甘露醇规范应用.ppt

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1、甘露醇规范应用甘露醇规范应用玉林市第一人民医院重症医学科玉林市第一人民医院重症医学科副主任医师副主任医师吴先荣吴先荣甘露醇的药理机制甘露醇的药理机制v20%的甘露醇是六碳多元醇，其分的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为子量为163，是尿素的三倍，是尿素的三倍，PH值值为为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。性，作用稳定。v1、甘露醇的脱水作用：、甘露醇的脱水作用：通过渗透性通过渗透性脱水作用，减少脑组织含水量。脱水作用，减少脑组织含水量。甘露醇的药理机制甘露醇的药理机制v甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，由于血浆渗透压迅速

2、提高迅速提高，由于血浆渗透压迅速提高形成形成了血了血-脑脊液间的渗透压差脑脊液间的渗透压差，水分，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇的药理机制甘露醇的药理机制v2、甘露醇的利尿作用：、甘露醇的利尿作用：静注甘露醇约静注甘露醇约10min产生利尿作用，产生利尿作用，23h达高峰。甘露达高峰。甘露醇静脉注入机体后，主要分布在细胞外液，醇静脉注入机体后，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的仅有一小部分（约为总量的3%）在肝

3、脏内）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，流量，从而产生利尿作用从而产生利尿作用。v甘露醇利尿作用主要与下列作用有关：甘露醇利尿作用主要与下列作用有关：（1）甘露醇通过其）甘露醇通过其渗透性脱水渗透性脱水作用，可增加血作用，可增加血容量，提高肾小球滤过率，产生利尿作用；容量，提高肾小球滤过率，产生利尿作用；（2）作用于近曲小管，）作用于近曲小管，减少钠的重吸收减少钠的重吸收，促进水，促进水的排

4、出而利尿；的排出而利尿；（3）作用于髓袢升支，）作用于髓袢升支，抑制氯化钠的重吸收抑制氯化钠的重吸收而导而导致肾髓质间质的溶质减少，致肾髓质间质的溶质减少，间质渗透压下降间质渗透压下降。（4）加之）加之甘露醇还能促进甘露醇还能促进PGI2的释放的释放，可减，可减少肾素释放，少肾素释放，扩张肾血管，增加肾血流量扩张肾血管，增加肾血流量，使肾髓质间质的使肾髓质间质的Na+和尿素随血流进入血循和尿素随血流进入血循环，进一步减少肾髓质间渗透压。当尿液流环，进一步减少肾髓质间渗透压。当尿液流经集合管时，水的重吸收明显减少。经集合管时，水的重吸收明显减少。甘露醇的药理机制甘露醇的药理机制v3、增加肾血流量

5、增加肾血流量甘露醇能扩张肾血管，甘露醇能扩张肾血管，提高肾小球滤过率，提高肾小球滤过率，增加肾血流量，此作增加肾血流量，此作用与甘露醇促进用与甘露醇促进PGI2分泌和减少肾素分泌分泌和减少肾素分泌有关。有关。v4、甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。低颅内压。甘露醇的药理机制甘露醇的药理机制v5、甘露醇静脉注入机体后，主要分布在甘露醇静脉注入机体后，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分）在肝脏内转化为糖元，

6、绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，甘露醇对机）经肾小球迅速滤过，甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。仍可应用。甘露醇对电解质的影响甘露醇对电解质的影响v由于由于甘露醇能抑制醛固酮甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排分泌，而后者又具排钾保钠作用，所以其排钠作用肯定，但其对钾离钾保钠作用，所以其排钠作用肯定，但其对钾离子代谢的影响尚存异议。大多数文献报道，长期子代谢的影响尚存异议。大多数文献报道，长期使用或使用不当可使用或使用不当可导致水、电解质紊乱，酸碱平导致水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。衡失调。其原因有：其原因有：v（1）老年人脑血管病

