护理文书书写规范.ppt

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1、护理文书书写规范护理文书书写规范 叙永县人民医院外一科叙永县人民医院外一科 陈苑陈苑 201 2014-08-224-08-22护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。依据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发【2010】7号）卫生部关于印发卫生部关于印发 的通知的通知（卫医政发【2010】11号）规范护理文书卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知（卫办医政发2010125号）近年

2、来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。举证责任。医疗医疗事故事故处理条例处理条例10明确了护理记录为明确了护理记录为客观资料，客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料料。在。在医疗纠纷医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，中护士会因为记录上的差

3、错或缺陷，而承担相应的法律责任。而承担相应的法律责任。现状要求归入病历的护理文件n体温单体温单n医嘱单医嘱单n护理病历首页（评估单）、患者入院告知书护理病历首页（评估单）、患者入院告知书n健康宣教单健康宣教单n护理记录单护理记录单n手术护理记录单、手术病人交接记录单手术护理记录单、手术病人交接记录单n转科病人交接记录单转科病人交接记录单n风险评估单风险评估单n产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单记录单护理文件书写原则护理文件书写原则n客观客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来就是将病人所患疾病实实在在的反映出来n真实

4、真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，描述，真实记录，杜绝伪造记录！杜绝伪造记录！n准确准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉误，尤其是病人主诉n及时及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。能漏记，需保证记录的实效性。n完整完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。项记

5、录后签全名。n护理文件书写应当护理文件书写应当文字工整，字文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。正确。n书写过程中出现书写过程中出现错字错字时，应当用同色时，应当用同色笔笔双横线双横线划在错字上，正确书写，每划在错字上，正确书写，每页修改不得超过页修改不得超过两两处。不得采用处。不得采用刮、刮、粘、涂粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名数字、时间、姓名禁止修改。禁止修改。n记录日期统一采用记录日期统一采用公历制公历制，按，按“年、月、日年、月、日”顺顺序书写；时间记录采用序书写；时间记录采用24小时小时计时制

6、计时制。n护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名当签全名。n 实习、进修、未注册护士实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！法执业！修改用笔要与书写用笔一致。修改用笔要与书写用笔一致。医疗病历与护理病历关系医疗病历与护理病历关系n护理、医疗病历同为病案，共同承担举证护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用倒置的作用n原则上，应考虑医护记录的一

7、致性原则上，应考虑医护记录的一致性n医生可以参考护士的记录，因护士与病人医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多接触多n护士参考医生，因医生的专业描述更准确护士参考医生，因医生的专业描述更准确二、护理文书的重要性二、护理文书的重要性n既是医生调整治疗方案的重要依据，又是既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据是医疗事故鉴定的重要证据n护理病历书写水平代表护士执业能力和综护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平合水平n病历书写质量反映医院的医疗质量和管理病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平水平n举

8、证倒置举证倒置于于20022002年年4 4月月1 1日实行日实行n护理记录能证明护士执业中无过错，是重护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用征、治疗护理措施等有举证作用n症状是治疗护理措施的依据。如果只记录症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉症状给药，纠纷时就可能败诉值得思考的几句话值得思考的几句话 ！n护理记录涉及护士执业安全。护理记录涉及护士执业安全。“病人住院病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一

9、被法庭接受期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件的文件”！n护理记录上的每个字都是责任，每句话都护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！是证据！n如果某事没有被记录即没有发生！如果某事没有被记录即没有发生！n因此，护理记录应客观、真实、因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高情况，并应提升到一个法律的高度来认识。度来认识。一、体温单内容及要求n体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。n内容包括：l楣栏l一般项目栏l体温、脉搏绘制栏l特殊项目栏（一）楣栏内容姓名姓名 入院日期入院日期 科室科室床号

10、床号 住院号住院号填写要求 填写整齐，用蓝黑钢笔正填写整齐，用蓝黑钢笔正楷填写，数字除特殊说明楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表外，均使用阿拉伯数字表示。示。（二）一般项目l住院日安数l手术/分娩后日数、时间l日期内容住院日数用阿拉伯数，自住院日起为住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1 1”连续写至连续写至出院出院住院日期首页第一日需填写年住院日期首页第一日需填写年月月日日跨年及跨年度第一日需填写年跨年及跨年度第一日需填写年月月日日跨月的第一日应填写月跨月的第一日应填写月日日n手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写连续写10天，若在天，

11、若在10天内，进行了第二次手天内，进行了第二次手术，则第二次手术的天数从术，则第二次手术的天数从0计起。计起。（三）体温、脉搏绘制栏p新入院、转入、术后病人：新入院、转入、术后病人：每日每日4 4次体温，体温正常连续次体温，体温正常连续测测3 3天后每日测量天后每日测量2 2次；次；p发热（发热（37.537.538.938.9）、病危、病重：）、病危、病重：每日至少测每日至少测4 4次次体温；体温；23:0023:00体温体温3838必须测量必须测量03:0003:00体温；体温；p特护、高热、超高热患者（口温特护、高热、超高热患者（口温 3939）：）：每日测量体每日测量体温温6 6次。次

