清单革命清单重要性与如何运用课堂.ppt

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1、如何持续、正确、如何持续、正确、安全地把事情做好安全地把事情做好？清单革命清单革命1阿图葛文德，是2010年全球100位最具影响力的人物当中唯一的一位医生。他本身是一位医生，也是白宫当中最年轻的一个健康政策顾问，也是奥巴马推行改革当中非常重要的一个助手。可是这么一个厉害的人，他就谈了一件事情，就是要列表，列完表做完了打勾他就谈了一件事情，就是要列表，列完表做完了打勾。作者：作者：p白宫最年轻的健康政策顾问、影响奥巴马医改政策的关键人物、受到金融大鳄查理芒格大力褒奖的医学工作者、2004年被新闻周刊评为“20位最具影响力的南亚人物”、时代周刊2010年全球100位最具影响力人物榜单中唯一的医生。

2、p哈佛公共健康学院教授、哈佛医学院教授、世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人、纽约客SLATE杂志医学专栏作家。p美国麦克阿瑟天才奖获得者、2003年美国最佳短篇奖得主、2002及2009年美国最佳科学短篇奖得主、2009年荣膺著名学术团体黑斯廷斯中心研究员（Harstings Center Award）。p著有畅销书阿图医生第一季、阿图医生第二季。阿图葛文德 Atul Gawande2目目 录录 无知知错、无能知错无知知错、无能知错01 清单革命是一场观念变革清单革命是一场观念变革02 让清单成为一种习惯让清单成为一种习惯04 清单革命的行事原则清单革命的行事原则033过去4年间，针对律师

3、失误的诉讼案件增长了36%。有的律师搞错了开庭时间，有的把卷宗搞丢了，有的则用错了法律条款。要挽救一个患者的生命，需要数十位医护人员正确实施数千个治疗步骤。任何一个步骤的疏忽都可能致人死亡。建造一栋大楼需要联合16个领域的专家，不同的专家可能做出相互冲突的决定。一旦做出错误决策建筑早晚会倒塌。第一部分第一部分 无知知错、无能知错无知知错、无能知错第一部分第一部分 无知知错、无能知错无知知错、无能知错4为什么会有一件事情谁都没做？为什么会有一件事情谁都没做？我的大学同学约翰是旧金山的一名普外科医生，只要有机会凑在一起，我们就会交流一些彼此在行医过程中碰到的惊险故事，外科医生都很善于此道。一天，约

4、翰就给我讲述了一个这样的故事。在万圣节的晚上，他的医院接收了一个被刺伤的病人，这名男子因在化装舞会上和别人发生争执而受伤。起初，病人情况稳定，呼吸正常，也没有表现出疼痛难忍的样子。他只是喝多了，嘴里嘟嘟囔囔地不知道在说些什么。创伤组医护人员迅速用剪刀将他的衣服剪开，然后对他的身体进行仔细检查。这名男子略显肥胖，大概有90公斤重，赘肉主要集中在肚子上，而伤口也在这个部位。伤口长5厘米，就像张开的鱼嘴，连腹腔大网膜也翻了出来。约翰他们只需把这名男子推进手术室，进行仔细检查，以确保他的内脏没有受到损伤，然后将那个小伤口缝合就行了。“没什么大事。”约翰说。如果病人伤势很严重，你看到的场面会截然不同：创

5、伤组会冲进手术室，病人的担架床会被飞快地推进去，护士们则会迅速准备好各种手术器械，而麻醉医生也不得不匆匆就位，他们没有时间仔细查阅病人的病例。但是，当时的情况并不严重。创伤组觉得有充足的时间，不用火急火燎。所以，他们让病人躺在创伤诊疗室的担架床上，等待手术室准备就绪。但情况突然急转直下，一个护士发现那个病人不说话了。他心跳过速，眼睛上翻，而且在护士推他的时候一点反应也没有。这位护士立刻发出了急救警报，创伤组成员蜂拥而至。那时候，病人的血压都快没了。医生和护士立刻为他输氧，并迅速为其补液，但病人的血压还是没有上升。于是，我刚刚提到的那个假想场景不幸变成了现实：创伤组冲进了手术室，病人的担架床被飞

6、快地推了进去，护士们迅速准备好各种手术器械，麻醉医生不等仔细查阅病人的病例就匆匆就位，一名住院医生将一整瓶消毒液倒在病人的肚子上。约翰抄起一把大个儿的手术刀，干净利落地在病人的肚子上划出了一条上至肋骨、下至耻骨的长口子。“电刀。”约翰将电刀头沿着切口的皮下脂肪向下移动，将脂肪分开，然后再将腹肌的筋膜鞘分开。就在他打开病人腹腔的一刹那，大量鲜血从腹腔内喷涌而出。“糟了！”例子：例子：第一部分第一部分 无知知错、无能知错无知知错、无能知错5为什么会有一件事情谁都没做为什么会有一件事情谁都没做？我们工作中存在这样问题吗？我们工作中存在这样问题吗？.到处都是血。这可不是一般的刺伤，那把刀子扎进去足足有

