多药联合雾化安排顺序.docx

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1、多药联合雾化安排顺序雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段。与口服、肌肉注射和静脉给药等方式相比，雾化吸入疗法因药物直接作用于靶器官，具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少等优势，被国内外广泛应用。现针对雾化联合方案、雾化顺序以及注意事项等给大家做一个总结。一、临床常用雾化吸入药物吸入性糖皮质激素和支气管扩张药吸入激素和支扩药作用机制用法用量吸入糖皮质激布地奈德通过改变气道细胞的分泌，炎症细胞的聚集以及分泌细胞对炎症反应所致的增生从而治疗黏液的过度分泌成人起始剂量l2mg次，每日2次；维持剂量（应个体化）：051mg次，每日2次素倍氯米松成人：0.8mg/次，每日2次氟替卡松416岁儿童及

2、青少年哮喘急性发作的治疗：1mg次，每日2次抗胆碱能药物异丙托澳钱具有调节黏膜下腺体分泌的作用，抗胆碱能药物可通过和该类受体的结合并抑制腺体分泌、减少黏蛋白排出用于维持治疗，成人及12岁以上儿童，500g次，每日34次；用于急性发作治疗，500Ug/次，患者病情稳定前可重复给药，日剂量超过2mg应在医疗监护下使用沙丁胺醇在舒张气管的同时，能增加纤毛运动，从而促进黏液清除成人：2.55mg次，按病情剂量可高达10mg次，每日可用4次。cl2受体激动剂特布他林成人及体重20kg以上儿童：5mg次，3次/天祛痰药祛痰药机制用量吸入用乙酰半胱氨酸溶液可使黏痰中二硫键（-S-S）裂解,降低痰液黏稠度；可

3、有效改善纤毛运动，增强纤毛清除功能，增加肺泡表面活性物质雾化吸入300mg次，每日2次，疗程510d,根据效果和治疗反应调节剂量和次数，成人和儿董用法相同1。吸入用氨滨索注射液可促进呼吸道黏膜浆液腺的分泌、减少黏蛋白生成，还可增加黏膜纤毛运动，促进肺表面活性物质的释放，改善痰液排出12岁以上儿董及成人：每次23mL,一日吸入12次（15mg45mg/日）；212岁儿童:每次2mL,一日吸入12次（15mg30mg日）；6个月2岁儿童：每次ImL一日吸入12次（7.5mg15mg/日）；本品推荐用药周期为7天，具体使用时间可遵医嘱根据患者的症状延长或者缩短。可雾化用抗生素对于医院获得性肺炎，致病

4、菌多为重耐药革兰阴性菌、真菌感染，由于缺乏新的有效治疗药物，黏菌素、两性霉素B、阿米卡星等成为关键选择之一。但上述药物高剂量、长疗程的应用，会产生耐药性和全身毒性（如肝肾毒性、耳毒性），而雾化吸入给药可直接为感染部位提供药物，同时最大限度减少全身暴露，从而降低抗生素的耐药性及不良反应的发生率，值得进一步探索。目前国外己上市的雾化吸入用抗感染药物不多，我国仅有部分厂家的注射用两性霉素B被批准用于雾化吸入治疗严重的系统性真菌感染。目前我国尚无雾化专用的黏菌素剂型，但黏菌素优化使用国际共识性指南提出，甲磺酸盐黏菌素或多黏菌素B均适合用于雾化治疗。可化用抗生旗适应症用法i两性毒素B适用于敏感真菌所致的

5、深部真菌感染且病情呈进行性发展者，如引起侵袭性曲霉病的曲霉菌感染超声嘉化吸入时本品浓度为0.01%0.02%,每日吸入23次，每次吸入510mL多肽类多黏菌素E甲磺酸钠硫酸多黏菌素B对于廖以或者确诊严重耐药革兰阴性菌感染的HAP或VAP患者；多重耐药革兰阴性菌国内目前无雾化剂型阿米卡星国内临床上已有联合硫酸阿米卡星注射剂静脉或雾化吸入治疗耐多药肺结核的报道；重症肺炎、呼吸机相关肺炎妥布霉素庆大霉素国内目前无雾化剂型慢性咽炎、喉炎阴囊性纤维化合并慢性铜绿假单胞菌感染；可联合抗生素静脉给药治疗革兰氏阴性细菌耐药患者叫传统呼三联方案呼三联雾化吸入方案指的是地塞米松、庆大霉素、-糜蛋白。地塞米松：为水

