医院质量持续改进会.ppt

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1、1、合理用血持续改进汇报、合理用血持续改进汇报输血科输血科2、围术期合理输血持续改进方案、围术期合理输血持续改进方案麻醉科麻醉科3、加强临床合理用血的持续改进加强临床合理用血的持续改进二十六病区二十六病区4、临床输血护理质量持续改进汇报、临床输血护理质量持续改进汇报护理部护理部5、PDCA在合理用血中的应用在合理用血中的应用医教科医教科6、输血管理持续改进总结、输血管理持续改进总结王东明王东明1 1、合理用血持续改进汇报、合理用血持续改进汇报输血科输血科2 2、围术期合理输血持续改进方案围术期合理输血持续改进方案麻醉科麻醉科3 3、加强临床合理用血的持续改进加强临床合理用血的持续改进二十六病区

2、二十六病区4 4、临床输血护理质量持续改进汇报、临床输血护理质量持续改进汇报护理部护理部5 5、PDCAPDCA在合理用血中的应用在合理用血中的应用医教科医教科6 6、输血管理持续改进总结、输血管理持续改进总结王东明王东明合理用血持续改进汇报输血科1.1.血液资源必须加以保护、合理应用，杜绝浪血液资源必须加以保护、合理应用，杜绝浪费。临床医师应严格掌握输血适应证，正确使费。临床医师应严格掌握输血适应证，正确使用的临床输血技术和血液保护技术。用的临床输血技术和血液保护技术。2.2.督查发现存在问题较多，输血指征符合率督查发现存在问题较多，输血指征符合率 、申请单合格率、用血申请分级制度执行率等、

3、申请单合格率、用血申请分级制度执行率等均不理想，科学合理用血管控欠佳，提高合理均不理想，科学合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。用血迫在眉睫。P P阶段阶段现状现状全院用血趋势图全院用血趋势图450040003500300025002000150010005000红细胞悬液U血浆/100ML冷沉淀U血小板U2011年2012年2013年1.1.成立输血科合理用血改进小组成立输血科合理用血改进小组 科室质量管理小组科室质量管理小组+医教科医教科 2.2.召开科室改进小组专题会议召开科室改进小组专题会议(讨论提高科学合理用血讨论提高科学合理用血)(查找原因、讨论对策，梳理问题查找原因、讨论对策

4、梳理问题)3.3.组织实施改进，制定方案组织实施改进，制定方案4.4.活动期限活动期限20142014年年4-104-10月月P P阶段阶段成立专项改进小组成立专项改进小组1.1.输血指征管控不到位输血指征管控不到位。2.2.用血权限审查不到位。用血权限审查不到位。3.3.输血科督查反馈机制不全。输血科督查反馈机制不全。4.4.重大抢救发血流程缺乏标准。重大抢救发血流程缺乏标准。5.5.合理用血知识科内培训不到位。合理用血知识科内培训不到位。6.6.输血检验指标报告时间不及时。输血检验指标报告时间不及时。7.7.推进自体输血技术配合度不够。推进自体输血技术配合度不够。8.8.互助献血宣传不到

5、位。互助献血宣传不到位。P P阶段阶段原因分析（头脑风暴原因分析（头脑风暴）P P阶段阶段改进目标改进目标1.1.提高输血适应症符合率。提高输血适应症符合率。2.2.提高临床用血申请单合格率。提高临床用血申请单合格率。3.3.降低临床用血总量，提高合理用血。降低临床用血总量，提高合理用血。3.1 3.1 用血量增长低于入院病人和手术病人的增长用血量增长低于入院病人和手术病人的增长率。率。3.2 3.2 用血病人的人均用血量下降。用血病人的人均用血量下降。P P阶段阶段鱼骨图鱼骨图人员机环节制度材料输血知识缺乏制度落实欠缺抢救用血沟通不到位现有制度需更新信息系统不完善电子申请单使用输血与麻醉输血

6、与临床输血与护理输血单不合格督查记录不全面输血指标不填写输血前检测不填写考核方案不全面分级管理制度需完善 不合理用血管理不到位输血反馈不全面输血科硬件互助输血宣传不位 自体输血配合不佳输血科和医教科科室考核不到位P P阶段阶段找出主因找出主因从鱼骨图分析得出较多从鱼骨图分析得出较多原因，归类如原因，归类如输血指征输血指征管控不到位管控不到位、用血权限、用血权限审查不到位、输血科督审查不到位、输血科督查反馈机制不全、重大查反馈机制不全、重大抢救发血流程缺乏管控抢救发血流程缺乏管控沟通等。由改进项目小沟通等。由改进项目小组采用投票法，确定主组采用投票法，确定主要原因，主因如下图要原因，主因如下图：

