二级甲等综合医院复评整改报告.doc

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1、医院二级甲等综合医院复评整改报告*：*年*月*日至*日，*等级医院评审专家组一行来我院进行了为期三天的二级甲等综合医院复评工作，并对检查中的意见和建议与我院进行了反馈。医院及时召开了复评工作领导小组会议，对专家组的反馈意见和建议进行认真梳理、分析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，并将整改意见下发相关责任部门，由责任部门提出整改计划、措施及时限并实施，确保整改实效。现将整改计划及整改情况报告如下：一、医院管理整改情况医院及各科室按照年初计划的重点工作为主线进行年终总结，以支撑材料如实反映重点工作的执行和落实情况，使衔接更加紧密；严格按照上级的规定和要求，拓宽公开途径，完善不足，对院务公开

2、工作进行梳理，增加工作透明度。各临床、医技科室对医疗服务流程再次进行审核，进一步优化改进；财务科提供指令性任务和三无病人救治资金等资料，由院办公室草拟报告，每年两次集中向县政府、主管部门、民政部门汇报，争取专项资金；院办公室督促各职能科室根据相关的职责、考核管理办法进行严格考核，加大督查力度，执行并落实约束机制和监控制度。根据*医院人才建设培养规划（20092013）（*医20097号）、*医院“十二五”发展规划（*医201149号），根据医院业务发展需要，继续多渠道、多方式地逐步引进各类人才，加强学科建设，夯实人才贮备，满足发展需求。我院现有建筑面积、床位已经不能满足我县人民群众的救治需求。

3、新医院一期建筑面积*平方米，二期尚有*余亩地拟建设高层综合楼，每床单位面积超过45平方米。新医院实行专线供电，线路铺设均规划双电源。加强核心制度的培训学习，医务科、护理部、质管科等拟在2012年组织两次以上核心制度的集中培训学习及考试，加强核心制度执行的日常监管，每季度不低于一次的集中督查并形成长效机制，继续强化每年一度的三基三严考试考核工作；自2012年起每年组织医务人员医疗质量和医疗安全知识的全员培训、演练2次，实行签到考核，力争达到覆盖率100%；继续组织对新颁布的法律法规学习及宣传；对2011年各临床、医技科室的医疗、护理服务安全进行比对分析、评价并提出改进措施，作好工作记录。严格按照

4、医疗技术临床应用管理办法（*医2010*号）的相关要求，督促科室作好新技术的申报、立项、实施、中止及资料保存工作，落实新技术实施知情同意书，落实新技术实施统计表并每年进行分析考核；按照*医院手术分级管理办法（2011年）（*医2011*号）、*医院关于进行手术资格授权的通知（*医2011*号）对手术进行授权动态管理，已督促各科室对手术医师技能的日常考核并做好档案管理并作好医师执业技术档案的前期准备工作。为更好地开展科研及教学工作，医院成立科教科并开展相关工作：统一管理医疗、护理的进修、实习学员；按照*医院继续医学教育管理办法（*医2011*号）、*医院学术论文管理办法（*医2010*号）的相关

5、规定，近期完成2011年继续医学教育的考核奖惩并严格执行；按照医院伦理委员会的相关要求，调整伦理委员会的成员，对职责、制度及操作规程进行修订并开展工作；按照*医院科研管理办法（*医2010*号）的要求，作好科研计划并组织实施完成，计划年内完成“小骨窗开颅血肿清除加软通道液化引流治疗脑出血的应用研究”、“ 经阴道镜子宫系列手术的应用研究”的成果申报。根据*医院医院投诉管理办法（试行）实施意见（*医2010*号）的要求，进一步明确医院投诉部门，年内成立独立的医院投诉管理办公室，协调处理医院投诉，每年举行至少1次医患沟通的培训工作。各科室根据住院病人健康教育指南，组织护士健康教育培训，掌握与病人沟通

6、的技巧与方法，根据本科病种制定系统的健康教育计划。宣传内容要根据各类人群文化层次的特点精心设计，力求做到内容新颖、标题醒目、形式美观，注意科学性、针对性、通俗性和艺术性。对全院消防设施进行了集中清理，对没有配置灭火器的区域进行了添置，加大安全人员日常巡逻力度，确保无火灾隐患，新医院按照消防要求安装消防预警系统。对放射性物质、剧毒试剂、精麻药品每月进行督查，并做好检查、处置记录，形成长效机制。二、执法管理整改情况评审结束后对我院诊疗科目进行了清理：妇女保健科、儿童保健科我院目前尚不具备申请条件；中西医结合科、小儿外科、肿瘤科、疼痛科我院均开设专业 ，目前尚未具备单独成科条件；儿科、口腔科、中医科

