状态，瞳孔，头面部体征，肢体运动与感觉情况，意识状态，瞳孔，头面部体征

29、肢体运动与感觉情况，辅助检查等辅助检查等 （2 2）颈部外伤）颈部外伤 特别应注意排除有无颈动脉损伤和颈椎损伤特别应注意排除有无颈动脉损伤和颈椎损伤（3 3）胸部外伤）胸部外伤 n 发生率仅次于四肢和颅脑损伤发生率仅次于四肢和颅脑损伤n 死亡人数占创伤死亡死亡人数占创伤死亡1/41/4，2/32/3死在运送途中死在运送途中n 早期诊断：体检、胸部早期诊断：体检、胸部X X线、线、CTCT检查和胸腔穿刺检查和胸腔穿刺病情评估与判断关键是确定有无腹内脏器损伤关键是确定有无腹内脏器损伤实质脏器或大血管的损伤引起严重内出血及休克而腹膜实质脏器或大血管的损伤引起严重内出血及休克而腹膜炎较轻炎较轻空腔脏

30、器的损伤导致严重腹膜炎空腔脏器的损伤导致严重腹膜炎评估时注意腹部损伤的位置评估时注意腹部损伤的位置 、直肠指诊、腹腔穿刺、影、直肠指诊、腹腔穿刺、影像学检查像学检查评估和判断腹部外伤的评估和判断腹部外伤的重点是决定是否需要剖腹探查重点是决定是否需要剖腹探查，其次才是具体哪个脏器损伤，凡是有腹膜炎表现的一般其次才是具体哪个脏器损伤，凡是有腹膜炎表现的一般均需剖腹探查均需剖腹探查 (4 4)腹部外伤腹部外伤病情评估与判断以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之大多是腹部、腰部或骨盆严重损伤的合并伤大多是腹部、腰部或骨盆严重损伤的合并伤主要表现：主要表现：出血（血尿）、排

31、尿困难和尿外渗出血（血尿）、排尿困难和尿外渗导尿是简单而实用的诊断方法导尿是简单而实用的诊断方法应早期做超声、应早期做超声、CTCT或膀胱镜等检查或膀胱镜等检查常有强大暴力外伤史，常伴有严重合并症如休克常有强大暴力外伤史，常伴有严重合并症如休克 骨盆变形、骨盆分离试验及骨盆挤压征阳性骨盆变形、骨盆分离试验及骨盆挤压征阳性X X线检查可确诊，线检查可确诊，CTCT更为明确更为明确(5 5)泌尿系统损伤泌尿系统损伤 (6)(6)骨盆骨折骨盆骨折病情评估与判断评估的关键是注意是否伴脊髓损伤评估的关键是注意是否伴脊髓损伤疑脊柱损伤：疑脊柱损伤：不能随意改体位，不可盲目搬动不能随意改体位，不可盲目搬动

32、检查脊柱时用轴线翻身法侧卧伤员检查脊柱时用轴线翻身法侧卧伤员 最严重的并发症：最严重的并发症：脊髓损伤脊髓损伤评估时要详细询问病史、体格检查发现评估时要详细询问病史、体格检查发现X X线、线、CTCT和和MRIMRI等影像学检查等影像学检查 局部表现、血管和神经损伤、筋膜间隔综合征、局部表现、血管和神经损伤、筋膜间隔综合征、脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(7 7)脊柱骨折与脊髓损伤脊柱骨折与脊髓损伤 (8)(8)四肢损伤的评估四肢损伤的评估病情评估与判断危重伤员：呼吸心跳骤停、深昏迷、严重休克、大出血、呼吸心跳骤停、深昏迷、严重休克、大出血、血气胸严重呼吸困难者血气胸严重呼吸困难者立即抢救！立即

33、抢救！重伤员：脑外伤、内脏损伤、骨盆骨折、脊柱骨折伴截瘫、脑外伤、内脏损伤、骨盆骨折、脊柱骨折伴截瘫、开放骨折、大面积烧伤或严重软组织损伤、挤压伤开放骨折、大面积烧伤或严重软组织损伤、挤压伤尽尽快手术并预防感染、破伤风、坏疽、挤压综合征等。快手术并预防感染、破伤风、坏疽、挤压综合征等。轻伤员：一般软组织损伤一般软组织损伤现场处理后可参加一线抢救。现场处理后可参加一线抢救。创伤伤员的检伤分类病情评估与判断伤员分类：伤员分类：危重伤危重伤红色红色 中重伤中重伤黄色黄色 轻伤轻伤 绿色绿色 0 0致命伤致命伤黑色黑色救护分区：救护分区：四类伤员抢救区分别插相应颜色彩旗四类伤员抢救区分别插相应颜色彩旗