7、30多厘米深，一直扎进了脊柱左侧的主动脉，就是那根将血液从心脏送出的大动脉。“谁会做出这么疯狂的事情来？”约翰说。另一个外科医生马上用拳头压在血管破裂处的上方，可怕的大出血终于得到了一定的控制，危急的局势渐渐稳定下来。约翰的同事说，自从越南战争结束后，他就再也没有见过这么严重的创伤。结果还真是被这个医生给说中了。约翰后来才知道，在那天的化装舞会上，行凶者扮成了一名士兵，他的枪还装上了刺刀。这位病人在死亡线上挣扎了几天，最终还是挺了过来。直到现在，约翰只要一提起这件事还是会懊悔地连连摇头。创伤的原因有很多，当病人被送到急诊室的时候，医护人员几乎做了他们应该做的一切：他们对病人从头到脚进行检查，仔

8、细跟踪测量病人的血压、心率和呼吸频率，检查病人的意识是否清楚，为病人输液，打电话让血库准备好血袋，而且还给病人插上了导尿管以确保其尿液排尽。该做的他们几该做的他们几乎都做了，但就是有一件事情谁都没有做，那就是询问送病人过来的急救人员，到底是什么器械造成乎都做了，但就是有一件事情谁都没有做，那就是询问送病人过来的急救人员，到底是什么器械造成了创伤。了创伤。“你绝不会想到有人会在旧金山被刺刀扎伤。”约翰只好这么解释。第一部分第一部分 无知知错、无能知错无知知错、无能知错6错误分为两类错误分为两类因缺乏相关知识因缺乏相关知识而犯错是而犯错是“无知无知之错之错”拥有相关知识却拥有相关知识却没有正确运用

9、则没有正确运用则是是“无能知错无能知错”“无知之错无知之错”可以原谅可以原谅“无能知错无能知错”不可原谅不可原谅怎样终结无能知错？怎样终结无能知错？为什么本该在90分钟内完成的心脏急救检查，成功率不到50%？为什么会有高达2/3的死刑判决发生了错判？我们到底能掌控多少？又有哪些事根本不在我们的可控范围内？我们到底能掌控多少？又有哪些事根本不在我们的可控范围内？或许，我们犯错，是因为没有掌握相关的知识；或许，我们犯错，不是因为没有掌握相关的知识，而是没有正确使用这些知识。人类的错误分为两大类型，“无知之错”，可以原谅；“无能之错”，不被原谅。第一部分第一部分 无知知错、无能知错无知知错、无能知错

10、7知识拯救了我们，也让我们不堪重负！知识拯救了我们，也让我们不堪重负！l任何一个需要从业人员掌控复杂性和大量知识的领域都难逃厄运。l现代科学的复杂性已经超出了个人能力所能控制的范围。这就是我们在21世纪面临的情形：我们已经积累了数量惊人的知识。掌握这些知识的是社会最训练有素，技艺最高超、工作最努力的一群人。而且，他们的确已经运用这些知识获得了非凡的成就。但是，要恰当使用这些复杂的知识并不是一件很容易的事。在各个领域，从医疗到金融，从商业到行政，可以避免的错误和失败比比皆是。而造成这一困境的原因越来越明显：我们所掌握的知识数量和复杂程度已经超过了个人我们所掌握的知识数量和复杂程度已经超过了个人正

11、确、安全和稳定的发挥其功效的能力范围。正确、安全和稳定的发挥其功效的能力范围。我们需要开展一场伟大的变革来防止错误与失败，这一变革立足于已有的经验，既能充分利用我们所掌握的知识，又能弥补人类不可避免的缺陷与不足。这一变革并非艰难之举，而是简单至极。这个变革就是这个变革就是清单革命清单革命！第一部分第一部分 无知知错、无能知错无知知错、无能知错8第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革1.人人都会犯错人人都会犯错心灵的转变心灵的转变2.“关键点关键点”比比“大而全大而全”更重要更重要系统要素的重塑系统要素的重塑3.团队犯错的几率比单个人要小团队犯错的几率比单个人要小智慧的

12、差别智慧的差别第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革91.人人都会犯错人人都会犯错心灵的转变心灵的转变我们的身体能够以13000多种不同的方式出问题。在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理操作，而每项操作都有风险。知识，早已让我们不堪重负。请承认，我们每个人都会犯错；请知识，早已让我们不堪重负。请承认，我们每个人都会犯错；请承认，无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些关键的步骤还承认，无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。是会被忽略，一些错误还是无法避免。第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命

