儿童肾脏移植受者随访管理指南.docx

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1、儿童肾脏移植受者随访管理指南摘要儿童肾脏移植受者在移植后需终身随访。但儿童受者不是成人受者的缩小版，其脑神经发育、脏器功能、免疫系统、药物代谢及并发症的发生发展规律均与成人不同。止匕外，儿童受者及家长的依从性个体差异很大；而且随着年龄增长，儿童受者身高、体重会出现很大变化。因此，儿童肾脏移植术后的随访管理对于提高移植肾和受者存活率意义重大。为了进一步规范中国儿童肾脏移植受者的随访管理工作,中华医学会器官移植学分会组织儿童肾脏移植专家，参考国内外最新研究结果及相关指南，并结合我国儿童肾脏移植临床经验，从随访计划、移植肾功能监测、免疫抑制治疗、常见并发症的防治、生活方式指导等方面制定了本指南。关键

2、词：儿童;肾移植;随访管理;指南肾脏移植是儿童终末期肾脏病(endstagekidneydisease,ESKD)的最佳替代治疗方案。但儿童受者在移植后需终身随访，其在不同年龄阶段，因大脑神经发育、免疫功能、脏器功能及药物代谢存在较大差异，除早期常见外科并发症外，排斥反应、感染、移植肾功能慢性损害及代谢性疾病、心血管疾病、肿瘤等内科并发症是长期随访中面临的主要问题。外科相关并发症及排斥反应、感染、移植肾功能慢性损害的临床诊疗可参照本系列中的其他相关指南口羽名虽。本指南主要在随访计划、移植肾功能监测、免疫抑制治疗、常见内科并发症的防治和生活方式指导等5个方面，针对常见和重要的临床问题提出推荐意见

3、以期为临床实践提供参考，提高儿童肾脏移植受者的随访管理水平，并最终提升移植肾和受者的远期存活率。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台上以中英双语注册(注册号：PREPARE-2023CN892)。一、指南形成方法(一)临床问题的遴选及确定指南工作组对国内外该领域发表的指南和共识进行比对，针对既往指南中没有涉及和有研究进展的内容以及临床医生重点关注的内容，经过问卷调查和专家组会议讨论，最终形成本指南覆盖的17个临床问题。(二)证据检索与筛选证据评价组按照PICc)原则人群(PoPUIation)、干预(Intervention)、对照(Comparison)结局(Outcome)对纳入的临床

4、问题进行解构和检索，检索MEDLINE(PubMed)、TheCochraneLibrary、中国生物医学文献服务系统、万方知识数据服务平台和中国知网数据库(CNKI),纳入指南、共识、系统评价和Meta分析、随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据；中英文检索词包括：儿童ChiIdren“肾移植kidneytransplantation随访”followUP”门诊管理“outpatientmanagement”移植后淋巴增殖性疾病post-transpl推荐强度证据级别描述2c基于患者结局的研究3a病例对照研究的系

5、统评价3b单个病例对照研究C4病例系列报告、低质量队列研究和低质量病例对照研究D5专家意见（即无临床研究支持的仅依据基础研究或临床经验的推测）表1证据质量与推荐强度分级注：RCT为随机对照试验（四）推荐意见的形成指南工作组基于现有证据，结合我国儿童肾脏移植的具体实际，提出了符合我国儿童肾脏移植临床诊疗实践的推荐意见26条。推荐意见达成共识后，由工作组完成初稿撰写，再经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家2轮会议集体讨论，并根据反馈意见对初稿进行修改后，最终形成指南终稿。二、儿童肾脏移植受者的随访计划制定和实施随访计划对于确保儿童受者随访管理的有效性和连续性至关重要，应根据儿童

6、受者的原发病、手术方式、免疫抑制剂使用等，制定个体化的随访计划，包括随访频率及内容；并在儿童受者出院后，通过门诊随访、电话随访和网络随访等方式实施。临床问题1：如何制定儿童肾脏移植受者的随访频率？推荐意见1：建议儿童肾脏移植受者制定个体化随访计划，根据随访计划规律随访（推荐强度B,证据等级2c）。推荐意见2：病情稳定的JL肾脏移植受者,建议术后3个月内，每周随访1次；术后46个月，每2周随访1次；术后712个月，每4周随访1次；术后1年以上，每13个月随访1次。当受者病情有变化和/或治疗方案有调整时，可酌情增加随访频率。（推荐强度C,证据等级4）推荐意见说明：肾脏移植是儿童ESKD的最佳替代治