6、溶性糖皮质激素，其脂溶性低，与气道黏膜组织结合较少，在气道内滞留时间短，且雾化时产生的雾滴较大，药物多停留在大气道，无法进入肺泡等深层部位，影响疗效，因此不适合雾化吸入。庆大霉素：为碱性抗菌药，在浓痰的酸性环境下影响其抗菌活性，且气道药物浓度较低，易耐药，且可引起气道痉挛的不良反应。a-糜蛋白酶：对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤，且其吸入气道内可致支气管痉挛诱发哮喘。呼三联药物无相应均无雾化吸入制剂，无充分安全性证据，且剂量、疗程及疗效均无统一规范，故不推荐雾化吸入。二、常用雾化联合方案和选择常用雾化联合方案联合It化方两联雾化SABA+SAMA,ICS+SABA1ICS+SAMA

7、1ICS+乙酰半胱氨酸，SAMA+乙酰半胱氨酸，SABA+乙酰半胱规酸三联雾化ICS+SABA+SAMA,ICS+SABA+乙酰半胱氨酸，ICS+SAMA+乙酰半胱氨酸四联雾化ICS+SABA+SAMA+乙酰半胱氨酸雾化联合方案、顺序的选择由于不同雾化药物作用机制不同，选择不同的雾化联合方案、雾化顺序产生效果也不同。有研究表明叫先氧气驱动雾化吸入沙丁胺醇，治疗结束后15min,再氧气驱动雾化吸入布地奈德治疗，在临床疗效方面以及肺功能指标改善方面，明显优于沙丁胺醇与布地奈德同时加入雾化杯中氧气驱动雾化吸入治疗的效果。A慢阻肺急性加重期：患者呼吸困难比平时加重或咳嗽咳痰增多，或者需要调整用药方案，

8、此时建议应用三联雾化，若患者明显痰多不易咳出可选四联雾化。三联雾化时，一般建议应用ICS+SABA+SAMA,注意药物配伍相容性；若分开应用，可在使用ICS前先用支气管扩张剂(SABA+SAMA),解除支气管痉挛，以便增加进入支气管的ICS(减轻粘膜水肿)药量。四联合雾化时，由于雾化量为46mL为宜，以吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混悬液、吸入用异丙托溟核溶液、硫酸特布他林雾化吸入用溶液为例规格分别为3mL、2mL、2mL、2mL,若一起雾化总量为9mL,故建议分开雾化为宜，同三联雾化原理，可采用先雾化SABA+SAMA,后雾化ICS+黏液溶解剂。A支气管哮喘急性发作期轻度：经MDI吸

9、入SABA,每34小时吸入2喷。效果不佳可加用茶碱缓释片，或加用短效抗胆碱药气雾剂。中度：建议雾化吸入SABA,联合短效抗胆碱药气雾剂、激素混悬液。重度和危重度：建议雾化吸入SABA,联合短效抗胆碱药气雾剂、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。支气管哮喘急性发作期较多雾化联合方式为三联，即ICS+SABA+SAMA,由于乙酰半胱氨酸可能有硫磺味道，存在诱发哮喘风险，引发医疗纠纷甚至医疗事故，故不建议ICS+SABA+SAMA+乙酰半胱氨酸。A祛痰除传统意义上的祛痰药物，雾化吸入B2-受体激动剂、抗胆碱能药物及糖皮质激素也均可发挥祛痰效果。B2-受体激动剂、抗胆碱能药物发挥扩张气管、促进粘液清除作用，

