谵妄课件.ppt

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1、谵 妄（delirium）谵妄的定义指患者对环境定向能力丧失，对周围刺激可出现错觉、惊恐或冲动等不正常行为。但对呼唤有反应，回答正确或不正确。与嗜睡相反，睡眠时间可明显减少。流行病学v伴有躯体疾病的住院患者：10-25%v伴有躯体疾病的老年住院患者：50%v外科疾病住院患者：60%v终末疾病中多达85%高风险人群v老年（通常有痴呆和躯体共病）v儿童vCNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染）v术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）v烧伤v酒精、药物依赖v低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足 谵妄的危险因素v可逆性最大的-脱水-药物（尤其是鸦片剂，类固醇，抗胆碱

2、能的，抗帕金森药，抗生素和类交感N药，详见下页）-药物中毒/戒断-电解质不平衡可逆性为可变的-脱氧-感染（尤其是HIV/AIDS）-最近的手术-创伤可逆的性最小的肝肾衰竭老年预先存在CNS疾病或认知损害易引起谵妄的药物易引起谵妄的药物v抗胆碱能药：阿托品、东莨菪碱。抗胆碱能药：阿托品、东莨菪碱。v安定类药：羟基安定、安定。安定类药：羟基安定、安定。v鸦片类药：哌替啶，可待因。鸦片类药：哌替啶，可待因。v抗精神病药：甲硫达嗪、氯丙嗪。抗精神病药：甲硫达嗪、氯丙嗪。v抗抑郁药：三环类抗抑郁药，曲唑酮。抗抑郁药：三环类抗抑郁药，曲唑酮。v抗帕金森病药：抗乙酰胆碱药，抗帕金森病药：抗乙酰胆碱药，L-多

3、巴，溴隐多巴，溴隐亭。亭。v心境稳定剂：心境稳定剂：LiCO3。v抗心律失常药：利多卡因，地高辛过量。抗心律失常药：利多卡因，地高辛过量。v抗惊厥药：苯妥因过量，丙戊酸盐过量。抗惊厥药：苯妥因过量，丙戊酸盐过量。vH2受体阻断剂：西米替丁。受体阻断剂：西米替丁。v抗菌素：氟喹诺酮，大环内酯。抗菌素：氟喹诺酮，大环内酯。谵妄的五要素v突发v意识障碍v注意障碍v认知障碍v病程波动临床诊断（DSM-IV-TR)精神障碍诊断统计手册1、意识障碍（对环境认识清晰度降低）以及注意力集中、保持转移能力降低2、认知功能改变（如记忆力缺失、定向障碍、语言混乱）或出现知觉异常，不能用痴呆更好解释3、障碍在短期内发

4、展（常为数小时到数日）一天内常有波动4、病史、体检或实验室检查发现功能紊乱由全身性内科情况的直接生理影响所致意识错乱评定工具（意识错乱评定工具（The Confusion Assessment Method（CAM）v1）急性发作或波动病程v2）注意力障碍v3）思维混乱（定向力障碍）v4）意识水平改变如果如果1和和2加加3或或4中任一表现强烈考虑谵妄中任一表现强烈考虑谵妄区别谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆障碍特征症状病程谵妄意识水平波动定向力障碍，幻觉，激越，注意力损害急性发病痴呆记忆损害定向力障碍，激越，淡漠慢性发病，进展性精神病性障碍现实检验能力缺陷社会退缩，淡漠常常慢性发病，有前驱症状抑郁悲

5、伤，兴趣和愉悦感丧失动力/热情障碍；无望感和无价值感；自杀念头单次发作或反复发作v基本的实验室检查每个谵妄患者均应考虑血生化（电解质、糖、钙、肝肾功能）性疾病相关的检查（梅毒）全血细胞计数+CRP血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素 A）进一步检查进一步检查血气和血氧饱和度测试尿培养尿药物检测（吸毒）心电图胸部放射检查v其他实验室检查根据临床情况选择脑电图腰椎穿刺CT 或MRI其他化学检查（如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平）抗核抗体试验、进一步检查病因识别v常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者v56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8个病因可能的病因识别vI

6、WATCH DEATHInfection：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal：酒精、巴比妥、镇静催眠药 Acute metabolic：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰 可能的病因识别Trauma：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤 CNS pathology：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎 Hypoxia：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭 Deficiencies：VitB12、叶酸、烟酸、VitB1 可能的病因识别Endocrinopathies：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 A

7、cute vascular：高血压脑病、中风、心律不齐、休克 Toxins or drugs：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂 Heavy metals：铅、锰、汞 处理v确定并处理病因，重点放在最可逆的病因v常常使用非药物性的方法v有不能控制的症状，可能给患者或他人带来危险时，考虑药物性方法处理对因治疗v纠正可逆病因v监测生命体征、液体的出入和氧气供应v停用不必要的药物v避免同时加入多种药物非药物处理v非药物措施鼓励家人在场提供熟悉的线索（如钟表、日历）提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）工作人员的持续性最大化非药物处理减少过分的环境刺激反复帮助患者对工

8、作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜）鼓励应用个人物品尽可能避免打断睡眠 非药物处理v预防和处理紊乱行为将患者安置在临近护士站的房间若出现危险行为，考虑床旁看护将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏药物处理尽量避免应用苯二氮卓类，除非酒精等戒断性谵妄避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛避免应用抗胆碱能药物低剂量开始应用，逐渐增量抗精神病药物控制谵妄症状的一级药物v抗精神病药v镇静催眠药药物处理方法类别名称常规大约每天的剂量范围神经阻滞剂氟哌啶醇0.5-5mg/每2-12h,po.iv.sc.im.氯丙嗪12.5-50mg/每4-12h,po.

9、iv.im.奥氮平2.5-10mg/每12h,po.利培酮1-3mg/每12h,po.苯二氮卓类药物劳拉西泮0.5-2.0mg/每1-4h,po.iv.im.麻醉药异丙酚10-70mg/小时iv.渐加到200-400mg/h药物处理方法v轻度（静坐不能，震颤，不安）0.25mg-2mg 氟哌啶醇po,im,或 ivv中度（踱步，粗大震颤）2-4mg氟哌啶醇po,im,or ivv重度（好斗的，潜在的自我伤害）4mg 氟哌啶醇 iv氟哌啶醇为首选。v氟哌利多药理作用与氟哌啶醇相同，均为丁酰苯类抗精神病药，为D2、D3和 D4 多巴胺受体拮抗物。v区别：氟哌利多注射液，特点为作用强，在体内代谢快，作用维持时间短。氟哌啶醇注射液，药品体内半衰期比较长。抗精神病药物的潜在风险vQT间期延长450ms停药v镇静，焦虑 和加重认知损害v锥体外系副作用：手抖和步态不稳定，（帕金森病，基底节病变，抑郁症禁用）v可能高凝结状态导致血管栓塞，脑血管意外v药物交叉作用v苯二氮卓类药物使用：v特别适用于酒精戒断或安定类药物戒断引起的谵妄。v如果谵妄由应用苯二氮卓类药物引起则避免使用。v使用后效果不佳及时停药