分子病理诊断实验室建设指南.docx

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1、随着疾病个体化治疗得发展，分子病理诊断已越来越多地应用于临床。分子病理诊断主 要就是指基于疾病组织与细胞等标本得分子遗传学检测，用于协助病理诊断与分型、指 导靶向治疗、预测治疗反应及判断预后等。分子病理诊断实验室得规范化建设包括实验 室得设置与管理、人员、项目与试剂得准入、质量保证与质量控制体系得建立等多个方 面,就是准确实施分子病理诊断得关键环节，目前国内这一领域尚处于起步阶段,缺乏相 应得准入要求、为保证我国临床分子病理诊断得质量，中华医学会病理学分会、中国医 师协会病理科医师分会、中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会、国家卫生与计划生育委员 会病理质量控制与评价中心、全国分子病理指导委员会联合

2、制订分子病理诊断实验室建 设指南、一总则1、本指南根据医疗机构管理条例医疗机构临床实验室管理办法医疗机构 临床基因扩增检验实验室管理办法医疗技术临床应用管理办法与卫生部病理科 建设与管理指南（试行）等文件制定、2、医疗机构应当统一管理分子病理检测项目，在规范得分子病理诊断实验室进行检 测。3、以科研为目得得检测项目不得向临床出具检测报告,不得向患者收取任何费用， 不得作为临床诊治得依据。A二医院准入三级甲等医院病理科应设置分子病理诊断实验 室，符合条件得其她医院也可设置。三人员准入1、分子病理诊断实验室工作人员均应经过有资质得培训机构培训合格,并取得上岗证 后方可上岗、2、实验室不得使用非本单

3、位技术人员从事相关检测工作。3、实验室负责人应具有临床医学与病理专业背景、具有分子生物学相关工作经历、 具有副主任医师以上专业技术职称、从事本专业得本单位在职医师，主要职责就是监督 实验室运行、实施质量控制、开展新项目等。4、授权签字人应就是取得临床病理学或遗传学执业医师资格证书、具有中级或 以上专业技术职称、从事本专业得本单位在职医师或技术人员。5、分子病理技术员应具备病理学、分子生物学得基本知识,大专以上学历，并进行过 相关专业技术得技能培训或进修学习,获得相应得上岗资格证书。6、对实验室工作人员应制定工作能力评审得内容与方法，每年评审，对新进工作人员 在最初6个月内应至少进行2次能力评审

4、保存评审记录。当职责变更时，或离岗6个月 以上再上岗时，或政策、程序、技术有变更时，应对相关工作人员进行再培训与再评审。 合格后才可继续上岗，并记录、&四实验室得设置要求分子病理诊断实验室应根据开 展得项目进行相应实验室或实验区得设置,实验室设置能满足检测要求。最常用得设置 如下：1、标本前处理区得设置:所有分子病理诊断实验室均应设置独立得标本前处理区， 用于组织切片、脱蜡、水化、染色等。（1）标本前处理区场地基本要求:有保证开展工作 得空间，且不影响工作质量、质量控制程序与人员安全。应包括切片区与脱蜡区，其中脱 蜡、水化及染色须在通风设施中进行。（2）标本前处理区得设备:应包括切片机、裱片

5、机、 切片刀及防样本交叉污染得消毒用具、紫外灯、电热恒温箱、脱蜡缸、水化缸及HE染 色缸。2、临床基因扩增实验室设置:对于涉及基因扩增得项目均应设置临床基因扩增实 验室。临床基因扩增实验室规范化设置详见临床基因扩增实验室管理暂行办法与I SO015189/CNAS95、2设施与环境条件，简述如下:（1）场地基本要求:应有保证 开展工作得空间，且不影响工作质量、质量控制程序与人员安全。设计与环境应适合 所从事得工作。实验室设施宜保障能正确进行操作，设施包括能源、光照、通风、供水、 废弃物处置及环境条件等。（2）区域划分要求:原则上，临床基因扩增实验室应当设置标 本前处理区、试剂储存与准备区、标本