7、皮肤科、医学检验科亚专业人员尚不足，待条件具备即申报二级科目。尽快与市卫生局及计生局联系安、取环手术资格的申报工作；新生儿筛查委托单位资质已在落实中；已将产前筛查的协议机构纳入知情告知内容；无痛人流已纳入手术室管理；各临床科室均建立传染病登记本，并做好传染病例的登记报告记录；会同院内专家进一步规范了发热门诊、腹泻门诊布局，设立了预检分诊点；落实了血液透析接诊制度, 严格按照卫生部及四川省血液净化标准规范接诊血液净化病员及患者实名制管理，已向厂家索取了血透机、透析粉、超滤器新证。设备科检查了全院在用计量器具的检定时期及效期并作出统计。*年*月*日已向市计量监督检测测试所提出申请检定以下设备：供

8、应室的真空压力表、内室压力表、夹套压力表、安全阀、血压计、氧压表、多参数监护仪、医用诊断X色系射线辐射源、酶标分析仪、医用超声诊断仪超声源、心电图机、脉动真空灭菌柜。*年*月份将向市计量监督检测测试所申请检定冰箱温度计、体温计、干温度计、可调移液器、全自动五分类血球分析仪、可见分光光度计、血细胞分析仪、全自动生化分析仪等。三、财务管理整改情况根据专家建议及管理要求，财务科调整充实了账务稽核小组、成本核算小组、科室绩效考核小组成员，并完善相应的工作制度、岗位职责和考核细则，使科室二级管理更加规范；加强了与职能科室的联系，共同参与各科室的财务收支预算，进行科学的论证和分析，制定切实可行的方案，定期

9、进行考核以及监督被考核科室的整改落实情况；计划在*月底以前完善预算考核记录，并于以后每一季度进行一次预算执行情况的分析，使医院预算更科学可行；.进一步宣传医院成本核算的重要性，使全院上下加强成本核算意识。并根据医院新会计制度要求和医院发展需要梳理目前医院已运行的成本核算制度，制定符合医院的成本核算方案，把供应室、洗浆房费用全部计入成本，尽快实行全成本核算；加强对药品、材料、设备等物资管理，完善内控制度，努力降低医疗服务成本，促进医院管理科学化；完善各项绩效考核资料，结合岗位特征、技术难度、风险程度、工作质量、工作效率与效果等进一步规范收入分配方法，从而起到激励作用，更好地调动职工的积极性。四、

10、医疗质量管理整改情况质管科从病历质量入手，严格考核，每月抽查运行病历并现场考核核心制度执行情况。根据病历书写基本规范、病历质量评分标准（2011）着手制定我院病历质量监控管理细则，严格考核，严格奖惩。每月抽查运行病历，每季度抽查归档病历。通过严格病历评价督导提高各种记录的书写质量及内涵，保证医疗文件书写的及时性、准确性和完整性。加强核心制度执行的日常监管，每季度不低于一次的集中督查并形成长效机制。不定期到科室督导三级医师查房情况，根据*医院关于确定临床科室各专业业务查房负责人的通知（*医2011*号）严格查房负责人，并按其规定规范三级医师查房流程。*年*月前完成对临床应用的各种表格记录进行审核

11、对设计欠合理或不科学的项目进行改进。各临床科室质控小组加强核心制度的科内学习及病历的日常监管，保证医疗文件书写的及时性，提高书写内涵。已按医院急诊科建设指南严格审核新医院急诊流程，对院前急救记录、急诊病历、急诊留观病历、交班记录、危重疑难死亡讨论记录等文书进行了清理。外科具备开展无张力疝修补术等实用技术的条件，近期进行申报，逐步开展。医院已将专科建设纳入医院发展规划，重点专科建设已具备一定基础，年内泌尿外科、神经外科拟申报市级重点专科。五、护理管理整改情况继续派出护士长参加管理培训，护理部组织护士长、组长培训，并进行考试、考核，评价培训效果，以适应医院即将扩大规模的管理需求。持续修订和完善护