12、2、体温测量数量3、体温、脉搏、呼吸绘制口温口温用蓝色用蓝色“”表示表示腋温腋温用蓝色用蓝色“”表示表示肛温肛温用蓝色用蓝色“”表示表示体温不升体温不升在体温描述栏在体温描述栏3535以下写以下写“不升不升”相邻的两次符号之间用相邻的两次符号之间用蓝线蓝线相连相连 体温n物理降温物理降温3030分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物表示，划在物理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）（下次体温与物理降温前的体温相连）脉搏用红色“”心率用红色“”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏

13、短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满脉搏呼吸使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以内以 表示，表示，呼吸呼吸用蓝色用蓝色“”表示表示（四）特殊项目栏u大便次数（次)u尿量(ml)u引流量(ml)u引入量(ml)u输入量(ml)u体重（kg）u血压(mmHg)u空格栏记录频次新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注L血压血压记录方式收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录n记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。尿量尿量n记录24小时各引流管引流总量，填入前一日栏目内。n如有医生要求要

14、按管道分类别统计引流量，将各管道名称写在皮试下空行内，将皮试 结果记录到护理记录单中。引流量引流量记录患者前24小时的大便次数，n无大便“0”n灌肠“E”n灌肠后大便一次“1/E”n灌肠两次后大便三次“3/2E”n灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”n大便失禁或人工肛门“”大便次数大便次数记录频次新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录体重体重 特殊情况如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计量单位为公斤（）！计量单位为公斤（）！药物过敏n用黑蓝笔写药物名字，阳性用红笔写“”表示。如有药物过敏史病房床尾挂阳性标识、办公室护士日志上标识、病历夹封面粘贴(

15、护理部统一)标识、入院评估单体温单(既往过敏史除外)、注射、口服药执行单上标识、办公室病员一览表用红笔标识、门诊病历。n可作为需观察增加内容和项目，记录药物皮试结果，或不同位置引流管的引流量。空格栏（一）体温单常见问题（一）体温单常见问题n与病人实际情况不相符与病人实际情况不相符1.未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。2.大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24h出入量不准确，与实际不符。（一）体温单常见问题（一）体温单常见问题n漏项漏项1.如大小便、体重、

16、血压等2.漏画频次3.灌肠后排便、物理降温、体温不升等。二、医嘱n医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。医嘱单长期医嘱临时医嘱长期医嘱内容n医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名注意n护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。有效时间在有效时间在24h24h以上，以上，医师注医师注明停止时间后即失效。明停止时间后即失效。长期医嘱的内容p疾病护理常规p护理级别p饮食p重病或病危p各种

17、特殊体位p特殊处理：如出入量、雾化吸入p常用口服药p注射用药p静脉点滴用药临时医嘱内容内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名注意注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在有效时间在24h24h以内以内,应在短时间应在短时间内执行，有的需立即执行内执行，有的需立即执行,一一般只执行一次。般只执行一次。医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。医嘱处理原则 拒绝执行有

18、问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有 反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误 ，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需 要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果 ，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临 床实

19、际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭床实际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭 到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责 人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。医嘱处理原则n有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写阳性者用红笔写“”，阴性者用蓝笔写，阴性者用蓝笔写“”。n即刻医嘱执行时间不超过即刻医嘱执行时间不超过1515分钟。分钟。n对有疑问的医嘱对有疑问的医嘱

20、必须核对后方可执行。必须核对后方可执行。n凡需下一班执行的临时医嘱要交班凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录并在交班记录上注明。上注明。医嘱处理注意（二）医嘱单常见问题（二）医嘱单常见问题n执行医嘱时间未具体到分钟执行医嘱时间未具体到分钟1.医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；2.护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。（二）医嘱单常见问题（二）医嘱单常见问题n执行无效医嘱执行无效医嘱1.医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。2

21、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（二）医嘱单常见问题（二）医嘱单常见问题n执行口头医嘱不规范执行口头医嘱不规范一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。（二）医嘱单常见问题（二）医嘱单常见问题n“取消医嘱取消医嘱”，该如何表示？，该如何表示？应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。n护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。（三）输液卡常见问题三

22、输液卡常见问题n续液后未签字续液后未签字例如：曾有患者家属状告护士输液中未给患者用药。n存在有涂改现象存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理输液卡n每组签名清楚，保证输液速度合理每组签名清楚，保证输液速度合理n及时回收，及时装订整齐。及时回收，及时装订整齐。它也是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室它也是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节为由，护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强