7、特别是脑出血患者，大）老年人脑血管病，特别是脑出血患者，大多有意识障碍，在送治过程中可能长时间未获得多有意识障碍，在送治过程中可能长时间未获得任何液体；任何液体；甘露醇对电解质的影响甘露醇对电解质的影响v（2）由于颅内压增高而引起频繁呕吐，可导）由于颅内压增高而引起频繁呕吐，可导致大量失水；致大量失水；v（3）降低颅内压而常用强烈的高渗性脱水剂、）降低颅内压而常用强烈的高渗性脱水剂、利尿剂，使其体内水分排出体外的同时也丧失利尿剂，使其体内水分排出体外的同时也丧失大量电解质。故老年人长期大量使用甘露醇必大量电解质。故老年人长期大量使用甘露醇必然导致水、电解质紊乱。然导致水、电解质紊乱。甘露醇对

8、肾功能的影响甘露醇对肾功能的影响v甘露醇对甘露醇对肾脏有双重影响肾脏有双重影响，小剂量使肾脏血管扩，小剂量使肾脏血管扩张，而大剂量使肾脏血管收缩，且大剂量久用可张，而大剂量使肾脏血管收缩，且大剂量久用可引起肾小管损害及血尿。引起肾小管损害及血尿。v1、甘露醇具有预防急性肾功能衰竭的作用。急、甘露醇具有预防急性肾功能衰竭的作用。急性肾功能衰竭早期，及时应用甘露醇，通过其脱性肾功能衰竭早期，及时应用甘露醇，通过其脱水、利尿及增加肾血流量作用可迅速消除水肿和水、利尿及增加肾血流量作用可迅速消除水肿和排出有毒物质，从而防止肾小管萎缩、坏死及改排出有毒物质，从而防止肾小管萎缩、坏死及改善肾脏缺血等善肾脏

9、缺血等。甘露醇对肾功能的影响甘露醇对肾功能的影响v2、甘露醇致肾功能损害、甘露醇致肾功能损害作用机制可能为：作用机制可能为：（1）高渗透压对肾小管的损害。高渗透压对肾小管的损害。甘露醇进入人体后甘露醇进入人体后经肾小球滤过经肾小球滤过,使近球小管管腔内渗透浓度升高使近球小管管腔内渗透浓度升高,致致肾小管细胞内水分外溢，细胞内因脱水、生化代谢肾小管细胞内水分外溢，细胞内因脱水、生化代谢障碍而变性以致坏死，细胞内蛋白质及有机成分分障碍而变性以致坏死，细胞内蛋白质及有机成分分解解,被动吸收周围水分被动吸收周围水分,引起肾小管细胞肿胀，甚至引起肾小管细胞肿胀，甚至变性坏死，肾小管梗阻，导致肾功能损害甚

10、至衰竭变性坏死，肾小管梗阻，导致肾功能损害甚至衰竭.甘露醇对肾功能的影响甘露醇对肾功能的影响（2）生理性小管）生理性小管-小球反馈机制：小球反馈机制：远端肾小管（致密斑）是根据抵达该部位小管远端肾小管（致密斑）是根据抵达该部位小管液的流量和成分的变化而对肾小球滤过率起反馈液的流量和成分的变化而对肾小球滤过率起反馈作用的。作用的。小管液中排出的总溶质（电解质和非电小管液中排出的总溶质（电解质和非电解质）或小管液浓度增加，均可能成为该反馈道解质）或小管液浓度增加，均可能成为该反馈道的传入信号。的传入信号。甘露醇可损害水和电解质溶质的重吸收（以髓甘露醇可损害水和电解质溶质的重吸收（以髓袢为主，近端小

11、管次之），袢为主，近端小管次之），从而使得到达远端从而使得到达远端小管的水和电解质（钠、钾的量）增多小管的水和电解质（钠、钾的量）增多，从而，从而刺激远端肾小管的感受器，引起强烈的球反馈，刺激远端肾小管的感受器，引起强烈的球反馈，致使小球小动脉收缩，致使小球小动脉收缩，导致肾小球滤过率的下导致肾小球滤过率的下降而发生急性肾衰竭降而发生急性肾衰竭.甘露醇对肾功能的影响甘露醇对肾功能的影响（3）甘露醇在肾小管内甘露醇在肾小管内的高渗透压可使的高渗透压可使肾血管收缩，肾血管收缩，肾血流量下降，肾血流量下降，继发肾小球滤过率下降，最终导致急继发肾小球滤过率下降，最终导致急性肾衰竭。性肾衰竭。(4)甘露