6、制备区、扩增区、扩增产物分析区、各区有独立 得通风系统,并有缓冲间。根据使用仪器得功能，区域可适当合并。例如使用实时荧光P CR仪,扩增区、扩增产物分析区可合并;采用样本处理、核酸提取及扩增检测为一体得 自动化分析仪,则标本制备区、扩增区、扩增产物分析区可合并、（3）空气流向要求:各 实验区与缓冲间应有一定得通风压力差,保证合理得空气流向，防止污染。实验室空气流 向可按照试剂储存与准备区f标本制备区f扩增区f扩增产物分析区进行，防止扩增产 物顺空气气流进入扩增前得区域。（4 ）设备要求:临床基因扩增实验室应配置检测工作 所需得全部设备，按实验室工作区域划分，仪器设备基本配置标准如下:试剂储存与

7、准 备区:应包括28P与一20，C以下冰箱、混匀器、微量加样器（覆盖0。2100 OuL）. 固定紫外灯与可移动紫外灯（近工作台面）、消耗品、专用工作服、工作鞋（套）与专用办 公用品。标本制备区:应包括28C冰箱、一2OC或-8OC冰箱、低温高速离心 机、混匀器、水浴箱或加热模块、微量加样器、可移动紫外灯（近工作台面）、二级生物 安全柜、紫外分光光度计、消耗品、专用工作服与工作鞋（套）与专用办公用品。扩增 区:应包括各种核酸扩增仪、微量加样器、可移动紫外灯（近工作台面）；消耗品、专用工 作服与工作鞋与专用办公用品。产物分析区:应包括与检测项目相一致得设备、微量 加样器、电泳仪器设备、凝胶成像系

8、统、可移动紫外灯（近工作台面）、消耗品、专用工 作服、工作鞋与专用办公用品。3、原位杂交实验室设置：（1）场地基本要求:应有保证开展工作得空间，且不影响工作 质量、质量控制程序与人员安全，应包括实验区与图像采集与分析区。实验区:用于标 本预处理、消化、变性杂交、洗涤与封片等。使用荧光标记探针得检测应保证可以避光 操作;图像采集与分析区:用于阅片、图像采集、分析与出具报告等。使用荧光标记探 针得检测应保证可以避光操作。（2）设备要求:各区应配备以下相关仪器设备:实验区: 应包括电磁炉，水浴锅，离心机，PH计;杂交仪，冰箱（一204C）;图像采集与分析 区:荧光显微镜，电脑及图像采集分析软件。4、

9、免疫组织化学实验室设置：（1）场地基本要求:应有保证开展工作得空间,且不影 响工作质量、质量控制程序与人员安全,应包括实验区与图像采集与分析区。实验区： 用于标本预处理、抗原修复、滴加一抗及二抗、DAB显色、苏木素对比染色、洗涤、 脱水与封片等;图像采集与分析区:用于阅片、图像采集、分析与出具报告等。（2）设 备要求:各区应配备以下相关仪器设备:实验区:应包括切片机、烤片机、不锈钢高压 锅、医用微波炉、水浴锅、PH计、湿盒;全自动免疫组织化学仪，冰箱（一204C）; 图像采集与分析区:光学显微镜，电脑及图像采集分析软件。五实验室生物安全 应符合国家实验室生物安全有关规定，具体可参照CNAS-C

10、 L 05:2 0 0 9实验室生物安全认可准则、实施生物安全风险评估针对各工作区制定针对 性得防护措施及限制进入得标识与措施。各工作区域应有明确得标记，不同工作区域内 得设备、物品不能混用、劣六检测项目准入1、开展项目：应为“全国医疗服务价格项目规范”中列入得项目，以及经当地权威 机构技术准入评估后开展得项目。2、工作量要求:应有一定工作量，至少开展1项分子病理检测项目，每年检测量不少 于100例。七质量保证与质量控制任何分子病理诊断项目应建立完善得质量保证与质量控制体系。质量保证应贯穿实验 前、中、后各个环节以保证实验过程得合理有效、质量控制包括室内质评与室间质评 以保证结果得准确可靠。相