7、疗方案，不仅提高了ESKD受者的存活率，也改善了其生长发育虫豆移植后需有经验丰富的医生对儿童肾脏移植受者进行定期随访，以尽早发现各种并发症和/或移植肾损伤，确保儿童受者的移植效果。由于受者的肾脏原发病构成、药物代谢及免疫抑制剂方案等存在差异，出院前应制订个体化的随访计划，并对受者及其监护人做充分宣教，强调规律随访及遵从医嘱的重要性和必要性。儿童受者随访频率的制定原则与成人类似，应依据移植后时间长短，设定复查频率，每次随访间隔的安排先密后疏。儿童肾脏移植术后早期（36个月）的免疫抑制剂用量较大，且患儿免疫系统发育尚不成熟，并发症发生风险较高，在此期间需密切随访，并完善相关检测切。止匕外，受者在不

8、同年龄阶段的身高体重、免疫功能、脏器功能以及药物代谢等存在较大差异，各种并发症时有发生。当儿童肾脏移植受者术后出现病情变化及生长发育等情况时，需酌情增加随访频率调整治疗方案。多项研究显示，通过减少类固醇的暴露、控制代谢等方法，青春期前的受者在接受肾脏移植后2年内会发生追赶性生长电10,11-O临床问题2：儿童肾脏移植受者随访包括哪些监测项目？推荐意见3：儿童肾脏移植受者随访建议包括以下项目的监测和评估：（1）基本情况，如尿量、血压及体重指数，生长发育情况；（2）实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂等；（3）药物浓度监测；病原学筛查，如巨细胞病毒、BK病毒、EB病毒和结核等；（4）

9、免疫学检查，如供者特异性抗体、体液/细胞免疫功能评估；（5）移植肾超声；必要时行移植肾活检病理检查；（6）依从性和心理状态评估；（7）其他必要的特殊检查。（推荐强度B,证据等级2a）推荐意见说明：儿童肾脏移植受者的常规检测项目通常按照符合2009年改善全球肾脏病预后组织（KidneyDiseaseiImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）的临床实践指南要求实施回。具体监测项目根据原发病、距离移植手术时间、受者病情变化及生长发育情况而有所差异。本指南推荐以下常规监测项目回国：（1）一般情况，每次就诊时的尿量、血压及身高、体重指数（bodymassindex,BMI）o（2）一

10、般实验室检查，血、尿常规，血电解质，血糖，肝、肾功能和血脂等。尿蛋白阳性者需行尿白蛋白/肌酎比值、24h尿蛋白检测。（3）免疫抑制剂血药浓度监测，钙调神经磷酸酶抑制剂（CalCineUrininhibitor,CND和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（HIamnIaliantargetofrapamycininhibitor,mT0Ri）选择谷浓度监测，霉酚酸选用全点或有限检样法血药浓度-时间曲线下面积监测。（4）病原学检查（包括BK病毒、巨细胞病毒、EB病毒、JC病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和结核等）及内分泌与代谢疾病检查（包括糖代谢、脂代谢、骨代谢等）。（5）免疫学检查，根据受者免疫风险定

11、期进行淋巴细胞亚群检测、免疫球蛋白系列检测、群体反应性抗体、供者特异性抗体（donorspecificantibody,DSA）检测。（6）影像学检查，移植肾超声检查。（7）必要时行移植肾穿刺活检。（8）评估依从性和心理状态。根据儿童肾脏移植受者的情况，不同检验检查项目可选择不同的监测频率（表2）。筛查项目筛查频率尿量、血压、身高、体重、BMI每次随访血常规每次随访尿常规每次随访肝肾功能、电解质、血糖、血脂、尿酸、eGFR每次随访他克莫司/西罗莫司/环抱素浓度每次随访霉酚酸AUC出院前监测1次，之后视情况而定DSA每3个月监测1次移植肾超声每3个月监测1次筛查项目筛查频率移植肾穿刺依据病情情况

12、而定BK病毒、CMVEB病毒核酸检测参考儿童肾脏移植受者感染管理临床诊疗指南中具体内容HBsAgAnti-HBsAb第1、3、12个月，1年后每年1次Anti-HCVAbHIV第1、3、12个月，1年后每年1次HBV、HCV和HlV核酸检测第1、3个月，3个月后每年1次矿物质代谢PTH、25-(OH)D3每3个月1次尿蛋白肌酎比，和/或尿白蛋白肌酎比每13月1次，原发肾病复发风险高者，酌情增加筛查频次24h蛋白尿，和/或24h尿白蛋白每年1次，原发肾病复发风险高者，酌情增加筛查频次表2儿童肾脏移植受者建议筛查项目及频率注：BMI为体重指数；eGFR为肾小球滤过率；AUC为曲线下面积；DSA为供