7、输血科不合理用血原因原因频次累记百分率1输血指征管控不到位1026%2用血权限审查不到位847%3输血科督查反馈机制不全765%4重大抢救发血流程缺乏管控沟通578%5合理用血知识科内培训不到位489%6输血检验指标报告时间不及时294%7推进自体输血技术配合度不够197%8互助献血宣传不到位1100%P P阶段阶段找出主因找出主因D D阶段阶段对策和实施对策和实施输血指征管控不到位输血指征管控不到位的改进措施的改进措施:1.1.根据根据输血技术规范输血技术规范和本院实际，制定我院的和本院实际，制定我院的输血指征。输血指征。2.2.用血申请前必须检测血常规和传染病标志物等项用血申请前必须检测血

8、常规和传染病标志物等项目的检测。目的检测。根据根据HGBHGB申请红细胞悬液。申请红细胞悬液。根据根据FGFG和和ALBALB申请冷沉淀血浆和血浆。申请冷沉淀血浆和血浆。3.3.临床医师针对指标评估后按临床医师针对指标评估后按临床用血申请分级临床用血申请分级管理制度管理制度申请用血。申请用血。D D阶段阶段对策和实施对策和实施4.4.输血科收到输血科收到临床输血临床输血申请单申请单后，依照后，依照输输血科临床输血月度检查血科临床输血月度检查表表进行评估，将检查进行评估，将检查标准化。标准化。5.5.月末将督查结果反馈到月末将督查结果反馈到医教科，按医教科，按临床科室临床科室科学合理用血考核规定

9、科学合理用血考核规定进行考核。进行考核。D D阶段阶段对策和实施对策和实施用血权限审查不到位的改进措施：用血权限审查不到位的改进措施：1.1.完善临床用血申请分级管理制度：完善临床用血申请分级管理制度：D D阶段阶段对策和实施对策和实施2.2.完善科内人员制度培训，确完善科内人员制度培训，确保用血申请权限审查到位。保用血申请权限审查到位。3.3.科室每天对申请单复核，重科室每天对申请单复核，重点查中班、夜班、节假日申请点查中班、夜班、节假日申请单的用血权限。单的用血权限。4.4.将督查结果反馈到医教科，将督查结果反馈到医教科，按按临床科室科学合理用血考临床科室科学合理用血考核规定核规定进行考核

10、进行考核。D D阶段阶段对策和实施对策和实施 督查反馈机制不全的改进措施：督查反馈机制不全的改进措施：1.1.通过医教科月质控报告公示点评科室用血。通过医教科月质控报告公示点评科室用血。2.2.公示申请单合格率及输血指征符合率。公示申请单合格率及输血指征符合率。3.3.互助献血病区和自体输血开展例数。互助献血病区和自体输血开展例数。4.4.公示输血不良反应，按不良事件处理流程反馈临床。公示输血不良反应，按不良事件处理流程反馈临床。5.5.根据督查反馈情况，医教科会同输血科制定临床科根据督查反馈情况，医教科会同输血科制定临床科室的年度用血指标，用血指标细化分解至临床科室。室的年度用血指标，用血

11、指标细化分解至临床科室。医教科依据临床医教科依据临床科室科学合理用血考核规定科室科学合理用血考核规定奖惩奖惩。D D阶段阶段对策和实施对策和实施D D阶段阶段对策和实施对策和实施重大抢救发血流程缺乏管控沟通的改时措施：重大抢救发血流程缺乏管控沟通的改时措施：1.1.医教科会同输血科及各科室梳理重大抢救发血流程。医教科会同输血科及各科室梳理重大抢救发血流程。重大抢救重大抢救电话通知输血科告知电话通知输血科告知血型、品种、数量。血型、品种、数量。输血科告知血液输血科告知血液制品库存。并及制品库存。并及时调备血制品时调备血制品。配血并准备发血，配血并准备发血，数量不超过红悬数量不超过红悬3U3U，血

