度医保新政策培训资料.ppt

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1、医保新政策培医保新政策培训张正明正明2017年年12月月目目录1、关于加强全市医疗保险常态化监管的实施意见、关于加强全市医疗保险常态化监管的实施意见2、关于完善社会医疗保险定点医疗机构服务管理、关于完善社会医疗保险定点医疗机构服务管理制度的意见制度的意见3、关于完善医疗保险服务医师管理制度的意见、关于完善医疗保险服务医师管理制度的意见4、关于整合全市城乡居民医疗保险制度的意见、关于整合全市城乡居民医疗保险制度的意见、关于印发关于印发镇江市城乡居民医疗保险办法实施镇江市城乡居民医疗保险办法实施细则细则的通知的通知5、关于完善社会医疗救助制度的意见、关于完善社会医疗救助制度的意见6、关于调整社会医

2、疗保险参保人员转镇江市外就、关于调整社会医疗保险参保人员转镇江市外就诊管理制度的通知诊管理制度的通知7、关于进一步完善医保特殊医用材料报销政策的、关于进一步完善医保特殊医用材料报销政策的通知通知8、镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法修改拟、镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法修改拟行方案行方案第一部第一部分分关于加强全市医疗保险常态化监管关于加强全市医疗保险常态化监管的实施意见的实施意见（镇人社发（镇人社发2017167号，号，2017年年10月月12日发文）日发文）（一）提高思想认识，增强医保监管责任（一）提高思想认识，增强医保监管责任 镇江市医疗保险反欺诈镇江市医疗保险反欺诈“亮剑亮剑”行动

3、方行动方案案（镇政办发（镇政办发20162016138138号）提出，要全号）提出，要全面推进医保规范化管理，形成长效打击态势，面推进医保规范化管理，形成长效打击态势，并针对加强医保监管提出了具体措施意见。并针对加强医保监管提出了具体措施意见。为了巩固为了巩固“亮剑亮剑”行动成果，保持良好行动成果，保持良好的医保运行环境和秩序，必须要建立常态化的医保运行环境和秩序，必须要建立常态化的医药服务监管机制和措施。的医药服务监管机制和措施。（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度 1 1、建立医保监管巡查机制、建立医保监管巡查机制 每三年至少要完成一轮每三年至少要完成一

4、轮 “全覆盖全覆盖”式定点医药机式定点医药机构实地稽核巡查。构实地稽核巡查。每年按照每年按照“双随机双随机”抽查机制，加强事中事后监抽查机制，加强事中事后监管，实地稽核率不低于定点医药机构数量的三分之一。管，实地稽核率不低于定点医药机构数量的三分之一。实行日常监管实行日常监管“网警网警”巡查管理机制，充分发挥巡查管理机制，充分发挥医保实时监控系统作用，对拒不改正的从重处罚，形医保实时监控系统作用，对拒不改正的从重处罚，形成违规医药行为持续处理态势。成违规医药行为持续处理态势。（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度 2 2、实行重点监管清单管理、实行重点监管清单

5、管理 将参保人员就医行为、医务人员诊疗行为全面将参保人员就医行为、医务人员诊疗行为全面纳入监管范围，将空刷卡、超许可范围执业、虚纳入监管范围，将空刷卡、超许可范围执业、虚假门（急）诊、虚假住院、挂床住院、分解收费、假门（急）诊、虚假住院、挂床住院、分解收费、重复收费、乱记账、利用社会保障卡非法谋利、重复收费、乱记账、利用社会保障卡非法谋利、抗拒阻挠监督检查、拒不执行处理处罚决定等违抗拒阻挠监督检查、拒不执行处理处罚决定等违法违规行为，列入医保重点监督管理清单。法违规行为，列入医保重点监督管理清单。对有上述重点监管清单所列事项，并经查实的对有上述重点监管清单所列事项，并经查实的医药机构或医药人员

6、实行一票否决，暂停或终止医药机构或医药人员实行一票否决，暂停或终止医保医疗服务协议或取消医保服务医师、药师的医保医疗服务协议或取消医保服务医师、药师的医保服务资格。医保服务资格。（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度 3 3、加强信息公开和社会监督、加强信息公开和社会监督 通过人社部门门户网站、微博、微信公众号、通过人社部门门户网站、微博、微信公众号、报纸等渠道，同步通报违法违规行为，在本市主报纸等渠道，同步通报违法违规行为，在本市主流媒体对典型案例定期进行公示曝光，主动接受流媒体对典型案例定期进行公示曝光，主动接受社会监督。社会监督。（三）强化信息应用，提升