13、者特异性抗体；CMV为巨细胞病毒；HBSAg为乙型肝炎病毒表面抗原；AntiTBsAb为抗乙型肝炎病毒表面抗体；AntiTCVAb为抗丙型肝炎病毒表面抗体；HIV为人类免疫缺陷病毒；PTH为甲状旁腺激素；25-(OH)D3为25-羟基维生素D3相比传统血清肌酎等检测指标，供者来源细胞游离DNA(donor-derivedcell-freeDNA,dd-cfDNA)可提前数周至数月监测到移植物损伤，为临床治疗和挽救移植肾失功提供了时间窗。dd-cfDNA检测是基于二代测序等技术，通过百分比及绝对定量法检测循环体液中源于坏死、凋亡的供肾组织DNA片段含量，具有监测同种异体移植物损伤的临床应用潜力，

14、适用于大部分肾脏移植受者。但由于dd-cfDNA检测原理的特殊性及局限性，目前尚无足够的研究数据支持在儿童肾脏移植受者中常规应用Mo研究显示，遗传性肾病占儿童肾脏移植受者原发病的30%回。而绝大部分的遗传性肾病属于单基因病，目前已报道的导致遗传性肾脏病的单基因约有500种，常合并有肾外器官病变四生竺包红军。遗传性肾病累及的肾外器官疾病，移植后可能会继续进展，建议定期检查评估肾外累及病变器官的功能，如C0L4A5基因突变受者术后进行听力、眼部检查；WTl基因突变受者术后进行腹部超声检查。临床问题3：存在原发肾病复发风险的儿童肾脏移植受者如何加强随访？推荐意见4：建议在常规随访监测项目的基础上，根

15、据儿童肾脏移植受者原发肾病的类型针对性加强随访(推荐强度B,证据等级2a)O推荐意见说明：相较成人，原发肾脏疾病复发在儿童肾脏移植受者中更为常见，有7%8%的儿童受者因原发肾脏疾病复发而导致移植物失功地如。其中常见的原发肾脏疾病包括原发性肾小球疾病和继发性肾病，如非遗传因素引起的激素耐药型肾病综合征/局灶节段性肾小球硬化(foca1segmentalgIomuruIarsclerosis,FSGS)、膜增生性肾小球肾炎(membranoproIiferativeglomerulonephritis,MPGN)、原发性高草酸尿症(PrinIaryhyperoxaluria,PH)I型等原发性肾小

16、球疾病，推荐意见8：术后应持续评估儿童受者的依从性，可联合使用多种方法评估，如计算血药浓度变异指数、询问调查、电子药盒、数药片法及社会心理评估(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：不依从免疫抑制方案是移植后临床结局不良的独立危险因素。KDIGO将不依从性定义为偏离处方用药方案，足以对方案的预期效果产生不利影响出竺包细。根据明确依从障碍(AscertainingBarrierstoCompliance)分类法的定义，遵医嘱用药是指儿童肾脏移植受者遵医嘱服药的过程，并进一步分为3个可量化的阶段：开始实施和停止型o不依从免疫抑制方案会增加免疫抑制药物浓度的个体内变异度(IntrapatientV

17、ariability),从而可能导致受者产生新生DSA,并增加排斥反应和移植物失功的风险。有研究报道，15%60%的晚期急性排斥反应和35%45%的移植物失功与用药依从性有关四。在儿童肾脏移植受者中，不依从率高达36%55%,高于其他实体器官移植受者的7%15%之。早期发现并降低不依从性有可能改善肾脏移植的中长期结局。儿童肾脏移植受者在移植前的药物依从性及对透析方案的依从性是移植后依从性的预测指标，移植前不依从也是急性排斥反应的预测因素。因此建议在移植前评估儿童受者的依从性并将其作为基线水平，再在以后的随访中持续进行依从性评估以便及早发现并及时干预。依从性可通过多种方法进行评估，如医护人员问诊

18、询问调查、药物浓度检测等直接观察评估；他克莫司谷浓度个体变异度是依从性分类内容社会经济因素家庭经济情况、家庭关系、父母监督缺如等条件相关因素情绪低落、自我感觉良好、距离移植时间较长等受者相关因素叛逆、干扰生活、遗忘、药物影响外观等治疗相关因素服药次数多、药物味道差、药片难以吞咽等医疗系统因素医疗团队与家属缺乏沟通表3儿童肾脏移植受者不良依从性的多层次危险因素临床问题8：提高儿童肾脏移植受者依从性的措施有哪些?推荐意见10：可根据儿童肾脏移植受者不依从性的相关因素制定个体化的干预措施，如规律随访、患者教育、免疫抑制方案优化、心理/行为支持等（推荐强度C,证据等级4）。推荐意见说明：由于医疗方案