12、浆，血浆300ML300ML，冷沉，冷沉淀淀10U10U。+-+-+-+-输血科联系临床准输血科联系临床准备第二次发血，根备第二次发血，根据病情按需发血。据病情按需发血。保持沟通，发血数保持沟通，发血数量一般不超过红悬量一般不超过红悬3U3U，血浆，血浆300ML300ML，冷，冷沉淀沉淀10U10U。合理发血、杜绝浪费合理发血、杜绝浪费 2.2.科室相关人员培训到位，熟悉流程，确保不必要发血。科室相关人员培训到位，熟悉流程，确保不必要发血。D D阶段阶段对策和实施对策和实施 其它改进措施：其它改进措施：1.1.加大互助献血宣传，用血量多的科加大互助献血宣传，用血量多的科室摆放宣传资料，利用党

13、团活动加大室摆放宣传资料，利用党团活动加大互助献血的社会宣传。互助献血的社会宣传。2.2.积极配合开展自身输血技术，为积极配合开展自身输血技术，为RHRH（D D）阴性备血。）阴性备血。3.3.统计互助献血及自身输血技术例数，统计互助献血及自身输血技术例数，医教科根据规定平衡计分加分。医教科根据规定平衡计分加分。4.4.科室对合理用血知识、互助献血及科室对合理用血知识、互助献血及自身输血技术内容进行培训。自身输血技术内容进行培训。C C阶段阶段效果评价效果评价输血科合理用血相关评价指标月月输血人数输血人数不符合数不符合数指征符合率指征符合率申请单申请单不合格数不合格数申请单总数申请单总数申请单

14、申请单合格率合格率11041585.58%3251593.79%2951287.37%2540793.86%31111487.39%2443694.50%41391489.93%2658795.57%51261389.68%1559797.49%6115793.91%1760197.17%7104595.19%1455797.49%8111793.69%1053298.12%9108694.44%861298.69%10110595.45%944097.95%C C阶段阶段效果评价效果评价1.1.红细胞悬液下降红细胞悬液下降,手术人次、出院病人上升。手术人次、出院病人上升。2.2.血浆、冷沉淀

15、下降。血浆、冷沉淀下降。3.3.血小板数量上升，成份输血理念得到体现。血小板数量上升，成份输血理念得到体现。C C阶段阶段效果评价效果评价4.543.532.521.510.50人均输血量（U）用血量/10台（U）2011年2012年2013年2014年C C阶段阶段效果评价效果评价2013-2014年各科室用血情况（1-10）科室排名2014红细胞2013红细胞 排名血浆血小板 冷沉淀二十六病区1723401.5382752831081.5ICU病区24955431542759910630.5五病区3464414.5244502110189.25二十七病区4302286.5517750100

16、1032三病区5279382.54303001310150.5八病区6217281.565200十病区7193269.572080031019.5十八病区816471.5153107541040.25九病区914315382737531033四病区101341529127591031绿色通道11112.511810200021020十六病区1281.586.514345061017.5十九病区1371.5104.51365011010六病区1465.511311210十七病区1563.5108.5123225临床科室同比临床科室同比均明显下降，均明显下降，分科原因致部分科原因致部分科室用量上分

17、科室用量上升升。A A阶段阶段巩固成效巩固成效1.1.标准化：根据标准化：根据医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法修修订订临床用血申请分级管理制度临床用血申请分级管理制度，制订了，制订了临床临床科室科学合理用血考核规定科室科学合理用血考核规定。2.2.输血科定期分析用血趋势，数据分析，制定用血输血科定期分析用血趋势，数据分析，制定用血控制措施，确定重点管控科室，上报医教科批准并控制措施，确定重点管控科室，上报医教科批准并实施。实施。3.3.落实互助献血和自身输血奖励机制。落实互助献血和自身输血奖励机制。A A阶段阶段下个持续改进下个持续改进1.1.通过改进措施落实，临床医师合理用血

18、提高了，但通过改进措施落实，临床医师合理用血提高了，但主要通过输血科进行大量的输血申请单检查、追踪，主要通过输血科进行大量的输血申请单检查、追踪，进行合理用血的评价，上报医教科并反馈临床，工作进行合理用血的评价，上报医教科并反馈临床，工作量大，属于事后监督。量大，属于事后监督。2.2.控制用血的最佳办法：从用血环节的开端进行控制。控制用血的最佳办法：从用血环节的开端进行控制。在下个持续改进中，重点结合电子申请单，将用血指在下个持续改进中，重点结合电子申请单，将用血指征、用血申请与输血申请单相结合，将此作为下一个征、用血申请与输血申请单相结合，将此作为下一个PDCAPDCA的改进内容。的改进内容