12、醇作用的不连续或者用药期间入液量不足可甘露醇作用的不连续或者用药期间入液量不足可能是导致急性肾衰竭的主要原因。能是导致急性肾衰竭的主要原因。从上述原因分析，从上述原因分析，甘露醇所致肾衰竭主要环节在于甘露醇所致肾衰竭主要环节在于肾小球局部高渗，故应在使用时注意血浆渗透压。肾小球局部高渗，故应在使用时注意血浆渗透压。甘露醇对肾功能的影响甘露醇对肾功能的影响20%甘露醇一次性给予甘露醇一次性给予125ml可使血浆渗透压可使血浆渗透压提高提高32.5mOsm/L，给药，给药250ml可提高血浆渗透可提高血浆渗透压压65mOsm/L。当。当血浆渗透压超过血浆渗透压超过330mOsm/L时就可时就可因高

13、渗血症而损伤神经组织和肾功能因高渗血症而损伤神经组织和肾功能，而而超过超过375mOsm/L时细胞代谢中时细胞代谢中断，出现酸中断，出现酸中毒甚至引起死亡。毒甚至引起死亡。甘露醇肾损的防治措施甘露醇肾损的防治措施v在需要较长疗程甘露醇在需要较长疗程甘露醇治疗治疗时，应警惕时，应警惕ARF的发生。的发生。（1）甘露醇使用时间不宜过长，一般掌握在应用）甘露醇使用时间不宜过长，一般掌握在应用35天左右天左右即应减量。即应减量。（2）剂量勿过大，每日总量勿超过）剂量勿过大，每日总量勿超过1000ml。（3）滴速勿过快，控制在）滴速勿过快，控制在10ml/min。（4）对病情重者，可间插应用速尿。）对病

14、情重者，可间插应用速尿。（5）详细记录出入量，注意尿量变化，保持液体出入平衡。）详细记录出入量，注意尿量变化，保持液体出入平衡。甘露醇肾损的防治措施甘露醇肾损的防治措施（5）加强实验室监测，肾功能情况，注意水电解质平衡，以）加强实验室监测，肾功能情况，注意水电解质平衡，以免加重肾损。免加重肾损。(6)对于老年人，尤其是肾功能不全危险因素患者，应采用对于老年人，尤其是肾功能不全危险因素患者，应采用小剂量甘露醇小剂量甘露醇125ml/次静滴，次静滴，23次次/d，以降低肾毒性。，以降低肾毒性。(7)如出现肾功能损害，应及时停用甘露醇并给予必要处理，如出现肾功能损害，应及时停用甘露醇并给予必要处理，

15、改用其他利尿剂，必要时需行血液透析。改用其他利尿剂，必要时需行血液透析。甘露醇对心脏的影响甘露醇对心脏的影响v甘露醇对心脏的影响是双重的。甘露醇快速静点可增甘露醇对心脏的影响是双重的。甘露醇快速静点可增加心脏前负荷，诱发心衰；同时，心室容量和压力负荷加心脏前负荷，诱发心衰；同时，心室容量和压力负荷增加时心室肌合成和分泌脑钠肽增加时心室肌合成和分泌脑钠肽BNP增加，有利于心衰增加，有利于心衰的治疗的治疗.(脑钠肽主要由心脏分泌的利尿钠肽家族的一员，脑钠肽主要由心脏分泌的利尿钠肽家族的一员，由由32个氨基酸残基组成的多肽个氨基酸残基组成的多肽,能调节血压和血容量的能调节血压和血容量的自稳平衡，并有

16、利尿作用自稳平衡，并有利尿作用)甘露醇对脑卒中的作用机制甘露醇对脑卒中的作用机制v1、甘露醇治疗急性脑卒中的机制是、甘露醇治疗急性脑卒中的机制是通过渗透性脱通过渗透性脱水作用，减少脑组织含水量水作用，减少脑组织含水量，用药后使血浆渗透压，用药后使血浆渗透压形成了血形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压的作用。减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压的作用。甘露醇还可能具有减少脑脊液分泌、增加其再吸收，甘露醇还可能具有减少脑脊液分泌、