7、医保监管效能（三）强化信息应用，提升医保监管效能 1 1、加强医保基础管理、加强医保基础管理 完善医保医药机构库、科室库、医师药师完善医保医药机构库、科室库、医师药师库，增加信息项目、规范数据标准、实行动态管库，增加信息项目、规范数据标准、实行动态管理。理。在药品生产、招标采购和销售环节实现赋码上在药品生产、招标采购和销售环节实现赋码上传管理的基础上，建立医保药品电子信息监控系传管理的基础上，建立医保药品电子信息监控系统，全面推行医保药品从医疗机构到医师到参保统，全面推行医保药品从医疗机构到医师到参保人员的全程追溯管理。人员的全程追溯管理。2 2、加强医疗费用审核管理、加强医疗费用审核管理 完

8、善医保智能审核系统，利用大数据、信完善医保智能审核系统，利用大数据、信息化技术对上传数据进行智能审核，实现医保费息化技术对上传数据进行智能审核，实现医保费用实时监控。用实时监控。（四）完善法制建设，提高依法行政水平（四）完善法制建设，提高依法行政水平1 1、严格落实监管法律法规、严格落实监管法律法规 2 2、加强协议监督管理、加强协议监督管理 3 3、规范监督执法行为、规范监督执法行为 4 4、健全联合执法、健全联合执法机制机制 5 5、加强、加强行刑衔接联动行刑衔接联动第二部第二部分分关于完善社会医疗保险定点医疗机构服务管关于完善社会医疗保险定点医疗机构服务管理制度的意见理制度的意见（镇人社

9、发（镇人社发2017182号，号，2017年年11月月1日发文）日发文）（一）规范医疗服务行为（一）规范医疗服务行为 1 1、加强、加强“人证卡人证卡”核对和病历管理核对和病历管理 定点医疗机构应在参保人员就医时对其身份与定点医疗机构应在参保人员就医时对其身份与社会保障卡进行核验，做到人、证、卡相符，坚社会保障卡进行核验，做到人、证、卡相符，坚决杜绝冒名顶替就医行为。及时为就医参保人员决杜绝冒名顶替就医行为。及时为就医参保人员做好病史记录，并按有关规定妥善保存、保管有做好病史记录，并按有关规定妥善保存、保管有关病案等资料。关病案等资料。（一）规范医疗服务行为（一）规范医疗服务行为 2 2、规范

10、诊疗行为、规范诊疗行为 定点医疗机构应强化首诊负责制和因病施治的定点医疗机构应强化首诊负责制和因病施治的原则，做到原则，做到“合理检查、合理治疗、合理用药、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费合理收费”，不断提高医疗质量。，不断提高医疗质量。定点医疗机构应严格掌握参保病人的入院、出定点医疗机构应严格掌握参保病人的入院、出院标准，按规定做好院标准，按规定做好ICDICD病种目录管理。不得推诿病种目录管理。不得推诿或拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗、不得或拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗、不得放宽入院指征收治病人、不得对参保人员进行放宽入院指征收治病人、不得对参保人员进行“分解住院分解住院”

11、应及时为符合出院条件的病人办理，应及时为符合出院条件的病人办理出院手续，严禁挂床、虚假住院等行为。出院手续，严禁挂床、虚假住院等行为。（一）规范医疗服务行为（一）规范医疗服务行为3 3、规范用药行为、规范用药行为按照医保（含工伤保险和生育保险）药品目录按照医保（含工伤保险和生育保险）药品目录配备药品，保证常用药品的供应。配备药品，保证常用药品的供应。医保服务医师对参保人员用药应当严格掌握目医保服务医师对参保人员用药应当严格掌握目录内药品适应症或特殊限定范围。录内药品适应症或特殊限定范围。定点医疗机构应首先使用疗效好、价格低的医定点医疗机构应首先使用疗效好、价格低的医保目录内药品，按照先甲类后

12、乙类、先口服制剂保目录内药品，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓后注射制剂、先常释剂型后缓(控控)释剂型等原则释剂型等原则选择药品。选择药品。定点医疗机构在向参保人员提供须由其个人部定点医疗机构在向参保人员提供须由其个人部分或全部承担费用的丙类和丁类药品、诊疗项目、分或全部承担费用的丙类和丁类药品、诊疗项目、特殊医用材料前，除急诊、急救外，须先向病人特殊医用材料前，除急诊、急救外，须先向病人或其家属说明，征得其同意并签定或其家属说明，征得其同意并签定自费医疗服自费医疗服务（含药品）同意书务（含药品）同意书。（一）规范医疗服务行为（一）规范医疗服务行为4 4、优化结算服务、优