19、3.3.完善合理用血评价指标。如患者输血百分率、手术完善合理用血评价指标。如患者输血百分率、手术输血量与出血量比值等。输血量与出血量比值等。围术期合理输血持续改进方案麻醉科背背 景景1.20131.2013年年1111月我科启用手术麻醉管理系统，对术中月我科启用手术麻醉管理系统，对术中用血情况进行电子化管理，半年用血量为用血情况进行电子化管理，半年用血量为60650ml60650ml，其中急诊用血量达，其中急诊用血量达31350ml31350ml，占，占51.69%51.69%；择期手；择期手术用血量达术用血量达48.31%48.31%。2 2半年自体血回输半年自体血回输8850ml8850

20、ml，我科自，我科自20132013年年1010月开月开展洗涤式自体血回输技术，共节约用血达展洗涤式自体血回输技术，共节约用血达8850ml8850ml，占全部用血量占全部用血量14.59%14.59%。3 3手术用血的互助献血量为手术用血的互助献血量为0 0。说明互助用血阻力。说明互助用血阻力很大。很大。4 4其中不合理输血比例达其中不合理输血比例达18.6%18.6%。我科进行全科人员集中自查，利用头脑风暴法分析总结科室不合理输血的常我科进行全科人员集中自查，利用头脑风暴法分析总结科室不合理输血的常见原因如下：见原因如下：1 1血液保护措施不到位：包括手术医生缺乏血液保护观念；麻醉医师及手

21、血液保护措施不到位：包括手术医生缺乏血液保护观念；麻醉医师及手术室护士没有积极开展血液稀释、自血回输技术等。术室护士没有积极开展血液稀释、自血回输技术等。2 2手术医生输血指征执行不准确：部分择期手术实施了无指征输血。手术医生输血指征执行不准确：部分择期手术实施了无指征输血。3 3手术中失血量监测不准确：术中失血量计量较模糊，输血前评估较笼统，手术中失血量监测不准确：术中失血量计量较模糊，输血前评估较笼统，导致失血量统计不准造成不合理输血。导致失血量统计不准造成不合理输血。4 4抢救病人输血过度。抢救病人输血过度。5.5.手术技术粗失血增加。手术技术粗失血增加。6 6还有一些病例存在家属要求输

22、血，医生卖个人情等还有一些病例存在家属要求输血，医生卖个人情等。原因分析：原因分析：麻醉手术科进行围术期不合理用血头脑麻醉手术科进行围术期不合理用血头脑风暴法查找原因风暴法查找原因:不不 合合 理理 输输 血血血液保护措施不到位血液保护措施不到位手术中失血量监测不准确手术中失血量监测不准确抢救病人输血过度抢救病人输血过度输血指征执行不准确输血指征执行不准确血液稀释少血液稀释少血液回收少血液回收少输血指证不符输血指证不符实验室检查不全实验室检查不全1.1.全科培训。全科培训。2.2.输血管理模式改变输血管理模式改变:改变责任主体，实施目改变责任主体，实施目标化管理。标化管理。3.3.积极开展血液

23、保护技术。积极开展血液保护技术。4.4.失血量监测精细化及输血监测科学化。失血量监测精细化及输血监测科学化。计计 划：划：临床科室合理用血考核暂行规定临床科室合理用血考核暂行规定医教科出台了合理用医教科出台了合理用血奖惩规定，对自体血奖惩规定，对自体输血技术开展进行平输血技术开展进行平衡计分加分激励！衡计分加分激励！麻醉手术科合理输血共识麻醉手术科合理输血共识一一.合理输血共识规合理输血共识规范了输血管理责任主范了输血管理责任主体、输血前评估与准体、输血前评估与准备、输血监测及输血备、输血监测及输血指征！指征！麻醉手术科自体输血科内共识麻醉手术科自体输血科内共识二二.自体输血共识规自体输血共识

24、规范了自体输血的指征范了自体输血的指征及技术要求，并对实及技术要求，并对实施者进行奖励！施者进行奖励！三三.失血量监测精细化失血量监测精细化1.1.计算方法计算方法:失血量失血量=（术前（术前Hct-Hct-失血后失血后HctHct）术前术前HctHct体重（体重（kgkg）7%7%100010002.2.临床估算法：按一块干纱布完全浸血大约临床估算法：按一块干纱布完全浸血大约可吸收可吸收20ml20ml血液，一块纱布垫可吸收血液，一块纱布垫可吸收50ml50ml血血液估算，液估算，失血量失血量=纱布数纱布数2020纱布垫数纱布垫数5050吸引瓶吸引瓶中血量手术无菌单上血量中血量手术无菌单上血

