急性肺动脉栓塞诊断治疗指南.ppt

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1、封扩喝窜僻窒蔗步峻元樱囤亭桓挫癸蛰傻阎抱岁声氧症界二泅帘烹酱打蔫急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急急 性性 肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 的的诊诊 断断 和和 治治 疗疗山山 东东 省省 立立 医医 院院王王 勇勇奥钱先禄粗黑宋卜都斗泞育渡孙绪配瑞担鸽网洞乍禹暇姜故釜贰沦置哇鲁急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南流流 行行 病病 学学 n nPEPE是一个国际化的健康问题，估计在法国是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过其年发生率超过1010万例，每年在英格兰和万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有威尔士的住院病人中有6.56.5万例，而在意大万

2、例，而在意大利每年新发生的病例至少为利每年新发生的病例至少为6 6万例。万例。n n实际上，在尸检中实际上，在尸检中PEPE的发生率（住院病人的发生率（住院病人中约）年来并无变化。中约）年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PEPE可能可能成为一个更常见的临床问题。成为一个更常见的临床问题。痹梆兢泵品部岔疵擅你霜孟尸瀑心吩顽崩续旨豺育别辙内堂磋螟残贩蒙疟急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南流流 行行 病病 学学 n nPEPE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。的诊断经常是

3、困难的，并常常被漏诊。未经治疗的未经治疗的PEPE死亡率大约为死亡率大约为3030，但经过，但经过抗凝治疗后，死亡率可降低至。抗凝治疗后，死亡率可降低至。n n从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。毖强伍其赖深秆马扶车暑咙含患武休戒找黑渔炳嘱脆逃猜弊娇牡弛厕霉肘急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南流流 行行 病病 学学 为临床目的，将为临床目的，将为临床目的，将为临床目的，将PEPEPEPE分为两大类：分为两大类：分为两大类：分为两大类：n n大片状大片状大片状大片状PE:PE

4、PE:PE:有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg或血压下降或血压下降或血压下降或血压下降40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg持续持续持续持续15151515分钟以上，而分钟以上，而分钟以上，而分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。致）。致）。致）。n n若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况

5、则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状PEPEPEPE。俐孟区谱泵哆右易梨古史肌蜂凛哦宏惫默范脂型披恶街蜗烘爸鞍讼简啮膘急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南易易 患患 因因 素素n n原发性原发性原发性原发性抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活

6、抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量 蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C缺乏缺乏缺乏缺乏 前凝血酶前凝血酶前凝血酶前凝血酶20210A 20210A 20210A 20210A 突变突变突变突变 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 V Leiden V Leiden V Leiden V Leiden因子（因子（因子（因子（APC-RAPC-RAPC-RAPC-R）蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S缺乏缺乏缺乏缺乏 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏 伟蹄饺史浩资老即林剩洋缮默橇降懦负恼婉菩圃宠惶粮仗刘挂遏暮赋丫豫急性肺动脉栓塞

7、诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南易易 患患 因因 素素n n血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。n n对小于对小于对小于对小于40404040岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作以及反复发作以及反复发作以及反复发作DVTDVTDVTDVT或或或或PEPEPEPE及有阳性家族史的患者应认及有阳性家族史的患者应认及有阳性家族史的患者应认及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。真考虑其发病

8、可能性。真考虑其发病可能性。真考虑其发病可能性。n n已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白不敏感（在不敏感（在不敏感（在不敏感（在90909090的病例中是由于因子点突变所的病例中是由于因子点突变所的病例中是由于因子点突变所的病例中是由于因子点突变所致的）、因子致的）、因子致的）、因子致的）、因子II20210AII20210AII20210AII20210A突变、高半胱氨酸血症、突变、高半胱氨酸血症、突变、高半胱氨酸血症、突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗

9、凝血酶IIIIIIIIIIII（ATIIIATIIIATIIIATIII）、蛋白）、蛋白）、蛋白）、蛋白C C C C和蛋白和蛋白和蛋白和蛋白S S S S的缺乏的缺乏的缺乏的缺乏磁邵板勘犀浅寺依掘婴中嗡估玲冤若伶验镐扭敞瞩钻美甥幂炳掩刹酷汇横急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南易易 患患 因因 素素n n继发性继发性创伤创伤/骨折骨折 卒中卒中高龄高龄 中心静脉导管中心静脉导管 吸烟吸烟 妊娠妊娠/产后期产后期 慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全 克隆氏病克隆氏病肾病综合症肾病综合症 粘滞性过高粘滞性过高 血小板异常血小板异常 外科手术外科手术 恶性肿瘤恶性肿瘤化疗化疗 肥胖肥

10、胖心力衰竭心力衰竭 长途旅行长途旅行口服避孕药口服避孕药 假体表面假体表面 译函足米爱禄萧丹死莉诬粥蹿彼拭矢桑酉讣撼最莹掺耻蛋男裕欢凶材蹋哲急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南易易 患患 因因 素素n nDVTDVTDVTDVT和和和和PEPEPEPE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是往往是往往是往

11、往是VTEVTEVTEVTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）n n血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是是是是30%30%30%30%60%60%60%60%，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是5%5%5%5%35%35%35%35%，在充血性心力衰竭的患者中超过在充血性心力衰竭的患者中超过在充血性心力

12、衰竭的患者中超过在充血性心力衰竭的患者中超过12%12%12%12%。你矽抹崔拣蒸篷虑耀阐赛沂苑丹今闻押亢灿颜佯匠冰查听寻始秤揖惫诈妓急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南易易 患患 因因 素素 关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTEVTEVTEVTE。n n在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中DVTDVTDVTDVT的发生率大约为的发生率大约为的发生率大约为的发生率大约为5%5%5%5%，腹部大手术为

13、腹部大手术为腹部大手术为腹部大手术为15%-30%15%-30%15%-30%15%-30%，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为50%-50%-50%-50%-75%75%75%75%，脊髓损伤的患者中为，脊髓损伤的患者中为，脊髓损伤的患者中为，脊髓损伤的患者中为50%-100%50%-100%50%-100%50%-100%。n n单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见PEPEPEPE；但；但；但；但DVTDVTDVTDVT在冠状动脉旁在冠状动脉旁在冠状动脉旁在冠状动脉旁路移植术后并不少见路移植术后

14、并不少见路移植术后并不少见路移植术后并不少见(发生率发生率发生率发生率3%-9%3%-9%3%-9%3%-9%）。）。）。）。n n大约大约大约大约1/41/41/41/4的术后的术后的术后的术后PEPEPEPE发生于出院之后；这一比例在那发生于出院之后；这一比例在那发生于出院之后；这一比例在那发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。枚设宗雅炒吁汪鹊钠嘉野节瓦僳贵铭展蕊估晌浆菱蹬明诛揖淌辖婴翱执冻急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断

15、治疗指南易易 患患 因因 素素n n在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTEVTE的的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中中75%75%的的DVTDVT发生于分娩前，发生于分娩前，66%66%的的PEPE发生于发生于分娩后。分娩后。n n虽然口服避孕药可以使虽然口服避孕药可以使DVTDVT的危险性增加的危险性增加3 3倍，但年轻妇女的基础发病率非常低倍，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每约每年年0.3/10,000)0.3/10,000)。痴埠鲁娇幌磋蛇奎纺悸必陀佛犁弥辱朋聪与佳尚影犊映鸳持嘻牢岩弛巫袖急性肺动脉栓塞诊断治疗指

16、南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南易易 患患 因因 素素n n近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使疗也使疗也使疗也使DVTDVTDVTDVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是的危险性增加三倍。但基线危险性仍是的危险性增加三倍。但基线危险性仍是的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的低的低的低的(每年约为每年约为每年约为每年约为15/10,000)15/10,000)15/10,000)15/10,000)。大部分专家赞同除非。大部分专家赞同除非。大部分专家赞同除非。