11、关内容较多，不同项目有不同得具体要求，特别强调以下几 点：八、1、检测能力与检测体系评估:在正式开展新项目之前,必须对实验室得检测能力与 检测体系（仪器、试剂、耗材）进行评估,应选择12家已开展且已获得资质得实验室进 行比对验证,其一致性应在9 5%以上、建立标准操作程序，有完整得检测记录与技术档 案、2、病理评估:任何病变组织或细胞在检测前，均要求有病理医师进一步明确病变组 织就是否与病理诊断一致,并评价标本有无出血、坏死与不利于核酸检测得前处理（例如 含HCL得脱钙液处理），避免由于标本处理方法得不当而出现假阴性结果,评估标本中病 变细胞（如肿瘤细胞）得总量与比例就是否达到检测要求、3、室

12、内质评与室间质评:定期开展实验室内部质量控制,做好相应记录，及时解决出 现得问题。参加外部质量控制活动，每年应进行12次，外部质控阳性与阴性结果得一 致性应达到90%以上。4、设备强检:应对分析设备如加样系统、检测系统与温控系统进行校准。应定期 对PCR仪、加样器、温度计与恒温设备进行校准并有校准记录与报告。部分设备根据检 测目得与要求，可按制造商校准程序进行，如生物安全柜、切片机、显微镜等。劣八试剂 与消耗品准入与管理1、试剂选择:首选具有CFDA认证得试剂。应建立一套完整得试剂进购与质检标准操 作规程，并严格实施与记录、2、试剂与消耗品得使用与记录:应在有效期内使用，并有试剂与耗材检查、接

13、收或拒 收、贮存与使用得记录。商品化试剂使用记录还应包括使用效期与启用日期。自配试剂 记录应包括试剂名称或成分、规格、储存要求、制备或复融得日期、有效期及配制人、3、试剂与消耗品应有库存控制系统:库存控制系统应当包括所有相关试剂、控制物 质与校准品得批号记录，实验室接收日期及投入使用日期记录。4、试剂与消耗品得质量评价:实验室应对影响检测质量得关键试剂、消耗品及服务 得供应商进行评价;保存评价记录并列出核准使用得名录。4九报告格式及内容1、分子病理诊断报告应有完善得报告格式与内容。应包括患者基本信息、标本信 息（部位、类型、固定时间与固定方法等）、使用方法、主要试剂来源、对照设置情况、 病理评

14、估情况、检测结果、结论及必要得解释。2、免疫组织化学报告应作为常规病理报告得一部分，不宜单独签发免疫组织化学报告, 应根据常规病理报告进行评估检测结果、结论及必要得解释。十分子病理诊断实验室管理应具备完善得质量管理体系，包括文件控制、合同得评审、 外部服务与供应、投诉得处理、不符合得识别与控制、纠正措施、预防措施、持续改进、 质量与技术记录、内部审核与管理评审，相关规定详见CNAS 0 2:2 0 08医学实验 室质量与能力认可准则、心分子病理诊断实验室建设指南（试行）编写组成员（姓名按 汉语拼音字母顺序排列）卞修武（第三军医大学西南医院）步宏（四川大学华西医院）陈杰（中国医学科学院北京协与医

15、院） 丁彦青（南方医科大学南方医院）丁 伟（浙江大学医学院附属第一医院）杜祥（复旦大学附属肿瘤医院）侯英勇（复旦大学附属中山医院）赖仁胜（江苏省 中医院） 刘彤华（中国医学科学院北京协与医院）刘卫平（四川大学华西医院） 刘艳辉（广东省人民医院）梁智勇（中国医学科学院北京协与医院）毛峥嵘（浙江大学医学部）戚基萍（哈尔滨医科大学 附属第一医院） 邱雪杉（中国医科大学附属第一医院）邵建永（中山大学附属肿瘤医院）石怀银（解放 军总医院）孙文勇（浙江省肿瘤医院）王恩华（中国医科大学附属第一医院）王国平（华中科技大学同济医学院附属同济医院） 王连唐（中山大学附属第一医院） 阎晓初（第三军医大学西南医院） 杨举 伦（成都军区昆明总医院）应建明（中国医学科学院肿瘤医院）张波（北京大学医学部）张杰（上海交通大学附属胸科医院）曾瑄（中国医学科学院北京协与医院）周晓军（南京军区南京总医院） 周晓燕（复旦大学附属肿瘤医院）朱虹光（复旦大学上海医学院） 朱明华（第二军医大学附属长海医院）参考文献（略）