19、的复杂性，移植前后应对受者及家属做详细的疾病教育，提供用药指导，强调遵从医嘱、按时按量用药的重要性，及不得漏服、随意减量或停药并规律随访。对随意增减药量的儿童肾脏移植受者，在药盒上标注清楚药物用法及用量可能是有效的干预措施。医患双方如何有效沟通，是患者教育中的重要部分，如患者及监护人学习如何早期识别发热、呕吐或排尿异常等症状并及时告知医护人员处理国。治疗方案复杂是影响治疗依从性的原因之一，在保证治疗效果的同时，临床医务人员可酌情简化治疗方案。对儿童肾脏移植受者进行心理/行为支持也是改善依从性的措施之一B回。儿童肾脏移植受者因多种因素的影响出现心理问题及行为异常可能导致移植肾不移植后淋巴增殖性疾

20、病(posttransplant1ymphoproIiferativedisorder,PTLD)是儿童器官移植受者中最常见的恶性肿瘤，发病率在1%5%国典。儿童从移植到发生PTLD的平均时间约为L5年，在移植后第1年内PTLD发病率最高。EB病毒载量常用的监测方法是用PCR检测外周血中的EB病毒-DNA。韩国的一项研究表明，对儿童肾脏移植受者定期行EB病毒监测有利于早期诊断和治疗EB病毒感染，从而达到防治PTLD的目的回。还有研究证实，常规监测EB病毒-DNA,并在其拷贝数升高时采取抢先治疗策略，可以降低PTLD的发生率-1o抢先治疗策略包括：适当减少免疫抑制剂(reducedImmunos

21、uppression,RIS)抗病毒药物、免疫球蛋白以及低剂量利妥昔单抗。需要注意的是，目前只有RIS,在预防PTLD中的应用得到了充足证据支持侬他以目前治疗PTLD的主要策略包括：恢复和增强被抑制的T细胞对EB病毒的免疫和直接用化疗和/或CD20抗体行靶向治疗。PTLD是由细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxicTlymphocyte,CTL)功能受抑制引起的，通过减少或停止免疫抑制药物以刺激CTL功能的恢复是推荐的初始治疗措施。考虑到排斥或移植物抗宿主病的发生风险，RlS方案应依据儿童肾脏移植受者的临床状态、PTLD肿物大小、克隆性和移植肾功能评估以及PTLD的进展程度确定，RIS期间应密切

22、监测移植肾功能。一项对RIS无效的PTLD儿童的研究中，在6个周期的低剂量环磷酰胺和泼尼松龙以及CD20抗体联用给药后，2年的无事件生存和总生存期分别为71%和85%,表明CD20抗体联合低剂量化疗在儿童实体器官移植后EB病毒阳性PTLD的治疗中是安全有效的国。另有研究显示，PTLD患儿在按照分期和乳酸脱氢酶水平定制的德国儿童血液学和肿瘤学协会霍奇金病方案(germansocietyforpediatriconcologyandhematology-hodgkin,sdiseaseprotocol,GPOH-HD)进行化疗和/或受累区域放疗(InVOlVedFieldRadiationTher

23、apy)后，2年和5年总生存率为86%,其中无事件生存为81%西。还有多项研究证实，RIS+CD20抗体或RIS+CD20抗体+化疗在单独RIS无效时是有效的治疗方式出回。完全或部分手术切除以及局部放疗可作为辅助治疗，主要用于治疗局部并发症(如胃肠道出血、穿孔以及重要结构的局部压迫)。对于局限性PTLD,如浆细胞增生或累及扁桃体或淋巴结的滤泡增生，完全手术切除可能是有效的治疗方法。临床问题10：儿童肾脏移植受者移植后糖尿病(PTDM)的防治重点有哪些？推荐意见13：推荐J踵肾脏移植受者定期检测空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验,早期发现糖代谢异常(推荐强度B,证据等级3b)o推荐意见14：儿童肾脏移

24、植受者如确诊为PTDM,可采用以下治疗措施：生活方式干预、调整免疫抑制方案、应用降糖药物，目标糖化血红蛋白水平7.0%(推荐强度B,证据等级3b)。推荐意见说明：儿童移植后糖尿病(POStTransportationdiabetesmellitus,PTDM)的诊断依据2019年WHo发布的新糖尿病诊断标准”。移植术后早期病情不稳定及大剂量抗排斥药物应用等因素所导致的高血糖状态大多可恢复正常，因此应推迟到受者出院后、状态稳定且免疫抑制方案调整至日常维持剂量时，再明确PTDM诊断。多数专家建议，术前可定期行空腹血糖检测和口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGT

25、T）,早期发现糖耐量损害，采取前瞻性干预措施（如术后合理调整免疫抑制剂），降低进展为PTDM的风险国。儿童肾脏移植受者发生PTDM的危险因素主要有2大类：移植相关和非移植相关。非移植相关危险因素包括：年龄、种族、肥胖、糖尿病家族史、移植前糖耐量减低或空腹血糖受损、炎症标志物升高、间质性肾炎等。移植相关危险因素包括：使用糖皮质激素、CNI、mTORi,移植后病毒感染，移植后BMl上升等。因此，生活方式干预、调整免疫抑制方案、使用降糖药物（包括口服和胰岛素治疗）是儿童PTDM治疗的基石。生活方式干预的具体措施可参考本指南的第6部分生活方式指导。不同移植中心对儿童肾脏移植受者PTDM调整免疫抑制的具

26、体方案有所不同，但都认同以下策略：（1）早期撤停糖皮质激素；（2）他克莫司减量或直接替换为环泡素A；（3）在权衡了免疫状态和原发病复发可能，且糖皮质激素无法撤退的情况下，可以在他克莫司减量的同时增加吗替麦考酚酯用量；（4）由于西罗莫司有加剧胰岛素抵抗和高血糖的风险，目前不推荐将他克莫司替换为西罗莫司迎第。降糖药物包括口服和胰岛素。儿童可选择的口服药物有限，虽然二甲双月瓜是糖尿病的一线口服治疗药物，但当儿童肾脏移植受者存在肾功能不全时，二甲双月瓜会增加乳酸酸中毒的风险，故eGFR45mlmin1（1.73m一1的儿童肾脏移植受者不推荐常规使用。这种临床状态下，选择胰岛素是安全、有效的降糖措施，使

27、用剂量在中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）中有详细推荐皿。术前已存在糖尿病的儿童肾脏移植受者多数为1型糖尿病（type1diabetesmellitus,TlDM）,其特点为发病越早，慢性并发症导致的死亡风险就越大。国外有研究报道，TIDM儿童肾脏移植受者的平均预期寿命减少，建议术后加强并发症的识别筛查，是否需要低剂量CNI方案有待进一步研究也。糖化血红蛋白及血糖控制目标见表4o组织HbAlc(%)血糖(Inmol/L)餐前餐后睡前夜间国际青少年糖尿病联盟7.04.07.05.010.04.47.84.59.0美国糖尿病协会7.55.27.2无5.08.3无表4国际青少年

28、糖尿病联盟及美国糖尿病协会建议的糖化血红蛋白及血糖控制目标回注：HbAIC为糖化血红蛋白；无为无参考值临床问题11：儿童肾脏移植受者术后高脂血症的防治重点有哪些？推荐意见15：建议JL肾脏移植受者定期检测总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇。随访时评估儿童受者的营养及肥胖情况,BMI增长快者,减撤糖皮质激素。（推荐强度C,证据等级4）推荐意见16：儿童肾脏移植受者确诊为高脂血症，可采用以下治疗措施：生活方式干预、调整免疫抑制方案、应用降脂药物。目标LDL-C3.4mmol/Lo（推荐强度B,证据等级3b）推荐意见17：他汀类药物和CNl联合使用时，建议重点关

29、注肌病等并发症（推荐强度B,证据等级3b）。推荐意见说明：高脂血症可以促进移植肾慢性移植物肾病的发生和进展，而儿童肾脏移植受者术后出现高脂血症较为常见。国内外研究发现，高达50%的儿童肾脏移植受者会出现不同程度的血脂代谢异常，尤其在肾脏移植术后半年内四出。另一项研究发现，术后7年内，33%的儿童肾脏移植受者移植年龄为（1145.4）岁可检测到高胆固醇血症，1.5%可检测到高甘油三酯血症四。还有一项研究显示，在整个13年的随访期内，约33%的肾脏移植受者（移植时年龄为07182岁）有高胆固醇血症，而高胆固醇血症和高低密度脂蛋白胆固醇（Iowdensitylipoproteincholestero

30、l,LDL-C）血症患病率随着时间推移而下降（分别从39%降至22%和17%降至4%）回。综合文献报道发现，儿童肾脏移植受者术后高脂血症的主要危险因素包括应用环泡素A（与他克莫司相比）、大剂量糖皮质激素、移植前胆固醇水平明显升高和受者BMI偏大。建议术后每次就诊时评估儿童肾脏移植受者营养、肥胖情况，包括身高、BMI,定期检测血脂相关指标四码口道。向所有肥胖的肾脏移植受者提供减轻BMl的方案；对口服糖皮质激素后短期BMI增长过快的受者，建议减量或撤除糖皮质激素。儿童肾脏移植受者术后高脂血症治疗的主要目的是降低心血管疾病的发病率和死亡率；延缓慢性移植肾动脉病变或肾病的发展。生活方式干预的具体措施可