17、大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病近期发生静脉血栓性疾病近期发生静脉血栓性疾病近期发生静脉血栓性疾病(一年之内一年之内一年之内一年之内)，否则，否则，否则，否则DVTDVTDVTDVT史史史史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。冠状动脉疾病的高危妇女。冠状动脉疾病的高危妇女。冠状动脉疾病的高危妇女。n n最近护士研究最近护士研究最近护士研究最近护士研究(Nurses study)(Nurses study)(Nurses study)

18、Nurses study)提示吸烟是提示吸烟是提示吸烟是提示吸烟是PEPEPEPE的独的独的独的独立危险因素。立危险因素。立危险因素。立危险因素。邓盘哮粹盗殖秆钡腊团慷周易央萍溺羡甄夹啪恼族辅西霉屹轨初悯榷淳碉急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南易易 患患 因因 素素n nVTEVTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，的研究表明，10%10%所谓特发性所谓特发性PEPE患者随后发患者随后发生恶性肿瘤。生恶性肿瘤。n n查找查找PEPE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部和体格检查、以及胸

19、部X X线片、血常规、基线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。诊断无助。用归碰撑岔桃陶掘侄焉氓子论柿提挺税豁超散纵铭呼虾兜试团革距槛规伺急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南易易 患患 因因 素素n n因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸常规不分离探查膝盖以下的静脉，

20、所以临床和尸检研究只在检研究只在检研究只在检研究只在50%-70%50%-70%50%-70%50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。的病例中找到血栓栓子的起源。的病例中找到血栓栓子的起源。的病例中找到血栓栓子的起源。另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓的起源点。的起源点。的起源点。的起源点。n n可以探查到血栓来源的患者中，可以探查到血栓来源的患者中，可以探查到血栓来源的患者中，可以探查到血栓来源的患者中，70%-90%70%-90%70%-90%70%-90

21、的人在下的人在下的人在下的人在下腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。血栓栓子数量增加。血栓栓子数量增加。血栓栓子数量增加。往治魂植物靛洼旅风是鞍剐陆执季努椎殖痢刹亦企沪聘戚洞喷分怂剥验疑急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南易易 患患 因因 素素n n约约10%-2

22、0%10%-20%的病例，其栓子来源于上腔静脉的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如如静脉留置管，静脉内化疗静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓使上肢静脉血栓也变得更为常见。也变得更为常见。n n在该病的总发病率中心源性在该病的总发病率中心源性PEPE仅占小部分。仅占小部分。厕延赫项穷蚂皮颊雅废俺技账燎袖畏撰淤狈鬃溜主杖豢捐瞅瞥倔秸琼疵膀急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南易易 患患 因因 素素 一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PEPE发生率和严重程度之间的关系。发生率和严重

23、程度之间的关系。n n如果如果DVTDVT局限于腓静脉，局限于腓静脉，PEPE的发生率为的发生率为46%46%。n n如果股部受累，则上升为如果股部受累，则上升为67%67%。n n如果累及盆腔静脉，则上升为如果累及盆腔静脉，则上升为77%77%。n n严重的严重的PEPE的大部分栓子来自于近端静脉的血的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉饥脱屎毡次帕敲盖豌舌毒嵌逼命宗京协坪激萍厅厂革掷官含床湖裂禄嘻吠急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南自

24、然病程与预后自然病程与预后n n未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命致命或不致命致命或不致命致命或不致命)有很高的复发危险有很高的复发危险有很高的复发危险有很高的复发危险n n抗凝治疗可以减少抗凝治疗可以减少抗凝治疗可以减少抗凝治疗可以减少PEPEPEPE患者患者患者患者75%75%75%75%的死亡率的死亡率的死亡率的死亡率n n大块大块大块大块PEPEPEPE发生之前一周，常有许多小的发生之前一周，常有许多小的发生之前一周，常有许多小的发生之前一周，常有许多小的PEPEPEPE形成。这形成。这形成。这