34、伤员的分类与救护分区 保保持持镇镇定定 抢抢救救积积极极 忙忙而而有有序序 通通力力协协作作病情评估与判断创伤的急救31.1.挽救伤病员的生命挽救伤病员的生命2.2.防止病情继续恶化防止病情继续恶化3.3.减轻伤病员的痛苦减轻伤病员的痛苦4.4.降低伤残和死亡率降低伤残和死亡率创创 伤伤 急急 救救 目目 的的创伤的急救 急急 救救 原原 则则 先先 救救 命命 后后 治治 伤伤保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三创伤的急救创伤急救的内容创伤急救的内容现场急救现场急救平时事故现场平时事故现场战时火线抢救战时火线抢救后送途中急救后送途中急救医院急诊科（室）急救医院急诊科（室）急救创伤的急救

35、创伤救护的特点创伤救护的特点1.创伤的死亡3个高峰时间 第第1 1死亡高峰：死亡高峰：伤后数分钟内，约伤后数分钟内，约50%50%黄金黄金1小时小时 死因：死因：多为严重的脑或脑干损伤、大出血等多为严重的脑或脑干损伤、大出血等第第2 2死亡高峰：死亡高峰：伤后伤后6 68 h8 h内，约内，约30%30%死因：死因：主要为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂等主要为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂等 第第3 3死亡高峰：死亡高峰：伤后数天至数周，约伤后数天至数周，约20%20%死因：死因：主要为严重感染和多器官功能不全主要为严重感染和多器官功能不全创伤的急救第第2 2死亡高峰受院前急救和医院急诊科救治影响较大

36、死亡高峰受院前急救和医院急诊科救治影响较大2.新黄金时间 指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生理极限之前的一段时间，其终极目标是缩短创伤至手理极限之前的一段时间，其终极目标是缩短创伤至手术时间或被送到术时间或被送到ICUICU的时间，实现的时间，实现“早期确定性救治早期确定性救治”创伤的急救创伤救护的特点创伤救护的特点3.创伤救治链 定义：定义：指将有关创伤救治的各个相互影响的部分联指将有关创伤救治的各个相互影响的部分联系在一起，一般包括早期到达基础生命支持、早期高系在一起，一般包括早期到达基础生命支持、早期高级创伤生命支持、早期确定性治疗和

37、早期康复治疗四级创伤生命支持、早期确定性治疗和早期康复治疗四个环节个环节创伤的急救创伤救护的特点创伤救护的特点重要原则重要原则是是救治链中的每一个环节都是同等重要的，缺救治链中的每一个环节都是同等重要的，缺一不可一不可，它的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来，它的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定，要通过评价整个系统来确定确定，要通过评价整个系统来确定创伤急救的关键创伤急救的关键伤情判断伤情判断无论在现场、途中和医院都是列为无论在现场、途中和医院都是列为首位首位的和的和至关重要至关重要的的徒手查体徒手查体丰富的临床救治经验丰富的临床救治经验快速创伤判断小组快速创伤判断小组 【大型灾难现

38、场急救大型灾难现场急救】分组分步进行综合判断分组分步进行综合判断创伤的急救创伤急救的“三快”p 快抢、快救、快送快抢、快救、快送争取时间争取时间减少并发症减少并发症快抢快抢从交通、生产事故或者自然灾害现场中，迅速将伤员从交通、生产事故或者自然灾害现场中，迅速将伤员抢救至安全地带抢救至安全地带要求争分夺秒，避免继续或再次受伤要求争分夺秒，避免继续或再次受伤创伤的急救p 快抢、快救、快送快抢、快救、快送快救快救根据伤情，轻伤就地治疗，中重伤迅速转往大医院治根据伤情，轻伤就地治疗，中重伤迅速转往大医院治疗疗在转送之前要全力抢救患者生命，确保呼吸、循环功在转送之前要全力抢救患者生命，确保呼吸、循环功能

39、稳定能稳定注意关注“沉默者”快送快送经过急救处理，待伤情稳定、出血控制、呼吸好转、经过急救处理，待伤情稳定、出血控制、呼吸好转、骨折固定、伤口包扎后，由救护车和专人陪同送到医骨折固定、伤口包扎后，由救护车和专人陪同送到医院进行处理院进行处理搬运中注意不得加重损伤，保持有利体位，争取迅速搬运中注意不得加重损伤，保持有利体位，争取迅速创伤的急救急救护理措施急救护理措施（1 1）现场救护现场救护（2 2）运送途中的护理运送途中的护理（3 3）急诊室救护急诊室救护创伤的急救现 场 救 护1 1）尽快脱离危险环境，放置合适体位：）尽快脱离危险环境，放置合适体位：迅速、安全，搬运时动作轻缓迅速、安全，搬运