31、参考本指南的第6部分生活方式指导。降脂药物治疗在中国儿童脂质异常血症诊治专家共识（2022版）中有详细推荐口。调整免疫抑制方案参考本指南临床问题10：儿童肾脏移植受者PTDM的防治重点部分的说明部分。另外，应积极防治原发病；对于严重病例，如脂蛋白肾病，可考虑血浆净化治疗；本身有严重家族性高胆固醇血症等遗传性疾病的儿童可行基因治疗o治疗目标：LDL-C3.37mmol/L（130mgd）；理想状态：LDL-C2.85mmol/L（表5）o类型膳食干预药物治疗其他治疗以胆固醇升高为主的脂质异常血症低脂饮食他汀类、依折麦布（三6岁），树脂类、PCSK9抑制剂（212岁）脂蛋白分离术、肝移植以甘油三酯

32、升高为主的脂质异常血症低脂饮食贝特类、OIllega-3脂肪酸、烟酸和洛美他派（均尚无儿童使用建议）胰岛素输注、脂蛋白分离术混合型脂质异常血症低脂饮食他汀类、依折麦布（三6岁），树脂类、PCSK9抑制剂（212岁）脂蛋白分离术谷固醇血症低胆固醇和植物固醇饮食依折麦布（三6岁），树脂类脂蛋白分离术、肝移植高脂蛋白a血症欠明确烟酸、PCSK9抑制剂（212岁）脂蛋白分离术表5各种类型脂质异常血症儿童肾脏移植受者的干预建议注：PCSK9为蛋白转化酶枯草杆菌素9型他汀类药物和CNI联合使用时，需警惕药物不良反应引起的肌病,尤其是他汀类药物相关肌肉症状（Statin-relatedmusclesympt

33、oms,S三S）o有研究发现，接受他汀类药物治疗的患者中有10%至25%发生SAMS,症状范围从轻度至中度肌肉疼痛、虚弱或疲劳到可能危及生命的横纹肌溶解，是与治疗中断相关的最常见副作用四。CNl可能会增加他汀类药物引起S三S的可能性，但SAMS的发病机制仍不清楚。根据欧洲动脉粥样硬化协会关于SAMS的评估、病因学和管理的共识，建议儿童肾脏移植受者在用药前后检测磷酸肌酸激酶、AST和ALT,若患儿出现SAMS典型症状或监测指标持续升高，必要时可停药回。临床问题12：儿童肾脏移植受者术后高血压的防治重点有哪些？推荐意见18：推荐JLa肾脏移植受者定期监测血压（推荐强度A,证据等级Ib）o推荐意见1

34、9：确诊为移植术后高血压的儿童肾脏移植受者，可采用以下治疗措施：生活方式干预、病因治疗、应用抗高血压药物。目标血压控制在同年龄的P9。以下。（推荐强度B,证据等级3b）推荐意见说明：高血压是儿童肾脏移植受者术后常见的心血管并发症之一，亦是导致心脑血管事件及慢性移植肾功能不全的主要原因，因此儿童肾脏移植受者需常规监测血压。有研究显示，儿童实体器官移植后高血压的发生率在50%90%即。依据2022年欧洲心脏病学会(EUrOPeanSocietyofCardiology,ESC)高血压委员会、欧洲预防脏病学会儿童和青少年高血压专家共识推荐，儿童肾脏移植受者血压可通过在医生诊室测量血压、动态血压检测和

35、家庭血压测量(homebloodpressuremeasurement,HBPM)来记录；而且与在医生诊室测量血压相比，更建议进行HBPM迎。生活方式干预的具体措施可参考本指南的第6部分生活方式指导。肾脏移植术后多种因素均可能导致高血压，包括药物副作用、排斥反应、移植肾血管狭窄及原发病复发等。应根据不同危险因素行病因鉴别诊疗，如高血压进行性加重可能提示肾动脉狭窄，需行移植肾血管超声检查，如多普勒超声检查怀疑移植肾动脉狭窄，推荐进一步行CT血管造影、磁共振血管造影或数字减影血管造影检查鉴别。2014年PediatrNePhrOl的一篇报道显示，术后新发高血压或血压较前明显升高是儿童肾脏移植术后发

36、生移植肾动脉狭窄(transplantrenalarterystenosis,TRAS)的特征性表现，5例儿童受者诊断TRAS时，需大于2种的降压药物控制血压.。而既往研究证实未发生TRAS的肾脏移植受者大多仅需服用1种降压药物即可控制血压.。抗高血压药物治疗在2022年发布的儿童和青少年高血压专家共识中均有详细推荐，而目标血压推荐控制在同年龄的P9。以下典。临床问题13：儿童肾脏移植受者移植术后贫血的病因有哪些？推荐意见20：儿童肾脏移植受者移植术后贫血的病因复杂，建议重点考虑以下病因：骨髓抑制(免疫抑制剂药物、感染所致)、人细小病毒B19感染、营养性缺铁性、营养性巨幼红细胞性、促红细胞生成