13、是一场观念变革10世界，从非常复杂到更加复杂世界，从非常复杂到更加复杂第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革正如各位看到的那样，我要在一天的时间里处理那么多不同而且复杂的病例。上述6个病人所患的疾病完全不同，此外，我还要进行26次不同的诊断。也许会有人觉得其他医生可能没那么忙，但实际上，我的每个同事都要面临许多复杂而棘手的问题。11178项操作，每一项都有风险，威胁无处不在项操作，每一项都有风险，威胁无处不在n在美国，每天就有将近9万万人住进重症监护室，每年就有500多多万万人需要接受重症监护。几乎每个人在一生中都有机会光顾这个没人想去的地方。在ICU，我们能拯救病人

14、的生命，也同样能威胁他们的生命。只有不断降低操作的错误率，提高成功率，才能成功挽救更多病人，但这很难做到。但这很难做到。n在每天接受诊治的700位病人中，差不多会有155位接受重症监护。每位病人平均会在重症监护室里待上4天时间，存活率大约是86%。n研究发现，在ICU，每位病人平均每天要接受178项护理操作，而且每项操作都有风险。令人惊讶的是，医护人员操作的错误率只有1%。即便如此，这也意味着每位病人平均每天要承受两次左右的误操作。n在美国，插入导尿管10天的重症监护病人有4%会发生膀胱感染，而接入呼吸机10天的病人有6%会发生细菌性肺炎，死亡率高达40%45%。总之，有将近一半的重症监护病人

15、会发生严重并发症。第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革12n为了挽救垂死的病人，我们要掌握正确的知识，并确保每天对病人实施的178项治疗措施都不出错。为了提高成功率，现代医疗的解决之道是分工再解决之道是分工再分工，让每个人分工，让每个人的专业的专业领域变得越来越窄领域变得越来越窄。专业分工是现代医学的金科玉律。n在美国，每年有15万人没能走下手术台，这是交通死亡人数的3倍。而且，许多研究表明，至少有一半致死病例和严重并发症都是可以避免的。超级专家也会犯错超级专家也会犯错n因此，我们生活在一个由超级专家主导的时代。超级专家有两大优势：他们超级专家有两大优势：他们知道更

16、多重要的细节，而且还学了如何掌控特定工作的复杂性。知道更多重要的细节，而且还学了如何掌控特定工作的复杂性。但无论是在医疗行业，还是在其他领域中，一些工作的复杂性远远超出了个人可以掌控的范围，即便最能干的超级专家也难免会犯错。n现代医疗向我们发出了严峻的挑战：如果专业分工都不足以解决问题，那该如果专业分工都不足以解决问题，那该怎么办？如果超级专家都会失败，我们还有什么办法吗？怎么办？如果超级专家都会失败，我们还有什么办法吗？n我们并不无知，但无论我们进行多么细致的专业分工，无论接受数量多么巨但无论我们进行多么细致的专业分工，无论接受数量多么巨大的培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法

17、避免大的培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革132.“关键点关键点”比比“大而全大而全”更重要更重要系统要素的重塑系统要素的重塑一张小小的清单，让约翰霍普金斯医院原本经常发生的中心静脉管感染比例从11%下降到了0；15个月后，更避免了43期感染和8起死亡事故，为医院节省了200万美元的成本。清单从来都不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工清单从来都不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具。抓取关键，不进是基准绩效的保证，更是高绩效的保证。具。抓取关键，不进是基准绩效的保证，更是高绩效的保证。第二部分

18、清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革14例子：第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革15n人们承认自己再工作中会大意，会犯一些低级人们承认自己再工作中会大意，会犯一些低级错误，甚至是毁灭性的低级错误。但是他们坚错误，甚至是毁灭性的低级错误。但是他们坚持认为自己的工作太复杂了，根本无法将其浓持认为自己的工作太复杂了，根本无法将其浓缩减到一张卡片之中。缩减到一张卡片之中。n在复杂的环境中，专家们要应对两大困难。第一种困难第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项。第二种困难第二种困难一样不可小觑，那就是人们会麻痹

19、大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。抓住关键，就抓住了一线生机！抓住关键，就抓住了一线生机！抓取抓取“关键关键”要素与要素与“必不可少必不可少”的基本要素的基本要素 很多医生错误地认为：表格和清单是护士把弄的玩意儿，接受更多专业训练的医生们根本不需要这些东西。第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革16让清单变成理性的选择让清单变成理性的选择清单自诞生以来，已经为4代人所使用，即便是经验丰富的人也能用它来避免失误。2001年，一位名叫彼得普罗诺弗斯特的医生把防止插入中心静脉置管引发感染的步骤写在了一张纸上，这些步骤分别是：（1）用消毒皂洗手消毒；（2）用氯已定消毒液对病