25、量四四.输血治疗实施目标化管理。通过血红输血治疗实施目标化管理。通过血红蛋白及红细胞压积全程监测、凝血功能监蛋白及红细胞压积全程监测、凝血功能监测有助于输血后疗效判断，避免过度输血。测有助于输血后疗效判断，避免过度输血。实实 施施:1.1.手术中输血管理责任人为麻醉医师。手术中输血管理责任人为麻醉医师。2.2.严格执行三项规范。严格执行三项规范。3.3.输血前评估与输血后疗效评价为核心。输血前评估与输血后疗效评价为核心。4.4.积极开展围术期血液保护。积极开展围术期血液保护。血液回输技术血液回输技术急性等容血液稀释自血回输技术急性等容血液稀释自血回输技术检检 查查 处处 理理 1.1.相关规范

26、及检查标准上报医教科建议作为技术规相关规范及检查标准上报医教科建议作为技术规范执行。范执行。2.2.不合理用血责任人上报医教科。不合理用血责任人上报医教科。3.3.责任人为本科人员将与二次考核挂钩。责任人为本科人员将与二次考核挂钩。4.4.每月用血情况及合理用血比例上报输血科备案。每月用血情况及合理用血比例上报输血科备案。5.5.血液保护技术开展在院内和科内根据二级奖励条血液保护技术开展在院内和科内根据二级奖励条例进行奖励。例进行奖励。效果评价效果评价 1.1.半年自体血回输半年自体血回输9977ml9977ml，占全部用血量的，占全部用血量的22.03%22.03%，较上一周期明显上升，说明

27、我科自，较上一周期明显上升，说明我科自血回输工作得到进一步加强。血回输工作得到进一步加强。2.2.非合理用血比例下降至非合理用血比例下降至3.8%3.8%，达到预定目，达到预定目标。标。效果评价效果评价700006000050000400003000020000100000用血总量自血回输比例2013年11月-2014年6月2014年5月-10月20181614121086420不合理输血比例2013年11月-2014年6月谢谢！谢谢！加强临床合理用血的持续改进二十六病区合理输血的意义合理输血的意义所谓合理用血就是严格按照输血指征给病人进所谓合理用血就是严格按照输血指征给病人进行输血治疗。行输

28、血治疗。具体的讲，就是根据病人的病情需要而又不能具体的讲，就是根据病人的病情需要而又不能用其他办法替代的输血治疗。需要输血时必须用其他办法替代的输血治疗。需要输血时必须用血，不需要输血时坚决不输。用血，不需要输血时坚决不输。世界卫生组织对合理用血的定义：世界卫生组织对合理用血的定义：合理用血是输注安全的血液用品，仅合理用血是输注安全的血液用品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。防和治疗的疾病。背 景 *全区献血量占用血总量比例不到50%。*互助献血率低。*我科红细胞悬液输血量

29、持续全院排名前三位。一、Plan阶段分析现状我科今年1-5月红细胞悬液使用总量(u)均在80u以上。84.598.580.58684.510090807060504030201001月2月3月4月5月红细胞悬液分析现状我科今年1-5月人均红细胞悬液使用量(u)均在2.5u以上。头脑风暴头脑风暴科室用血情况分析柏拉图科室用血情况分析柏拉图原因分析临床用血量增多药物治疗效果不佳输人情血医生输血指征掌握不严检查评估不到位病人无理要求血液疾病患者用血量大就医不规律，依赖输血血源互助献血少教育、人文水平考核机制不完善其他Who:Who:科主任、专科医生科主任、专科医生What:What:加强临床合理用血

30、加强临床合理用血Where:Where:病房病房When:When:20142014年年6 6月月-10-10月月Why:Why:合理分配，减缓临床用血压力合理分配，减缓临床用血压力How:How:规范输血指证、进行互助献血规范输血指证、进行互助献血宣传、加强科宣传、加强科室监控室监控计划二、Do阶段(一一)学习临床输血管理制度学习临床输血管理制度一、输血原则一、输血原则二、用血申请、审批二、用血申请、审批1、再生障碍性贫血(二二)、前三位病种输血指征循证、前三位病种输血指征循证(临床诊疗指南临床诊疗指南)急性再障患者急性再障患者Hb70g/L,慢性再障患者慢性再障患者Hb60g/L 2、骨髓

