二级综合医院评审标准解读.ppt

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1、二级综合医院评审标准实二级综合医院评审标准实施细则解读施细则解读湖南省澧县人民医院湖南省澧县人民医院20152015年年3 3月月二级综合医院评审标准实施细则解读主要内容主要内容一、医院等级评审历程一、医院等级评审历程二、二、解读评审细则解读评审细则三、三、评审方法评审方法四、四、怎么做？怎么做？二级综合医院评审标准实施细则解读一、医院等级评审历程一、医院等级评审历程二级综合医院评审标准实施细则解读第一轮医院评审分级管理的历程第一轮医院评审分级管理的历程u1989.11 1989.11 关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准（试行草案）综合医院分级管理标准（

2、试行草案）u1 1994.02 994.02 医疗机构管理条例医疗机构管理条例u1 1994.08 994.08 医疗机构基本标准（试行）医疗机构基本标准（试行）u1 1995.07 995.07 医疗机构评审办法医疗机构评审办法 标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动u1 1996.11 996.11 关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知 初步规范了我国医院评审工作实施行为初步规范了我国医院评审工作实施行为u1 1997.09 997.09 乡（镇）卫生院评审标准乡（镇）卫生院评审标准u

3、1 1998.08 998.08 关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知暂停暂停国国 内内 评评 审审 情情 况况二级综合医院评审标准实施细则解读二级综合医院评审标准实施细则解读v积极作用积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化。化、标准化。v存在问题：存在问题：对于政策未能贯彻始终、落实到位，对

4、于政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管机制。机制。作作 用用 和和 问问 题题二级综合医院评审标准实施细则解读卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价背景资料背景资料v20052005年卫生部申请恢复医院等级评审工作，未获吴年卫生部申请恢复医院等级评审工作，未获吴仪副总理批准，转而开展仪副总理批准，转而开展“医院管理年活动医院管理年活动”，为，为第二周期的评审打下了良好的基础。第二周期的评审打下了良好的基础。v20082008年结合医改进行时，李克强副总理亲自批准恢年结合医改进行时，李克强副总理亲自

5、批准恢复医院等级评审工作。复医院等级评审工作。二级综合医院评审标准实施细则解读v20112011年年4 4月月2222日日 卫医管发卫医管发201133201133号卫生部关于印发号卫生部关于印发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011版）版）的通的通知知v20112011年年5 5月月2020日日 卫医管发卫医管发201144201144号号 卫生部关于开展优质医院创建工作的通知卫生部关于开展优质医院创建工作的通知v20112011年年7 7月月1010日日 北京北京卫生部医管司召开全国医院评审评价及优质医院创建工作会议研究部署卫生部医管司召开全国医院评审评价及优质医院创

6、建工作会议研究部署2011-20122011-2012年医院评审及评优质医院创建工作重点任务已有年医院评审及评优质医院创建工作重点任务已有2222个区市生新避动医院评审个区市生新避动医院评审评价工作评价工作v20112011年年9 9月月2727日日 杭州杭州卫生部管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班卫生部管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班v张宗久司长作题为张宗久司长作题为深化改深化改 强化监管强化监管 全面推进医院评审评价及优质医院创建工作全面推进医院评审评价及优质医院创建工作的讲话的讲话v20112011年年1212月月2323日日 卫办医管发卫办医管发201114820

7、11148号号 卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细三级综合医院评审标准实施细则（则（20112011年版）年版）的通知的通知v20132013年年7 7月月3 3日日 济南济南卫生部召开全国部分三级甲等医院质量安全年度评价工作会议卫生部召开全国部分三级甲等医院质量安全年度评价工作会议卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价 背景资料背景资料二级综合医院评审标准实施细则解读卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价指导思想指导思想指导思想指导思想v三个转变三个转变v在