20、人的皮肤进行消毒；（3）给病人的整个身体盖上无菌手术单；（4）戴上医用帽、医用口罩、无菌手套并穿上手术服；（5）待导管插入后在插入点贴上消毒纱布。不要小看这份看似愚蠢的清单，它的试验结果令人惊奇：插入中心静脉置管10天引发感染的比例从从11%下降到了下降到了0。15个月中只发生了两起置管感染。统计显示，在该医院，清单的实施共防止了43起感染和8起死亡事故，并为医院节省了200万美元的成本。清单可以帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出操作过程中必不可少的清单可以帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出操作过程中必不可少的基本步骤。会提醒我们不要忘记一些必要的步骤，并让操作者明白该干什么。基本步骤。会

21、提醒我们不要忘记一些必要的步骤，并让操作者明白该干什么。这不仅是一种检查方法检查方法，而且还是一种保障高水平绩效的纪律保障高水平绩效的纪律。清单为我们提供了一种认知防护网认知防护网，能够抓住每个人生来就有的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革173.团队犯错的几率比单个人要小团队犯错的几率比单个人要小智慧的差别智慧的差别美国每年发生的严重建筑事故只有20起，这意味着建筑行业每年的可避免严重事故发生率不到0.002%。面对复杂的摩天建筑，他们是如何做到的？团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马，不再听命于唯我独尊的大师，而是依靠团队的

22、智慧。一个人免不了犯错，一群人犯错的可能性会变得小一些。第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革18问题分类问题分类n简单问题n复杂问题n极端复杂问题在工作中，这三类问题我们都会遇到。我们要把简单的事情做好，不要犯低级错误，也要为随机应变和主观判断留出足够的空间。清单对于简单问题的价值是不言而喻的，但是对于复杂的和极端复杂的问题，它是否同样奏效？第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革19摒弃大师和单枪匹马的系统摒弃大师和单枪匹马的系统自中世纪以来，建造大师负责建筑物的外形设计、结构工程设计，并监督整个建造过程，事无巨细，一切都在他的掌控之中。但

23、到了20世纪中叶，这个行当彻底终结了，建造大师们从历史的舞台上消失了。这是因为，建筑过程每个阶段的复杂性和多样性都超出了个人建筑过程每个阶段的复杂性和多样性都超出了个人能力的极限能力的极限。建筑设计和工程设计首先分道扬镳了，然后，每个行当进一步细分。和医疗行业一样，建筑业也经历了分工再分工的演进过程分工再分工的演进过程。不同的是，医疗体系还沿用着建造大师时代建立的系统。在这一系统中，大师级医生或单枪匹马，或带领一群小跟班主导整个诊治过程。与医疗业相比，建筑业对错误更不能容忍。无论在设计时多么困难，都没有犯错的余地，因为错误意味着很多人要送命，意味着公司要损失大笔金钱。这个没有了“建造大师”的复

24、杂行业是如何做到的呢？第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革20建造行业两大清单建造行业两大清单对建筑业贡献最大的是两张清单：一张是“施工日程安排表施工日程安排表”。在这张表上，所有工作的顺序和完成时间一目了然。每座建筑开工前，每个行当都要派自己的代表来参加，共同制定施工日程安排表。制作完成后，这张清单用以确保成百上千的专业人士以共同的进度和准则保证施工建设按部就班的实施。另一张清单是“建议日程安排表建议日程安排表”。建议日常安排表详细规定的不是施工任务，而是沟通任务。实现预估在什么地方碰到什么问题。不确定性总是无处不在，工地上应对突发问题的方法就是，确保专家们彼此充

25、分沟通交流，建议日程安排表会写明在X日进行有关Y过程的讨论。面对未知，建筑专家们相信沟通的面对未知，建筑专家们相信沟通的力量，而不相信某个人的智慧，即使他是经验丰富的工程师力量，而不相信某个人的智慧，即使他是经验丰富的工程师。也就是说，如果让合适的专家聚在一起，并且让他们作为一个团队而不是作为个人进如果让合适的专家聚在一起，并且让他们作为一个团队而不是作为个人进行充分讨论，那么严重的问题是可以被发现和避免的行充分讨论，那么严重的问题是可以被发现和避免的。第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革21建造业清单的力量建造业清单的力量团队沟通的智慧团队沟通的智慧建筑专家们有能

26、力应对复杂的问题。但他们知道不能单枪匹马，而是依靠集体的智慧。他们用一套清单来保证不遗漏任何简单的问题，不跳过任何简单的步骤，用一套清单来保证不遗漏任何简单的问题，不跳过任何简单的步骤，用另一套清单来保证所有专家都对困难的和意料之外的问题进行充分论，并共同商用另一套清单来保证所有专家都对困难的和意料之外的问题进行充分论，并共同商讨出解决方案。讨出解决方案。在建造业，有一个名叫“项目中心”的软件。只要有人，哪怕是一线的建筑工人发现了问题，这个软件都会发邮件通知相关专家，并对讨论进程实施跟踪，确实施跟踪，确保问题经过了充分讨论，并得以解决保问题经过了充分讨论，并得以解决。美国有将近5000万座商住

