三甲医院评审医院感染管理培训ppt课件.ppt

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1、 院内感染科院内感染科1 评审主导思想评审主导思想 评审涉及条款内容评审涉及条款内容 评审检查涉及部门评审检查涉及部门 评审检查方法评审检查方法 .评审检查内容评审检查内容2 评审主导思想评审主导思想医院评审的主题医院评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”结合山东省的实际，本次医院感染结合山东省的实际，本次医院感染评审评审突出突出“六个重点六个重点”3 突出突出“感染管理质量感染管理质量”评审主导思想评审主导思想 突出突出“患者安全患者安全”突出突出“重点部门重点部门”突出突出“核心条款核心条款”突出突出“追踪检查追踪检查”突出突出“现场评价现场评价”突出突出“

2、感染管理质量感染管理质量”突出突出“患者安全患者安全”4突出突出“感染管理质量感染管理质量”：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。染管理水平，感控管理质量体现持续改进。突出突出“患者安全患者安全”：十大安全目标之一：十大安全目标之一 执行手卫生规范执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。，落实医院感染控制的基本要求。手卫生手卫生 依从性依从性 设施设备、快速手消毒用品配备设施设备、快速手消毒用品配备5突出突出“重点部门重点部门”检查：检查：ICUICU、CSSDCSSD、手术

3、室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。突出突出“核心条款核心条款”：本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中：本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中“多重耐药多重耐药菌的管理菌的管理”有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。生部今后一段时期内重点关注的内容之一。6突出突出“追踪检查追踪检

4、查”：从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医：从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。院感染管理与控制情况。突出突出“现场评价现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：心中：要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。有标准。把更多的时间用于把更多的时间用于“现场现场”和和“追踪追踪”检查上。检查上。现场评价好现场评价好 不用看材料不用看材料 现场评价不好现场评价不好 材料再好也无用材料再好也无用 7 评审涉及条款内容评审涉及条款内容建筑布局消毒隔离手卫生知识知晓率疾病监测

5、感染信息医疗废物其它条797244718款8169317918项16402110823392452核心款131 三章三章 患者安全患者安全-手卫生手卫生四章四章 二十节医院感染管理二十节医院感染管理8 检查涉及部门检查涉及部门 院感院感管理部门管理部门 医疗护理医疗护理 医技医技医疗废物医疗废物暂存地暂存地营养科营养科污水处理污水处理消毒设备消毒设备一次性物一次性物品品微生物实验室微生物实验室血透室血透室导管室导管室腔镜中心腔镜中心 重点科室：重点科室：手术室，消毒供应中心，手术室，消毒供应中心，重症医学科重症医学科，感染性疾病科，感染性疾病科 产房，母婴病房，产房，母婴病房，新生儿新生儿 内

6、科：血液科、呼吸科内科：血液科、呼吸科.外科：外科：普通外科普通外科、骨科、骨科.检查涉及部门检查涉及部门微生物实验室微生物实验室血透室血透室导管室导管室腔镜中心腔镜中心放射科放射科影像科室影像科室病理科病理科.行政后勤行政后勤物业保洁物业保洁三级三级网络管理网络管理 9 检查方法及检查内容检查方法及检查内容 检查检查 方法方法 现场检查现场检查追踪评价追踪评价10医院感染疾病监测医院感染疾病监测重点部门重点部门高危因素高危因素重点人群重点人群降降低低院院感感发发生生率率预预防防院院感感暴暴发发病人安全病人安全医疗质量医疗质量节省费用节省费用减少住院日减少住院日医务人员健康医务人员健康最终目标

7、最终目标医医疗疗废废物物管管理理抗菌药抗菌药 多重耐药菌管理多重耐药菌管理消消毒毒灭灭菌菌效效果果环环境境卫卫生生学学监监测测手手卫卫生生职职业业防防护护消消毒毒隔隔离离无无菌菌操操作作医医院院感感染染管管理理 11医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会院内感染管理科院内感染管理科院内感染管理科院内感染管理科科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组每年召开每年召开2次会议次会议 问题问题 是否解决是否解决 效果效果人员结构配备人员结构配备制度制度 计划计划 措施措施 培训培训风险因素、评估分析风险因素、评估分析检查监督检