31、增生异常综合征(MDS)指南上对输血的建议有贫血症状输注指南上对输血的建议有贫血症状输注RBC，具体参照，具体参照再障。再障。3、急性白血病贫血：红细胞输注贫血：红细胞输注Hb60g/L伴有明显贫血症状者。伴有明显贫血症状者。Hb80g/L （需行化疗时）（需行化疗时）(三三)加强互助献血宣传加强互助献血宣传1 1、制作互助献血宣传彩页放置、制作互助献血宣传彩页放置科室入口显眼位置；科室入口显眼位置；2 2、将互助献血宣传纳入输血同、将互助献血宣传纳入输血同意书告知内容；意书告知内容；(四四)成立科室合理用血监测小组成立科室合理用血监测小组小组成员：科主任、护小组成员：科主任、护士长、血液组主

32、诊医生士长、血液组主诊医生和专科医生共四人。和专科医生共四人。活动时间：每个月活动时间：每个月1010号号前。前。内容：分析上月用血情内容：分析上月用血情况，对特殊情况用血进况，对特殊情况用血进行讨论和总结，严防人行讨论和总结，严防人情输血。情输血。三、Check阶段统计每月用血量。统计每月用血量。监测小组分析每例输血是否符合指征。监测小组分析每例输血是否符合指征。对每月用血进行归纳总结并记录，避免不合理对每月用血进行归纳总结并记录，避免不合理用血发生。用血发生。我科红细胞悬液总量(u)有所下降人均输血量(u)亦有所下降四、Action阶段发现的问题：发现的问题：老血液病病人拒绝查血常规而要求

33、输血；老血液病病人拒绝查血常规而要求输血；病人亲友观念陈旧，互助献血少；病人亲友观念陈旧，互助献血少；输血后复查血常规不及时；输血后复查血常规不及时；与输血科信息互通还需进一步加强。与输血科信息互通还需进一步加强。完善输血前后检查完善输血前后检查加强输血管理加强输血管理合理分配每一个病人用血合理分配每一个病人用血合理使用每一份血制品合理使用每一份血制品进一步规范其他病进一步规范其他病种输血指征种输血指征与输血科加强沟与输血科加强沟通避免过度用血通避免过度用血继续宣传互助献血继续宣传互助献血临床输血护理质量持续改进汇报护理部一、背 景 二级综合医院评审细则（二级综合医院评审细则（20122012

34、版）中版）中4.18.5.34.18.5.3条款中提出为控制输血严重危害，条款中提出为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，我科于评价。为确保患者输血安全，我科于20142014年年8 8月进行输血质量监控，以提高本科室输月进行输血质量监控，以提高本科室输血安全。血安全。现状调查：现状调查：20142014年年8 8月通过现场督查本科月通过现场督查本科室输血患者室输血患者4040例，存在缺陷项为：采血前例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单未携带输血申请单1515例，输血未在取血后例，输血未在取血后3030分钟内输

35、注分钟内输注3 3例，输血前未上腕带例，输血前未上腕带1010例，例，输血未与患者核对血型输血未与患者核对血型1010例，护理记录缺例，护理记录缺陷项陷项2020例。例。2014-82014-8临床安全输血缺陷分析表临床安全输血缺陷分析表二、原因分析医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度 执行不到位执行不到位患患 者：知识缺乏，接受能力差者：知识缺乏，接受能力差输血流程：医院输血流程不健全输血流程：医院输血流程不健全制制 度：医院未制定相应的输血质量考核度：医院未制定相应的输血质量考核标准标准职能部门：考核不力职能部门：考核不力其其 他：医院未配备

36、他：医院未配备“血制品转运箱血制品转运箱”，未制定未制定 “血型血型 告知牌告知牌”机环法人医护人员责任心不强患者知识缺乏患者不重视医护人员宣教不到位输血流程不健全医院未制定相应的输血护理质量考核标准职能部门监管、考核不到位未给患者佩戴腕带配血采血前未双人核对至床边输血时未双人床边核对，未与患者核对血制品未在离开血库30min内输入患者体内输血前未测量生命体征无专用转运设备未规范安全输血护理记录无血型提示物临 床 输 血 护 理 质 量 管 理 缺 陷 发 生 率 高三、PLAN 计划1 1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。2 2、修订输血流程

