历次重大医院感染事件回顾.ppt

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1、2025/7/912025/7/92原因原因：手术器械消毒的戊二醛消手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒灭菌浓度应为消毒灭菌浓度应为1%2%1%2%，深圳，深圳妇儿医院妇儿医院为为0.137%0.137%2025/7/93深圳孕妇感染事件开庭：深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万人索赔两千多万2025/7/94医院非法采血致医院非法采血致13人因输血感染艾滋人因输血感染艾滋病（内蒙古清水河县，病（内蒙古清水河县，2003年）年）2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在

2、1998年10月至2000年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接因输血感染。2025/7/95“宿州眼球事件宿州眼球事件”2005年年12月月11日，安徽省宿州市市立医院日，安徽省宿州市市立医院发生发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。的恶性医疗损害事件。2025/7/96丁香园丁香园（http:/ 江苏无锡、徐州、云南大理州江苏无锡、徐州、云南大理州 又发生的多人感染丙肝病毒又发生的多人感染丙肝病毒 血透感染丙肝，可能是一血透感染丙肝，可能是一个新时期的开始！个新时

3、期的开始！2025/7/914 医院感染管理与每一位职工都密切相关医院感染管理与每一位职工都密切相关 一个环节、一个操作的疏忽，都可能威胁一个环节、一个操作的疏忽，都可能威胁病人生命安全，损害医院的声誉，在社会上引病人生命安全，损害医院的声誉，在社会上引起极其不良的后果。起极其不良的后果。提出提出“人人人人认识，人人认识，人人参与参与”的医院感染的医院感染管理理念管理理念 2025/7/915医院感染医院感染 是是医疗质量的重要内涵、医疗质量的重要内涵、是依法执是依法执业业、保证医疗安全、保证医疗安全的重要内容。的重要内容。2025/7/916卫生部副部长蒋作君卫生部副部长蒋作君“医院文医院文

4、化是医院的灵魂，一个医院没有文化是医院的灵魂，一个医院没有文化就变成了化就变成了“人体修理厂人体修理厂”。医院文。医院文化的核心是要以病人为中心，要尽化的核心是要以病人为中心，要尽其应尽的医疗职责，不是病人为医其应尽的医疗职责，不是病人为医院而存在，而是医院为病人而存在。院而存在，而是医院为病人而存在。”2025/7/917道德与修养道德与修养医院文化医院文化文文化医院感染文化医院感染文化2025/7/918医院感染医院感染管理的管理的内涵内涵 从每一个角度均能折射我从每一个角度均能折射我们医务人员职业们医务人员职业道德道德与修养与修养2025/7/919医务人员医务人员道德道德修养的引导修养

5、的引导 是医院感染文化建设的核心是医院感染文化建设的核心 是防范各种医疗事故、缺陷的前提是防范各种医疗事故、缺陷的前提 医医德规范是医院感染精神文化的具德规范是医院感染精神文化的具体体现体体现 2025/7/920 如侵入性诊疗器械的消如侵入性诊疗器械的消毒灭菌、消毒剂浓度的配毒灭菌、消毒剂浓度的配置等置等,不存在技术难度不存在技术难度,只只要具有责任心就可以保证要具有责任心就可以保证质量质量,这种重视就是对病人这种重视就是对病人的重视的重视,就是对自我医德的就是对自我医德的检验检验.2025/7/921 如操作前的洗手，独立操作时违如操作前的洗手，独立操作时违反无菌操作后立即纠正，手术中的反

6、无菌操作后立即纠正，手术中的无菌操作等等无菌操作等等,都是看似无形的医都是看似无形的医德在工作中的有形体现德在工作中的有形体现.2025/7/922二零零八年九月，西安交大附属医院严重二零零八年九月，西安交大附属医院严重医院感染事件，医院感染事件，9名新生儿感染，名新生儿感染，8名死亡。名死亡。2025/7/923 医院是各种病人聚集的所，也是医院是各种病人聚集的所，也是各种致病微生物集中的地方。病人由各种致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各种化学治疗，使于疾病折磨及接受各种化学治疗，使其其抵抗力降低，抵抗力降低，此时，病原体有机会此时，病原体有机会进入机体平时非寄居的部位发生感染进