13、化结算服务定点医疗机构应当按相关政策为异地就医参保定点医疗机构应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算；配合当地人员提供合理的医疗服务和费用结算；配合当地或异地经办机构核实有关异地参保人员在本院发或异地经办机构核实有关异地参保人员在本院发生的医疗费用情况。生的医疗费用情况。（二）加强监督管理（二）加强监督管理 1 1、定点医疗机构有下列违规（约）情形但未、定点医疗机构有下列违规（约）情形但未造成医保基金损失的，经办机构将依据有关规定造成医保基金损失的，经办机构将依据有关规定和协议对定点医疗机构作出约谈、要求书面解释和协议对定点医疗机构作出约谈、要求书面解释等处理：等处理：（

14、1 1）未按有关规定和医保协议，落实管理措施）未按有关规定和医保协议，落实管理措施的；的；（2 2）医疗费用异常增长的；）医疗费用异常增长的；（3 3）未按要求完成相关医保工作任务，未及时、）未按要求完成相关医保工作任务，未及时、真实准确、完整提供相关资料的；真实准确、完整提供相关资料的；（4 4）未规范书写、保存、向参保人员提供病史）未规范书写、保存、向参保人员提供病史资料，不履行知情同意手续的。资料，不履行知情同意手续的。（二）加强监督管理（二）加强监督管理 2 2、定点医疗机构有下列违规（约）情形之一的，、定点医疗机构有下列违规（约）情形之一的，经办机构将视情节轻重给予通报并责令限期整改

15、经办机构将视情节轻重给予通报并责令限期整改：（1 1）药品、医用材料管理混乱，实际库存、采购）药品、医用材料管理混乱，实际库存、采购票据与进销存管理系统数据不一致的；医保目录库对票据与进销存管理系统数据不一致的；医保目录库对照管理混乱、巧立项目收费的；照管理混乱、巧立项目收费的；（2 2）医保服务医师管理混乱，医保服务医师医保）医保服务医师管理混乱，医保服务医师医保处方权等权限被非医保服务医师冒用、医保服务医师处方权等权限被非医保服务医师冒用、医保服务医师严重违规或违规累计严重违规或违规累计3 3次以上的；非医保服务医师为次以上的；非医保服务医师为参保人员提供医保范围内的医疗服务并经医保结算

16、费参保人员提供医保范围内的医疗服务并经医保结算费用的；用的；（3 3）诱导并提供过度医疗服务；转嫁费用责任，）诱导并提供过度医疗服务；转嫁费用责任，让病人承担医保目录内项目非个人自付费用的；让病人承担医保目录内项目非个人自付费用的；（4 4）无法提供参保人员诊疗时处方、病史记录等）无法提供参保人员诊疗时处方、病史记录等资料的；资料的；（二）加强监督管理（二）加强监督管理 （5 5）未按要求上传参保人员就诊和结算信息的；）未按要求上传参保人员就诊和结算信息的；未按要求上传其他医保数据的；未按要求上传其他医保数据的；（6 6）未按要求做好对就诊人与社会保障卡等核）未按要求做好对就诊人与社会保障卡等

17、核验的，造成他人冒名参保人员顶替就医的；验的，造成他人冒名参保人员顶替就医的；（7 7）有弄虚作假套取医保基金各种行为的，包）有弄虚作假套取医保基金各种行为的，包括虚增门诊就诊人头、发生虚假门诊费用、明显降低括虚增门诊就诊人头、发生虚假门诊费用、明显降低入院指征、冒名住院、虚假住院（含日间住院）、挂入院指征、冒名住院、虚假住院（含日间住院）、挂床住院、分解住院等；床住院、分解住院等；（8 8）因管理不善造成医保信息系统受损的；将）因管理不善造成医保信息系统受损的；将其它非医保定点医疗机构的医疗费用纳入申报结算范其它非医保定点医疗机构的医疗费用纳入申报结算范围的；围的；（9 9）未经批准的非）未

18、经批准的非“专收专治专收专治”以及超范围诊以及超范围诊疗、手术、疗、手术、“外协项目（科室）外协项目（科室）”等（包括将科室、等（包括将科室、诊室、药房等承包、出租、转让给其他单位或者个人诊室、药房等承包、出租、转让给其他单位或者个人经营并提供刷卡结付）；不按医保规定开展约定的服经营并提供刷卡结付）；不按医保规定开展约定的服务项目并进行刷卡结付；务项目并进行刷卡结付；（二）加强监督管理（二）加强监督管理（1010）将医保目录外的药品、诊疗项目、医用材料、）将医保目录外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施等费用串换为医保政策范围内费用结算医疗服务设施等费用串换为医保政策范围内费用结算的；所用