40、时动作轻缓2 2）现场心肺复苏（）现场心肺复苏（CPRCPR）3 3）解除呼吸道梗阻（最基础、最主要的急救措施）解除呼吸道梗阻（最基础、最主要的急救措施）呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因原则：先重后轻，先急后缓原则：先重后轻，先急后缓优先抢救的是心搏呼吸骤停、窒息、大出血、优先抢救的是心搏呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。张力性气胸和休克等。创伤的急救4 4）处理活动性出血）处理活动性出血5 5）处理创伤性血气胸）处理创伤性血气胸6 6）保存好离断肢体）保存好离断肢体7 7）伤口处理）伤口处理8 8）抗休克：）抗休克：迅速临时止血，输液扩容，必要时抗休克裤

41、迅速临时止血，输液扩容，必要时抗休克裤 尽快恢复有效循环血量尽快恢复有效循环血量9 9）现场观察）现场观察创伤的急救现 场 救 护VIPCO抢救程序 V V（ventilationventilation）:保持呼吸道通畅、通气和给氧保持呼吸道通畅、通气和给氧I I（infusioninfusion）:迅速建立静脉通路，抗休克迅速建立静脉通路，抗休克P P（pulsationpulsation）：）：监测心电和监测心电和BPBP，发现和处理休克，发现和处理休克C C（control bleedingcontrol bleeding）：）：控制出血（加压包扎止血、控制出血（加压包扎止血、手术止血）

42、手术止血）O O（operationoperation）：）：急诊手术治疗。手术是严重多发伤的急诊手术治疗。手术是严重多发伤的决定性措施和控制出血最有效的措施决定性措施和控制出血最有效的措施。创伤的急救创伤的急救创伤急救处理现场急救初期主要工作：初期主要工作：基本生命支持（基本生命支持（BLS）初期主要措施初期主要措施：u 1.复苏u 2.止血u 3.包扎u 4.固定u 5.搬运 1.复 苏创伤的急救（1 1）VentilationVentilation通气和给氧通气和给氧 1.复 苏创伤的急救（2 2）InfusionInfusion输液、输血以扩充血容量输液、输血以扩充血容量n 大静脉通道

43、的建立大静脉通道的建立n 晶体、胶体溶液晶体、胶体溶液n 碱性药物的使用碱性药物的使用n 血管活性药物的使用血管活性药物的使用 1.复 苏创伤的急救（3 3）PulsationPulsation监测心泵功能、血流动力学监测监测心泵功能、血流动力学监测 合理复苏原则合理复苏原则正压复苏与低正压复苏与低正压复苏与低正压复苏与低压复苏压复苏压复苏压复苏即刻复苏与延即刻复苏与延即刻复苏与延即刻复苏与延迟复苏迟复苏迟复苏迟复苏低温复苏与常低温复苏与常低温复苏与常低温复苏与常温复苏温复苏温复苏温复苏创伤的急救创伤的急救延迟复苏：q在院内救治中适应证：在院内救治中适应证：n未控制出血未控制出血n轻度低血压轻

44、度低血压n避免再出血 n缩短受伤至确定性止血的时间n避免大量输液导致的体温下降n加重休克导致加重休克导致的脏器损害的脏器损害优点：优点：危害：危害：2.止 血创伤的急救（3 3）PulsationPulsation监测心泵功能、血流动力学监测监测心泵功能、血流动力学监测出血的临床表现出血的临床表现头昏、眼花、面色苍白头昏、眼花、面色苍白出冷汗、四肢发凉出冷汗、四肢发凉呼吸急迫、口唇紫绀、心慌等呼吸急迫、口唇紫绀、心慌等重者休克重者休克创伤的急救 2.止 血出血特点：出血特点：动脉动脉 鲜红鲜红 喷射喷射 危险大危险大 静脉静脉 暗红暗红 涌出涌出 可压迫止血可压迫止血 毛细毛细 鲜红鲜红 渗出

45、渗出 危险小危险小出血种类：出血种类：外出血外出血 自创口流出、可见、易辨别自创口流出、可见、易辨别 易发现易发现 内出血内出血 体腔内出血，据临床表现及体征来诊断。体腔内出血，据临床表现及体征来诊断。出血量判断：出血量判断：5%5%可自行代偿可自行代偿 20%20%面色苍白面色苍白 肢体湿冷肢体湿冷 早期休克早期休克 40%40%面色青紫面色青紫 脉搏快弱脉搏快弱 测不到血压测不到血压 可导致死亡可导致死亡创伤的急救 止血方法止血方法：1.1.一般止血法一般止血法2.2.指压止血法指压止血法3.3.填塞止血法填塞止血法4.4.抬高肢体止血法抬高肢体止血法 5.5.强屈关节止血法强屈关节止血法