27、楼、1亿座低层住宅和800万座高层住宅，每年要新建大约7万座商住楼和100万座住宅楼，但是这些建筑部分或全部倒塌的情况非常少见，特别是摩天大楼。俄亥俄州立大学于2003年进行的一项研究显示，美国每年发生的严重建筑事故只有20起，这意味着建筑行业每年可避免的严重事故发生率不到0.002%。在过去几十年里，建筑领域的最大进展就是对进程跟踪和沟通过程不断完善在过去几十年里，建筑领域的最大进展就是对进程跟踪和沟通过程不断完善。第二部分：清单革命是一场观念变革第二部分：清单革命是一场观念变革221.全力下放全力下放清单由谁来主宰清单由谁来主宰2.简单至上简单至上清单要素的选择机制清单要素的选择机制3.人

28、为根本人为根本清单的应急反应机制清单的应急反应机制4.持续改善持续改善保持清单的自我改进机制保持清单的自我改进机制第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则231.全力下放：清单由谁来主宰全力下放：清单由谁来主宰价值350万美元，2498箱救援物资，为什么沃尔玛能抢先一天把水和食物送到灾民手中？生死时速面前，卡特里娜的“完美风暴”，竟让政府救援汗颜。每个人都在等待救世主，但中央集权的解决方法只会让人等得望眼欲穿。将决策权分散到外围，而不是聚集在中心，让每个让每个人担负起自己的责任，这才是让清单奏效的关键所在。人担负起自己的责任，

29、这才是让清单奏效的关键所在。第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则24中央集权行不通了中央集权行不通了例子：例子：第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则25中央集权行不通了中央集权行不通了建筑业为了应对极端复杂问题会使用特殊清单，其中一些清单所体现出的理念非常引人注目，那就是把权力分给更多人把权力分给更多人。它所体现的理念与前者截然不同，因为它将决策权分散到外围，而不是聚集在中心。一些当权者已经意识到，如果他们不放权，就会遭遇失败。在面对风险的时候，大多数当权者喜欢把权力、决策权等聚在自己手里。一般清单所发挥的就是这一功能，高层会用清单列出下属应该完成的工作，并

30、确保其及时正确地完成。但是，当人们遇到非常规的、可能引发危险的复杂问题时，特殊的清单就能派复杂问题时，特殊的清单就能派上用场上用场。它所体现出的理念与前者截然不同，因为它将决策权分散到外围，而不是聚集在中心。此时，高层需要做的并不是直接进行决策，而是督促大家积极参与讨论，让他们担负起自己的那一份责任，这就是此类清单奏效的关键所在。第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则26每个人都是清单的主宰者和参与者每个人都是清单的主宰者和参与者得知灾情后，沃尔玛CEO李斯科特在公司宣布：“在座各位将要做出超出自己级别的决定，请务必根据所掌握的信息及时做出最佳的选择。记住，最重要的就是做正确的

31、事情最重要的就是做正确的事情。”就这样，简简单单的指令从高层传递到一线门店经理那里，这条指令给他们松了绑，让他们放开手脚便宜行事。第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则27每个人都是清单的主宰者和参与者每个人都是清单的主宰者和参与者 我们从中真正吸取的教训是：由于极端复杂问题往往不可预测，人们需要行动和适应的余地，为了获得成功，我们要把一些看似相互矛盾的元素结合起来，它们就是自由和协调自由和协调，而且我们还需要不断跟踪各项工作的进度不断跟踪各项工作的进度。就像建筑业的两张清单：“实施日程安排表”和“建议日程安排表”。这两张清单在正常与非正常的矛盾中找到了平衡点，使自由和纪律、个

32、人发挥和标准程序、专业技能和集体协自由和纪律、个人发挥和标准程序、专业技能和集体协作很好的统一起来作很好的统一起来，共同应对由简单到复杂再到超级复杂的工作状况。第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则28清单，安全和高质量服务的关键清单，安全和高质量服务的关键里阿尔托餐厅的菜非常精美，色香味俱全，而且多年来一直保持着非常高的水平。我很想知道亚当斯是怎么做到的。我很清楚像汉堡王和塔可钟（Taco Bell）这类快餐连锁店是如何在全球范围内进行标准化运营的。这些店里的每一种食品都是根据既定规程，用流水线生产出来的。但在大饭店里，厨师要对菜谱不断进行改进和雕琢，每一道菜都是不同的。而且