19、药品（诊治）与诊断明显不符等；出售假冒、的；所用药品（诊治）与诊断明显不符等；出售假冒、伪劣药品等；伪劣药品等；（1111）门诊、住院医保结算费用中存在不符合因病）门诊、住院医保结算费用中存在不符合因病施治原则和施治原则和“四合理四合理”要求，重复、分解、过度、超要求，重复、分解、过度、超限制范围用药、超限定支付范围用药和滥用药品以及限制范围用药、超限定支付范围用药和滥用药品以及存在重复收费、分解收费、超标准收费；存在重复收费、分解收费、超标准收费；（1212）拒不配合调查（检查考核）：无故拒绝在医）拒不配合调查（检查考核）：无故拒绝在医保稽核文书或材料上签字确认；无理阻挠经办机构进保稽核文书

20、或材料上签字确认；无理阻挠经办机构进行费用复核、检查考核和稽核；隐瞒事实真相，出具行费用复核、检查考核和稽核；隐瞒事实真相，出具伪证或者篡改原始资料，隐匿毁灭证据；未按要求在伪证或者篡改原始资料，隐匿毁灭证据；未按要求在规定时间内提供调查（检查考核）所需资料或数据；规定时间内提供调查（检查考核）所需资料或数据；（1313）其他违反医保、卫计、药监、物价等有关行）其他违反医保、卫计、药监、物价等有关行政部门政策、规定和违反协议约定的行为。政部门政策、规定和违反协议约定的行为。（二）加强监督管理（二）加强监督管理3 3、定点医疗机构临床科室有两名及以上医保服务医、定点医疗机构临床科室有两名及以上医

21、保服务医师暂停或终止其资格时，经办机构可暂停或终止该科师暂停或终止其资格时，经办机构可暂停或终止该科室提供的医保医疗服务。室提供的医保医疗服务。4 4、定点医疗机构服务协议暂停期间，应对违约情况、定点医疗机构服务协议暂停期间，应对违约情况认真整改，暂停期间医疗费用经办机构不予结算。定认真整改，暂停期间医疗费用经办机构不予结算。定点医疗机构在暂停协议期满前向经办机构提交书面整点医疗机构在暂停协议期满前向经办机构提交书面整改验收申请，经办机构验收发现定点医疗机构未整改改验收申请，经办机构验收发现定点医疗机构未整改或整改不到位的，将终止医保定点医疗机构服务协议。或整改不到位的，将终止医保定点医疗机构

22、服务协议。协议终止后，由经办机构对社会公示并指定其服务人协议终止后，由经办机构对社会公示并指定其服务人群的就医渠道。群的就医渠道。5 5、定定点点医医疗疗机机构构在在医医保保定定点点医医疗疗机机构构服服务务协协议议有有效效期期内内累累计计三三次次被被暂暂停停协协议议的的，或或定定点点医医疗疗机机构构累累计计发发生生三三次次医医疗疗事事故故并并造造成成严严重重后后果果和和不不良良社社会会影影响响的的，或或定定点点医医疗疗机机构构违违约约行行为为情情节节严严重重，存存在在其其他他违违反反法法律律、行行政政法法规规行行为为的的，经经办办机机构构可可以以直直接接解解除除协协议议并并公公示示，其其服服务

23、务人人群群就就医医渠渠道道由由经经办办机机构构指指定定；触触犯犯刑刑律的，移交司法机关。律的，移交司法机关。第三部第三部分分关关于完善医疗保险服务医师管理制于完善医疗保险服务医师管理制度的意见度的意见（镇人社发（镇人社发2017184号），号），2017年年11月月1日发文）日发文）（一）登记注册管理（一）登记注册管理 医保服务医师管理实行登记注册制。医保服务医师管理实行登记注册制。登记注登记注册制是在指定点医疗机构执业的具有执业（助理）册制是在指定点医疗机构执业的具有执业（助理）医师资格的医师，向医保经办机构申请审核登记医师资格的医师，向医保经办机构申请审核登记注册。经登记注册后的医师才能为

24、参保人员提供注册。经登记注册后的医师才能为参保人员提供医疗服务。未登记注册和被取消医保服务医师资医疗服务。未登记注册和被取消医保服务医师资格的人员，定点医疗机构一律不得安排有关医保格的人员，定点医疗机构一律不得安排有关医保的医疗服务岗位。除急诊、急救外，经办机构拒的医疗服务岗位。除急诊、急救外，经办机构拒付非医保服务医师为参保人员医疗服务的相关费付非医保服务医师为参保人员医疗服务的相关费用。用。（一）登记注册管理（一）登记注册管理1 1、登记注册方法、登记注册方法 定点医疗机构应根据上述资格条件和岗位要求将愿定点医疗机构应根据上述资格条件和岗位要求将愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单报送经办

25、机构，意为参保人员提供医疗服务的医师名单报送经办机构，经经办机构审核同意后登记注册。经经办机构审核同意后登记注册。（1 1）二级及以上定点医疗机构的医师二级及以上定点医疗机构的医师实行集体准入实行集体准入登记注册制度，即二级及以上定点医疗机构的医师登记注册制度，即二级及以上定点医疗机构的医师(含含符合条件的进修医师符合条件的进修医师)对照相关要求集中填写对照相关要求集中填写镇江市镇江市医保服务医师申请注册登记表医保服务医师申请注册登记表审核盖章后，报送经审核盖章后，报送经办机构登记注册。办机构登记注册。（2 2）社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构的