46、6.6.止血带止血法止血带止血法创伤的急救 创口小、出血少，生理创口小、出血少，生理盐水冲洗，消毒纱布盐水冲洗，消毒纱布+绷绷带包扎。可就地取材，干带包扎。可就地取材，干净布料、覆盖或填塞伤口净布料、覆盖或填塞伤口中。中。创伤的急救一般止血法一般止血法指压止血法指压止血法以拇指压迫出血管的上端（近以拇指压迫出血管的上端（近心端）、压闭血管，阻断血流心端）、压闭血管，阻断血流（现场急救、短时间）（现场急救、短时间）创伤的急救常见指压止血法常见指压止血法上上颞动脉颞动脉耳前对着下颌关节耳前对着下颌关节中中面动脉面动脉下颌角处左右两侧下颌角处左右两侧下下颈动脉颈动脉颈根部气管外侧搏动颈根部气管外侧搏

47、动的血管向后向内的血管向后向内创伤的急救1、锁骨下动脉锁骨下动脉锁骨上凹处向下向后锁骨上凹处向下向后2、肱动脉肱动脉肱二头肌内侧肱二头肌内侧3、肘动脉肘动脉肘关节前摸到搏动的肘关节前摸到搏动的 血管加压血管加压4、桡、尺动脉桡、尺动脉双手拇指压迫桡尺动双手拇指压迫桡尺动脉搏动（脉搏处）脉搏动（脉搏处）常见指压止血法常见指压止血法创伤的急救常见指压止血法常见指压止血法1 1和和2 2、股动脉股动脉大腿根部中间大腿根部中间屈曲外展外旋屈曲外展外旋向髋关节加压向髋关节加压3 3、腘动脉腘动脉腘窝处双手拇指腘窝处双手拇指4 4、胫动脉胫动脉紧握踝关节，拇指及紧握踝关节，拇指及四指分别压迫胫前及胫后四指

48、分别压迫胫前及胫后动脉动脉创伤的急救常见指压止血法常见指压止血法面部出血面部出血颞部出血颞部出血颈部出血颈部出血创伤的急救腋腋 窝窝 和和 肩肩 部部 出出 血血前前 臂臂 出出 血血手手掌掌和和手手背背出出血血常见指压止血法常见指压止血法创伤的急救常见指压止血法常见指压止血法大腿出血大腿出血足部出血足部出血创伤的急救 肢体关节弯曲处加垫肢体关节弯曲处加垫 绷带环形或绷带环形或8 8字形包扎字形包扎 痛苦大，不作首选痛苦大，不作首选创伤的急救强屈关节止血法强屈关节止血法 创口填塞纱布或棉垫创口填塞纱布或棉垫 绷带或三角巾等包扎绷带或三角巾等包扎 用于小动、静脉和毛细血管出血用于小动、静脉和毛细

49、血管出血 不可靠、效果不佳不可靠、效果不佳 仅作临时用仅作临时用创伤的急救填塞止血法（加压包扎）填塞止血法（加压包扎）抬高肢体止血法抬高肢体止血法 用于四肢较大血管出血，用于四肢较大血管出血，加压包扎或指压不能有效止加压包扎或指压不能有效止血时血时(作为最后方法作为最后方法)类型类型 气囊止血带气囊止血带有弹性有弹性 橡皮管、橡皮带橡皮管、橡皮带无弹性无弹性布带或绷带等布带或绷带等 创伤的急救止血带止血法止血带止血法止血带止血法止血带止血法方法：方法：肢体抬高肢体抬高2 2分钟分钟 局部加衬垫叠层加压至不出血局部加衬垫叠层加压至不出血部位：部位：上臂上上臂上1/31/3，大腿上，大腿上2/32

50、/3，前臂及小腿无效前臂及小腿无效注意点：注意点：1.1.伤口上方近伤口处伤口上方近伤口处 2.2.松紧合适松紧合适 至不出血即可至不出血即可 3.3.放松放松1/21 min/h1/21 min/h（毁损肢体可不松）（毁损肢体可不松）4.4.明显标记（时间及部位）明显标记（时间及部位）5.5.严禁用铁丝、电线、绳索等作为止血带严禁用铁丝、电线、绳索等作为止血带 6.6.迅速转运迅速转运气囊止血带：气囊止血带：效果好，但需专用设备，现场不易准备。效果好，但需专用设备，现场不易准备。创伤的急救止血带是控制大出血最简单有效的措施止血带是控制大出血最简单有效的措施J Trauma.2012;72:8