危重病人的病情观察及抢救护理.ppt.ppt

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1、危重病人的病情观察及护理危重病人的病情观察及护理ICU 耿姣俊耿姣俊一一 病情观察的概念病情观察的概念病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。人信息的过程。观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。措施。观察是连续的因为病情变化是动态，发展的，要求观察是连续的因为病情变化是动态，发展的，要求护士有扎实的医

2、学知识与丰富的临床经验去观察病护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。情。二二 病情病情观观察的意察的意义义及护理人员应具备的条件及护理人员应具备的条件（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。（2 2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。诊疗和护理过程中做到心中有数。（3 3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。可以及时了解治疗的效果和用药的反应。（4 4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救

3、病人生命。有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。（5 5）要求护士：具备广博的知识，严谨的工作作风，）要求护士：具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力。高度的责任心，训练有素的观察力。三三 病情观察的方法病情观察的方法（1 1）视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动养状况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还可观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排情况，还可观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排泄物的性状，数量，以及病人的症状和体征等。泄物的性状，数量，以及病人的症

4、状和体征等。（2 2）听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，听到咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可剧烈的程度等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。（3 3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。及脏器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。病情观察的方法病情观察的方法（4 4）叩

5、诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，表，可以了解被检查部位脏器的大小可以了解被检查部位脏器的大小，形状，位置，形状，位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。腹水的量等。（5 5）嗅诊：嗅诊：利用嗅利用嗅觉觉闻闻来来自皮肤自皮肤，粘膜，呼吸道，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以协胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。助判断病人的疾病状况。（6 6）间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及

6、检验报告等了解病人的病情。读病历资料及检验报告等了解病人的病情。四四 危重病人病情危重病人病情观察察要点要点（1）体温体温观观察要点：温度高低、察要点：温度高低、热热型及其伴随症状。型及其伴随症状。正常正常值为值为 36 37；若体温低于若体温低于35或突然升高达或突然升高达40以上，提以上，提示病情示病情严严重重危重病人病情危重病人病情观察察要点要点（2）脉搏脉搏 观观察要点：察要点：观观察脉搏察脉搏频频率、率、节节律和律和强强弱。弱。正常成人正常成人 60100次次/分；分；如脉搏少于如脉搏少于60次次/min或多于或多于140次次/min 出出现间现间歇脉、歇脉、脉搏短脉搏短绌绌，均，均

7、说说明病情有明病情有变变化。化。危重病人病情危重病人病情观察察要点要点（3）呼吸呼吸观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常正常 1 16 6 2 20 0次次/分分呼吸严重抑制时，可出现呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次 /min/min，都是病，都是病情严重的征象。情严重的征象。危重病人病情危重病人病情观察察要点要点（4）血压血压正常收缩压正常收缩压 100 m

8、mHg 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉或平均动脉压（平均动脉压舒张压压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差）70 mmHg70 mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg 90mmHg，则称之为高血压，则称之为高血压。危重病人病情危重病人病情观察察要点要点（5 5）神志神志正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答如流，嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止能被唤醒，醒后能正确回答问题，

9、但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。物的定向力完全或部分障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。危重病人病情危重病人病情观察察要点要点谵谵妄状妄状态态：在意：在意识识清晰度降低的同清晰度降低的同时时，常出，常出现现大量大量的的错

10、觉错觉，幻，幻觉觉，有的内容具有恐怖性，病人常，有的内容具有恐怖性，病人常产产生生紧张紧张，恐怖情，恐怖情绪绪反反应应，出，出现现不不协调协调性精神运性精神运动动性性兴兴奋奋。思。思维维不不连贯连贯，理解困，理解困难难，有，有时时出出现现片段妄想。片段妄想。病人的定向力全部或部分病人的定向力全部或部分丧丧失，多数病人表失，多数病人表现现自我自我定向力而周定向力而周围环围环境定向境定向丧丧失。失。谵谵妄状妄状态态往往夜往往夜间间加加重，昼重，昼轻轻夜重。夜重。昏迷：是最重的一种意昏迷：是最重的一种意识识障碍。根据以下障碍。根据以下评评分分标标准准浅浅度度昏迷昏迷，中度昏迷和深昏迷，中度昏迷和深昏

11、迷。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCSGCS）是医学上评估）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在大学的两位神经外科教授在19741974年发明的年发明的测评昏迷的方法。测评昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数分数加总即为昏迷指数 格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法睁

12、眼反应（睁眼反应（E,Eye opening）4分：自然睁眼（分：自然睁眼（spontaneous）3分：呼唤会睁眼（分：呼唤会睁眼（to speech）2分：有刺激或痛楚会睁眼（分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）1分：对于刺激无反应（分：对于刺激无反应（none）C分：肿到睁不开分：肿到睁不开语言反应（语言反应（V,Verbal response）5分：说话有条理（分：说话有条理（oriented）。）。4分：可应答，但有答非所问的情形（分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。）。3分：可说出单字（分：可说出单字（inappropriate words）。）。2分：可发出声

13、音（分：可发出声音（unintelligible sounds）。）。1分：无任何反应（分：无任何反应（none）。）。T分：插管或气切无法正常发声分：插管或气切无法正常发声格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法肢体运动（肢体运动（M,Motor response）6分：可依指令动作（分：可依指令动作（obey commands）5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）。）。4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。）。3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲分：对疼痛刺

14、激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）。）。2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）。）。1分：无任何反应（分：无任何反应（no response）。）。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法昏迷程度以昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常分以上属于正常状态，状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，指数越低分，3分多提示