8、查监督职责职责 （主任（主任 护士长）护士长）三三级级管管理理网网络络12医疗废物暂存地医疗废物暂存地区域设置警示标区域设置警示标识识“五防五防”预防儿童接触预防儿童接触防渗漏防渗漏防鼠防鼠防蝇防蝇防蟑防蟑防盗防盗清洁消毒清洁消毒（墙壁、地面、（墙壁、地面、运输车、运输车、周转箱）周转箱）日产日清日产日清回收登记回收登记转运签字转运签字个人防护个人防护健康查体健康查体13 IC ICU U消毒隔离消毒隔离手卫生手卫生职业安全防护职业安全防护医疗废物管理医疗废物管理综合性监测综合性监测 追踪检查之追踪检查之 医院感染疾病监测医院感染疾病监测医院感染暴发应医院感染暴发应急处置急处置目标性监测目标性

9、监测 追踪检查之追踪检查之 多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）医院感染管理）医院感染管理现场评价现场评价 内科病房内科病房 外科病房外科病房现场现场检查检查14选取医院感染病例（没有感染选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序追查科室相关登记与上报程序询问医师相关知识询问医师相关知识了解是否掌握医院感染了解是否掌握医院感染诊断标诊断标准准、报告程序、时限、报告程序、时限核实医院感染汇总数据准确性核实医院感染汇总数据准确性主管部门监管记录主管部门监管记录检查有无相应的制度和报告流检查有无相应的制度和报告流程程查看与医疗质量挂钩的材料查看与医疗质量挂钩的

10、材料科室整改记录科室整改记录 B/A综合性监测综合性监测15医院感染诊断标准共分医院感染诊断标准共分1212类类-原则上是按系统分类原则上是按系统分类1、呼吸系统、呼吸系统2、心血管系统、心血管系统3、血液系统、血液系统4、腹部和消化系统、腹部和消化系统5、中枢神经系统、中枢神经系统6、泌尿系统、泌尿系统7、手术部位、手术部位8、皮肤或软组织、皮肤或软组织 9、骨关节、骨关节10、生殖道、生殖道11、口腔感染、口腔感染12、其他部位、其他部位 16在运行病例上抽取在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相关病例等相关病例查病区查病区ICU日志日志医院感染登记登记本医院感染登记登记本询问床位

11、医师对询问床位医师对相关知识相关知识的知晓率的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录查职能部门有无监管记录目标性监测目标性监测询问医护人员本科室院感询问医护人员本科室院感重点环节与高危因素重点环节与高危因素17患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明院环境、药物、感染源不明重点环节重点环节重点人群重点人群高危因素高危因素感染源感染源感染感染途径途径易感易感人群人群年龄年龄疾病疾病治疗治疗

12、微生物微生物病人易感性病人易感性环境因素环境因素细菌耐药性细菌耐药性高龄高龄7575岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用营养不良、抗菌药物大量应用中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染或感染18呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机用品管理

13、用品管理用品管理用品管理3 3l氧气面罩氧气面罩l管路消毒使用管路消毒使用l呼吸气囊呼吸气囊l过滤器过滤器呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 (VAP)(VAP)1 1诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准l定义：感染前定义：感染前4848小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部症状，并有胸部X X线症状及实验室依据线症状及实验室依据l呼吸机相关肺炎发病率（呼吸机相关肺炎发病率（）=呼吸机相关肺炎例数呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼所有患者使用呼吸机的总日数吸机的总日数*1000*1000防控措施防控措施防控措施防控措施2l口腔护理，床头

