加速康复外科应用.ppt
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1、加速康复外科应用结直肠多发息肉病一例刘 志 华中山大学附属第六医院 结直肠外科ERAS1ProbioticsERASSurgery医学百事通志愿者医师刘志华医生原创构痊而窟兑殴北晴恳凛凿渗彪耿伴电铝犯撬赎改关洱佩墒峦剿有柔趁堂膳加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生患者:XXX,女,27岁主诉:体检发现结直肠多发息肉3年现病史:3年前于当地医院行“混合痔”术时发现直肠息肉,后肠镜检查发现结直肠多发息肉 2012年5月,在我院消化内科就诊行息肉钳除术,病理:绒毛-管状腺瘤,伴灶性高级别上皮内瘤变 2012年8月,再次行肠镜息肉钳除,病理示管状腺瘤 为进一步治疗到我院就诊,患者无腹痛
2、腹胀,无恶心及呕吐,无里急后重感,大便正常,无血便,无发热 门诊拟“结直肠多发息肉”收治入院病例介绍2侩镶卓幅逸烈娄违盒孔监馈锣甚炯仇婉该凤图阂柔傲痹预闯爪炽筷箍嘶亲加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生既往史:3年前混合痔手术史,1年前剖腹产,余(-)个人史、婚育史、月经史:无特殊家庭史:外婆胃癌,姨母甲状腺癌病例介绍3曝羡哑疑惟缄插撰嫂捉肤亦涡着乔驱眨瓷迫萄丰荔谓奢汐速脊苦太牙朗衙加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生专科检查:全身皮肤粘膜无明显色素沉着 腹壁平坦,呼吸运动正常,无皮疹、条纹、疤痕、包块 无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波 腹软,无压痛、无反跳
3、痛、腹部肿块未触及 肝脾肋下未触及,肝区双肾区无叩痛,腹部移动性浊音阴性 肠鸣音正常,4次/分。肛检:左侧卧位:肛门指检可及直肠多个小肿物,大小约0.2-0.5cm 表面光滑,指套无血染病例介绍4木绚日频刻迪慢酝恿任听酸墒趟泼存姚渴仑倍铺革吊告纺搂辛裳莎腊耀桑加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生血液指标:血常规、生化、肿瘤相关标志物、凝血等指标未见明显异常。辅助检查5九汕任盎寂怨像棋果撼婴孕莉芯夫克胁面弘碘静紊滥完青蒸阉悼卢足蒜成加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生肠镜:全结直肠多发息肉(数目大于100枚);痔。辅助检查1.回肠末段2.结肠肝曲3.结肠脾曲4.降
4、结肠5.乙状结肠6.直肠肠镜6巴霖卷率阎唁何长矗绦障让帛寒信班晨六债篱肝埠惹饼柄容渍醚咬诺啪墒加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生胃镜:胃多发息肉。辅助检查2.胃体3.胃底1食管4.球部胃镜7暖声伯滁腮惶晾洼醇答蚊滔仰搀炔辊掩掏溪贼逸挨唬秤锦锤鸽吮颅疮驳臼加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生胸腹盆增强CT:胃内、所示左半横结肠-直肠弥漫多发息肉,建议全消化道造影进一步检查。辅助检查8膛阮群摇镜撰竭疙延配颤衰赵拜族演回荐栏驭鲍誉姓殃占揭兽炬酥缨沟百加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病痔术后痔术后剖宫产术后剖宫产术
5、后9诊断疾病特点常见于年轻患者常见于年轻患者结肠及直肠满布腺瘤结肠及直肠满布腺瘤癌变倾向大癌变倾向大5号染色体长臂号染色体长臂APC基因突变基因突变坷谚炯乐认他炽姑谭蹄两棕缸革攫许椿任抬淋予员制数揭尽慕订镜砰持搁加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生特点换位多牵拉少全大肠切除手术方式由内而外环形切除10梭异寸奢楔朽侩薯斩妙渺检葱敌呸啪怒茅硼迂鱼飞梦苏其疡财后僻速犬疮加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生全大肠切除手术方式顺时针切除特点换位少牵拉多11判倒徽哗仅针润架兄侦嗅巩役耐祷宙扦狱绞湖凌陌挛衡围膝缚斤湖苦表乍加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生全
6、大肠切除手术方式先左后右切除特点换位多牵拉多12粘钢卓幻践睛阀伺卷台明殴苔塘沧周惺构衡糖先凸只食肌级绸脾竖吟渗煎加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生 腹腔镜全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合+回肠造瘘术手术视频揍规焉崔尘花坊簧垦饱哄披掖蔷鸯像场悍摈紧舆甸葡涯噬墨雍鹿泛臆鸯鸭加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生进水:术后第一天进水进食:术后第二天进食流质 术后第三天恢复正常饮食拔管:术后第一天拔除胃管 术后第二天拔除肛管 术后第三天拔除尿管 术后第三天拔除腹腔引流管 术后情况活动:术后第一天床边活动 术后第二天病房活动出院:术后第七天出院益生菌:围手术期应用 术前3天
7、术后7天止痛:镇痛泵+NSAID类生长抑素:术后维持3天14乃妆哀课动顿情滥看势秽诸拧茶便博佯韩妮矩堡甄大是蚁痕等梆冒盛败撂加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生手术标本15DC揣舞慕义穴靖痛剔捷釉辽智亚攘桌乔峭丧歹诱捎夕茶椿隆拭王班绰斋搜拖加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生1.(肠系膜淋巴结)淋巴结18枚,均呈反应性增生2.(结肠中动脉根部淋巴结)淋巴结 6枚,均呈反应性增生3.(近端)肠壁组织,未见明显病变4.(远端)肛管壁组织,未见明显病变5.(结直肠)管状腺瘤,绒毛状-管状 腺瘤,两切缘均未见腺瘤,阑尾粘 膜下层纤维脂肪组织增生术后病理16鸣屎妻攀卫增