37、组织医务人员培训学习输血知识及相关、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规。管理制度、法律法规。3 3、医院制定、医院制定输血质量考核标准输血质量考核标准”，科室对每一例输血患，科室对每一例输血患者进行督察。者进行督察。4 4、配备专用、配备专用“血制品转运箱血制品转运箱，制作血型牌。，制作血型牌。5 5、加强患者安全输血健康宣教。、加强患者安全输血健康宣教。6 6、汇总统计、汇总统计8 8月份安全输血存在问题，进行效果评价。月份安全输血存在问题，进行效果评价。四、DO 实施1.1.收集收集8 8月份输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。月份输血相关资料，核查存

38、在问题，汇总，分析。2.2.修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。管理制度、法律法规，进行考核。3.3.医院制定输血质量考核标准，科室对每一例输血患者进医院制定输血质量考核标准，科室对每一例输血患者进行督察。行督察。4.4.每月对安全输血中存在问题进行统计汇总。每月对安全输血中存在问题进行统计汇总。5.5.规范安全输血护理记录，全院实施并督察。规范安全输血护理记录，全院实施并督察。6.6.每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型牌。牌。7.加强患者安全

39、输血健康宣教（输血必要性、输血流程、患者血型），鼓励患者参与安全输血。对策一对策名称血制品到病房后能尽量在半小时内输注血制品到病房后能尽量在半小时内输注主要原因输血未在半小时内输注输血未在半小时内输注对策实施：对策实施：病房医护人员及输血科人员病房医护人员及输血科人员负责人：负责人：赵玲花赵玲花实施时间：实施时间：2014.09.012014.09.0109.1009.10实施地点：实施地点：二十六区病房二十六区病房对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持实施效果良好，继续维持 输血未在半小时内输注由改善前的输血未在半小时内输注由改善前的3 3例例/月降至月降至1 1例例/月月改善前：改善前

40、护士不了解输血流程，输护士不了解输血流程，输血科同时送入病房多袋血血科同时送入病房多袋血对策内容：对策内容：1.1.培训护士掌握输血流程，血制品培训护士掌握输血流程，血制品送达病房后不能超过送达病房后不能超过3030分钟分钟2.2.与输血科联系，尽量分散送血，与输血科联系，尽量分散送血，避免一次送血过多避免一次送血过多3.3.与医生联系，血制品送入病房后与医生联系，血制品送入病房后及时开具输血医嘱及时开具输血医嘱对策效果确认：对策效果确认：对策二对策名称临床输血流程不完善主要原因护士对输血流程掌握实施不到位对策实施：病房医护人员及输血科人员负责人：赵玲花实施时间：2014.09.0109.1

41、0实施地点：二十六区病房对策处置：实施效果良好，继续维持 改善前：护士不了解输血流程，执行力差对策内容：1.培训护士掌握输血流程并落实到位2.与医生联系及时开具输血申请单，处理医嘱后必须有双人（医嘱处理者和责任护士）核对输血申请单：床号、姓名、性别、年龄、诊断、血型（如果血型待定必须有血型鉴定医嘱）、输血种类、剂量、输血日期；交叉配血容器标签上的床号、姓名。3严格做好输血的查对4所有输血患者必须上腕带，护士长每例输血患者都检查对策效果确认：输血流程由改善前的35例/月降至11例/月对策三对策三对策名称输血护理表单记录不完善主要原因主要原因科室对输血记录未统一，护士漏记录科室对输血记录未统一，护

42、士漏记录对策实施：对策实施：病房医护人员及输血科人员病房医护人员及输血科人员负责人：负责人：赵玲花赵玲花实施时间：实施时间：2014.09.012014.09.0109.1009.10实施地点：实施地点：二十六区病房二十六区病房对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持实施效果良好，继续维持 对策效果确认：对策效果确认：输血护理表单记录不完善由改善前的输血护理表单记录不完善由改善前的2020例例/月降至月降至2 2例例/月月改善前：护士没有统一的输血记录格式，漏护士没有统一的输血记录格式，漏记录或记录不准确记录或记录不准确对策内容：1.1.培训临床输血管理流程制度培训临床输血管理流程制度2.2

43、规范输血表单记录，对科内全体护士进行规范输血表单记录，对科内全体护士进行培训培训3.3.每例书写记录检查每例书写记录检查五、CHECK 检查1.1.科室按照安全输血质量标准对每例输血科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查，对存在问题进行记录。患者进行检查，对存在问题进行记录。2.2.每月对安全输血中存在问题进行统计汇每月对安全输血中存在问题进行统计汇总，分析。总，分析。3.3.职能部门对医护人员输血流程、制度职能部门对医护人员输血流程、制度等方面执行情况进行不定期检查。等方面执行情况进行不定期检查。六、ACTION 处理1.1.根据根据医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法