17、增加其再吸收，最终使脑脊液量减少而降低颅内压的作用。最终使脑脊液量减少而降低颅内压的作用。甘露醇对脑卒中的作用机制甘露醇对脑卒中的作用机制v2、甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，、甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中，毒性强、能较快清除自由基连锁反应中，毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。护剂用于临床。甘露醇对脑卒中的作用机制甘露醇对脑卒中的作用机制v3、甘露醇还有几种作用比渗透性脱水作用降甘露醇还有几种作用比渗透性脱水作用降低颅内压更为有效

18、低颅内压更为有效。（1）甘露醇可通过暂时的血容量增加作用使脑）甘露醇可通过暂时的血容量增加作用使脑血流量增加，从而使血液稀释及血黏度下降，改血流量增加，从而使血液稀释及血黏度下降，改变了细胞的变形性，这些作用促进了组织水平的变了细胞的变形性，这些作用促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩，从而减氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩，从而减少了脑血流量而使脑室内压下降。少了脑血流量而使脑室内压下降。甘露醇对脑卒中的作用机制甘露醇对脑卒中的作用机制v（2）甘露醇还可减少脑脊液的分泌和抑制其再）甘露醇还可减少脑脊液的分泌和抑制其再吸收，最终使脑脊液含量减少，颅内压降低。吸收，最终使脑脊液

19、含量减少，颅内压降低。上述作用，与甘露醇可直接或间接抑制醛固酮分上述作用，与甘露醇可直接或间接抑制醛固酮分泌有关：泌有关：（a）直接作用：由于渗透性脱水增加血容量，刺）直接作用：由于渗透性脱水增加血容量，刺激肾小球致密斑压力感受器，使肾素分泌减少，激肾小球致密斑压力感受器，使肾素分泌减少，从而抑制血管紧张素及醛固酮的分泌；从而抑制血管紧张素及醛固酮的分泌；甘露醇对脑卒中的作用机制甘露醇对脑卒中的作用机制（b）间接作用：由于甘露醇的快速静点使心房）间接作用：由于甘露醇的快速静点使心房和心室压力负荷增加，从而引起心房利钠肽和心室压力负荷增加，从而引起心房利钠肽和脑钠肽分泌增多。利钠肽的主要作用是拮

20、和脑钠肽分泌增多。利钠肽的主要作用是拮抗肾素抗肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的作用。醛固酮系统的作用。甘露醇的药效特点甘露醇的药效特点一般在静脉注射后一般在静脉注射后20分钟内起作用，分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。小时。常用剂量为常用剂量为0.25-0.5克克/kg.次成人一次用量。次成人一次用量。甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分甘露醇可带出水分100ml，脱水降颅压，脱水降颅压作用可靠确实。作用可靠确实。甘露醇的副作用甘露醇的副作用副作用：给药速度过快时，部分病人出现

21、头痛、副作用：给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水视物模糊和急性肺水肿等不良反应。能引起低钾，原有心功能不全者肿等不良反应。能引起低钾，原有心功能不全者，易诱发心衰。血尿、肾功不全、肾功衰竭等。，易诱发心衰。血尿、肾功不全、肾功衰竭等。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。肿痛，甚至组织坏死。甘露醇治疗老年人急性脑卒中甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应的不良反应v一一急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭:1、原因是：、原因是：65岁以上老年人岁以上老年人及原患有高血压、及原患

22、有高血压、动脉硬化和糖尿病者，已有潜在的肾功能损害，动脉硬化和糖尿病者，已有潜在的肾功能损害，且脑出血后全身应激性反应，使肾血流量发生变且脑出血后全身应激性反应，使肾血流量发生变化，进一步影响肾脏功能。在此基础上使用甘露化，进一步影响肾脏功能。在此基础上使用甘露醇，容易发生醇，容易发生“渗透性肾病渗透性肾病”，又称为，又称为“甘露醇甘露醇肾肾”。v2、甘露醇肾的诊断：、甘露醇肾的诊断：老年人脑卒中患者甘露醇肾的诊断目前尚无统一老年人脑卒中患者甘露醇肾的诊断目前尚无统一标准，有学者认为：在应用甘露醇过程中出现无标准，有学者认为：在应用甘露醇过程中出现无其他原因可解释的其他原因可解释的尿量减少和血