14、抬高，术后患者早下床，正确咳嗽口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽l控制血糖控制血糖l做好呼吸机使用管理做好呼吸机使用管理l做好培训和统计呼吸机相关感染率做好培训和统计呼吸机相关感染率19强调皮肤消毒范围强调皮肤消毒范围强调皮肤消毒范围强调皮肤消毒范围强调皮肤消毒范围强调皮肤消毒范围3 3消毒方法主要是涂擦：消毒方法主要是涂擦：l以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦共二遍共二遍l消毒面积应消毒面积应5cm5cm.5cm5cm.l中心静脉导管消毒中心静脉导管消毒直径应直径应15cm15cm至少应大于敷料面（至少应大于敷料面（10cm12

15、cm10cm12cm）导管相关血流感染导管相关血流感染 (CRBSICRBSI)1 1诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准l定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管4848小时内出现细菌或真菌血小时内出现细菌或真菌血症的患者，伴有发热（症的患者，伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。管外没有其他明确感染源。l血管导管相关血流感染发病率（血管导管相关血流感染发病率（）=使用中心静脉置管患者中血流感使用中心静脉置管患者中血流感染人数染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数所有患者使用中心静脉置管

16、的总日数*1000*1000防控措施防控措施防控措施防控措施2l置管前置管前5 5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）感染工作人员不应参加操作等感染工作人员不应参加操作等l置管后置管后9 9条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、三通锁闭保持清洁、做好评价等三通锁闭保持清洁、做好评价等20防控措施防控措施防控措施防控措施2l插管前：插管前：掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭l插管时：插管时：做好插管前的消毒程序（男女有别）和无菌操作做好插管前的消

17、毒程序（男女有别）和无菌操作l插管后：做好插管后：做好1111条条导尿管相关泌尿系感染导尿管相关泌尿系感染导尿管相关泌尿系感染导尿管相关泌尿系感染 (UTIUTI)1 1诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准l定义：患者留置导尿管后，或者拔除导尿管定义：患者留置导尿管后，或者拔除导尿管4848小时内发生的泌尿系感小时内发生的泌尿系感染。染。l留置导尿管相关泌尿系感染发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率=留置导尿管中泌尿系感染的人数留置导尿管中泌尿系感染的人数/所有患者使用导尿管的总日数所有患者使用导尿管的总日数*100021选取医院感染病例（没有感染选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）病例可模拟）

18、追查科室登记与上报记录追查科室登记与上报记录询问管床医师相关知识询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴了解医师是否掌握医院感染暴发发相关概念相关概念医院感染暴发演练资料（计划、医院感染暴发演练资料（计划、方案、演练评估）方案、演练评估）检查检查暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院领导小组会议记录医院感染管理科调查、分析、医院感染管理科调查、分析、处置记录处置记录总结报告总结报告医院有无报告卫生主管部门记医院有无报告卫生主管部门记录录医院相应的制度和培训医院相应的制度和培训医院感染暴发应急处置医院感染暴发应急处置22医院感染暴发医院感染暴发：是指在科室的患者中，短

19、期内发生是指在科室的患者中，短期内发生3 3例以上同种同源感染病例的现象；例以上同种同源感染病例的现象；疑似医院感染暴发：疑似医院感染暴发：指在其科室的患者中，短时间内出现指在其科室的患者中，短时间内出现3 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者或者3 3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。23院内感染科护理部医务科院内感染科护理部医务科赶赴现场，初步调查，确认感染，赶赴现场，初步调查，确认感染，采取措施采取措施上报分管院长上报分管院长启动应急预案启动应急预案工作领导

20、小组工作领导小组防护用品防护用品物资供应物资供应上报属上报属地卫生地卫生局和疾局和疾控中心控中心专家技术小组专家技术小组给予技术支持给予技术支持制定处置方案制定处置方案医师护士调配医师护士调配院内感染科院内感染科调查报告调查报告防范措施防范措施查找感染源、感染途查找感染源、感染途径，分析危险因素，径，分析危险因素，制定控制措施制定控制措施病房初步措施病房初步措施查看患者查看患者消毒隔离消毒隔离拟定诊疗计划拟定诊疗计划科室短期，科室短期，3例以上，同种例以上，同种或同部位感染病例或同部位感染病例24选取选取MDRO病例，询问管床医师相关知识病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握了解医师是否掌