33、他们要日复一日，年复一年地保持高水平，要知道，他们晚上最多要接待300多位顾客。我为这一完美的表现找到了一种理论，但这一理论真的说得通吗？于是，我接受了亚当斯的邀请，来到她的餐厅进行实地考察。那是一个周五的晚上，我整晚都坐在凳子上看厨师们忙忙碌碌。餐厅的厨房很狭长，厨师们的喊叫声和煎炸烧烤发出的嘶嘶声混杂在一起，好不热闹。那晚，亚当斯和她的员工要在5小时内接待150多名顾客，为他们提供几十种美味食品。亚当斯手下的厨师技艺都非常高超，他们中有一半人接受过厨师学校的专业培训，大多数人都有10年以上的工作经历。这些厨师各有分工，有的只做面点，有的负责烘焙，你还能在他们中找到烧烤厨师、煎炸厨师、甜点

34、厨师、副主厨和酒侍。多年来，他们让自己的技艺变得日臻完美。他们所做的大部分工序我实在是搞不清楚。即便我是个外科医生，他们也不会让我动他们的刀。在人们的印象里，烹饪靠的是技巧和创意。现如今，厨师已经成了风云人物。他们的大胆发挥是厨艺比拼节目大受欢迎的重要原因，但我在里阿尔托看到的却是严明的纪律，而不是光鲜亮丽的外表和天马行空的发挥。厨房的正常运转需要的是纪律，而清单又在其厨房的正常运转需要的是纪律，而清单又在其中起到了关键作用。中起到了关键作用。第一张清单就是菜谱，这是最基本的清单，每道菜都有。菜谱打印出来后要塑封，然后放置在每个操作台上。亚当斯将这些菜谱奉为“圣经”，并要求下属严格执行。她说：

35、遵从菜谱对于长期维持高质量服务是至关重要的。”在甜点操作台的旁边挂着一块告示板，上面贴着被亚当斯称为“厨房批注”的条子，这其实是她发给员工的一些关于食品质量的电子邮件。最近的一封是于前一天夜里0050发出的，上面写道：“油炸馅饼要多放些香料和大蒜，做得更加松软些；穗丝要用玉米做！奶油玉米浓汤要放在椭圆形的盘子里，不要放在方形的盘子里！蘑菇汤要多放点葱蒜和马沙拉白葡萄酒。记得按照菜谱操作！”厨师们并不总是喜欢按照菜谱进行操作。对于一个做了几百次奶油玉米浓汤的厨师来说，他会觉得整个制作过程早就已经烂熟于心了，自己不需要再按部就班了。但亚当斯却认为，这时候菜肴质量水平就会开始下滑。当然，这些菜谱并

36、非一成不变。我所见到的菜谱在页边上都写了一些改动意见，其中有许多都是亚当斯的下属提出的，他们有时候甚至会重新做一张菜谱。那时候亚当斯新开发出一道菜：将整只龙虾一分为二，并淋上干邑以及加入小圆蛤和西班牙香肠的鱼汤。这道菜被收入了茱莉亚蔡尔德（Julia Child）的著名菜谱之中。不过，在把新菜写上菜单之前，亚当斯总是会让厨师们试做几次以充分暴露问题。亚当斯的菜谱要求厨师把龙虾一分为二，然后用橄榄油小火慢煎，但菜肴的质量总是不能精确控制，龙虾要么没煎透，要么煎过火了。此外，这道菜的调味酱要根据顾客的要求定制，但这道工序的时间太长了，而顾客一般只能等810分钟。例子：第三部分第三部分 清单革命的行

37、事原则清单革命的行事原则29所以，亚当斯和其他两位厨师对制作工序进行了改进。他们决定事先做好调味酱，并将龙虾煮成半熟。一次又一次的尝试让这道菜变得越来越完美。而菜谱则重新写了一遍。此外，他们还为每位顾客准备了一张清单为每位顾客准备了一张清单。每当顾客点餐的时候，厨房就会打印出一张纸条，上面写明了顾客点的菜肴、顾客的桌号、座位号、顾客特地关照的注意事项或是数据库中记录的相关事宜，如顾客是否对特定食物过敏；牛排要几分熟；当天是否是顾客的生日；是否有贵宾到场，需要亚当斯出去打个招呼等。作为厨房运营现场指挥的副主厨会把每张条子都大声朗读出来。“蘑菇汤现做。莫泽雷勒干酪现做。龙虾等一等。不加面筋的十分熟

38、牛排等一等。”“现做”意味着这是第一道菜，而“等一等”则意味着这是第二道菜。而且这位顾客对谷蛋白过敏，所以牛排里不能加面筋。负责操作的各位厨师在听到顾客的要求以后要进行重复以确保他们接收到的指令准确无误。“蘑菇汤现做。莫泽雷勒干酪现做。”一位厨师重复道。“龙虾等一等。”海鲜厨师喊道。“不加面筋的十分熟牛排等一等。”烧烤厨师喊道。和建筑行业一样，在厨师这个行当里，并不是每件事情都能被简单地写进菜谱。所以，亚当斯也开发了沟通清单，以确保大和建筑行业一样，在厨师这个行当里，并不是每件事情都能被简单地写进菜谱。所以，亚当斯也开发了沟通清单，以确保大家在面对意料之外的问题时能够像一个完整的团队一样沟通协