26、医师的医师实行择优准入登记注册制度，即社区卫生服务实行择优准入登记注册制度，即社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构的医师，填写机构、一级及其他定点医疗机构的医师，填写镇江镇江市医保服务医师申请注册登记表市医保服务医师申请注册登记表并提供医师资格和并提供医师资格和执业证书等相关资料，报送经办机构审核是否实施登执业证书等相关资料，报送经办机构审核是否实施登记注册。记注册。（一）登记注册管理（一）登记注册管理 2 2、编制编码、编制编码 经办机构根据江苏省医保服务医师标准库结构经办机构根据江苏省医保服务医师标准库结构的要求，建立医保服务医师信息库，对通过登记的要求，建立医保服务医师信息库，对通过

27、登记注册的医保服务医师分配唯一医保服务医师编码。注册的医保服务医师分配唯一医保服务医师编码。对于多机构执业的医保服务医师必须使用其唯一对于多机构执业的医保服务医师必须使用其唯一的医保服务医师编码在定点医疗机构执业。的医保服务医师编码在定点医疗机构执业。定点定点医疗机构负责将医保服务医师编码与医院医疗机构负责将医保服务医师编码与医院HISHIS系统系统进行匹配，建立对应关系，在医疗费用结算时按进行匹配，建立对应关系，在医疗费用结算时按经办机构要求上传相关信息数据。匹配失败的相经办机构要求上传相关信息数据。匹配失败的相关医疗费用医保基金不予结算关医疗费用医保基金不予结算。（一）登记注册管理（一）登

28、记注册管理 3 3、培训、考核和日常管理、培训、考核和日常管理 定点医疗机构在经办机构指导下具体负责本单定点医疗机构在经办机构指导下具体负责本单位医保服务医师的培训、考核和日常管理工作。位医保服务医师的培训、考核和日常管理工作。（1 1）制定本单位医保服务医师管理办法并组织）制定本单位医保服务医师管理办法并组织实施；实施；（2 2）及时向本单位医保服务医师通报社会医疗）及时向本单位医保服务医师通报社会医疗保险相关政策，定期（每年两次以上）对医保服保险相关政策，定期（每年两次以上）对医保服务医师进行社会医疗保险相关政策及知识培训；务医师进行社会医疗保险相关政策及知识培训；（3 3）建立医保服务医

29、师日常考核制度，做好培）建立医保服务医师日常考核制度，做好培训和考核相关记录，以备经办机构检查考核；训和考核相关记录，以备经办机构检查考核；（4 4）及时办理本单位医保服务医师新增、注销、）及时办理本单位医保服务医师新增、注销、多机构执业等信息变更业务。多机构执业等信息变更业务。（二）实施积分管理（二）实施积分管理 经办机构对完成登记注册的医保服务医师实行经办机构对完成登记注册的医保服务医师实行积分制动态管理，积分制以年度为单位，年度初积分制动态管理，积分制以年度为单位，年度初始值为始值为1212分。医保服务医师如有违规行为的，扣分。医保服务医师如有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在年度内累加

30、计算，每年度除相应的分值。扣分在年度内累加计算，每年度末扣分清零。多机构执业的医保服务医师，初始末扣分清零。多机构执业的医保服务医师，初始分值不变，扣分累加计算。分值不变，扣分累加计算。（二）实施积分管理（二）实施积分管理 1 1、有下列违规行为之一者，每一例扣、有下列违规行为之一者，每一例扣1212分：分：（1 1）被卫计行政主管部门吊销执业医师证书或被注）被卫计行政主管部门吊销执业医师证书或被注销注册、收回执业证书的；经卫计行政部门检查考核销注册、收回执业证书的；经卫计行政部门检查考核不合格，被暂停执业的；不合格，被暂停执业的；（2 2）因违规被定点医疗机构停止处方权的；）因违规被定点医疗

31、机构停止处方权的；（3 3）通过编造医疗文书，为参保人员提供虚假医疗）通过编造医疗文书，为参保人员提供虚假医疗证明材料，办理虚假住院、串通他人虚开门诊、住院证明材料，办理虚假住院、串通他人虚开门诊、住院票据等方式，骗取医保基金的；票据等方式，骗取医保基金的；（4 4）被查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵）被查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；害参保人员权益的；（5 5）故意曲解医保政策和管理规定，故意进行错误）故意曲解医保政策和管理规定，故意进行错误宣传，造成恶劣社会影响的；宣传，造成恶劣社会影响的；（6 6）其他严重违反医保管理规定，危害参保人员利）其他严重违反医保管