21、握MDRO概念、报告程序概念、报告程序追查科室相关措施的落实追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案查看制定制度查看制定制度 培训情况培训情况主管部门监管记录主管部门监管记录追踪检查之追踪检查之多重耐药菌医院感染管理多重耐药菌医院感染管理临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率25多重耐药菌通常指多重耐药菌通常指:VRSA-VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌MRSA-MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE-VRE-耐万古霉素肠球菌科耐万古霉素肠球菌科产超广谱产超广谱内酰胺酶的大肠杆菌内酰胺酶

22、的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药鲍曼不动杆菌等26多重耐药菌的报告程序多重耐药菌的报告程序检验科检测出多重耐药菌阳性菌株，登记检验科检测出多重耐药菌阳性菌株，登记。电话通知相关科室及电话通知相关科室及院内感染科院内感染科临床科室登记感染（或定植）病例临床科室登记感染（或定植）病例科主任通知全科大夫，护士长通知全科护士科主任通知全科大夫，护士长通知全科护士采取相应的隔离、控制措施采取相应的隔离、控制措施标本连续标本连续2 2次次+间隔大于间隔大于24h24h耐药菌培养阴性耐药菌培养阴性或感染已经痊愈或感染已经痊愈解除隔离解

23、除隔离27多重耐药菌的暴发预警及处置多重耐药菌的暴发预警及处置同一病区，连续出现耐药菌感染同一病区，连续出现耐药菌感染3 3例及以上例及以上立即电话报告院内感染科立即电话报告院内感染科同时采取消毒隔离措施同时采取消毒隔离措施院内感染科院内感染科现场确认现场确认 报告分管院长报告分管院长启动应急预案启动应急预案28医生：医生：无菌操作（外科换药、动静脉插管、手术、侵袭性操作等）无菌操作（外科换药、动静脉插管、手术、侵袭性操作等）护理：护理：肌肉注射、动静脉插管、皮下穿刺、换药等无菌操作肌肉注射、动静脉插管、皮下穿刺、换药等无菌操作感染患者消毒隔离措施感染患者消毒隔离措施（多重耐药菌多重耐药菌）无

24、菌技术操作无菌技术操作和消毒隔离管理和消毒隔离管理手卫生手卫生个人防护个人防护隔离标识隔离标识诊疗用品固定诊疗用品固定单间或同室隔离单间或同室隔离限制人员出入限制人员出入抹布、拖把专用抹布、拖把专用黄色为空气传播的隔离黄色为空气传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离蓝色为接触传播的隔离蓝色为接触传播的隔离29现场抽考现场抽考手卫生手卫生30内内外外夹夹弓弓大大立立完完腕腕洗手干手设施洗手干手设施 快速手消快速手消31在接触病人的血液、体液之后在接触病人的血液、体液之后在无菌操作或侵入性操作之前在无菌操作或侵入性操作之前接触病人后接触病人后 接触病人前接触病人前 接触病人周围环境或脱

25、接触病人周围环境或脱手套之后手套之后2 2前前3 3后后 手卫生五个指征手卫生五个指征 前前后后前前后后后后32医护人员操作时防护用品使用情况医护人员操作时防护用品使用情况考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握询问医务人员发生锐器伤时的处理流程询问医务人员发生锐器伤时的处理流程相关培训资料相关培训资料有无监管记录有无监管记录询问医务人员标准预防知识询问医务人员标准预防知识职业安全防护职业安全防护3334手套手套口罩口罩防护服与隔离衣防护服与隔离衣眼罩与面罩眼罩与面罩帽子帽子长统胶靴长统胶靴/鞋套鞋套必要时安装洗眼装置必要时安装洗眼装置常用的防护用品