8、发展方式上在发展方式上由规模扩张型由规模扩张型转变为质量效益型转变为质量效益型v在管理模式上在管理模式上由行政粗放化管理由行政粗放化管理转变为科学化精细化转变为科学化精细化管理管理v在投资方向上在投资方向上由设施硬件建设由设施硬件建设转变为软件内涵建设转变为软件内涵建设二级综合医院评审标准实施细则解读卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价指导思想（主题）指导思想（主题）指导思想（主题）指导思想（主题）v三个提高三个提高v提高质量提高质量 通过建设全面质量管理体系通过建设全面质量管理体系 提高医疗质量管理水平提高医

9、疗质量管理水平v提高效率提高效率 通过资源纵向流动通过资源纵向流动 提高服务体系整体绩效提高服务体系整体绩效v提高待遇提高待遇 通过改善医务人员生活待遇通过改善医务人员生活待遇 切实调动医务人员积极性切实调动医务人员积极性二级综合医院评审标准实施细则解读评审主要目的评审主要目的v以评促建以评促建v品质改善品质改善v病人安全病人安全v降低风险降低风险v提高质量提高质量二级综合医院评审标准实施细则解读卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价卫生部第二周期等级医院评审评价方法特点方法特点方法特点方法特点v评审方法评审方法v周期性评审周期性评审v时间为

10、时间为4 4年一周期年一周期v评审占评审占70%70%v不定期重点检查不定期重点检查v卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查查v重点围绕公立医院改革重点任务，如争先创优、三好一重点围绕公立医院改革重点任务，如争先创优、三好一满意、抗菌药物临床应用专项整治等满意、抗菌药物临床应用专项整治等v占占30%30%二级综合医院评审标准实施细则解读关于关于JCIJCIv19511951年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会和加拿大医学会成立了会和加拿大医学会成立了美国医院联合评审委员会美国医院联

11、合评审委员会（Joint COmmission Accreditaion of Joint COmmission Accreditaion of Hospitol,JCAHHospitol,JCAH）对美国、加拿大医院进行联合评审。）对美国、加拿大医院进行联合评审。v19881988年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Health Joint Commission on Accreditation of Health Organization,JCAHOOrganization,

12、JCAHO）v总部设在芝加哥。总部设在芝加哥。二级综合医院评审标准实施细则解读 关于关于JCIJCIvJCAHOJCAHO 是美国一个独立的、非政府的、非营利性是美国一个独立的、非政府的、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。的医疗机构评审认证专业机构。v19981998，JCAHOJCAHO创建成立其下属的一个国际性分支机创建成立其下属的一个国际性分支机构构美国医疗机构评审联合委员会国际部美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission lnternational JCI.Joint Commission lnternational JCI.也也称为国际医疗卫生机构联合评审委

13、员会）称为国际医疗卫生机构联合评审委员会）二级综合医院评审标准实施细则解读 关于关于JCIJCIvJCI的宗旨：的宗旨：通过医疗机构评审，促进医疗质量通过医疗机构评审，促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球的持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫生保健质量与病人安全的提高，在全球范围内卫生保健质量与病人安全的提高，在全球范围内改善患者医疗服务的安全与质量。改善患者医疗服务的安全与质量。二级综合医院评审标准实施细则解读JClJCl评审方法评审方法系统追踪法系统追踪法System Tracerv通过整个医院的服务流程追踪一定数量的病人通过整个医院的服务流程追踪一定数量的病人v就

14、一个案例进行检查：流程的一个或多个步骤或就一个案例进行检查：流程的一个或多个步骤或流程之间的相关方面来确定绩效问题流程之间的相关方面来确定绩效问题v观察服务区域和环境服务问题，与员工一起回顾观察服务区域和环境服务问题，与员工一起回顾病历书写，不同层面的检查和访谈病历书写，不同层面的检查和访谈二级综合医院评审标准实施细则解读JCIJCI的理念与观念的理念与观念安安 全全质质 量量持续质量改进持续质量改进二级综合医院评审标准实施细则解读 医院级别的确定和等级评审的关系医院级别的确定和等级评审的关系 等级是评审获得的等级是评审获得的级别是规划出来的级别是规划出来的（符合政府设置规划（符合政府设置规划