15、脑死亡或预后极差。分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：轻度昏迷：13分分到到15分分。中度昏迷：中度昏迷：9分到分到12分。分。重度昏迷：重度昏迷：3分到分到8分。分。昏迷程度划分昏迷程度划分昏迷程度划分昏迷程度划分浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。球运动，吞咽反射等可存在。中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应

16、对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。深浅反射均消失。格拉斯哥昏迷计分格拉斯哥昏迷计分危重病人病情危重病人病情观察察要点要点（6）瞳孔瞳孔正常直径正常直径 25毫米，双毫米，双侧侧等大等等大等圆圆，对对光反光反应应灵敏；灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩缩小提示有小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小机磷或毒品中毒，而一大一小为脑为脑疝形成。疝形成。危重病人

17、病情危重病人病情观察察要点要点（7）尿量尿量正常正常 30ml/h；24小时尿量少于小时尿量少于400ML或者小于或者小于17ml/h称称为为尿少、尿少、24小时尿量少于小时尿量少于100ML或者小于或者小于4ml/h称称为为尿尿闭闭或或无尿无尿，提示，提示发发生了脱水、休克或者急性生了脱水、休克或者急性肾肾功能衰竭。功能衰竭。危重病人病情危重病人病情观察察要点要点（8）休克指数休克指数 休克指数心率休克指数心率/收收缩压缩压的比的比值值0.5为为表示血容量正常表示血容量正常 1为轻为轻度休克，失血度休克，失血20301为为休克休克1.5为严为严重休克，失血重休克，失血30502为为重度休克，

18、失血重度休克，失血50%危重病人病情危重病人病情观察察要点要点（9）皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤皮肤苍苍白、四肢湿冷提示休克；白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫皮肤和口唇甲床紫绀绀提示缺氧；提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能皮肤黏膜黄染可能为为肝肝细细胞性、溶血性或者阻塞性胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血皮肤黏膜广泛出血说说明凝血机能障碍，提示明凝血机能障碍，提示发发生了生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。危重病人病情危重病人病情观察察要点要点（1010）心理状心理状态态的的观观察察对对病人心理状病人心理状态态的的观观察察应应从病人从病人对对健康的理解

19、健康的理解，对对疾病的疾病的认识认识，处处理和解决理和解决问题问题的能力，的能力，对对疾病和住疾病和住院的反院的反应应、价、价值观值观、信念等方面来、信念等方面来观观察其察其语语言和非言和非语语言行言行为为、思、思维维能力、能力、认认知能力、情知能力、情绪绪状状态态、感知、感知情况等是否情况等是否处处于正常。危重病人常会于正常。危重病人常会产产生恐惧、焦生恐惧、焦虑虑、绝绝望、抑郁、猜疑等心理反望、抑郁、猜疑等心理反应应。危重病人护理危重病人护理危重病人护理危重病人护理使用人工呼吸机的病人使用人工呼吸机的病人使用人工呼吸机的病人使用人工呼吸机的病人危重病人的护理要点（1）严严密密观观察病情：

20、根据需要每察病情：根据需要每30-60分分钟观钟观察并察并记录记录1次，次，内容主要有生命体征，意内容主要有生命体征，意识识，瞳孔的，瞳孔的变变化。化。（2）保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅：清醒清醒病人病人鼓励病人鼓励病人进进行有效的深呼行有效的深呼吸或吸或轻轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头应头偏向一偏向一侧侧，用，用吸引器吸出痰液，定吸引器吸出痰液，定时进时进行行雾雾化吸入化吸入预预防肺不防肺不张张，坠积坠积性肺性肺炎等并炎等并发发症。症。（3）保保证证病人安全，病人安全，对对昏迷，昏迷，谵谵妄病人妄病人应应注意安全，需要注意安全，需要用床用床挡挡或保或保护护

21、用具。用具。对对于牙关于牙关紧闭紧闭者，可用者，可用张张口器，舌口器，舌钳钳保保护护舌不被咬舌不被咬伤伤。危重病人的护理要点（4）加加强强基基础护础护理：理：应应加加强强对对口腔，皮肤，眼睛的口腔，皮肤，眼睛的护护理。理。（5）补补充充营营养及水分：养及水分：为为保保证证危重病人危重病人营营养及水分养及水分的的摄摄入，入，维维持体液平衡持体液平衡应设应设法增法增进进病人的病人的饮饮食，不食，不能能进进食者，食者，可采用鼻可采用鼻饲饲法法或或完全胃完全胃肠外外营养养。（6）维维持二便通持二便通畅畅：如有尿潴留可如有尿潴留可在在无菌无菌操作下操作下导尿尿，防止泌尿系，防止泌尿系统统感染。如有便秘感

22、染。如有便秘应应帮助解除。帮助解除。危重病人的护理要点（7）保持各种管道的通保持各种管道的通畅畅：应应委善固定，安全放置，委善固定，安全放置，防止出防止出现现扭曲，扭曲，阻阻塞，受塞，受压压，脱落等，脱落等现现象。有些象。有些导导管不得有逆流，以防感染。管不得有逆流，以防感染。（8）保持病人的最佳心理状保持病人的最佳心理状态态：危重病人会出：危重病人会出现现各各种各种各样样的心理的心理问题问题，如是恐惧，焦，如是恐惧，焦虑虑，悲，悲伤伤，消极，消极，多疑，多疑，绝绝望等。因此，必望等。因此，必须须采取有效采取有效护护理措施，保理措施，保证证病人的病人的较较好心理状好心理状态态。小结小结危重患者

23、需要护理人员给予特别的观察、及时的抢危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定性的作用。归起着决定性的作用。在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相意识的变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施和常规的支持性护理措施。抢救危重关的紧急措施和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物质上常备不懈从组织上、物质上常备不懈