7、入机体平时非寄居的部位发生感染性疾病。性疾病。消毒隔离与病人康复的关系消毒隔离与病人康复的关系2025/7/92420092009年广东汕头一医院年广东汕头一医院1818名名剖宫产妇术后感染事件剖宫产妇术后感染事件20092009年年1212月广东省汕头市潮阳区谷饶月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院华侨医院(谷饶中心卫生院谷饶中心卫生院)的的3838名剖宫名剖宫产患者中，共有产患者中，共有1818名发生手术切口感染。名发生手术切口感染。经调查，经调查，该事件是由于手术器械灭菌不该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，合格导致的手术切口感染，病原菌为快病原菌为快速生长型分枝杆菌。速生长型

8、分枝杆菌。2025/7/925 调查发现，该院在院内感染防控方面调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题存在严重问题!主要原因：主要原因：1.1.手术器械灭菌不合格，存在严重医手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。疗安全隐患。2.2.忽视院内感染管理，规章制度不健忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。全不落实。3.3.医务人员院内感染防控意识淡薄，医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。防控知识欠缺。医院感染暴发医院感染暴发2025/7/926 要切断微生物传播途径，控制院内要切断微生物传播途径，控制院内感染，就必须严格执行消毒隔离制度，感染，就必须严格执行消毒隔离制度，严把检查

9、诊断，手术治疗、护理操作严把检查诊断，手术治疗、护理操作中的消毒隔离质量关。中的消毒隔离质量关。消毒隔离工作质量的好坏将给病消毒隔离工作质量的好坏将给病人治疗康复乃至于病人的生命起着举人治疗康复乃至于病人的生命起着举足轻重的作用。足轻重的作用。2025/7/927 因为，从病人就医，入院至出院，在因为，从病人就医，入院至出院，在这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终，医这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终，医务人员每天在治疗操作中，不但双手与病务人员每天在治疗操作中，不但双手与病人有着频繁、广泛、直接的接触，而且，人有着频繁、广泛、直接的接触，而且，还要使用一些侵入性器械，如果，医务人还要使用一些侵入性

10、器械，如果，医务人员消毒隔离意识淡漠，即形成了接触员消毒隔离意识淡漠，即形成了接触-污污染染-携带携带-传播的过程，将给病人生命带来传播的过程，将给病人生命带来极大的威胁极大的威胁。2025/7/928职业道德是提高职业道德是提高消毒隔离质量的保障消毒隔离质量的保障2025/7/929 做为一名医务工作者，首先要明确自做为一名医务工作者，首先要明确自已的职责，清楚自已服务的对象是一个已的职责，清楚自已服务的对象是一个具有生命活力的人，这就要求我们不但具有生命活力的人，这就要求我们不但要严格执行消毒隔离制度，而且，还要要严格执行消毒隔离制度，而且，还要用道德规范来约束自已。因为，消毒隔用道德规范

11、来约束自已。因为，消毒隔离工作内容多，操作具体，科学性，技离工作内容多，操作具体，科学性，技术性强，在很多工作中当时难以有量的术性强，在很多工作中当时难以有量的确切规定和检查可测指标。确切规定和检查可测指标。2025/7/930 如皮肤消毒少消一遍，器械污如皮肤消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入无菌间不更换衣、染仍在使用，出入无菌间不更换衣、鞋等等。还有些工作不是有形可见鞋等等。还有些工作不是有形可见的，没有量和质的限制，做与不做的，没有量和质的限制，做与不做没有多大区别。这时，靠的就是医没有多大区别。这时，靠的就是医务人员高度的职业道德责任感和自务人员高度的职业道德责任感和自觉性。觉性。2

12、025/7/931 若一个缺乏道德责任感的人，在若一个缺乏道德责任感的人，在工作中认为，少洗一次手，迟换一天工作中认为，少洗一次手，迟换一天消毒液，缩短空气消毒时间等没有什消毒液，缩短空气消毒时间等没有什么关系，岂不知这里面已埋下了感染么关系，岂不知这里面已埋下了感染的隐患，轻者给病人产生不良的心理的隐患，轻者给病人产生不良的心理刺激，重者导致病人躯体受损，甚至刺激，重者导致病人躯体受损，甚至危及生命。危及生命。2025/7/932 2009-03天津市蓟县妇天津市蓟县妇幼保健院发生的新生儿幼保健院发生的新生儿院内感染目前已导致院内感染目前已导致5 5名名新生儿死亡。新生儿死亡。2025/7/