26、常用的防护用品35v护目镜护目镜：防护眼睛防护眼睛v面面 罩：保护整个面部皮肤罩：保护整个面部皮肤护目镜护目镜/面罩面罩常用的防护用品常用的防护用品36锐器伤的处理流程锐器伤的处理流程1.1.立即挤出伤口部位的血立即挤出伤口部位的血2.2.流动水下冲洗流动水下冲洗3.3.碘伏或酒精消毒伤口碘伏或酒精消毒伤口4.4.填写登记表，上报院内感染科，填写登记表，上报院内感染科，5.5.用药用药 被被HBVHBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在2424小时注射乙肝免疫高价球蛋白，同时小时注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物的检测，阴性者皮下注射乙肝疫

27、苗进行血液乙肝标志物的检测，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug10ug、10ug10ug、10ug10ug（按（按0 0、1 1月、月、6 6月月间隔）间隔）严禁局部挤压严禁局部挤压轻挤轻挤冲洗冲洗消毒消毒用药用药上报上报37医疗废物管理医疗废物管理医疗医疗废物分类废物分类感染性感染性药物性药物性化学性化学性损伤性损伤性病理性病理性38医院内流程医院内流程1产生产生2分类分类收集收集3运送运送暂存处暂存处4交与废物交与废物处置公司处置公司医生、护士等医生、护士等运输、物业人员运输、物业人员医疗废物运转流程39新生儿室检新生儿室检查查建筑布局建筑布局与流程与流程医院感染医院感染监测监测耐药菌管耐药菌

28、管理理职业防护职业防护隔离管理隔离管理手卫生管手卫生管理理消毒灭菌消毒灭菌与无菌操与无菌操作作医疗废物医疗废物管理管理人员结构人员结构*二级以上医院在儿科内设新二级以上医院在儿科内设新二级以上医院在儿科内设新二级以上医院在儿科内设新生儿室，有条件医院设独立新生儿室，有条件医院设独立新生儿室，有条件医院设独立新生儿室，有条件医院设独立新生儿室，洁污分开，医务人员生儿室，洁污分开，医务人员生儿室，洁污分开，医务人员生儿室，洁污分开，医务人员与患儿两通道，进入新生儿室与患儿两通道，进入新生儿室与患儿两通道，进入新生儿室与患儿两通道，进入新生儿室有缓冲间。有缓冲间。有缓冲间。有缓冲间。*设隔离新生儿室

29、配奶间、设隔离新生儿室、配奶间、设隔离新生儿室、配奶间、设隔离新生儿室、配奶间、沐浴间、消毒间。沐浴间、消毒间。沐浴间、消毒间。沐浴间、消毒间。1.1.医院感染病例监测：医院感染病例监测：医院感染病例监测：医院感染病例监测：散发监测：散发监测：散发监测：散发监测：2424小时内投卡，小时内投卡，小时内投卡，小时内投卡，填表。填表。填表。填表。暴发监测：暴发监测：暴发监测：暴发监测：2.2.目标性监测：有日志、小结、目标性监测：有日志、小结、目标性监测：有日志、小结、目标性监测：有日志、小结、登记、登记、登记、登记、SOPSOP。3.3.环境卫生学监测：空气、物环境卫生学监测：空气、物环境卫生

30、学监测：空气、物环境卫生学监测：空气、物表、手，细菌检测。表、手，细菌检测。表、手，细菌检测。表、手，细菌检测。4.4.消毒灭菌效果监测：消毒剂消毒灭菌效果监测：消毒剂消毒灭菌效果监测：消毒剂消毒灭菌效果监测：消毒剂菌检（每季度一次），暖箱消菌检（每季度一次），暖箱消菌检（每季度一次），暖箱消菌检（每季度一次），暖箱消毒后、呼吸机消毒后菌检，紫毒后、呼吸机消毒后菌检，紫毒后、呼吸机消毒后菌检，紫毒后、呼吸机消毒后菌检，紫外线化学性监测（半年一次）。外线化学性监测（半年一次）。外线化学性监测（半年一次）。外线化学性监测（半年一次）。有报告、通知单、隔离措施有报告、通知单、隔离措施有报告、通知单、