12、理规章制度、疾病护理常规、操作规程、应急预案及流程，注重实用性与可行性并组织学习，让其熟悉和了解，严格依法执业，工作有章可循。修订了压疮上报登记本和医嘱班班查对登记本，已装订成册下发科室，要求科室认真落实高危病人的风险评估和查对制度，避免护理不良事件的发生。护理部不定期深入科室督查护理核心制度和操作规程和高危病人的安全防护措施的落实，针对不足给予指导；护士长每天坚持检查各护理人员的护理工作落实情况，定期考核与评价。护理部每年组织10次以上全体护理人员专科疾病知识培训，各专科每月进行培训学习,每季度定期考试，评价培训效果并作成绩登记。选派护理骨干到上级医院进行专科进修或参与“专科护士培训班”学习

13、回院后进行讲课，提高医院护理人员的专科理论水平。*年*月中旬，护理部将按基础护理技术操作规程中常用的26项分两批对全院护理人员进行操作培训，每月和每季度每个科抽考1名护士操作，对不足之处及时反馈护士长。护士长要定期组织护士操作培训，对操作技能差的护士要强化训练，不断提高护士操作技能，每月考核护士的操作，做好成绩登记，并与绩效挂钩。再次培训护士表格式护理文件书写，按卫生部办公厅表格式护理文书要求，简化护理记录书写，每天书写时间不超过30分钟，让护士有更多时间走进病房落实病人基础护理和健康指导，及时为病人提供帮助和需要。强化危重病人护理记录内涵质量，重点突出病人病情变化、处理、用药、特殊检查的记

14、录。各科室治疗室要求清扫保洁、严格消毒，进出关门，穿工作服、戴口罩，减少治疗室空气污染，确保病人治疗安全，新医院各科室均按要求配置了2间治疗室。组织学习分级护理指导原则、住院患者基础服务项目等规范，各科护士长根据病区疾病特点细化分级护理服务项目，合理排班，切实落实责任制整体护理，护士分床管理病人，责任到人，按护理级别实施各项治疗、护理和健康指导，为病人提供全程、安全、满意的优质护理服务，形成长效机制。逐步完善护理人员科学合理的绩效分配，提高护理人员的工作积极性。六、院感管理整改情况感染管理科协助临床科室，根据国家法律法规和医院感染管理科下发的管理资料不断完善管理制度、措施，完善环节质量控制。感

15、染管理委员会各相关成员根据各自承担的相关医院感染管理任务协助各科室完善医院感染质量控制体系，加强“三基”、“三严”的培训，加强医疗、护理技术的规范操作，重视环节质量控制和细节管理，各相关职能科室加强了对临床科室的督查工作。已完成对新医院建设审核,符合相关医院感染管理规范。供应室加强了对重复使用器械处置十个环节的质量控制：质控小组成员对照标准把好环节质控关，护士长、组长每天随机抽查，发现问题及时纠正，每月对质控工作进行总结；严格执行多酶清洗液一用一换提高器械清洗质量；已与检验科主任联系，开展无菌物品抽样实验；已向设备科申请购买设备开展灭菌效果监测PCD试验。感染管理科、护理部、总务科进一步加强了

16、对医疗废物管理的督查工作。在新医院全面落实医疗废物管理人员洗手设施和洗浴室等；口腔科已改为一人一用毛巾，产科洗婴室水龙头已改为脚踏式。按医院发展规划逐步增加医院感染管理人员并进修培训，进一步完善重点部门的医院感染目标监测、耐药菌监测、抗菌药物使用监测等工作。医院感染管理科进一步加强对全院医务人员的培训，每年组织对全院医务人员的相关知识培训不低于3次（6学时），继续加强医院感染专职人员及临床医务人员的外出培训，特别是感控专职、重点岗位人员外出培训。七、病历管理整改情况以医院主体待建为契机，做好网络建设规划为我院开发CIS、PACS、LIS、电子病历等系统提供硬件保障。加大我院信息化建设力度，与有

17、关的软件开发公司结合我院的实际共同做好CIS、PACS、LIS、电子病历、门诊医生工作站等信息化平台的具体实施方案，将资源配置优化，实现各平台的无缝连接，实现信息资源的共享，从而提高我院工作效率，为我院创建“三乙”工作打下坚实的基础。同时，积极争取资金的投入，努力实现各信息平台的建设。我院新址的网络硬件平台建设工作正在有条不紊的进行当中，招标工作完成后将进入实质性的建设阶段。同时，CIS、PACS、LIS、电子病历、门诊医生工作站等软件平台正在与相关的软件开发公司衔接当中，已经将相关需求发往软件开发公司。加大对病案管理工作人员的业务培训力度，增强工作人员的业务能力。创造条件为病案管理工作人员提