32、理规定，危害参保人员利益或造成医保基金重大损失的行为。益或造成医保基金重大损失的行为。（二）实施积分管理（二）实施积分管理 2 2、有下列违规行为之一的，每次计扣、有下列违规行为之一的，每次计扣6 6分：分：（1 1）挂床住院或将明显达不到入院标准的参保人员诱导、变通）挂床住院或将明显达不到入院标准的参保人员诱导、变通住院的；人为分解服务次数（包括分解住院，院内转科等），未按住院的；人为分解服务次数（包括分解住院，院内转科等），未按医保规定核验住院参保人员身份，或核验身份有差错故意不及时纠医保规定核验住院参保人员身份，或核验身份有差错故意不及时纠正的，导致冒名住院造成医保基金损失的；正的，导致

33、冒名住院造成医保基金损失的；（2 2）违反出入院（含日间病床和家庭病床）标准，不及时为符）违反出入院（含日间病床和家庭病床）标准，不及时为符合出入院标准的参保人员办理出入院手续的；以各种理由推诿、拒合出入院标准的参保人员办理出入院手续的；以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人，动员、误导收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人，动员、误导参保人员提前出院转自费住院的；参保人员提前出院转自费住院的；（3 3）在门诊慢性病管理中虚假建档的；）在门诊慢性病管理中虚假建档的；（4 4）故意将医保范围外费用纳入医保基金支付的；）故意将医保范围外费用纳入医保基金支付的；（5

34、 5）故意为参保人员串换医保范围内药品、诊疗项目、服务设）故意为参保人员串换医保范围内药品、诊疗项目、服务设施等，造成医保基金损失的；施等，造成医保基金损失的；（6 6）将医保服务医师编码转借给被中止、解除或未办理登记注）将医保服务医师编码转借给被中止、解除或未办理登记注册的医师开具医保处方的，冒用其他医保服务医师编码开具医保处册的医师开具医保处方的，冒用其他医保服务医师编码开具医保处方的；方的；（7 7）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗事故造成参保）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗事故造成参保人严重伤害的；故意夸大、掩盖医疗事实，造成医保基金较大损失人严重伤害的；故意夸大、掩盖医

35、疗事实，造成医保基金较大损失的；的；（8 8）拒绝医保政策培训，拒不配合经办机构相关监督检查的；）拒绝医保政策培训，拒不配合经办机构相关监督检查的；对医保规定故意乱解释，在医疗机构和参保人员中造成一定不良影对医保规定故意乱解释，在医疗机构和参保人员中造成一定不良影响的；响的；（9 9）其他违反医保规定，造成医保基金较大损失的行为。）其他违反医保规定，造成医保基金较大损失的行为。（二）实施积分管理（二）实施积分管理 3 3、有下列违规行为之一的，每次计扣、有下列违规行为之一的，每次计扣2 2分：分：（1 1）未按医保规定核验就诊参保人员身份，导致冒名门诊就医）未按医保规定核验就诊参保人员身份，导

36、致冒名门诊就医的；的；（2 2）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；（3 3）不因病施治、合理用药、检查、治疗的；开大处方、分解）不因病施治、合理用药、检查、治疗的；开大处方、分解处方；不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、处方；不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；重复检查的；（4 4）在门诊慢性病管理中不按慢性病用药规定开处方的；）在门诊慢性病管理中不按慢性病用药规定开处方的；（5 5）违反医保药品

37、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使）违反医保药品限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；用说明书范围用药的；（6 6）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口让参保人员提前或延迟出院的；以各种借口让参保人员提前或延迟出院的；（7 7）违反医保病人知情同意原则，对未列入医保范围需参保人）违反医保病人知情同意原则，对未列入医保范围需参保人员自费的药品、诊疗项目、医用材料和医疗服务设施范围等，不履员自费的药品、诊疗项目、医用材料和医疗服务设施范围等，不履行告知义务的；行告知义务的；（8 8）在为参保人员提供

38、医疗服务过程中，出现医疗差错投诉后，）在为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗差错投诉后，经相关部门认定存在主要责任的；经相关部门认定存在主要责任的；（9 9）服务态度原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；）服务态度原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；（1010）将医保服务医师编码、账号及密码转借他人使用的；）将医保服务医师编码、账号及密码转借他人使用的；（1111）违反医保有关规定的其他情形。）违反医保有关规定的其他情形。（三）考核奖惩（三）考核奖惩 1 1、违规行为处理、违规行为处理 经办机构对违规医保服务医师作出扣分处理时，经办机构对违规医保服务医师作出扣分处理时，经办机构应在经办机构