15、准生证）准生证）二级综合医院评审标准实施细则解读二、解读评审细则二、解读评审细则二级综合医院评审标准实施细则解读v1 1、20122012年年3 3月月5 5日成立日成立“卫生部医院评审评价项目办公室卫生部医院评审评价项目办公室”v2 2、二级综合医院评审标准实施细则（二级综合医院评审标准实施细则（20122012年版）年版）v3 3、细则细则共七章共七章 357357条标准条标准 其中其中 321321条条 583583款标准，用于实施地评价；款标准，用于实施地评价；3333条核心指标，一票否决；条核心指标，一票否决；另外，另外，3636条监测指标。对医院运行、医疗质量条监测指标。对医院运行

16、医疗质量 与安全指标进行监测、追踪评价与安全指标进行监测、追踪评价v4 4、现场评价（周期性评审）、现场评价（周期性评审）70%70%，平时专项检查（不定期重点，平时专项检查（不定期重点评价）评价）30%30%，如平安医院、抗生素、优质护理，如平安医院、抗生素、优质护理二级综合医院评审标准实施细则解读v本细则共设置七章本细则共设置七章357357条标准与监测指标条标准与监测指标v第一章至第六章共第一章至第六章共321321条款标准，用于对二级综合条款标准，用于对二级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带在本说明的各章节

17、中带“”为为“核心条款核心条款”，共，共3333项。项。v第七章共第七章共6 6节节3636条监测指标，用于对二级综合医院条监测指标，用于对二级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。价。二级综合医院评审标准实施细则解读v（一）基本标准（一）基本标准 适用于所有二级综合医院。适用于所有二级综合医院。v（二）核心条款二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须好的标准条款，且那些最基本、最常用、最易做到、必须好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患

18、者权益的若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为标准，列为“核心条款核心条款”，带有，带有标志。标志。v（三）可选项目三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。能由医院自行决定即可开展的项目。二级综合医院评审标准实施细则解读二级评审第一章至第六章各章节的条款分布二级评审第一章至第六章各章节的条款分布条条节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性6 627 2729 293

19、3第二章第二章 医院服务医院服务8 827 2748 483 3第三章第三章 患者安全患者安全10 1025 2526 266 6第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管 理与持续改进理与持续改进23 2314114132232213 13第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量 持续改进持续改进5 531 3153 531 1第六章第六章 医院管理医院管理11 1160 601051057 7合计合计63 6332132158358333 33二级综合医院评审标准实施细则解读三十三条核心条款三十三条核心条款v1 1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提、主要承担常见病、多发

20、病、部分疑难病的诊疗工作。可提供供 24 24 小时急诊诊疗服务。（小时急诊诊疗服务。（）v2 2、编制各类应急预案。（、编制各类应急预案。（）v3 3、政府指令的受援的二级医院，应将、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作达标工作”任务作为任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（责。（）v4 4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务

21、时限有明文规定，能落实到位。（服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）v5 5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（人员履行告知义务。（）二级综合医院评审标准实施细则解读三十三条核心条款三十三条核心条款v6 6、贯彻落实、贯彻落实医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行），实行，实行“首首诉负责制诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投

22、诉，及时处理并答复投诉人。（医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）v7 7、在诊疗活动中，严格执行、在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（者实施正确的操作。（）v8 8、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）v9 9、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（求。（）二级综合医院评审标准实施细则解读三十三条核心条款三十三条核心条款v1010

23、严格执行、严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。（报告制度与流程。（）v1111、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）v1212、有激励措施鼓励医务人员参加、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事医疗安全（不良）事件报告系统件报告系统”网上自愿报告活动。（网上自愿报告活动。（）v1313、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（的卫生技术人员的授权制度。（）v1414、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手、根据临床诊断、病情评