23、尿尿量减少和血尿，是甘露醇肾，是甘露醇肾的早期表现，应引起重视。如的早期表现，应引起重视。如出现少尿、氮质血出现少尿、氮质血症、稀释性低血钠和低比重尿症、稀释性低血钠和低比重尿即可确诊。甘露醇即可确诊。甘露醇引起急性肾衰的预后，大多认为是可逆的。引起急性肾衰的预后，大多认为是可逆的。v3、甘露醇肾的处理及预防、甘露醇肾的处理及预防老年人一旦诱发急性肾衰，即应停用甘露醇，老年人一旦诱发急性肾衰，即应停用甘露醇，改用其它脱水剂。轻者早期可应用血管扩张剂改用其它脱水剂。轻者早期可应用血管扩张剂或利尿剂，病情严重者应透析治疗。鉴于上述或利尿剂，病情严重者应透析治疗。鉴于上述因素，对老年人急性脑卒中患者

24、使用甘露醇因素，对老年人急性脑卒中患者，使用甘露醇时应注意：时应注意：(1)原有肾脏病患者慎用或禁用甘露醇；原有肾脏病患者慎用或禁用甘露醇；(2)用药期间密切监测肾功能及尿常规；用药期间密切监测肾功能及尿常规；(3)禁用其它对肾有毒性的药物；禁用其它对肾有毒性的药物；(4)甘露醇用量不宜超过甘露醇用量不宜超过150g/d，输注速度，输注速度以以20%甘露醇甘露醇1015ml/min为宜。为宜。甘露醇治疗老年人急性脑卒中甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应的不良反应v二急性肺水肿二急性肺水肿抢救脑卒中患者严重脑水肿，用甘露醇是通过短时抢救脑卒中患者严重脑水肿，用甘露醇是通过短时间提高血浆渗透压

25、使血浆与脑之间形成渗透压梯间提高血浆渗透压，使血浆与脑之间形成渗透压梯度，水分逆渗透压梯度从脑移向血浆经肾排出，达度，水分逆渗透压梯度从脑移向血浆经肾排出，达到脑组织脱水。因此要求快速静注，在到脑组织脱水。因此要求快速静注，在30min内内(抢救脑疝时要求在抢救脑疝时要求在10min内内)注射完，才能达到预注射完，才能达到预期效果。由此大量组织间液向血管内移动而明显加期效果。由此大量组织间液向血管内移动而明显加重心脏的前负荷，用药重心脏的前负荷，用药20min后其作用达高峰。后其作用达高峰。v1、产生原因：、产生原因：老年人脑卒中甘露醇致急性肺水老年人脑卒中甘露醇致急性肺水肿原因为：老年人原

26、有器官功能明显衰退，并有肿原因为：老年人原有器官功能明显衰退，并有不同程度的高血压和冠心病的基础，即原有后负不同程度的高血压和冠心病的基础，即原有后负荷过重、心肌缺血、心肌收缩力减弱的基础上，荷过重、心肌缺血、心肌收缩力减弱的基础上，前负荷突然加重，使心排血量在短时间内急骤下前负荷突然加重，使心排血量在短时间内急骤下降，肺循环阻力迅速增加，超过肺泡间淋巴循环降，肺循环阻力迅速增加，超过肺泡间淋巴循环转运能力所致。转运能力所致。v2、预防措施：、预防措施：(1)老年脑卒中者脱水治疗时，最好选用速尿与甘露醇老年脑卒中者脱水治疗时，最好选用速尿与甘露醇交替，交替，先用速尿以减少部分血容量先用速尿以减

27、少部分血容量；(2)甘露醇用量以每次甘露醇用量以每次0.250.5g/kg为宜，可以获得和原为宜，可以获得和原来剂量相似的疗效，滴速相对减慢；来剂量相似的疗效，滴速相对减慢；(3)严格控制液体入量和滴速。急性期保持水的负平衡。严格控制液体入量和滴速。急性期保持水的负平衡。（4）老年人脑卒中，）老年人脑卒中，事前可先加用强心甙类药事前可先加用强心甙类药，但并不，但并不一定能防止老年人发生循环衰竭。一定能防止老年人发生循环衰竭。甘露醇治疗老年人急性脑卒中甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应的不良反应v三三高渗性昏迷高渗性昏迷甘露醇通过渗透性脱水达到降颅压的甘露醇通过渗透性脱水达到降颅压的目的。传统