39、应在1010个工作日内书面告知本人和其所个工作日内书面告知本人和其所在定点医疗机构。一个年度内医保服务医师累计在定点医疗机构。一个年度内医保服务医师累计扣分达到扣分达到6 6分的，经办机构会同定点医疗机构对相分的，经办机构会同定点医疗机构对相关医保服务医师进行约谈，并做好约谈记录；累关医保服务医师进行约谈，并做好约谈记录；累计扣分达到计扣分达到9-119-11分的，经办机构暂停其医保服务分的，经办机构暂停其医保服务医师资格医师资格1-31-3个月；累计扣分达到个月；累计扣分达到1212分的，经办机分的，经办机构立即停止其医保服务医师资格；连续二年违规构立即停止其医保服务医师资格；连续二年违规扣

40、分达到扣分达到9 9分以上的，经办机构暂停其医保服务医分以上的，经办机构暂停其医保服务医师资格师资格6-126-12月；情节严重的，可直接取消服务编月；情节严重的，可直接取消服务编码和注销医保服务医师资格。码和注销医保服务医师资格。（三）考核奖惩（三）考核奖惩 2 2、恢复登记注册、恢复登记注册 扣满扣满1212分的，当年不得申请恢复登记注册，如申请分的，当年不得申请恢复登记注册，如申请恢复，经办机构在每年十二月份受理。因违规暂停医恢复，经办机构在每年十二月份受理。因违规暂停医保服务医师资格的，如需恢复登记注册，应当在暂停保服务医师资格的，如需恢复登记注册，应当在暂停期满前期满前1515个工作

41、日内向经办机构提交恢复登记注册的个工作日内向经办机构提交恢复登记注册的申请书及整改报告，并附上所在定点医疗机构的意见。申请书及整改报告，并附上所在定点医疗机构的意见。经办机构应在收到上述材料后经办机构应在收到上述材料后1515个工作日内按规定程个工作日内按规定程序作出是否同意恢复登记注册的决定。医保服务医师序作出是否同意恢复登记注册的决定。医保服务医师在规定时间内不提出恢复登记注册申请的，暂停期限在规定时间内不提出恢复登记注册申请的，暂停期限自动延长，延长期满一年的可直接取消服务编码和注自动延长，延长期满一年的可直接取消服务编码和注销医保服务医师登记注册。销医保服务医师登记注册。医保服务医师因

42、违规被取消服务编码和注销医保服医保服务医师因违规被取消服务编码和注销医保服务医师登记注册，经办机构自注销之日起三年内不再务医师登记注册，经办机构自注销之日起三年内不再接受该医保服务医师重新登记注册的申请。接受该医保服务医师重新登记注册的申请。（三）考核奖惩（三）考核奖惩3 3、对定点医疗机构的处理、对定点医疗机构的处理定点医疗机构违规被取消服务编码和注销医保服务定点医疗机构违规被取消服务编码和注销医保服务医师登记注册的人数达到该医疗机构核定医保服务医医师登记注册的人数达到该医疗机构核定医保服务医师总数师总数20%20%以上的，二级及以上定点医疗机构，经办机以上的，二级及以上定点医疗机构，经办机

43、构暂停或取消违规医保服务医师所在科室为参保人员构暂停或取消违规医保服务医师所在科室为参保人员提供医疗服务资格；社区卫生服务机构、一级及其他提供医疗服务资格；社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构的，经办机构终止与该医疗机构的定点医疗机构的，经办机构终止与该医疗机构的社社会医疗保险服务协议会医疗保险服务协议，在其进行整改验收合格后，在其进行整改验收合格后，方可恢复定点服务。方可恢复定点服务。（三）考核奖惩（三）考核奖惩 4 4、奖励、奖励 医保服务医师连续医保服务医师连续3 3年（含年（含3 3年）以上未发生违规扣年）以上未发生违规扣分情况，在医保服务中成绩突出的可评为医保服务五分情况，在医保

44、服务中成绩突出的可评为医保服务五星级医生，定点医疗机构应挂牌宣示。星级医生，定点医疗机构应挂牌宣示。5 5、考核、考核 医保医师服务行为和积分动态情况纳入其所在医疗医保医师服务行为和积分动态情况纳入其所在医疗机构年度考核、专业技术职称评审、绩效工资调整的机构年度考核、专业技术职称评审、绩效工资调整的考察范围并作为重要依据；作为医疗机构是否与其续考察范围并作为重要依据；作为医疗机构是否与其续签劳动合同的依据。签劳动合同的依据。第四部第四部分分关于整合全市城乡居民医疗保险制关于整合全市城乡居民医疗保险制度的意见度的意见（镇政发（镇政发201737号，号，2017年年8月月4日发文）日发文）关于印发