23、调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够遵从。士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。三、手术护理记录单n是巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。楣栏楣栏n姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称等

24、清点内容清点内容清点内容清点内容n包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名，n填写完整、清晰、不涂改、不漏项；n物品的清点要求与记录：手术开始前，结束前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；要求 手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备

25、注”栏内注明，并由手术医师签名要求要求n使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手术必须有第术必须有第5 5代爬行卡）代爬行卡）四、护理安全评估单四、护理安全评估单u入院评估单u压疮评估u跌倒（坠床）风险评估1.入院评估单n入院评估：是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进入院评估：是患者入院后由经管护士或值班护士对病人

26、进行评估后书写的第一次护理记录，要求在本班内完成。行评估后书写的第一次护理记录，要求在本班内完成。n按病情如实记录。按病情如实记录。n有药物过敏史，在入院评估表中填写具体的药物名称。有药物过敏史，在入院评估表中填写具体的药物名称。n其他科室转入的病人（科内互转除外）需进行入院宣教和其他科室转入的病人（科内互转除外）需进行入院宣教和入院评估。入院评估。n术前宣教在术前完成。术前宣教在术前完成。n健康教育执行单每次执行健康内容后按表中内容填写，出健康教育执行单每次执行健康内容后按表中内容填写，出院后，按单病人装订，科内保存院后，按单病人装订，科内保存2周。周。7/10/20251.1.压疮疮面情况

27、用数字表示。压疮疮面情况用数字表示。2 2.Braden.Braden评分表及跌倒评估表在分数处打勾、填写分数，最后写出评评分表及跌倒评估表在分数处打勾、填写分数，最后写出评 总分。总分。3 3.护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。4 4.符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的 填。填。5 5.需要再次评估的在压疮监控记录或跌倒评估表内记录。需要再次评估的在压疮监控记录或跌倒评估表内记录。6 6.护理部随访记录由护理部填写。护理部随访记录由护理部填写。7 7.出院当天填写转归情况，

28、核定签名由科室护士长签名。出院当天填写转归情况，核定签名由科室护士长签名。注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活动能力受限，注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活动能力受限，不包括医嘱要求绝对卧床休息）不包括医嘱要求绝对卧床休息）压疮评估及跌倒评估表填写说明五、危重患者护理记录单危重患者护理记录单n指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。过程的客观记录。n适用于所有病重、病危患者，手术患者以及病情发生变化、心电监护等患者。n电子护理记录单，以简化、实用原则。n记录的重点是护理行为，包括：记录的重点是护理行为，包

29、括：1、护理措施护理措施 2、病情观察病情观察 3、护患沟通、护患沟通 4、健康指导、健康指导 5、执行医嘱、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）护理记录的重点护理记录的重点填写内容n记录日期和时间n患者生命体征n意识状态n血氧饱和度n吸氧及流量n皮肤情况n管路护理情况n出入量n各种仪器监测指标n病情变化n护理措施n主要医嘱执行情况及效果n护士签名1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；填写

30、事项3、吸氧 单位：升/分（L/min）病情观察栏内详细记录吸氧方式：鼻导管、面罩等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。面罩吸氧4、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于相应栏内。5、瞳孔n单位：mmn直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。n“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失（、）。6、皮肤情况 皮肤正常 出现异常情况 注：压疮、出血点、破损、水肿 等

31、在病情观察 栏内具体描述异常情况。7、管路管理管道护理通畅管道护理堵塞、脱落 在病情观察栏内根据患者置管情况填写相应置管名称如：静脉留置、导尿管、引流管等。具体描述异常情况。（3）注意：1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”。2）次晨7时总结24小时（7：00-7：00）出入液量，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。8、记录频次：记录频次：n要求至少要求至少1 1小时小时记录一记录一次。次。n患者危重或发生病情变化及抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。9、手术患者记

32、录内容手术患者记录内容包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。10、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，时间具体到分钟。（四）护理记录常见问题（四）护理记录常见问题n1 1、首次护理记录书写不完整、首次护理记录书写不完整书写内容：生命体征、入院时间、入院方式、诊断、主诉不适症状；护理查体获得的阳性体征；生活自理情况（包括异常情况和残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。2 2、病人转科记录不规范、病人转科记录不规范n记录内容：当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在

33、进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。3 3、转入护理记录太简单、转入护理记录太简单?n转入记录内容同首次护理记录内容4 4、缺乏连续性、及时性、完整性、缺乏连续性、及时性、完整性n上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。n术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。n病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。n如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。5 5、记录语言不准确或不清楚

34、记录语言不准确或不清楚n患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度）n在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。n错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。n涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣6 6、语言表述不恰当、语言表述不恰当易纠纷的语言易纠纷的语言：n如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无