24、估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（术治疗计划或方案。（）二级综合医院评审标准实施细则解读三十三条核心条款三十三条核心条款v1515、有、有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（和控制体系。（）v1616、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评危重程度评分分”。（。（）v1717、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎

25、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（方案、质量控制指标，并能切实执行。（）v1818、抗菌药物临床应用管理责任制。（、抗菌药物临床应用管理责任制。（）v1919、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（理。（）v2020、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（度。（）二级综合医院评审标准实施细则解读三十三条核心条款三十三条核心条款v2121、有血液贮存质量监

26、测规范与信息反馈的制度。（、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）v2222、对血库领出血液进行检查核对。（、对血库领出血液进行检查核对。（）v2323、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）v2424、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）v2525、采用卫生部发布的疾病分

27、类、采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 ICD-10 与手术操作分类与手术操作分类 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（，对出院病案进行分类编码。（）v2626、优质护理服务落实到位。（、优质护理服务落实到位。（）v2727、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（提供诊疗服务。（）二级综合医院评审标准实施细则解读三十三条核心条款三十三条核心条款v2828、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三

28、重一大）须经集体讨论，集体决策并按管额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）v2929、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。()()v3030、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）v3131、医疗废物处置和污水处理符合规定。（、医疗废物处置和污水处理符合规定。（）v3232、消防安全管理。（

29、消防安全管理。（）v3333、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）二级综合医院评审标准实施细则解读评价打分评价打分 【B】【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施督导、检查、总结、反馈、改进措施（全部要求有书面材料）（全部要求有书面材料）【A】【B】+卓有成效卓有成效【A】符合符合“B”，并，并【B】符合符合“C”，并，并【C】指标指标二级综合医院评审标准实施细则解读（二级综合医院）（二级综合医院）项目类别项目类别第一至第六章基本条款第一至第六章基本条款（321321条）条）其中：其中：3333条核心条款条核心条款C

30、C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求各级医院评审结分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结分为甲等、乙等、不合格。二级综合医院评审标准实施细则解读整整 个个 评评 审审 标标 准准v横看是一章一章内容横看是一章一章内容v纵看是一个一个系统纵看是一个一个系统v标准标准ABCDABCD均有递进关系均有递进关系v章与章之间均有内在联系章与章之间均有内在联系v系统

31、与系统之间均有系统性关联系统与系统之间均有系统性关联二级综合医院评审标准实施细则解读改变改变 各管各的事各管各的事 各进各的门各进各的门 孤立孤立 习惯习惯要求要求 各部门要全力配合各部门要全力配合 精诚团结精诚团结 齐心协力齐心协力 二级综合医院评审标准实施细则解读三、评审方法三、评审方法二级综合医院评审标准实施细则解读v过往评审或检查的弊端：过往评审或检查的弊端：评审前突击准备评审前突击准备 评审时弄虚作假评审时弄虚作假 评审后滑坡回落评审后滑坡回落v如何克服上述弊端如何克服上述弊端 追踪方法学：病人追踪，系统追踪追踪方法学：病人追踪，系统追踪 PDCA PDCA持续改进措施持续改进措施

32、数据库信息定期直报数据库信息定期直报二级综合医院评审标准实施细则解读以评促建，重在内涵二级综合医院评审标准实施细则解读v1 1、医院视角、医院视角VsVs病人视角病人视角v2 2、文件规划、文件规划VsVs管理落实管理落实v3 3、突击检查、突击检查VsVs常态监管常态监管v4 4、技术评审、技术评审VsVs管理评审管理评审v5 5、演绎法、演绎法VsVs归纳法归纳法二级综合医院评审标准实施细则解读建立四个维度评价方法建立四个维度评价方法v医院基本标准符合情况；医院基本标准符合情况；v医院评审标准符合情况（追踪方法学）；医院评审标准符合情况（追踪方法学）；v医院围绕以病人为中心开展各项工作的情