39、作。家在面对意料之外的问题时能够像一个完整的团队一样沟通协作。每天下午500，也就是离饭店开门迎客还有一个半小时的时候，当值厨师会聚在一起召开一个碰头会。他们要简短地讨论一下事先没有料到的问题，并以此来应对这一复杂行业的不确定性。在我访问的那天晚上，他们在开会的时候讨论了当天顾客的预定菜单，对菜单进行了两处修改，讨论了当天顾客的预定菜单，对菜单进行了两处修改，想办法为一名请病假的员工补缺，还为一个突发情况制定了应对方案。这个突发情况是这样的：当天会有20几个女孩来餐厅开生日派对，但她们在路上被堵住了，预计到达的时间正好是餐厅的营业高峰，厨师们可能会忙不过来。在开会的时候，每个人都能发言，而且大

40、家会共同商讨行动计划。当然，这些举措还是不能确保不出任何问题。汤可能装盆太早了，等到上菜的时候已经凉掉了，鹌鹑的调味酱料可能不够了，鲈鱼可能烤得太干了。所以，亚当斯还设置了最后一道检查。每道菜在被端出厨房之前都必须经过她或副主厨的检查。他们要确保菜肴看起来没有问题，要核对顾客的订单，要闻一闻，或许还要用干净的勺子舀一勺尝一口。我数了数，至少有至少有5%的菜被退了回去的菜被退了回去。副主厨对煎炸厨师说：“这盘鱿鱼要炸得再熟一点，炸得再金黄一点。”待考察完毕后，我终于有机会坐下来品尝一下美食。我点了炸橄榄、烤蛤蜊、夏日玉米粥、当地农场的绿色沙拉，当然还有美味的龙虾。这些菜的味道实在是鲜美至极。离开

41、餐厅的时候，我的胃里塞满了食物，但我的大脑还在飞速运转。亚当斯的厨艺更像是一门艺术，而不是一门科学。但即使在这个高度专业化、分工细致并且需要高超手艺的行业里，人们还是离不开清单。我收集到的各项证据都指向相即使在这个高度专业化、分工细致并且需要高超手艺的行业里，人们还是离不开清单。我收集到的各项证据都指向相同的结论，我找不到清单没有用武之地的行当或职业。同的结论，我找不到清单没有用武之地的行当或职业。第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则302.简单至上简单至上清单要素的选择机制清单要素的选择机制每年，全球至少有700万人在术后残疾，而至少有100万人没有走下手术台。如果我们把不

42、同阶段的清单合并成一张清单来执行，是不是可以减少残疾和死亡？从来没有全面的高效，从来没有一张清单能涵盖所有情况，冗长而含糊不清的清单是无法高效并安全执行的。清单清单要素的遴选，必须坚守简单、可测、高效三大原则要素的遴选，必须坚守简单、可测、高效三大原则第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则31切中要害的切中要害的“关键点关键点”在哪里？在哪里？麻醉往往是手术过程中风险最大的一部分，在多哥，每150个接受手术治疗的病人就会有一人因为麻醉不当而丧生。据估计，医院外科手术术后并发症的发病率在3%17%的范围内。为了提高手术的质量和安全性，2007年1月，世界卫生组织召开了一次讨论会。

43、在会上，诸多解决办法被提出，例如开设更多的培训、推行激励计划、制定和发布一套手术安全标准，但这些方法都行不通。问题涉及每个国家，每家医院，我们没有办法开展范围如此之广的培训，我们既没有钱，又没有精力办成我们没有办法开展范围如此之广的培训，我们既没有钱，又没有精力办成这件事情这件事情。人们需要的是一个简单、可测且行之有效的方法。为此，人们借鉴了公共卫生干预的成功案例。巴基斯坦卡拉奇贫民窟居住着400多万人，30%40%的儿童营养不良，这里几乎所有的水源都被污染了，10%的孩子活不到5岁，主要死因是腹泻和急性呼吸道感染。如何降低儿童的夭折率，这个问题不是一时半会可以解决的。毕竟在400万人的贫民窟

44、治理污水，建立完善的供水和排污系统不是件容易事。但这个问题却被一位年轻的公共卫生工作者解决了，他的方法非常不起眼，甚至有些可笑，那就是使用肥皂肥皂。无论试验区的居民使用何种肥皂，当地儿童的腹泻发病率都比控制组低52个百分点，肺炎发病率下降了48个百分点，而脓疱疹这种皮肤细菌感染发病率下降了35%。卡拉奇贫民窟的经验第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则32斯蒂芬卢比鼓励人们在6种情况下使用香皂：每天用香皂洗一次澡；每次大便之后，擦拭婴儿的时候，吃饭、做饭之前，以及给他人喂食之前要用香皂洗手。一年过后，在使用肥皂的地区，儿童发病率大幅降低。这个项目的成功秘诀就在于，它用这种简单的