25、形成。这些小的些小的些小的些小的PEPEPEPE往往被忽略。往往被忽略。往往被忽略。往往被忽略。n n经过治疗的，非大块性经过治疗的，非大块性经过治疗的，非大块性经过治疗的，非大块性VTEVTEVTEVTE的预后主要依赖于是否的预后主要依赖于是否的预后主要依赖于是否的预后主要依赖于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病症榨拾嚼先啼耙剖董雄见捧蚜剩靛搂煌邪蕾蓝淋奴闭片镑球襟漫盲妇媒阀急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南症症 状状n nPEPEPEPE是一种具有多种

26、临床表现的潜在致死性疾病是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑怀疑怀疑怀疑PEPEPEPE的病例中，的病例中，的病例中，的病例中，90%90%90%90%是根据临床症状，例如呼吸是根据临床症状，例如呼吸是根据临床症状，例如呼吸是根据临床症状，例如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表困难、胸痛或晕厥，

27、它们可以单独出现或共同表困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患的现。在一个经典研究中，无心肺疾患的现。在一个经典研究中，无心肺疾患的现。在一个经典研究中，无心肺疾患的PEPEPEPE患者中患者中患者中患者中97%97%97%97%的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一个近期一个近期一个近期一个25%25%25%25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研的患者既往有心或肺疾病史的系列研的患者既往有心或肺疾病史的系列研的患者既往有心或肺疾病

28、史的系列研究中，究中，究中，究中，97%97%97%97%的的的的PEPEPEPE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或患者新近有呼吸困难发作、胸痛或患者新近有呼吸困难发作、胸痛或患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。晕厥。晕厥。晕厥。10%10%10%10%的的的的PEPEPEPE是因为肺部是因为肺部是因为肺部是因为肺部X-X-X-X-线或螺旋线或螺旋线或螺旋线或螺旋CTCTCTCT扫描偶然扫描偶然扫描偶然扫描偶然发现高度提示发现高度提示发现高度提示发现高度提示PEPEPEPE的放射学所见，才被怀疑的。的放射学所见，才被怀疑的。的放射学所见，才被怀疑的。的放射学所见，才被怀疑的。捕猩躲内恐膊古疽帆饱甚

29、遂巍何杀忙些毅瑞掇雇谬当生抚伞键拱拧睡粒执急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南症症 状状n n胸膜性胸痛胸膜性胸痛胸膜性胸痛胸膜性胸痛 是是是是PEPEPEPE时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部远端栓子刺激胸膜所引起，胸部远端栓子刺激胸膜所引起，胸部远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X X X X线片上可有实变。线片上可有实变。线片上可有实变。线片上可有实变。这种综合征常常被不恰当地命名为这种综合征常常被不恰当地命名为这种综合征常常被不恰当

30、地命名为这种综合征常常被不恰当地命名为 肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死 ，虽，虽，虽，虽然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。猖警霓岳张习棱首揪恢畔宛意顿盯傅墓原衔琳毒缠鼎婉姜檄推俗阂活镁恩急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南症症 状状n n呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 通常迅速出现通常迅速出现通常迅速出现通常迅速出现,是由于更靠近中心部位的是由于更靠近中心部位的是由于更靠近中心部位的是由于更靠近中心部位的PEPEPEPE所致。所致。所致。所致。其血流动力学改变更加显著。个别情况下，

31、数周其血流动力学改变更加显著。个别情况下，数周其血流动力学改变更加显著。个别情况下，数周其血流动力学改变更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想到呼吸困难使人们想到呼吸困难使人们想到呼吸困难使人们想到PEPEPEPE的诊断。对于既往有心力的诊断。对于既往有心力的诊断。对于既往有心力的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提

32、衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示示示示PEPEPEPE的唯一症状。的唯一症状。的唯一症状。的唯一症状。蹲石弦萧渝赖领孰志骇龚芦抢雍焚拆淡呜雷察剪海咨邓蚁冶豹拴丛剖恃撕急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南症症 状状n n晕厥和休克晕厥和休克晕厥和休克晕厥和休克 是合并严重的血流动力学反应的中心型是合并严重的血流动力学反应的中心型是合并严重的血流动力学反应的中心型是合并严重的血流动力学反应的中心型PEPEPEPE病人的病人的病人的病人的特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少特点，常伴