33、况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；v与公立医院改革相关工作开展情况；与公立医院改革相关工作开展情况；v省级卫生行政部门规定的其他内容。省级卫生行政部门规定的其他内容。书面评审信息统计现场评价社会评价二级综合医院评审标准实施细则解读评评 审审 形形 式式1 1、书面评审、书面评审2 2、医疗信息、医疗信息 统计评价统计评价3 3、现场评价、现场评价4 4、社会评价、社会评价1 1、大型医院巡查、大型医院巡查2 2、质量万里行、质量万里行3 3、抗菌药物专项治理、抗菌药物专项治理4 4、三好一满意、三好一满意5 5、专科质量中心、专科质量中心 质控检查质控检查 等等等等周期性评审4年/周

34、期70%不定期重点检查30%二级综合医院评审标准实施细则解读评审方法评审方法方法追踪：个案追踪系统追踪全面访谈：管理者医务人员患者质量工具应用：P D C A品管圈根本原因分析二级综合医院评审标准实施细则解读访谈与追踪内容访谈与追踪内容v院长访谈院长访谈 1.1.医疗质量和患者安全管理持续改进医疗质量和患者安全管理持续改进 2.2.管理与绩效管理与绩效v个案追踪个案追踪 1.1.住院患者住院患者 2.2.特定病种特定病种v管理系统追踪管理系统追踪 1.1.医院感染管理医院感染管理 2.2.药事和药物临床应用药事和药物临床应用 3.3.危重症管理危重症管理 4.4.病理管理病理管理二级综合医院评

35、审标准实施细则解读访谈员工要点访谈员工要点v1 1、资质与工作一致性、资质与工作一致性v2 2、心肺复苏技能、心肺复苏技能v3 3、患者安全目标知晓率、患者安全目标知晓率v4 4、科室授权管理、科室授权管理v5 5、资源或人员调配能力、资源或人员调配能力v6 6、应急内容和角色、应急内容和角色v7 7、同工同酬情况、同工同酬情况v8 8、信息化对技术和管理支持、信息化对技术和管理支持二级综合医院评审标准实施细则解读访访 谈谈 患患 者者 的的 要要 点点v1 1、对实施现场缺失的补充、对实施现场缺失的补充v2 2、知情同意理解、实施步骤、知情同意理解、实施步骤v3 3、接受健康教育与否、接受健

36、康教育与否v4 4、诊治风险防护知晓、诊治风险防护知晓v5 5、出院康复知晓、出院康复知晓v6 6、出院后注意事项、询医联系方式等、出院后注意事项、询医联系方式等二级综合医院评审标准实施细则解读到科室现场检查方法到科室现场检查方法布局、物品、医疗行为规范布局、物品、医疗行为规范性性文字资料（文件、制度、病历、工作记录）文字资料（文件、制度、病历、工作记录）知识、制度、职责、规定知知识、制度、职责、规定知晓度晓度与中层或以上管理者座谈、管理科学性与中层或以上管理者座谈、管理科学性查阅观察访谈提问二级综合医院评审标准实施细则解读追追 踪踪 方方 法法 学学 介介 绍绍v追踪法（追踪法（Tracer

37、Tracer）的概念的概念20042004年始于年始于JCAHOJCAHOv20102010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估专项理论研究与试点评估v以以“患者为中心患者为中心”的理念，用患者的视角，实际的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质了解医院的服务品质v评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性二级综合医院评审标准实施

38、细则解读评评 审审 方方 法法个案追踪和系统追踪个案追踪和系统追踪v追踪法是评审的基本手段，即查找问题为基本手段。追踪法是评审的基本手段，即查找问题为基本手段。v评审员从病人角度，用病人的心理评价医院的质量与安全。评审员从病人角度，用病人的心理评价医院的质量与安全。一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看你的一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看你的问题是某个人的问题，个别问题还是系统和管理的问题问题是某个人的问题，个别问题还是系统和管理的问题v覆盖面广检查区域全覆盖覆盖面广检查区域全覆盖v院方提供的材料、现场采集的信息、各种记录、病历，会院方提供的材料、现场采集的信息、各种记录