28、的凭经验使用甘露醇脱水治疗，目的。传统的凭经验使用甘露醇脱水治疗，用量过大可造成高渗性昏迷。文献报道用量过大可造成高渗性昏迷。文献报道高高渗性昏迷病死率可高达渗性昏迷病死率可高达40%70%。不可不可忽视。忽视。v1、老年人急性脑血管病合并高渗性昏迷临床特、老年人急性脑血管病合并高渗性昏迷临床特点点（1）多见于多见于60岁以上老年人；岁以上老年人；（2）既往虽无明确的糖尿病史，但糖耐量低下）既往虽无明确的糖尿病史，但糖耐量低下或有轻型糖尿病；或有轻型糖尿病；（3）脑卒中本身病情较严重；）脑卒中本身病情较严重；（4）多有用高渗性脱水剂诱发过程；）多有用高渗性脱水剂诱发过程；（5）意识障碍程度与血

29、糖）意识障碍程度与血糖,渗透压升高水平成正比。渗透压升高水平成正比。v2、发病机制：、发病机制：(1)老年人急性脑卒中发病早期应激性糖耐量下降。老年人急性脑卒中发病早期应激性糖耐量下降。(2)老年人体内水分减少，且脑出血颅高压者每天液体入老年人体内水分减少，且脑出血颅高压者每天液体入量限制在量限制在1500ml左右。左右。(3)抢救中输入大量高渗液抢救中输入大量高渗液(高渗糖、氨基酸、脂肪乳高渗糖、氨基酸、脂肪乳)及及投用甘露醇、激素、利尿剂。投用甘露醇、激素、利尿剂。所以对老年人脑卒中患者，脱水治疗时一旦出现意识障所以对老年人脑卒中患者，脱水治疗时一旦出现意识障碍，既要考虑到脑卒中病本身恶化

30、的可能，更要注意到碍，既要考虑到脑卒中病本身恶化的可能，更要注意到高渗性昏迷发生的可能。高渗性昏迷发生的可能。v3、处理原则：老年人脑出血患者，甘露醇脱水治疗用量、处理原则：老年人脑出血患者，甘露醇脱水治疗用量过大可诱发高渗性昏迷，用量不足达不到降颅压作用，过大可诱发高渗性昏迷，用量不足达不到降颅压作用，指出临床上指出临床上可根据血浆渗透压测定指导甘露醇的用量可根据血浆渗透压测定指导甘露醇的用量。当血浆渗透压在当血浆渗透压在310mmol/L以上，特别是超过以上，特别是超过340mmol/L，应减少或停用甘露醇，应减少或停用甘露醇，以防止发生高渗性昏迷、以防止发生高渗性昏迷、高渗性肾病。可改用

31、作用缓慢的甘油脱水，如颅压持续高渗性肾病。可改用作用缓慢的甘油脱水，如颅压持续升高，可采用外科手术去颅骨瓣缓解颅内高压，抢救生升高，可采用外科手术去颅骨瓣缓解颅内高压，抢救生命。高血糖者辅以小剂量胰岛素治疗。命。高血糖者辅以小剂量胰岛素治疗。甘露醇治疗老年人急性脑卒中甘露醇治疗老年人急性脑卒中的不良反应的不良反应v四、水、电解质紊乱和酸碱失调四、水、电解质紊乱和酸碱失调老年人脑卒中时，高渗脱水剂和激素的应用老年人脑卒中时，高渗脱水剂和激素的应用可引起水、电解质紊乱。如不及时诊治，可可引起水、电解质紊乱。如不及时诊治，可使病情加重。使病情加重。1、老年人脑卒中合并水、老年人脑卒中合并水,电解质紊

