卒中临床研究卒中与脑微循环.pptx

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1、卒中临床研究卒中与脑微循环脑血管病的流行病学资料和现状高发病率高死亡率高致残率中国平均年发病率：200/10万现有患者：700万v全球三大死亡之一全球三大死亡之一v中国第一位死因，中国第一位死因，2008v每年死亡每年死亡200万万v2/3不同程度的致残不同程度的致残v1/3严重残疾严重残疾全世界每全世界每6个人中有个人中有1人可能在一生中罹患卒中；人可能在一生中罹患卒中；每每6秒钟就有秒钟就有1人死于卒中；人死于卒中；而每而每6分钟就有分钟就有1人因卒中而永久致残。人因卒中而永久致残。具有循证医学证据的治疗早期阿司匹林治疗，NNT：77，目标：80%，有效ARR：1%卒中单元，NNT：11，

2、目标:90%，有效ARR：9%急性期溶栓，NNT：7/14，目标20%，ARR：1.9%恶性大脑中动脉梗塞开颅瓣减压，NNT：4，目标：0.5%，ARR：0.5%总的有效ARR：12.4%超过1000种以上药物进行过动物实验约160种神经保护药物进行临床了试验没有一种神经保护药物被可靠的研究证明有效半暗带：仍有部份血流供血，但出现功能障碍，在一定的时间内恢复足够的血流灌注后能够生存和恢复的缺血区。半暗带演变为梗塞灶的机制之一：梗塞旁扩散性抑制（Peri infarct spreading depression，PID），在梗塞旁产生去极化并扩散至整个半球，在PID时组织代谢率明显增高，需要更多

3、的血流提供氧和GS，当半暗带区血供和需求差异加大时，使半暗带组织死亡。如何提高半暗带的血供血管再通；提高血供：提高侧枝循环的血供；使血管壁恢复正常；恢复和改善血流。脑循环包括：宏观循环（macrocirculation），微循环。微循环：包括软脑膜、穿通动脉、毛细血管和小静脉。宏观循环：输送血液；微循环：调节血流。脑微循环的特点脑血管的自动调节功能，根据代谢需求调节血流量。脑毛细血管不含平滑肌细胞，在生理情况下，毛细血管的血流主要依赖于小动脉的调节。脑的小动脉与身体其他部位的小动脉不同，不具备滋养血管。颅内动脉直接从脑脊液接受营养，使它们对低血压和缺血耐受性更强。具有BBB，紧密连接 限制亲水

4、分子从细胞旁 通过BBB，但小分子亲 脂分子可按浓度梯度自由 透过血浆膜。脑毛细血管 内皮细胞不具有小孔，线粒体数目多5-6倍。脑血流自动调节 脑血管通过自身的收缩或舒张，以保证在不同脑血管通过自身的收缩或舒张，以保证在不同的灌注压情况下，脑组织始终获得与之的灌注压情况下，脑组织始终获得与之代谢需求相代谢需求相匹配匹配的的恒定脑血流量（恒定脑血流量（CBF）供应！供应！Neurosurgical Anesthesiology Vol.107,No.3,September 2008自动调节机制1.肌源性调节2.代谢调节3.神经调节脑血流自动调节功能的肌源性调节平滑肌细胞在血压升高时收缩，在血压降

5、低时舒张。机械张力刺激可直接激活平滑肌细胞的TRPC通道(stretch-activated Ca2+channels，SACs)，使钙离子内流，激活磷酯酶A2而产生花生四烯酸，继而产生20-HETEs（20羟二十烷四烯酸），20-HETEs抑制钙依赖的钾离子通道（KCa通道），使细胞去极化，继而收缩。血管半径的重要性Ohms Law Flow（Q）=P/R P=CPP=MAP ICP R=8L/r4 Q=r4P/8L高血压超过血管平滑肌收缩上限时，血管被迫扩张血管阻力下降，脑血流量增加300400%血管阻力下降后增加了对内皮细胞的静水压，导致水肿，可能是可逆性后部白质脑病（PRES）、子痫等