39、病历，会议记录（委员会记录）均为评审员的切入点。议记录（委员会记录）均为评审员的切入点。二级综合医院评审标准实施细则解读个个 案案 追追 踪踪v对照标准，以患者角度对照标准，以患者角度v全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。性。v每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作二级综合医院评审标准实施细则解读个个 案案 追追 踪踪二级综合医院评审标准实施细则解读患患 者者 个个 案案 追追

40、 踪踪 地地 图图二级综合医院评审标准实施细则解读追追 踪踪 过过 程程v住院患者中，抽选医疗服务横跨多科住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者多单元者v审阅病历，形成追踪路线图审阅病历，形成追踪路线图v访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范照实际标准规范v如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题还是组织系统问题v在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件文件v同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其

41、能力同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格及资格二级综合医院评审标准实施细则解读系系 统统 追追 踪踪 方方 法法v基于个案追踪的基础上，进行系统追踪。基于个案追踪的基础上，进行系统追踪。v采用座谈会方式，进一步收集资料：采用座谈会方式，进一步收集资料：按照个案追踪发现问题和系统追踪的内容选择按照个案追踪发现问题和系统追踪的内容选择 与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院 管理人员座谈；管理人员座谈；在座谈中以开放问答为主，了解所需资料，从在座谈中以开放问答为主，了解所需资料，从 中进一步拟定被检查的部门和人员。中进一步拟定被检查的部门和

42、人员。v评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充。为补充。二级综合医院评审标准实施细则解读“系统追踪系统追踪”体现系统管理的思想体现系统管理的思想v通过通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查，评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。周密、有无疏漏。v评价医院各

43、个系统的完整性；系统功能的状态：正评价医院各个系统的完整性；系统功能的状态：正常、失控、弱化、优化常、失控、弱化、优化二级综合医院评审标准实施细则解读系系 统统 追追 踪踪v对应主要标准对应主要标准 药品管理和使用药品管理和使用 感染预防与控制感染预防与控制 质量改进与患者安全质量改进与患者安全 设施管理与安全设施管理与安全二级综合医院评审标准实施细则解读 质量控制系统追踪质量控制系统追踪v质量与安全管理组织质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会各质量相关委员会 质量管理部门质量管理部门 各职能部门各职能部门 科室质量与安全管理小组科室质量与安全

44、管理小组二级综合医院评审标准实施细则解读二级综合医院评审标准实施细则解读科室质量监控指标科室质量监控指标住院科室住院科室手术科室手术科室住院重点疾病的总例数、死住院重点疾病的总例数、死 住院重点手术总例数、死亡例数、住院重点手术总例数、死亡例数、亡例数、两周与一个月内再亡例数、两周与一个月内再 术后非计划重返、再次手术例数术后非计划重返、再次手术例数 住院、非预期手术例数住院、非预期手术例数 手术后并发症例数手术后并发症例数患者安全指标患者安全指标 手术后感染例数手术后感染例数单病种质量监测指标单病种质量监测指标 围术期预防性抗菌药的使用围术期预防性抗菌药的使用合理用药监测指标合理用药监测指标

45、 单病种过程（核心）质量管理的病单病种过程（核心）质量管理的病医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标 种种甲级病历率甲级病历率平均住院日平均住院日二级综合医院评审标准实施细则解读v医疗质量核心要素医疗质量核心要素 1.1.首诊负责制首诊负责制 2.2.三级医师查房制度三级医师查房制度 3.3.分级护理制度分级护理制度 4.4.疑难危重病例会诊讨论制度疑难危重病例会诊讨论制度 5.5.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 6.6.危重病人抢救制度危重病人抢救制度 7.7.会诊制度会诊制度 8.8.手术分级管理制度手术分级管理制度 医疗安全的核查重点医疗安全的核查重点二级综合医院评审标准实施