10、而激素有可发挥抗炎作用，可减少炎性细胞聚集，减少分泌细胞增生。临床上常采用两种或两种以上的药物混合后使用，但使用前注意配伍相容性、雾化时间时间要求和雾化药物不良反应发生。如二联时，建议乙酰半胱氨酸+ICS或SAMA或SABAo若三联可选乙酰半胱氨酸+ICS+SABA或ICS+SAMAo也可采用四联雾化，即ICS+SABA+SAMA+乙酰半胱氨酸。但需要注意的是雾化方案越复杂，发生不良反应越多，如能达到祛痰效果，认为方案越简单临床治疗效果越好，而且雾化激素（虽然进入肺部量很少）有无诱发感染加重、二重感染等可能，还是值得考虑的。因此雾化联合方案、顺序的选择原则并不是绝对的，以患者实际病情为出发点尤

11、为重要，如哮喘急性发作期时（重度和危重度），雾化方案我们可以直接选择ICS+SANfA+SABA这一三联雾化方案，而不选择其他雾化方案。三、雾化吸入的不良反应及注意事项雾化药物配伍，需注意其相容性布地奈俺倍米松IM卡松沙丁IMl特布他林异丙托浸假I.NlXCCC倍叙米松Nl-NlNlNlNl墨替卡松XNl-CCC沙丁应醇CNlC-XC特布他林CNlCX-C异丙在澳.CNlCCC-半眺CUKCNlNlICICCNlNlNlNlNlICC:有临床研究确证特定混合物的稳定性和相容性；IC：来自生产厂家的报告确证特定混合物的稳定性和相容性；NL评价配伍稳定性证据不充分，排除将来有证据证明可行；X：有证

12、据确认或建议，特定混合物不能配伍雾化药物不良反应1.黏液溶解剂，如吸入用乙酰半胱氨酸溶液，偶然出现过敏反应，如尊麻疹和罕见的支气管痉挛；2 .糖皮质激素：可引起口咽念珠菌感染、口腔溃疡、口干、声音嘶哑、咽喉炎、支气管痉挛等常见不良反应，罕见情况可发生丘脑-垂体-肾上腺轴抑制；3 .B2-受体激动剂：可出现骨骼肌震颤、外周血管舒张、头痛及代偿性心率增快等常见不良反应；4 .胆碱能受体拮抗剂：可出现头痛、口干、心动过速、心悸、恶心、胃肠动力障碍、尿潴留以及眼部的不良反应如瞳孔扩大、眼压增高等常见不良反应，罕见情况可发生面部血管性痉挛，尊麻疹，喉痉挛等变态反应。雾化时注意事项：1.雾化前准备：a.雾

13、化前应该清洁面部、不抹油性护肤化妆品，减少药物在面部的附着；b.由于雾化颗粒及气流刺激，有引起恶心呕吐、误吸可能，建议雾化前1小时不进食及避免餐后立即雾化；C.患者耐受情况下采取半卧位或坐位，对于机械通气患者，建议床头抬高3050。后再采取健侧卧位，有利于雾化吸入药物到达肺部和气道，更好发挥作用。2 .雾化过程中：a.避免雾化药液温度太低，因药液温度过低，有发生刺激引起气道高反应、气管收缩痉挛可能；b.雾化治疗时间1520min,每次雾化量为46mL为宜，5mL为最佳。氧气源雾化时，建议氧流量47L/分。3 .雾化结束后处理：a.需漱口清洁面部，减少面部、口咽部的激素沉积，减少真菌感染等不良反应的发生；b.雾化吸入装置：专人专用，避免交叉感染，使用后及时清洁并干燥保存。非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于超说明书用药，故不推荐以下使用1 .不推荐以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用：静脉制剂中常含有酚、亚硝酸盐等防腐剂吸入后可诱发哮喘发作，而且非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求，无法经呼吸道清除可能沉积在肺部，从而增加肺部感染的发生率。2 .不推荐雾化吸入中成药：中成药因无雾化吸入制剂所含成分较多安全性有效性证据不足。3 .因无雾化吸入剂型而不推荐使用的其他药物还包括:抗病毒药物、干扰素、低分子肝素、氟尿喀咤、顺伯、羟喜树碱、生物反应调节齐J（如白细胞介素-2、贝伐单抗）等。