37、素分泌不足及溶血等(推荐强度B,证据等级3b)o推荐意见说明：儿童肾脏移植受者移植术后贫血(post-transplantationanemia,PTA)是移植术后常见并发症，是移植肾功能障碍、心血管发病和死亡的潜在危险因素挺。PTA的发生由多种因素导致，术前大多数儿童肾脏移植受者因饮食控制及毒素堆积存在营养不良，会出现铁、叶酸及维生素B-缺乏导致的不同程度的缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血侬吗术后的主要原因则是免疫抑制药物的应用硫噪喋吟、吗替麦考酚酯、他克莫司、抗胸腺细胞制剂以及感染引起的骨髓抑制底。其中，功能性缺铁性贫血是PTA最常见的原因国。大多数专家建议使用与慢性肾脏病(chronicki

38、dneydisease,CKD)相同的标准来诊断儿童肾脏移植受者的缺铁性贫血药。CKD儿童肾脏移植受者成功移植后，移植肾功能恢复正常，血清促红细胞生成素Cerythropoietin,EPO)水平有望恢复,但也有术后EPO缺乏和抵抗的报道心。因此，建议儿童肾脏移植受者术后每次随访检查血红蛋白及红细胞计数；存在贫血时，可检查铁代谢状况、维生素B吆叶酸、溶血标记物和B19病毒PCR,必要时行骨髓穿刺活检。临床问题14：儿童肾脏移植受者移植术后出现红细胞增多时如何干预?推荐意见21：可以采取的措施有CNl减量，应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、氨茶碱药物，放血等(推荐强度C,证据等级

39、4)。推荐意见说明：移植术后红细胞增多症(posttransplanterythrocytosis,PTE)在肾脏移植受者中的发生率高达22%,通常在移植后824个月发生，超过20%儿童肾脏移植受者的PTE可能会自行恢复，而且可能增加血栓事件的发生风险也幽。肾脏移植后血红蛋白(170gL)或血细胞比容051%)持续升高6个月以上，但没有血小板增多、白细胞增多且无红细胞增多，建议优化免疫抑制剂用量，主要是减少CNl剂量。也有部分移植专家建议给予抗凝药物行预防性治疗殴也。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)和血管紧张

40、素受体拮抗剂(angiotensinreceptorblocker,ARB)与肾脏移植受者血细胞比容下降有关，可以作为PTE的初始治疗。早期有学者认为ACEl或ARB初始治疗无效时，可采用氨茶碱药物，对于难治性PTE可考虑行静脉切开术放血治疗四。一项纳入了7例PTE肾脏移植儿童受者的研究中，红细胞比容在5.5%66.0%;有6例血清EPO升高，范围在1160U/L,平均为31.9U/L；分别从3例受者的自体肾和移植肾静脉插管采血，结果显示平均血清EPo水平分别为409U/L和LoU/L,提示儿童受者原肾可能仍在产生EPO。另外，该研究中有1例儿童肾脏移植受者接受双侧肾切除术，术后EPO水平降至

41、61U/L,余4例的血细胞比容在13年内自动降至正常范围内理。六、生活方式指导儿童受者（尤其处于青春期者）在术后回归学校后，因生长发育滞缓、学习、社交等各方面的压力，常难以参与正常的同伴关系活动。因此，生活方式指导是儿童肾脏移植受者随访的重要内容。研究显示,从营养膳食、体育锻炼、作息休息、生活环境、心理支持等方面合理指导受者生活方式，可以一定程度上促进生长发育、提高心理社会适应性并防治慢性并发症，有助于患儿获得理想的长期预后。临床问题15：儿童肾脏移植受者术后应遵循哪些膳食计划？推荐意见22：儿童肾脏移植受者应定期进行营养状况和生长发育评估，及时改善膳食计划，保证充分的营养摄入，体重增长和能量

42、供应目标应达到生理年龄能量需求量的100%（推荐强度C,证据等级4）O推荐意见23：移植肾功能稳定者,可遵循普通儿童的膳食推荐；移植肾功能减退者，可适度限制蛋白的摄入量（推荐强度C,证据等级4）。推荐意见说明：儿童肾脏移植受者常合并营养不良或肥胖，可导致术后并发症增加，影响移植预后。研究显示，60%的儿童肾脏移植受者家长对营养和饮食要求缺乏了解，可能导致儿童受者的营养摄入不均衡，饮食习惯不规律，需要专业医师的营养指导毁。建议对婴儿、儿童和青少年采用综合生长和营养的新评估方法，包括：人体测量（生长测量）、生长变化评估（生长活力）、生长异常的持续时间、营养失衡的病因以及营养状态对功能结果的影响。这