32、乱电解质紊乱,酸碱失调的发酸碱失调的发生机制生机制：(1)老年人脑血管病老年人脑血管病,特别是脑出血患者特别是脑出血患者,大多有意识大多有意识障碍障碍,在送治过程中可能长时间未获得任何液体；在送治过程中可能长时间未获得任何液体；(2)因颅内压增高而引起之频繁呕吐因颅内压增高而引起之频繁呕吐,可致大量失水；可致大量失水；(3)为降颅内压而常用强烈的高渗脱水剂为降颅内压而常用强烈的高渗脱水剂,利尿剂利尿剂,使使体内水分排出体外的同时体内水分排出体外的同时,也丧失大量的电解质。也丧失大量的电解质。v2、预防措施：、预防措施：(1)临床医师应高度警觉临床医师应高度警觉,在老年人脑卒中的救治在老年人脑卒

33、中的救治过程中过程中,如再度出现嗜睡、昏迷如再度出现嗜睡、昏迷,应考虑到水、电应考虑到水、电解质紊乱。解质紊乱。(2)高渗性脱水剂仅在临床确有颅高压者使用高渗性脱水剂仅在临床确有颅高压者使用,不应不应作为常规用药，更不宜长期使用；作为常规用药，更不宜长期使用；(3)脱水治疗时，应掌握和正确记录每天液体出入脱水治疗时，应掌握和正确记录每天液体出入量量,监测血液电解质监测血液电解质,作为平衡水、电解质的参考作为平衡水、电解质的参考。甘露醇的滴速问题甘露醇的滴速问题滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。会越好。然而要注意患者的基础疾病

34、有心功能不全、冠然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全，过多发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全，过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。损伤作用。一般要求在一般要求在20min内滴完。内滴完。要根据每个患者的要根据每个患者的不同情况而定。不同情况而定。合理速度为合理

35、速度为10ml/min。甘露醇的用量问题甘露醇的用量问题1、甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但、甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点:临临床观察均发现采用床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇采用首剂甘露醇0.75g/kg，以后每，以后每2小时给小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过或直到血浆渗透压超过310mOsm/L，这，这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变

36、化较平稳。种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。甘露醇的用量问题甘露醇的用量问题2、目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇大剂量甘露醇使肾血管使肾血管收缩增加心肾负担。收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇小剂量甘露醇扩容，利尿，扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的治疗急性脑血管疾病是安全有效的甘露醇的用量问题甘露醇的用量问题3、用

37、量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其、用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。待。并要考虑其基础疾病。用量需个体化。有心功并要考虑其基础疾病。用量需个体化。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用，应联能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用，应联合使用速尿。并根据不同情况适当加用速尿或合使用速尿。并根据不同情况适当加用速尿或/和白和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。甘露醇的用量问题甘露醇的用量问题4、试验证明试验证明125ml与与250m

38、l其脱水作用无明显差其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗最佳能够使病人血浆渗透压透压300-320mOsm/L之间之间5、使用时间：、使用时间：一般一般73天天，个别严重者，个别严重者143天。天。合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。间可适当延长。甘露醇的反跳机理及防范措施甘露醇的反跳机理及防范措施1、甘露醇的半衰期为

39、甘露醇的半衰期为(1.230.22)h，分布容积，分布容积(Vd)为为426.79ml，药物动力学特性表现在体内消除，药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。有学者研究表明，快，分布不很广泛。有学者研究表明，脑脊液中甘脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多。反跳时间多在给药后在给

40、药后1小时。小时。甘露醇的反跳机理及防范措施甘露醇的反跳机理及防范措施2、进一步的研究发现，高剂量组、进一步的研究发现，高剂量组(760mg/kg)用药用药11.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度液中甘露醇浓度(0.910.64)mmol/L而低剂量组而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低为低为(0.650.53)mmol/L，且脑压下降百分率优，且脑压下降百分率优于高剂量组于高剂量组。甘露醇的反跳机理及防范措施甘露醇的反跳机理及防范措施3、颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂、颅内高

41、压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以量以400mg/kg，输入速率不要超过，输入速率不要超过50mg/(kgmin)为宜，为宜，这样既可达到最佳这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳。降压效果，又可防止脑压反跳。甘露醇的应用要点甘露醇的应用要点1、因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量、因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量(吸收吸收组织液进入血管内组织液进入血管内)，而可能使血压升高，故对同时，而可能使血压升高，故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量伴高血压者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。2、脑血管