35、法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。n患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。）n患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置n“患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。7 7、无重点、无意义，缺乏个性化、无重点、无意义，缺乏个性化n护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。n如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”等

36、等。我们的记录应该力求最新，最有意义n如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况8 8、医护记录不相符，或医护记录不相符，或记录单记录单 互相矛盾互相矛盾n体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”n记录中患者吸氧，无此医嘱n记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。n医嘱上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现。8 8、医护记录不相符，或医护记录不相符，或记录单互记录单互为矛盾为矛盾n如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入

37、睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。n医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。9 9、主观与客观混淆不清、主观与客观混淆不清n护理记录要求真实客观、排除主观。护理记录要求真实客观、排除主观。n客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料

38、n如体温39（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。9 9、主观与客观混淆不清、主观与客观混淆不清n生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。n是病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。9 9、主观与客观混淆不清、主观与客观混淆不清n输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）n夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）n生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）n病

39、情好转（用具体症状、体征说明）客观资料客观资料主观资料主观资料患者提出不想输液患者提出不想输液“患者不合作拒绝输液”n可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告疗的重要性，仍拒绝，报告医生，请病人签字医生，请病人签字。1010、编造记录内容、编造记录内容n主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。n如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。n上夜已把下夜护理记录写好，或是图省

40、事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。11、通知医生未作处理如何记？、通知医生未作处理如何记？n病情变化与医生沟通应注意的问题病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。如：（）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；（）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。1212、告知患者或家属自己做的操、告知患者或家属自己做的操 作作如何记？如何记？n如：(1)（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；（）指导（协助）患者2小时翻

41、身1次；(2)（）嘱患者家属24小时留陪护；（）告知家属需留陪护人员；1313、如何记录患者的主诉内容、如何记录患者的主诉内容n如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。n儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”。n凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉”如1414、健康教育如何记录、健康教育如何记录?n对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简单记录；n对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录；n特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人复述、演示，提供反问的机会，并记录宣教对象掌握的

42、情况，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。1515、当抢救记录未记完，患者家属要、当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录应怎么办求封存所有记录应怎么办?n立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：”的字样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。1616、与患者发生纠纷，病历被强行、与患者发生纠纷，病历被强行拿走应如何处理拿走应如何处理?n及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决；n患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。1717、液体中有异物，患者家属质疑、液体中有异物，患者家属质

43、疑应如何记录？应如何记录？n可记录为：如：于16：00患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。n结果记录1818、术后病人交接压伤时切口算不、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整？算皮肤不完整？n交接皮肤时，除手术受压部位外，还要交接用负极板部位的皮肤和受压部位皮肤。手术切口不算皮肤不完整。(现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记录中采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阳性体征，为举证资料作支持。也应真实反应阳性体征，为举证资料作支持。护理记录的陈述要以存在问题护理记录的陈述要以存在问题现存问题现存

44、问题病人主诉发热、鼻塞、咳嗽病人主诉发热、鼻塞、咳嗽全身灼热感，测体温全身灼热感，测体温39.0，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml肌注，肌注，给温水擦浴，协助饮水给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温分钟后测体温37.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题高危问题腹腔内引流术后一周，腹部引腹腔内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约流管口渗出腹水约100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活动换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位完好。帮助整理床单位合作性问题合作性问题病人于病

45、人于3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120次次/分、分、R24次次/分、分、Bp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血菲氏管给予立止血1ku，急给血，急给血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监，安慰病人嘱卧床休息，监测测Bp、P、R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。要求护士在记录中没有做过的事情不要要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，

46、不要将计划性内容、尚未实施的措施么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。写在记录中。一、眉栏、项目填写齐全，准确无漏项。护理交接班报告护理交接班报告1、白班用蓝笔书写，中班及夜班用红笔书写。、白班用蓝笔书写，中班及夜班用红笔书写。2、交班者及接班者每班、每页签全名并书写交、交班者及接班者每班、每页签全名并书写交班日期班日期。n二、书写顺序n先书写出院、转出、死亡的患者；再书写新先书写出院、转出、死亡的患者；再书写新入院、转入患者；然后依次书写手术、分娩、入院、转入患者；然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况的患者危重、有异常情况的患者护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告出科患者：记录

47、床号、姓名、转归。出院：床号、姓名、转归。转出：床号、姓名、转至科。死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。护理交接班报告护理交接班报告病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。护理交接班报告护理交接班报告病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等护理交接班报告护理交接班报告其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。护理交接班报告护理交接班报告护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告至少在科室保存护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。年，不纳入病案保存。记录总原则：切记！记录总原则：切记！n记录客观存在的，不要主观的。n记你所做的，做你所记的。n记录患者陈述的，写你观察到的n维持最新的资料