43、一方法的使用有助于标准化门诊和住院儿童肾脏移植受者营养不良的筛查、诊断和记录出州。营养管理方面，在术后早期，CKD受者的胃口通常会在肾脏移植术后好转，若移植肾功能良好，鼓励受者正常进食，有助于合成代谢和促进伤口愈合，以及维持营养元素和水电解质平衡。术后远期，肾脏移植受者的饮食可遵循普通儿童的膳食推荐：（1）平衡膳食：食物多样，谷类为主；（2）膳食清淡少盐，正确选择零食，少喝含糖高的饮料；（3）膳食清淡少盐，正确选择零食，少喝含糖高的饮料。摄入能量需注意总体营养的平衡，避免肥胖、脂质代谢紊乱和糖代谢紊乱，移植后体重增长和能量供应目标是达到生理年龄能量需求量的100%,同时也应注意根据BMl动态调

44、整（表逆速。若受者合并高血压建议低盐饮食；若受者术后肾功能减退，营养管理和术前相似，建议摄入能量达相应年龄能量需求量的100%。根据肾功能情况调节蛋白质的摄入量，维持水电解质平衡，定期检测血脂水平为。移植肾功能减退受者即eGFR60mlmin1（1.73m之）f的饮食可以基本遵循KDlG0：CKD营养临床实践指南建议限制蛋白质摄入回。需要注意的是，更为严格的蛋白质限制伴有显著的健康风险，轻度限制蛋白质的耐受性一般良好，不会引起营养不良，且能避免代谢性酸中毒。年龄段rEdu性另能量(kcald)蛋白质(gd)总脂肪(gd)铁(Ingd)钙(mgd)锌(mgd)3岁男850l40013304077

45、003女800l4001330407700348岁男140(Tl9001925351010005女1300l8001925351010005913岁男18002600342535813008女160022003425358130081418岁男2400320052253511130011女2OOO23004625351513009表6肾脏移植术后不同年龄、性别儿童能量需求表笄注：原文献中未说明34岁、89岁及1314岁儿童受者的能量需求临床问题16：儿童肾脏移植受者如何进行运动锻炼？推荐意见24：在病情稳定且身体状况允许的情况下，儿童受者应在移植术后尽早开始身体活动，限制久坐行为(推荐强度C,

46、证据等级4)。推荐意见25：建议每天累计运动时间不少于60Inir1,运动类型主要包括日常活动、游戏以及体育运动，可根据受者年龄选择不同的运动方式(推荐强度C,证据等级4)o推荐意见说明：儿童受者在移植等待期和透析期间的运动能力往往受限，体力活动水平较低，移植后大多数受者仍达不到各种体育锻炼指南的要求嘤-o以运动为基础的干预措施已被证明对儿童肾脏移植受者的生活质量和有氧能力有积极影响迦L多项调查研究显示，体育活动干预措施可减轻抑郁症儿童和青少年的抑郁症状，对其认知功能和学业成绩（如学校表现、记忆和执行功能）有积极影响，并可减少肥胖发生EU1,102一o应根据移植肾功能恢复、伤口愈合和合并症情况

47、指导儿童肾脏移植受者尽早开始身体活动，限制久坐行为。儿童肾脏移植术后中远期建议参与的身体活动水平与推荐的年龄和合并症匹配的普通人群相似。运动类型主要包括日常活动、玩耍游戏以及体育运动，对于学龄前儿童多鼓励积极玩耍游戏，全天处于活跃状态，以促进其生长发育；对于学龄期儿童和青少年鼓励参加有氧运动。儿童和青少年平均每天至少要做60min中等到高强度运动，主要是有氧运动；高强度有氧运动及增强肌肉和骨骼的运动，每周至少3d三三不建议参加可能直接打击移植肾的运动（如跆拳道），运动项目可选择太极、游泳、健步走、跑步、羽毛球、乒乓球、健身操、团体类运动等有氧运动项目，以及哑铃、小沙袋和弹力带等抗阻力量练习。详见表7。活动类型具体项目日常活动日常生活技能、家务劳动、积极的交通方式（步行、上下楼梯等）玩耍游戏以发展基本动移动类游戏：障碍跑、骑脚踏车，滑板车等活动类型具体项目作技能为目标姿势控制类游戏：推小车、扔沙包、放风筝等肢体精细控制类游戏，串珠子、捏橡皮泥、搭积木等以发展重要身