18、供更好的学习平台，最近将选派员到省人民医院学习病案管理。优化病案管理，新购进国际疾病分类（ICD10）第二版，熟练掌握编码表，不断探索、总结更准确的编码方法，使其符合通用的编码规则。建立年轻化、专业化的病案管理队伍，其特点是更专业，更容易接受和掌握先进的管理理念和好的管理方法。医院已于*年*月*日组织新病案首页的全院培训工作，近期组织对ICD-10的全院培训学习。新病案首页的使用正在积极准备中，近期将投入使用。八、药事管理整改情况药事管理与药物治疗学委员会严格按照医疗机构药事管理规定认真对照梳理补充完善各项制度，认真学习医院处方点评管理规范提高处方点评人员水平，药学审方人员对不合理处方要及时与

19、医生沟通。药剂科制定了奖惩制度鼓励自学及晋升职称；计划在今年内组织各组组长到其他医院参观、学习；按照医院人才培养规划，争取引进一名临床药师并开展工作。药事管理与药物治疗学委员会与医务科配合每年安排1-2次药事管理法律、法规、规章制度和合理用药等知识培训，科内每月安排一次培训学习。按照*医院合理用药管理实施细则（*医2012*号）、*医院处方点评制度及实施细则（*医2012*号）、*医院2012年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（*医2012*号）、*医院关于合理用药补充管理规定（*医2012*号）的要求，进一步加强我院合理用药及抗菌药物临床应用专项整治工作，严格考核评价及奖惩力度，确保活动

20、取得实效。*年*月结合医院季度检查进行一次集中的考核评价。门诊药房窗口争取在一个月内改造成开放式窗口。九、检验输血管理整改情况加强业务学习，每年派出人员到上级医院进修，积极参与各种讲座和学术交流。加强科内质控知识的交流和培训，加强外出质控知识的学习与交流。着手编制新的检验手册，争取在医院搬迁、正常运行后向临床发放，在院内进行标本采样和传送的培训讲座，加强联系临床就检验前质量保障交换意见并持续改进保障流程。在危急值处理流程中增加针对危急值处理方式并体现在危急值记录上，在与临床取得充分沟通后由当班人员决定重新采样检验或发出报告。新医院的微生物实验室的布局经过*专家指导，微生物实验室人员已在*医院进

21、修完毕，设备已批准购买，因目前微生物实验室面积过小无法放置而等待医院整体搬迁后到位。检验科正在考察血气分析仪的型号并拟购置。PCR实验室、LIS系统的建设已完成了规划。输血科已按专家要求完成整改；新医院检验、输血的布局已请省临检中心专家指导，并按专家要求进行布局。医院将逐步落实输血科人员数量问题，加强对临床输血病历的检查，及时向输血委员会汇报临床输血工作中存在的问题，同时加强与临床沟通与培训学习，以保科学合理用血。十、影像管理整改情况医院整体搬迁后医院配置16层CT、MRI。将开展磁共振成像、磁共振波谱分析及磁共振灌注成像、CT灌注成像、周围血管的CTA成像等新项目，骨骼系统的3D成像将更加广

22、泛的得到应用。争取在*年开展乳腺摄影及诊断，在*年开展血管造影及DSA业务。B超室组织专业技术人员进行培养及培训学习，积极配合临床科室开展超声引导下的介入治疗。放射科定专人每月*日到临床进行病案追踪；每天由高年资医生在科内组织读片，每月组织疑难、典型病例读片，科内每月组织业务学习2次，不断提高青年医生的业务水平；每年3、9月份科内组织以基本知识和基本技能为主的“三基理论”考试各一次和技能考核各一次；科主任每月一次到临床科室联系、指导工作，加强与临床科主任及医生交流，规范申请单的填写；每月抽查申请单，并统计出申请单的不足并反馈相关科室。PACS系统建设已在着手实施。十一、病理管理整改情况加大病理

23、科科室建设，形成规模，争取早日建立独立的病理科，促进医院学科发展。已规划了新医院病理科的布局及流程，显微镜、图文系统、洗眼器等购置申请已报设备科，着手培养冰冻诊断、免疫组织化学纸片及染色技术人员并尽快开展工作。每两月派员参加成都片区疑难病理读片会，以后将增派人员参加。加强省、市举办的相应的病理各专科的短期培训学习，争取参加全国性的病理学术会议。我院将坚持以评审标准规范和指导日常工作，深入开展“三好一满意”、“医疗质量万里行”等活动，全面加强医院内涵建设，提高医院综合服务能力，努力打造*医疗中心。特此报告*年*月*日主题词：二甲复评 整改 报告抄 送：市卫生局、县卫生局*医院 2012年4月27日印（共印5份）14