13、933发生原因：发生原因：1 1、新生儿室管理混乱并存在重大、新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。医疗缺陷。2 2、新生儿暖箱污染严重，清洁消、新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。毒不彻底。3 3、新生儿吸氧所用的湿化瓶没有、新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。更换，消毒液浓度也不合格。2025/7/934 4 4、医务人员对医疗安全及医院感染、医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。人员严重缺乏医院感染防控相关知识。5 5、新生儿病区布局及工作流程完全、新生儿病区布局及工作流程完全不符合

14、环境卫生学和感染控制的要求，不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。不能保证手术安全。2025/7/935消毒隔离中的道德要求消毒隔离中的道德要求 所谓道德行为，或伦理行为，所谓道德行为，或伦理行为，就是人们在一定道德意识支配下，就是人们在一定道德意识支配下，表现为有利或有害于社会和他人表现为有利或有害于社会和他人的行为。的行为。2025/7/936 在消毒隔离中，很多工作需在消毒隔离中，很多工作需要医务人员从道德观念的角度去要医务人员从道德观念的角度去认识，从职业的社会义务去理解，认识，从职业的社会义务去理解，才能悟出其道理，使之以良心来才能悟出其道理，使之以良心来约束规范自已的

15、行为。约束规范自已的行为。2025/7/937河北保定公布河北保定公布7676名患者名患者“肌注感染肌注感染”事件事件 今年今年3 3月月1 1日，保定市新市区卫生日，保定市新市区卫生局在日常监督检查过程中，发现该局在日常监督检查过程中，发现该辖区孙玉兰内科诊所发生辖区孙玉兰内科诊所发生“注射感注射感染染”事件，遂责令该诊所停业整顿，事件，遂责令该诊所停业整顿，并对感染事件展开深入调查。并对感染事件展开深入调查。2025/7/938经查，经查，所有患者发病前均在该诊所有患者发病前均在该诊所就诊并进行所就诊并进行“利巴韦林、先锋利巴韦林、先锋V V、安痛定安痛定”混合肌混合肌注治疗，注治疗，20

16、4520-45天后天后注射部位出现硬结、肿块，部分患注射部位出现硬结、肿块，部分患者出现化脓，经多家医院细菌培养者出现化脓，经多家医院细菌培养无阳性反应，应用抗菌药物无效，无阳性反应，应用抗菌药物无效，切开引流或自行破溃后愈合缓慢。切开引流或自行破溃后愈合缓慢。2025/7/939因此，因此，职业道德与素职业道德与素养对医务养对医务人员更为重要。因为，医生、护士人员更为重要。因为，医生、护士单独上班的机会多，而且有些工作单独上班的机会多，而且有些工作有时是在病人失去知觉或是在没有有时是在病人失去知觉或是在没有社会人群监督的情况下进行的社会人群监督的情况下进行的。2025/7/940如不按消毒

17、要求、灭菌规程去做，可如不按消毒要求、灭菌规程去做，可能病人及家属一辈了也不会知道，这就能病人及家属一辈了也不会知道，这就需要医务人员具有良好的慎独修养，以需要医务人员具有良好的慎独修养，以道德良心来规范自已的行为，良心对选道德良心来规范自已的行为，良心对选择护理道德行为，医疗道德行为具有特择护理道德行为，医疗道德行为具有特殊作用，它能支配人们在行为前正确选殊作用，它能支配人们在行为前正确选择行为方式，在行为中能自觉自我监督，择行为方式，在行为中能自觉自我监督，在行为后能正确自我评价。在行为后能正确自我评价。2025/7/941 如果我们处于成本考虑如果我们处于成本考虑,把一次把一次性使用的物

18、品重复应用性使用的物品重复应用;消毒时间消毒时间需要需要3030分分,我们缩短为我们缩短为1515分分;需要达需要达到灭菌的我们只达到消毒到灭菌的我们只达到消毒,甚至不甚至不采取任何消毒措施等等都是对病人采取任何消毒措施等等都是对病人的伤害。的伤害。2025/7/942 常言道：常言道：最隐蔽的东西，最能最隐蔽的东西，最能看出人的道德品质，最微小的东西，看出人的道德品质，最微小的东西，最能显示人的灵魂最能显示人的灵魂。因此，越是微。因此，越是微小的，隐蔽的地方，越应该按道德准小的，隐蔽的地方，越应该按道德准则办事，日久天长的陶冶，就会形成则办事，日久天长的陶冶，就会形成良好的道德习惯。良好的道

