内科危重护理常规休克.ppt

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1、内科危重护理常规、应急预案、工作流程（休克）休克休克?休克是机体受到各种强烈致病因素侵袭，?导致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，?它是由多种病因引起的一种综合症。休克分类休克分类 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 休克 休克的发展过程休克的发展过程 休克早期 休克期 休克晚期 救治原则救治原则 休克的救治休克的救治 保护脏器功能 积极消除病因 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物的应用 治疗DIC，改善微循环 激素和其他药物的应用 休克护理常规（一）?（一）观察要点?1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，

2、观察有无呼吸?浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前?下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。?2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和?对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。?3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等?表现。休克护理常规（二）休克护理常规（二）?4、观察中心静脉压（CVP）的变化。?5、严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化，?6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，?以了解患者其他重要脏器的功能

3、7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。休克护理常规（三）休克护理常规（三）?（二）护理要点?1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。?2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予?扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。?3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。休克护理常规（四）休克护理常规（四）?4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测 CVP。若?无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮?肤坏死。?5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸

4、入，以改善组织?器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管。休克护理常规（五）休克护理常规（五）?6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，?做好护理记录。?7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压?疮。?8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。休克护理常规（六）?9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。?10、做好患者及家属的心理疏导。?11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、?患者目前情况、特殊医嘱和注意

5、事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记?录。休克的应急预案（一）休克的应急预案（一）?1、患者发生休克，立即通知医生。?2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。?3、给予氧气吸入。?4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。休克的应急预案（二）休克的应急预案（二）?5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。?6、正确留取标本并及时送检。?7、安慰患者和家属，做好心理护理。?8、准确、及时记录抢救经过。休克的工作流程休克的工作流程?患者发生休克-通知医生-选择粗大血管，开通静脉通路，?遵医嘱补液或合理使用抗生索-氧气吸入-严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循-注意保暖-正确留取标本及时送检-安慰患者和家属，做好心理护理-准确、及时记录抢救经过