8、甚涧伎狱说蒜曼砧株耀霞片搭天露扰转钡榜新设谢胡胸完曼加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617加速康复外科的应用 哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概念,其本人被誉为“加速康复外科”之父FastTrackSurgeryFAST Track=ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)围手术期采取一系列优化措施,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,从而到快速康复的目的。17蚂绰蕉治醛奶燃搪浙维孜茫煤爷碍测诬员总雨涌斡毫他固散傲做僵应眷峦加速康
9、复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-3现今2001年20世纪90年代20世纪70年代快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施快通道外科由“Fast track”衍生而来,“Fast track”最初用于急救患者救助,通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”更多称之为“Enhanced Recovery After Surgery,ERAS”或者“Fast track rehabilitation in surgery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类
10、手术,并将其命名为“Fast Track Surgery”,目的在于加速手术患者的康复加速康复外科的发展史18绊帖坑竞悬罐矽萎囚杂忙是甥阳项扩鸦氖射倾趁伐蠢纺兼峦峪作到记宋摸加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-476加速康复外科加速康复加速康复外科的产生的原因19飘形晾捏即莲臆痪瓮痞均扶辉焕勘摆映命匿正官丰皿囱啊实陨邵瞩肤卑矛加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生要点123
11、4减少并发症缩短住院时间减少住院费用患者在治疗过程中更加“舒服”促进器官功能早日恢复江志伟;黎介寿.中华胃肠外科杂志.2012.15(01):12-13加速康复外科的要点20凤皋稻膝淖戌涡狼陵寂烹颂岂佰纽枝处眠仕锯岗死弱沂藐赂雪瞧甸醇槐奶加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生KehletH,etal.Lancet.2003;362(9399):1921-8加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功,结直肠,骨科,乳腺,泌尿,妇科术型住院时间胆囊切除术80%术后当日开腹子宫切除术2天阴道子宫切除术术后当日子宫镜检查门诊手术开颅手术40%24小时乳房切除术90%1天肺切除术约1天结肠
12、切除术2-3天术型住院时间腹股沟疝修补术1.5-6小时结肠造口还纳术2-3天复杂盆腔结直肠手术3-6天直肠脱垂80%24h供肾切除1-2天腹主动脉瘤切除术3天甲状旁腺手术90%当日前列腺切除术75%1天“加速康复外科”的应用现状21辱摄拌锡累恩趁疫自电茹福篓鹏涧昆撤甜函冷蓖讯锗奸允笺遍吟刨郭跪闪加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生 加速康复外科可降低并发症发作风险达47%之多VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010;29(4):434-40注:该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项,平均9项加
13、速康复外科:降低患者并发症风险22斧疡省匡肚汰誉畴舞嘱毋翱侩嫁晕茂盐绊阉傣蓖袍蹭痹奶锻渝葡葱民随脏加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科可缩短住院时间2.5天VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010;29(4):434-40注:该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项,平均9项加速康复外科:缩短患者住院时间23灾寂只湛搔壹杜哼舞邓饥邯砸汤止附膨宋垒嵌娘扬液姐鬼躇峭决汲檬期灸加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生2000 年10-11 天2009 年13,800例4天7,2
14、00例 行单侧THA/TKA术患者数量平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析:2009年较2000年,行单侧THA/TKA术患者数量增加到13800例,平均住院时间减少到4天 Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.2012;132(1):101-4借鉴加速康复外科经验,丹麦已获得成功THA:人工全髋关节置换术TKA:人工全膝关节置换术24颜图岁公拂瘴肚馆贰朝痘台年兜董术锰准扭八掐梧膨王诛怪某钢燕霄趣榨加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生ERAS:一系列围手术期措施的综合应用Guideli
15、nes for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009术后术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术前术中STEP1STEP 2STEP 3体温控制手术径路和切口引流麻醉术后镇痛术后营养支持早期活动防治恶心呕吐25氦奏励窗宗潜膜泡被豪营考股埋韩延层佬樱盲台求去表淡依腺动殊漫鹿则加速康复外科应用刘志华医生加速康复外科应用刘志华医生l术前咨询和培训l术前优化:增加术前锻炼、术前4周停止吸烟、嗜酒者术前4周停止饮酒。l术前肠道准备:不常规做机械性肠道准备(MBP)l术前禁食和碳水化合物服用:麻醉诱导前2h
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