31、隔离措施有报告、通知单、隔离措施个人防护用品个人防护用品个人防护用品个人防护用品锐器伤处理锐器伤处理锐器伤处理锐器伤处理标准预防、手卫生、无菌标准预防、手卫生、无菌标准预防、手卫生、无菌标准预防、手卫生、无菌操作。操作。操作。操作。诊疗时，先早产儿，后足诊疗时，先早产儿，后足诊疗时，先早产儿，后足诊疗时，先早产儿，后足月儿；先非感染患儿，后月儿；先非感染患儿，后月儿；先非感染患儿，后月儿；先非感染患儿，后感染患儿。感染患儿。感染患儿。感染患儿。每个房间内设非手触式水龙头每个房间内设非手触式水龙头每个房间内设非手触式水龙头每个房间内设非手触式水龙头及干手设施。及干手设施。及干手设施。及干手设施。

32、重复使用呼吸机管路，集重复使用呼吸机管路，集重复使用呼吸机管路，集重复使用呼吸机管路，集中送消毒供应中心消毒。中送消毒供应中心消毒。中送消毒供应中心消毒。中送消毒供应中心消毒。蓝光箱、暖箱每日清洁，蓝光箱、暖箱每日清洁，蓝光箱、暖箱每日清洁，蓝光箱、暖箱每日清洁，并更换，患儿长期使用的并更换，患儿长期使用的并更换，患儿长期使用的并更换，患儿长期使用的应每周消毒一次；湿化瓶应每周消毒一次；湿化瓶应每周消毒一次；湿化瓶应每周消毒一次；湿化瓶每日清洗消毒。每日清洗消毒。每日清洗消毒。每日清洗消毒。接触患儿皮肤粘膜物品一接触患儿皮肤粘膜物品一接触患儿皮肤粘膜物品一接触患儿皮肤粘膜物品一人一用一消毒。人

33、一用一消毒。人一用一消毒。人一用一消毒。奶瓶由供应中心统一配送。奶瓶由供应中心统一配送。奶瓶由供应中心统一配送。奶瓶由供应中心统一配送。奶头清洗后，高温或微波奶头清洗后，高温或微波奶头清洗后，高温或微波奶头清洗后，高温或微波消毒。消毒。消毒。消毒。被服、衣物每日更换一次。被服、衣物每日更换一次。被服、衣物每日更换一次。被服、衣物每日更换一次。无菌物品与非无菌物品分无菌物品与非无菌物品分无菌物品与非无菌物品分无菌物品与非无菌物品分开放置。开放置。开放置。开放置。分类收集、无混装分类收集、无混装分类收集、无混装分类收集、无混装针头等利器放入利器盒针头等利器放入利器盒针头等利器放入利器盒针头等利器放

34、入利器盒做好医疗废物交接登记做好医疗废物交接登记做好医疗废物交接登记做好医疗废物交接登记医师与床位数比：医师与床位数比：医师与床位数比：医师与床位数比：0.3:10.3:1护士与床位数比：护士与床位数比：护士与床位数比：护士与床位数比：0.6:10.6:1主任：主任：主任：主任：3 3年以上新生儿专业年以上新生儿专业年以上新生儿专业年以上新生儿专业岗位工作经验，副高以上岗位工作经验，副高以上岗位工作经验，副高以上岗位工作经验，副高以上专业技术职务专业技术职务专业技术职务专业技术职务护士长：主管护士以上，护士长：主管护士以上，护士长：主管护士以上，护士长：主管护士以上，2 2年以上工作经验年以上

35、工作经验年以上工作经验年以上工作经验成立科室院感管理小组，成立科室院感管理小组，成立科室院感管理小组，成立科室院感管理小组，职责明确，工作记录齐全。职责明确，工作记录齐全。职责明确，工作记录齐全。职责明确，工作记录齐全。40外科手术切口监测外科手术切口监测目标性监测人群：目标性监测人群：1.开腹胆囊切除术、胆囊切除开腹胆囊切除术、胆囊切除+胆总管探查术胆总管探查术2.开腹结肠切除术、乙状结肠切除术开腹结肠切除术、乙状结肠切除术3.单独乳房切除、乳房切除单独乳房切除、乳房切除+重建、乳房肿瘤重建、乳房肿瘤切除切除/部分乳房切除部分乳房切除4.剖腹产、开腹子宫切除术、子宫剖腹产、开腹子宫切除术、子