45、关于印发镇江市城乡居民医疗保险办法实施镇江市城乡居民医疗保险办法实施细则细则的通知的通知（镇人社发（镇人社发2017186号号2017年年11月月15日发日发文）文）（一）参保登记管理（一）参保登记管理 城乡居民医疗保险制度包括城乡居民基本医疗保险制度城乡居民医疗保险制度包括城乡居民基本医疗保险制度和城乡居民大病保险制度。和城乡居民大病保险制度。凡具有本市户籍，非必须参加职工医保的城乡居民（含凡具有本市户籍，非必须参加职工医保的城乡居民（含婴幼儿）和驻镇高校、技职院校、中小学与幼儿园在校学生婴幼儿）和驻镇高校、技职院校、中小学与幼儿园在校学生均应当参加居民医保；持有本市临时居住证一年以上，未参

46、均应当参加居民医保；持有本市临时居住证一年以上，未参加户籍地社会医疗保险的外来非从业人员可以参加本市居民加户籍地社会医疗保险的外来非从业人员可以参加本市居民医保。医保。居民医保统一按自然年度参保登记缴费。居民医保统一按自然年度参保登记缴费。每年每年1010月月1515日日至至1212月月1515日为一般居民医保的参保登记期；每年日为一般居民医保的参保登记期；每年9 9月至月至1010月月为学生参加下一年度参保登记期；因退役、外地就学毕业、为学生参加下一年度参保登记期；因退役、外地就学毕业、外出务工回乡等原因，户籍迁入本市，非必须参加职工医保外出务工回乡等原因，户籍迁入本市，非必须参加职工医保的

47、居民，且在外地未参加社会医疗保险的，允许在年度内非的居民，且在外地未参加社会医疗保险的，允许在年度内非参保登记期中途参保。参保登记期中途参保。（一）参保登记管理（一）参保登记管理 本市户籍的新生儿和退伍士兵须在出生或退伍本市户籍的新生儿和退伍士兵须在出生或退伍6 6个月内个月内到所属社保中心办理参保登记和缴费手续，即从出生之日或到所属社保中心办理参保登记和缴费手续，即从出生之日或退伍之日起享受居民医保待遇；出生或退伍超过退伍之日起享受居民医保待遇；出生或退伍超过6 6个月办理个月办理参保登记的，须从出生或退伍之月起补缴居民医保费，自办参保登记的，须从出生或退伍之月起补缴居民医保费，自办理参保缴

48、费手续之日起享受医保待遇。理参保缴费手续之日起享受医保待遇。居民医保应连续参保缴费，城乡居民未连续缴费造成医居民医保应连续参保缴费，城乡居民未连续缴费造成医保关系停保或中断参保的，再次登记续保，须补缴中断参保保关系停保或中断参保的，再次登记续保，须补缴中断参保期间的医保费，自办理续保缴费手续之日起享受医保待遇。期间的医保费，自办理续保缴费手续之日起享受医保待遇。（二）参保变更管理（二）参保变更管理1、中断保险、中断保险居民医保参保人员中途被单位录用的，可以凭身份证或居民医保参保人员中途被单位录用的，可以凭身份证或社会保障卡到所属社保中心办理居民医保中断手续。社会保障卡到所属社保中心办理居民医保

49、中断手续。2、险种变更、险种变更居民医保参保人员需转入职工医保的，应以转入时上年居民医保参保人员需转入职工医保的，应以转入时上年度在岗职工平均工资为基数，按度在岗职工平均工资为基数，按4%的比例补缴职工医保费，的比例补缴职工医保费，补缴的居民医保缴费年限，可按职工医保缴费年限予以累计补缴的居民医保缴费年限，可按职工医保缴费年限予以累计计算。补缴的医保费全部划入职工医保统筹基金。计算。补缴的医保费全部划入职工医保统筹基金。3、恢复保险、恢复保险当年已经参加居民医保，后被单位录用，缴纳职工医保当年已经参加居民医保，后被单位录用，缴纳职工医保费后，又与单位解除劳动关系，导致职工医保中断的参保人费后，

50、又与单位解除劳动关系，导致职工医保中断的参保人员，可以恢复其居民医保待遇。员，可以恢复其居民医保待遇。4、关系转移、关系转移参保人员跨区域之间变动，应由转出地社保经办机构出参保人员跨区域之间变动，应由转出地社保经办机构出具参保人在当地参加社会保险的证明，到转入地办理接续。具参保人在当地参加社会保险的证明，到转入地办理接续。5、注销保险、注销保险参保人员死亡，在结清医疗费用后，由其亲属持其死亡参保人员死亡，在结清医疗费用后，由其亲属持其死亡证明、社会保障卡，到社保中心办理死亡注销手续。证明、社会保障卡，到社保中心办理死亡注销手续。（三）基金筹集与管理（三）基金筹集与管理 居民医保费由参保人员个人