6、的发病机制代谢调节O2的影响CO2的影响其他：H+，NO，K+，腺苷，20-HETE,PGO2的影响低氧引起血管扩张，血流增加。组织氧分压降至50mmHg以下后血流开始增加，最大可为基础状态的4倍。低氧的机制，直接作用于动脉和小动脉，ATP水平降低后开放平滑肌K-ATP通道，产生超极化和血管扩张。急性低氧增加局部NO和腺苷的产生，同样产生血管扩张。CO2对脑血流影响较大且是双向调节，高碳酸血症增加血流，低碳酸血症减少血流。吸入CO2后可见血流量明显增加。CO2最可能的机制是细胞外H+增加对血管平滑肌的直接作用。CO2的影响腺苷：ATP消耗后可以产生腺苷，腺苷是强烈的血管扩张剂。NO：nNOS花

7、生四烯酸的代谢产物：前列腺素神经调节脑实质小动脉与星形胶质细胞、神经元密切相关皮层下小血管受实质内特定的细胞支配，主要是星形胶质细胞终足包绕小动脉，星形胶质细胞、周细胞包绕毛细胞血管。神经元胞体依靠释放神经递质控制皮层微血管的局部血流，如Ach、5-HT、NE递质刺激平滑肌、内皮细胞、星形胶质细胞上的受体使其收缩或舒张，由此根据代谢需要调节血流。多因素综合作用Exp Physiol 95.2 pp 251262脑缺血时的微循环改变缺血导致脑血管的自动调节功能障碍，无法根据代谢需求调节血流量。缺血导致血管壁的损害可引起白细胞粘附和血小板的破裂，数小时可致血管内不可逆损害。内皮细胞肿胀和脑实质的细

8、胞性水肿，使毛细血管受压进一步降低组织灌注。BBB的损害首先发生于小静脉，继而毛细血管，引起脑水肿，进一步压迫血管减少血供。再灌注后可引起脑实质和血管的进一步损害。再灌注后白细胞可与损害的血管壁相互作用，阻塞微循环，导致无灌注现象。共纳入23项研究，8项研究中6项研究提示脑梗塞急性期稳态自动调节功能异常，所有研究均提示脑梗塞急性期均存在动态自动调节功能障碍。部份研究发现双侧的自动调节功能异常，尤其是腔隙性梗塞。起病前5天进行性恶化，恢复超过3月。脑血流自动调节功能障碍与END、开颅减压术和不良预后相关。再灌注后无血流现象在急性心肌梗塞的患者中发现，在长时间缺血后，尽管梗塞相关动脉已开通，但相应

9、的支配区缺乏灌注或低灌注状态，称再灌注后无血流现象。在急性心梗后介入干预的患者，以增强超声和锝99-闪烁扫描术检测心肌供血情况，发现30-40%的患者存在再灌注后无血流现象。与恶性心律失常、心衰、住院期间和长期的死亡率有关。栓子的机械性栓塞；血管的自动调节（交感反应）、外源性凝血机制、白细胞粘附、血小板血栓、自由基的产生、微血管缺血和水肿、缩血管物质的作用等机制有关。脑微循环存在类似现象白细胞、血小板激活、纤维蛋白沉积引起微血管闭塞。干预：急性心梗的研究表明抗血小板、扩张血管可改善再灌注后无血流情况。PGE1：前列地尔（凯时）是PG家族中的一元，是在人体中自然存在的。其主要作用是作用于血管的平滑肌细胞使血管扩张，和抑制血小板的聚集。另外目前尚发现其可以抑制粘附分子（ICAM-1和VCAM-1）的表达，具有改善缺血局部血供、调节凝血和纤溶功能和抗炎作用。目前主要应用于外周动脉闭塞、阳萎、突发性耳聋、肺动脉高压和脑梗塞等的治疗。12项研究，纳入研究对象633例,试验组324例,对照组309例PGE1在肺部快速代谢，半衰期仅数分钟时间，但临床上为何观察到作用持续？PGE1在缺血严重部位改善循环作用更明显，机制是什么？