36、宫+附件切除附件切除发热发热3838；切口发红，有分泌；切口发红，有分泌物；切口敷料脓液渗透；提前物；切口敷料脓液渗透；提前拆线引流；术后拆线引流；术后2424小时仍用抗小时仍用抗生素；生素；医生诊断切口感染。医生诊断切口感染。登记线索登记线索:交接本、手交接本、手术记录、医术记录、医嘱单、麻醉嘱单、麻醉单单填写手术记填写手术记录表、观察录表、观察切口情况切口情况,查阅病历、查阅病历、询问医生、询问医生、观察换药情观察换药情况况住院期间无感染症状住院期间无感染症状样本采集（涂片、样本采集（涂片、培养）培养）随访结果随访结果术后随访术后随访30天天（有植入物者（有植入物者随访随访1年）年）找到病

37、原找到病原菌菌未找到病未找到病原菌，白原菌，白细胞细胞+无切口感无切口感染染怀疑感染怀疑感染涂片阴性确诊感染确诊感染通知感控通知感控到医院诊到医院诊治治41报告院内感染科报告院内感染科作好登记记录作好登记记录1.1.每月固定时间到科室收集登记数据，与科室负责监测医护人员每月固定时间到科室收集登记数据，与科室负责监测医护人员进行交流，并密切观察与感染有关因素。进行交流，并密切观察与感染有关因素。2.2.每个科室监测员协助提供手术病人情况线索、手术数据的登记、每个科室监测员协助提供手术病人情况线索、手术数据的登记、病人入出院宣教。病人入出院宣教。3.3.病人入院时登记清楚联系方式，手术后填写登记，

38、核实电话号病人入院时登记清楚联系方式，手术后填写登记，核实电话号码，告知出院注意事项，术后每月回访。码，告知出院注意事项，术后每月回访。4.4.随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完善。随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完善。管理部门对数据分析、每季度总结、反馈、发管理部门对数据分析、每季度总结、反馈、发现问题进行处理现问题进行处理42手术部位感染防控手术部位感染防控 (SSI)(SSI)应涵盖围手术期的各项要素应涵盖围手术期的各项要素术前前术中中术后后包括：包括：正确备皮正确备皮:时间手术当日，方式，不损伤皮肤，剪毛或时间手术当日，方式，不损伤皮肤，剪毛或脱毛脱毛患者血糖控制患

39、者血糖控制正确使用抗菌药物正确使用抗菌药物手术器械的灭菌手术器械的灭菌手术过程的无菌操作手术过程的无菌操作避免患者的低体温避免患者的低体温做好手卫生等一系列措施。做好手卫生等一系列措施。统计手术切口感染率统计手术切口感染率43现场现场抽考抽考查看查看资料资料 现场现场评价评价 现场现场询问询问 抽查抽查病历病历 现场检查现场检查 441、每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；2、查看2名医务人员在进行操作（进行引流、穿刺、换药等操作时）、接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。现场现场抽考抽考45查看查看资料资料医院感染、耐药菌病例登记本院感相关知识学习培训记录医院感染管理小

40、组活动记录院感质量自查及持续改进记录本科室重点环节（表格已发到“OA”网）重点人群与高危因素的清单各种消毒、灭菌效果监测结果登记紫外线灯或空气消毒机维护保养记录医疗废物交接登记本。46现场现场评价评价 ICU的设置、流程和布局等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。47随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责，感染委员会成员应知晓医院感染管理委员会开会内容。随机询问医护人员l医院感染核心制度l医院感染诊断标准l本科室重