46、细则解读 医疗安全的核查重点医疗安全的核查重点v医疗质量核心要素医疗质量核心要素 9.9.术前讨论制度术前讨论制度 10.10.查对制度查对制度 11.11.病历书写规范与管理制度病历书写规范与管理制度 12.12.医师交接班制度医师交接班制度 13.13.临床用血管理制度临床用血管理制度 14.14.手术安全核查制度手术安全核查制度 15.15.新技术准入制度新技术准入制度二级综合医院评审标准实施细则解读 患者安全目标十大要素患者安全目标十大要素v1.1.确立查对制度识别患者身份确立查对制度识别患者身份v2.2.医务人员之间有效沟通医务人员之间有效沟通v3.3.确立手术安全核查制度确立手术安

47、全核查制度v4.4.执行手卫生规范执行手卫生规范v5.5.规范特殊药物管理规范特殊药物管理v6.6.建立建立“危急值危急值”报告制度报告制度v7.7.防范患者意外事件发生防范患者意外事件发生v8.8.防范患者压疮发生防范患者压疮发生v9.9.妥善处理医疗安全不良事件妥善处理医疗安全不良事件v10.10.患者参与医疗安全患者参与医疗安全二级综合医院评审标准实施细则解读感染控制系统追踪感染控制系统追踪v正确的洗手时机及操作正确的洗手时机及操作 员工的执行情况 医院对手卫生的监控和管理情况医院对手卫生的监控和管理情况v隔离患者的标识与处置隔离患者的标识与处置v隔离患者及家属的宣教及记录隔离患者及家属

48、的宣教及记录v医疗垃圾与生活垃圾的分类与处置医疗垃圾与生活垃圾的分类与处置v锐器盒的使用及处置锐器盒的使用及处置 发生针刺的上报发生针刺的上报 医院对刺伤的监控和处置医院对刺伤的监控和处置 重点单元的感控管理：重点单元的感控管理：手术室、供应室、烧伤科、血液科、血透室、内镜室等手术室、供应室、烧伤科、血液科、血透室、内镜室等二级综合医院评审标准实施细则解读 现场追踪问题对象现场追踪问题对象v人人人员（操作者，服务者，家属）人员（操作者，服务者，家属）v机机所用的设备（设施，设备，消防）所用的设备（设施，设备，消防）v料料使用的原材料（耗材，药品，血液）使用的原材料（耗材，药品，血液）v法法使用

49、的方法（制度，常规，指南）使用的方法（制度，常规，指南）v环环过程中所处的环节（环境）过程中所处的环节（环境）二级综合医院评审标准实施细则解读关关 注注v制度（职责，规程）建立制度（职责，规程）建立v实施过程实施过程v实施过程管理实施过程管理v实施过程管理效果实施过程管理效果v实施过程管理效果可持续性实施过程管理效果可持续性v效果稳定在六个月以上效果稳定在六个月以上二级综合医院评审标准实施细则解读查查 阅阅 资资 料料 时时 关关 注注v1 1、工作记录（质量管理活动、检查、培训等）、工作记录（质量管理活动、检查、培训等）v2 2、相关规范文件；、相关规范文件；v3 3、授权准入管理；、授权准

50、入管理；v4 4、质量监测指标和数据应用；、质量监测指标和数据应用；v5 5、支持质量改进成效数据和相关文字资料。、支持质量改进成效数据和相关文字资料。二级综合医院评审标准实施细则解读检检 查查 重重 点点v以病人为中心以病人为中心 质量，安全，服务质量，安全，服务v重点疾病重点疾病 重点手术，诊治水平重点手术，诊治水平二级综合医院评审标准实施细则解读 检查重点科室检查重点科室v手术室、产科、神经外科手术室、产科、神经外科v新生儿、呼吸、血液透析、康复、精神、感染疾病科、神新生儿、呼吸、血液透析、康复、精神、感染疾病科、神经内科经内科v介入、放射、血库、核医学、肺功能室、心电、脑电、肌介入、放