19、德习惯。2025/7/943良好的职业道德与修养良好的职业道德与修养 是白衣天使、白衣战士特有的是白衣天使、白衣战士特有的职业气质！职业气质！2025/7/944 一个合格的医务工作者，必须会一个合格的医务工作者，必须会高度重视慎独修养，在消毒隔离工作高度重视慎独修养，在消毒隔离工作中不做有损病人健康的事，不做违背中不做有损病人健康的事，不做违背自已良心的事，在道德意识行为上始自已良心的事，在道德意识行为上始终具有高度自觉性，一贯性。终具有高度自觉性，一贯性。2025/7/945优秀的医院感染文化体现为南丁格优秀的医院感染文化体现为南丁格尔风范和白求恩精神尔风范和白求恩精神 体现为良好的医德医

20、风体现为良好的医德医风 体现为体现为“救死扶伤救死扶伤”的革命人道主义的革命人道主义 2025/7/946因此需要因此需要通过医院感染文化通过医院感染文化建设和宣传、教育，营造良好的感建设和宣传、教育，营造良好的感控文化氛围，让更多的医务人员了控文化氛围，让更多的医务人员了解、理解医院感染预防控制工作内解、理解医院感染预防控制工作内容容2025/7/947把控制医院感染融入把控制医院感染融入到到每一个人的日常工作中每一个人的日常工作中 所有部门所有部门 所有流程所有流程 所有器械所有器械 所有物品所有物品 所有人员所有人员 所有操作所有操作2025/7/948 卫生部卫生部 自2001-200

21、9颁布下发医院感染管理现行相关法律、法规、办法、标准、规范、文件等 2025/7/949 20012001年年规范性文件规范性文件 医院感染诊断标准(试行).20022002年年法律法律 职业病防治法.部门规章部门规章 消毒管理办法2025/7/950 20032003年年 行政法规行政法规 突发公共卫生事件应急条例 医疗废物管理条例部门规章部门规章 医疗卫生机构医疗废物管理办法2025/7/951 20042004年年 法律法律 中华人民共和国传染病防治法.中华人民共和国传染病防治法实施办法 2025/7/95220042004年年规范性文件规范性文件 抗菌药物临床应用指导原则 内镜清洗消毒

22、技术操作规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)2025/7/953 20052005年年 部门规章部门规章 医疗机构传染病预检分诊管理办法 规范性文件规范性文件 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作 规范 血液透析器复用操作规范2025/7/954 20062006年年 行政法规行政法规 艾滋病防治条例 部门规章部门规章 医院感染管理办法 2025/7/955 20072007年年 规范性文件规范性文件群体性不明原因疾病应急处置方案（试行）20082008年年 规范性文件规范性文件 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 2025/7/956 20092009年年

23、规范性文件规范性文件 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 医院感染暴发报告及处置管理规范 医院消毒供应中心管理规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准2025/7/95720092009年年 规范性文件规范性文件 医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范 医院感染监测规范 医院手术部（室）管理规范（试行）医院手术部（室）管理规范（试行）2025/7/95820102010年年 规范性文件规范性文件血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（20102010版）版）（1月）医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范（3月）

24、2025/7/959可以说所有规范、标准的出台，可以说所有规范、标准的出台，都是以无数沉重或者说惨痛代价都是以无数沉重或者说惨痛代价作为奠基的！作为奠基的！医院感染医院感染暴发暴发2025/7/960我们所知道的这些医院感染暴发事件只是所有暴发事件的冰山一角！因此说医院感染问题无处不在，轻因此说医院感染问题无处不在，轻视感控，代价是巨大的！视感控，代价是巨大的！2025/7/961诸多的事件告诉我们诸多的事件告诉我们医院感染与医院的每个部门每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视不容忽视医院感染控制是医疗安全医疗安全的重要组成部分2025/7/962医疗质量与安全医疗质量与安全 是医院永恒的主题和工作目标是医院永恒的主题和工作目标医院感染预防与控制医院感染预防与控制 医疗质量与安全的有力保证医疗质量与安全的有力保证2025/7/9632025/7/964