45、方式改变了人们的生活理念和行为它用这种简单的方式改变了人们的生活理念和行为。首先，人们不再因为经济拮据而少买肥皂，其次这个项目让人们学会更加系统的使用肥皂。从中我们可以看到，解决问题的清单并不是“无所不包”，而是要帮人们找到切中要害的“关键点关键点”。清单有好坏之分，糟糕的清单模糊不清、不精确，而且冗长、不便使用。一些编制人员把清单的使用者当成了傻子，把所有操作步骤都列在了上面。这样的清单只会让人们的思维变得迟钝，而不是变得清醒。优秀的清单往往非常精确、高效、切中要害精确、高效、切中要害，即便在最危急的情况下也便于使用。我们需要这样的清单，就像这个肥皂案例一样，它是如此的简单、廉价、有效，而且

46、能广为传播。不是不是“无所不包无所不包”，而是简单、可测与高效，而是简单、可测与高效 第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则33在病人被推入手术室的时候，医护人员往往手忙脚乱，最可能被他们忽略的就是那种不起眼却很关键的步骤。而且，人们以前把手术看做是个人表演，主刀医师有着绝对的权威，旁人无法也无权干预。在手术开始前，一些辅助人员甚至不知道病人身患何症，将要接受怎样的手术。当主刀医师有所遗忘时，他们也无法做出提醒。清单的使用意味着传统手术实施方式发生了重大变革。团队在开始工作之前，必须进行“团队团队简报简报”，就一些重要事项进行交流。没有一张清单能够涵盖所有意外情况，但它能起到分

47、权的作用。主刀医师不再独断专行，意外没有一张清单能够涵盖所有意外情况，但它能起到分权的作用。主刀医师不再独断专行，意外发生时，最有效的办法是让医护人员停下来，进行充分的交流，让他们像团队一样，共同对每个病人发生时，最有效的办法是让医护人员停下来，进行充分的交流，让他们像团队一样，共同对每个病人面临的独特潜在威胁做出判断。面临的独特潜在威胁做出判断。当使用清单成了一种习惯，大家对其中的一点也就达成了共识，那就是在必要的步骤完成之前，任何一个手术团队成员都可以叫停手术。没有一张清单可以涵盖所有意外没有一张清单可以涵盖所有意外清单可以促进有效的执行与有效的分权清单可以促进有效的执行与有效的分权 第三

48、部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则34 进行有效团队合作的阻力来自“事不关己，高高挂起”的消极态度。细致的分工让团队成员只关心自己手上的事情，而对其他成员碰到的问题不闻不问。我们在各自的专业领域里都是大师，但我们不应该割裂地看待各项任务，认为只要把自己分内的工作做好就行了，而是应该为了更好地实现团队的目标而贡献自己的力量。医护人员应该在手术前就手术的具体情况进行交流，至少要在手术开始前花一分钟时间医护人员应该在手术前就手术的具体情况进行交流，至少要在手术开始前花一分钟时间进行简短的讨论，这是促进团队合作的一个好方法。进行简短的讨论，这是促进团队合作的一个好方法。因此，新的团队在

49、手术开始之前，每一个团队成员必须介绍自己的姓名和职责。这种情这种情况称为况称为“激活现象激活现象”。一开始就让人有机会发言能够提高他们主动参与和表达意见的积极性，。一开始就让人有机会发言能够提高他们主动参与和表达意见的积极性，能够增强他们的责任感。能够增强他们的责任感。清单上要有一个有助于促进团队合作的检查项目，因为不知道彼此姓名的人往往不能很好地合作。清单可以激活清单可以激活“团队合作团队合作”第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则353.人为根本人为根本清单的应急反应机制清单的应急反应机制为什么哈德孙河上的迫降奇迹可以挽救155个人的生命？在危急时刻，你能够反应的时间只有6

50、0秒。清单的力量是有限的。在最危急的情况下，解决问解决问题的主角毕竟是人而不是清单，题的主角毕竟是人而不是清单，是人的主观能动性在建立防范错误的科学。第三部分第三部分 清单革命的行事原则清单革命的行事原则36人们需要清单，但不依赖清单人们需要清单，但不依赖清单 清单应该在复杂的工作中扮演怎样的角色呢？无论是对建造摩天大楼的工程师还是应对险情的飞行员来说，清单都不应该是无所不包的操作手册，而应该成为帮助使用者发挥专业技能的有效工具，要做到简洁、快速、实用简洁、快速、实用。清单的力量是有限的。它们能够帮助专家记忆如何操作复杂的程序和设备，它帮助专家记忆如何操作复杂的程序和设备，它们能够帮助人们搞清