44、修订我院修订我院安全输血流程、制度、护理质量考核标准（见附安全输血流程、制度、护理质量考核标准（见附表）。表）。2.2.继续做好每月科室输血患者质量控制，确保继续做好每月科室输血患者质量控制，确保按按 制度执行。制度执行。3.3.每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型牌。人悬挂血型牌。4.4.规范安全输血护理记录。规范安全输血护理记录。七、效果评价 经过经过9 9、1010月改进，月改进，1010月督查输血病人月督查输血病人5050例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单请单1010例，输血未在取血后例，输血未

45、在取血后3030分钟内输注分钟内输注1 1例，输血前未上腕带例，输血前未上腕带0 0例，输血未与患者核例，输血未与患者核对血型对血型0 0例，护理记录缺陷项例，护理记录缺陷项2 2例。例。安全输血制度安全输血制度1.输血前，两名医护人员：持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、住院号；查交叉配血报告单：受血者姓名、住院号、病室/门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、血袋号及血液有效期；查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、血袋号是否一致；查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后双方签字。2.输血时，两名

46、医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、血袋号及血液有效期；同时让病人自诉姓名及血型（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注。3.输血应遵照医嘱，严格进行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。4.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。5.连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。6.输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输

47、血。用静脉注射生理盐水维持静脉通过路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。7.输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。8.血液送达病房后应在4小时内输用，不得自行贮血。9.如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。PDCA在合理用血中的应用医教科背 景提高输血合理率，降低输血量提高输血合理率，降低输血量4-18-1-14-18-1-1依据依据输血管理的法输血管理的法律、法规和临律、法规和临床输血技术规床输血技术规范的要求范的要求血源紧张，血源紧张，“血荒血荒”，尤其，尤其在高淳在高淳输血理念存在输血理念存在问题，还存在问题，还存

48、在安慰血，用错安慰血，用错血制品等现象血制品等现象P P阶段阶段存在问题存在问题原因分析u朱国民：在手术病人不明显增加的情况下，输血量增加明显，充分朱国民：在手术病人不明显增加的情况下，输血量增加明显，充分说明肯定存在不合理用血情况，特别是医生输血知识有待更新说明肯定存在不合理用血情况，特别是医生输血知识有待更新u高玉华：对于输血病人要加强病人输血评估高玉华：对于输血病人要加强病人输血评估u孔德华：改善输血流程，先输液体再输血孔德华：改善输血流程，先输液体再输血u高玉福：手术医生的血液保护意识有待加强与考核高玉福：手术医生的血液保护意识有待加强与考核u吴晓蓉：提高医生诊断水平，对于消化道出血病

49、人及时请外科干预吴晓蓉：提高医生诊断水平，对于消化道出血病人及时请外科干预止血止血u阚跃华：有些低年资医师在抢救病人时有浪费血现象阚跃华：有些低年资医师在抢救病人时有浪费血现象u张玲玲：尽量从系统上、源头上来杜绝差错的发生，建议医院配备张玲玲：尽量从系统上、源头上来杜绝差错的发生，建议医院配备血液回输仪等血液回输仪等u不合理输血原因分析（头脑风暴）不合理输血原因分析（头脑风暴）头头 脑脑 风风 暴暴不合理用血类型分析（柏拉图）不合理用血类型分析（柏拉图）料：患者人：医生 法：制度、流程机：医院缺乏有效考核办法输血规范欠缺督查不到位培训不到位为何会出现不合理输血？输血理念不正确考核力度不足环：环

50、节缺乏冷链设备科室沟通不到位病人评估不到位家属要求输血病人理念不正确输血流程没本土化诊疗流程不科学用血不合理原因分析用血不合理原因分析不配合自血回输互助献血宣传不到位计划（Plan）u朱国民：制定各科输血考核办法及输血流程，形成有效压力传导机制朱国民：制定各科输血考核办法及输血流程，形成有效压力传导机制u高玉华：加强医生输血知识培训，提高对临床输血技术规范的掌握高玉华：加强医生输血知识培训，提高对临床输血技术规范的掌握u孔德华：加大的输血科人员的培训，对不合理用血及时与临床沟通孔德华：加大的输血科人员的培训，对不合理用血及时与临床沟通u王东明：提高医生诊断水平，对于消化道出血病人及时请外科干预