42、疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，、脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭(心衰心衰)。甘露醇的应用要点甘露醇的应用要点3、脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容、脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。量后酌情使用甘露醇。4、脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用、脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%清清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。用甘露醇。甘露醇的应用要点甘露醇的应用要点5、甘露醇具有降低血粘度，改善微循环，提、甘露醇具有降低血粘

43、度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。对既往有脑梗死的患者不会引起血液浓缩，对既往有脑梗死的患者不会引起血液浓缩，加重脑缺血。加重脑缺血。甘露醇的应用要点甘露醇的应用要点6、甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因此用、甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因此用药后，一般无反跳现象，但对通透性极度增高者药后，一般无反跳现象，但对通透性极度增高者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。为，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。为防止反跳现象，在防止反跳现象，在2次甘露醇用药期

44、间，静脉注次甘露醇用药期间，静脉注射射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。作用。甘露醇的应用要点甘露醇的应用要点7、为达到甘露醇的最好疗效，用药速度十分重要，、为达到甘露醇的最好疗效，用药速度十分重要，主张主张250ml液量宜在液量宜在20min内滴入。用药后内滴入。用药后20min，颅内压开始下降，颅内压开始下降，23h达高峰，其作用持续达高峰，其作用持续6h左右。当左右。当病人血浆渗透压病人血浆渗透压330mOsm/L时，应时，应停止使用停止使用，此时，此时无论给予任何剂量甘露醇，也不无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用可能起到脱水作

45、用。甘露醇临床应用中的注意事项甘露醇临床应用中的注意事项1、预防内环境紊乱应定期观察有水、电解质预防内环境紊乱应定期观察有水、电解质并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。醇，造成严重医源性后果。甘露醇临床应用中的注意事项甘露醇临床应用中的注意事项2、预防肾功能损害表现为用药期间出现血尿、预防肾功能损害表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大，使功

46、能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测肾功能并及时用时间勿过长。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复。析，经一次透析即可恢复。甘露醇临床应用中的注意事项甘露醇临床应用中的注意事项3、警惕过敏反应甘露醇过敏反应少见，偶有致、警惕过敏反应甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。哮喘、皮疹、甚至致死。4、注意其他不良反应给药速度过快时，部分注意其他不良反应给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模视物模糊和急

47、性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。脑出血时甘露醇的应用脑出血时甘露醇的应用脑出血时甘露醇的用药时机选择脑出血时甘露醇的用药时机选择v1、不推荐甘露醇用作预防脑水肿。、不推荐甘露醇用作预防脑水肿。有脑水肿有脑水肿不一定有颅内高压；用甘露醇的目的是降低颅不一定有颅内高压；用甘露醇的目的是降低颅高压、脑疝、减轻脑损伤；高压、脑疝、减轻脑损伤；v2、甘露醇的使用时机还没有统一的观点甘露醇的使用时机还没有统一的

48、观点,还有还有待于大规模的前瞻性研究。待于大规模的前瞻性研究。脑出血时甘露醇的用药时机选择脑出血时甘露醇的用药时机选择v3、随着、随着CT和和MRI广泛应用，发现血肿进行性扩大广泛应用，发现血肿进行性扩大者比例较高。血者比例较高。血肿的扩大与血压增高的程度、凝血肿的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。一旦怀功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎，只要疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎，只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。所以，所以，我国药典和甘露醇药物说明均注明我国药典和甘露

49、醇药物说明均注明“活动性脑出血活动性脑出血禁用禁用”。脑出血时甘露醇的用药时机选择脑出血时甘露醇的用药时机选择v4、从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，、从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需需26小小时，在这段时间内应用甘露醇是危险的。时，在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。一般恶果。一般6h后使用，但不能一概而论，要

50、根据具后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。体情况。脑出血时甘露醇的用药时机选择脑出血时甘露醇的用药时机选择v5、有人建议脑出血患者首次有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极检查后应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，2448小时后复查小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定，。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。水肿。v6、脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情、脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。及