二甲评审检验科自评汇总概要.doc

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1、二甲评审检验科自评汇总评审标准评价要点4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。达到项未达到项4.15.1.1临床检验项目满足临床需 要。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【C】1. 按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2. 开展检验项目满足临床需要。3. 检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4. 检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5. 对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务

2、 但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。【B】符合“ C ”，并1. 每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。2. 微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。【A】符合“ B ”，并1. 定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2. 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。4.15.1.2能提供24小时急诊检验服 务。备注：责任部门门办【C】1. 能提供24小时急诊检验服务。2. 急诊项目设臵充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3. 明

3、确急诊检验报告时间，临检项目 95%【B】符合“ C ”，并 有职能部门监管的记录。【A】符合“ B ”，并针对监管情况，持续改进危险品管理工作。4.15.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4.15.3.1有明确的临床检验专业技 术人员资质要求。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【C】1. 医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。2. 大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。3. 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）【B】符合“ C ”，并1. 生化室

4、 80%勺员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。2. 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则 60%工持证上岗。（可选）【A】符合“ B ”，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。4.15.3.2不同实验室组织有针对性 的上岗、轮岗、定期培训 及考核，对通过考核的人 员予以适当授权。【C】1. 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。2. 选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。【B】符合“ C ”，并1. 对授权工作实行动态管理。2. 有职能部门监督检查，评价培

5、训效果。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【A】符合“ B ”，并培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。4.15.4.1保证每一项检验结果的准 确性。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【C】实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。【B】符合“ C ”，并开展室内质控与室间质评，保障检验质量。【A】符合“ B ”，并室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。4.15.4.2严格执行检验报告双签字 制度。备注：责任部门门办目前达标等级：

6、目前存在问题【C】1. 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2. 指定经验丰富，技术水平和业务能力较咼的人员负责检验报告的审核。【B】符合“ C ”，并1. 审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。2. 对于识别岀的分析前不合格标本，应保留相关记录。3. 制定复检制度并保留相关的复检记录。【A】符合“ B ”，并有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。4.15.4.3检验结果的报告时间能够 满足临床诊疗的需求。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【C】1. 严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT ）。2. 定期评估检

7、验结果的报告时间。3. 明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。【B】符合“ C ”，并1. 临检常规项目 3分钟岀报告。2. 生化、免疫常规项目 个工作日岀报告。3. 微生物常规项目W个工作日。4. 时限符合率 90%【A】符合“ B ”，并 对存在的问题持续改进有成效。4.15.4.4检验报告格式规范、统一。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【C】1. 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2. 报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。3. 检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4. 检验报告单包含充分的患者信息，标

8、本类型、样本采集时间、结果报告时间。5. 有双签字。【B】符合“ C ”，并1. 科室有专门人员定期自查、反馈、整改。2. 有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。【A】符合“ B ”，并 检验报告合格率 95%4.15.4.5实验室与临床建立有效的沟通方式。备注：【C】1. 实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。2. 实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。【B】符合“ C ”，并定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【

9、A】符合“ B ”，并建立检验与临床的科间协调会议制度，每年12次，共同改进检验工作质量和服务质量。4.15.5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。4.15.5.1有管理试剂与校准品制 度，保证检验结果准确合 法。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【C】1. 有试剂与校准品管理的相关制度。2. 专人管理，有明确的岗位职责。【B】符合“ C ”，并1. 试剂与校准全部符合法规规定的标准。2. 医院统一采购，途径合法。3. 有使用登记制度。【A】符合“ B ”，并1. 试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。2. 无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。4.1

10、5.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量 管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。4.15.6.1由科主任与具备资质的质 量控制人员组成质量与安 全管理小组，制定质量与 安全管理计划和质量控制【C】1. 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2. 有质量与安全管理工作计划并组织实施。3. 建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4. 有质量与安全监控指标，并疋期进行量化评估。5.

11、相关人员知晓本岗位的履职要求。指标，开展质量管理工作。备注：责任部门质控科、门办目前达标等级：目前存在问题【B】符合“ C ”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【A】符合“ B ”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。4.1562有完整的标本采集运输指 南.交接规范，检验回报时 间控制等相关制度。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【C】1. 实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2. 实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3. 对标本能全程跟踪，检验

12、结果回报时间（TAT ）明确可查。4. 标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5. 对临床相关人员进行定期培训。【B】符合“ C ”，并1. 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2. 根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。【A】符合“ B ”，并1. 标本采集、运送规范，标本合格率 95%2. 标本交接记录完整，标本保存符合规范。4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量 管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。【C】1

13、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2.保证每检测批次至少有 1次室内质控结果。3.制定实验室室内质控规则。4.室内质控报告有负责人签字。5.室内质控重点项目：4.1563（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。常规开展室内质控。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。备注：（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。责任部门质控科、门办（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。目前达标等级：（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。目前存在问题（7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控

14、和阴性质控。【B】符合“ C ”，并1.定期评估室内质控各项参数及失控率。2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提岀预防措施。【A】符合“ B ”，并1.室内质控文件齐全，记录完整。2.根据失控原因分析，持续改进检验质量。4.1564参加室间质评或能力验证 活动。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【C】1. 参加本区域室间质量评价或能力验证活动。2. 室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。【B】符合“ C ”，并1. 明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。2. 对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。【A】符合“ B ”，并

15、参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量 管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。4.15.6.5保证检测系统的完整性和 有效性。备注：责任部门门办设备科目前达标等级：目前存在问题【C】1. 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2. 使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。3. 对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。【B】符合“ C ”，并1. 有专人

16、负责仪器设备保养、维护与管理。2. 有定期校准、维修维护记录。【A】符合“ B ”，并仪器设备规范操作合格率95%。4.1566所有POCT项目均应开展 室内质控，并参加室间质 评。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。【B】符合“ C ”，并1. 定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。2. 对超岀允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。【A】符合“ B ”，并POCT项目比对 95%4.15.6.7实验室信息管理完善。备注：责任部门门办信息科目前达标等级：目前存在问题【C】1. 建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2. 实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。【B】符合“ C ”，并1. 提供自助取化验报告单系统。2. 标本使用条形码管理。【A】符合“ B ”，并实验室数据至少保留 3年以上在线查询资料。