腹股沟疝临床路径表单.doc

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1、腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 完成手术记录和术后病程记录

2、 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症重点医嘱长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行立位阴囊/腹股沟B超长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱长期医嘱： 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情临时医嘱： 心电监

3、护、吸氧（必要时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（术后第1天）住院第4-5天（术后第2天）住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案

4、 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成病程、病历书写 手术及伤口评估 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食）临时医嘱： 止痛 伤口换药 抗菌药物长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食） 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗临时医嘱： 伤口换药（酌情）出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名