41、点环节与高危因素l医院感染及暴发流行上报时限及程序（职能科室、临床科室、微生物实验室）？l耐药菌防控：多重耐药菌包括哪些？什么是MRSA？什么是VRE？你们科前五位的病原微生物名称及耐药率是什么？（监测资料）发现MDR如何管理？l重点部位医院感染防控l医疗废物分类及处置l手卫生：手卫生如何管理，是否持续改进与提高？l消毒隔离现场现场询问访谈询问访谈 48l职业暴露防护等院感相关知识掌握情况：职业防护原则是什么？一级、二级、三级防护是什么？被针刺伤后如何正确处理？职业暴露上报，追踪管理？详列防护用品清单，固定位置放置。l科室感控小组人员组成，都开展了哪些活动？科室质量管理小组定期活动记录，各项工

42、作是如何持续改进的？l你认为贵科最薄弱的感控环节是什么？贵科从哪些环节进行感控管理的？重点管理的项目是什么？l至少知道近2个月来，科室感染培训题目、内容、主讲人,现场查看培训内容落实情况。l贵科医院感染率是多少？最常见的感染部位是什么？都采取了哪些防控措施？发现医院感染病例如何上报的？49l院感对你科室的质量安全指标是什么？l是否做过持续改进案例？l是否定期开展风险评估？l病原微生物送检时机、如何正确采样？病原微生物送检率是否符合三甲要求感染病例病原微生物送检率70%，三联抗菌药物应用前100%，治疗性抗菌药物使用前30%，限制级抗菌药物应用前50%，特殊级抗菌药物应用前80%l一次性物品如何

43、管理？l科室是否取消浸泡？所有重复使用的医疗器械是否统一由消毒供应室集中处理？l净化系统（重点科室）、空气消毒机如何管理？l地表、物表、仪器、设备是如何清洁、消毒管理的？l常用的“84”配比是多少？l三导管包括哪些？（深静脉置管、导尿管、气管插管）如何管理？是否每日评估拔管指证（重点科室）？感染率是多少？三导管感染控制措施是什么？医务人员均要知晓50l手术室、ICU、无陪护新生儿室、介入导管等重点科室出入人员如何管理？l手术科室I类手术包括哪些？I类手术部位感染率三甲要求应1.5%，你们科室的手术部位感染率是多少？手术部位感染是否追踪（手术科室、手麻科）？是否进行原因分析，采取哪些防控措施？持

44、续改进如何？l围手术期管理，改良备皮，应用抗菌药物者是否术前30分钟2小时应用，手术时间超过3个小时或失血超过1500ml是否追加一剂，基础疾病控制、缩短术前住院天数、严格无菌操作等。l手术室、介入导管室连台手术清洁消毒管理，控制尘埃管理，减少人流、物流管理是如何做的？l手术室与消毒供应室器械是如何交接的？执行情况？51l外来器械如何管理（消毒供应中心、手术麻醉科、手术科室）？l器械清洗流程，贵重器械如何清洗？物理、化学、生物检测如何做的？辅料使用次数是多少？是否用光源放大镜检查器械、布类辅料质量，如何避免湿包，发现湿包如何追踪？停电、停水等紧急情况如何处理？发现生物检测不合格时如何追踪？特殊感染器械如何处理？消毒供应室护士对器械名称、性能、清洗注意事项熟悉、掌握情况如何？l硬式内镜统一由消毒供应中心集中清洗、消毒、灭菌管理；软式内镜（喉镜、气管镜、胃镜、肠镜、胆道镜）是如何清洗、消毒、监测的？机器清洗不能代替手工清洗，是否一镜一酶？清洗、诊疗检查时防护措施落实如何？登记资料是否齐全？l血透感染控制、监测如何做的？血液患者是否定期进行乙肝、丙肝、梅毒等血液性传播疾病的监测？乙肝、丙肝、MDR血透分区和专人管理情况，手卫生执行情况？52查阅运行病历，了解医院感染病例登记、上报、调查表填写医院感染诊断有无漏报病原菌送检等情况抽查抽查病历病历 53谢谢54