33、有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急性右心衰竭的临床体征。和或急性右心衰竭的临床体征。和或急性右心衰竭的临床体征。和或急性右心衰竭的临床体征。收步报磕固瘟咽喘飞楞汪膝拎民佰鹅庚救匡狸聪肇嚼哼辽憾待砰危夷怯沮急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南常规辅助检查常规辅助检查n n在评价在评价在评价在评价PEPEPEPE诊断的可能性时，是否存在诊断的可能性时，是否存在诊断的可能性时，是否存在诊断的可能性时，是否存在VTE

34、VTEVTEVTE的危险因的危险因的危险因的危险因素是重要的。但是，素是重要的。但是，素是重要的。但是，素是重要的。但是，PEPEPEPE确实常常发生于无任何危确实常常发生于无任何危确实常常发生于无任何危确实常常发生于无任何危险因子的个体。险因子的个体。险因子的个体。险因子的个体。n n单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特异性所以帮助不大。异性所以帮助不大。异性所以帮助不大。异性所以帮助不大。n n胸部胸部胸部胸部X X X X线片通常有异常表现，最常见的发现为盘

35、状线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不是非常特异的。不是非常特异的。不是非常特异的。不是非常特异的。贱叼斥蚊避雀执太理磷绝说仑事祝分悼慌啡清唆吠考姓肩蛛撮鼓壶肯逼傀急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南常规辅助检查常规辅助检查n nPEPE通常伴有低氧血症，但超过的患通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉血氧分压（者动脉血氧分压（PaO2P

36、aO2）正常。）正常。n n右心室负荷过重的心电图表现（右心室负荷过重的心电图表现（波形，波形，1 1V3V3导联波倒置，右束支阻滞）导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的可能有帮助。但这种改变通常与严重的PEPE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。均可以出现。冕澎馒砒临溪柳渝掌奶溅前空蚌狈滓了枝塑赎廖姻谦虑秆是辩喝疵吏咱猿急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南D-D-二聚体二聚体n n血浆血浆血浆血浆D-D-D-D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物

37、急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PEPEPEPE或或或或DVTDVTDVTDVT时用定量时用定量时用定量时用定量ELISAELISAELISAELISA或或或或ELISA-derivedELISA-derivedELISA-derivedELISA-derived的方法检测，的方法检测，的方法检测，的方法检测，敏感性较高（敏感性较高（敏感性较高（敏感性较高（99%99%99%99%），多大于），多大于），多大于），多大于500g/l500g/l500g/l500g/l，因此，因此，因此，因此D D D D二二二二聚体聚体聚体聚体500g/l500g/l500g/l500g/l500g/

38、l500g/l500g/l对对对对PEPEPEPE的阳性预测价值较低，因的阳性预测价值较低，因的阳性预测价值较低，因的阳性预测价值较低，因此不能诊断此不能诊断此不能诊断此不能诊断PEPEPEPE或或或或DVTDVTDVTDVT。n n对于那些高龄者，对于那些高龄者，对于那些高龄者，对于那些高龄者，D D D D二聚体的特异性也较低。因此，二聚体的特异性也较低。因此，二聚体的特异性也较低。因此，二聚体的特异性也较低。因此，D D D D二聚体检测不能用于这些人群。二聚体检测不能用于这些人群。二聚体检测不能用于这些人群。二聚体检测不能用于这些人群。搂涸桑札斋毗献孺鹿湛络易促剂申脾涛锑亨戍睛扔羊禁照

39、膨衡唁膏隶陶景急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描n n肺扫描在可疑的肺扫描在可疑的PEPE诊断中起着关键的作用。诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。极为安全，极少发生过敏反应。n n放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像像和通气显像粒窜站轧糕晕偷寻为倍财旅出倒暴嘶拇甭凡散邀魄溢嗓炊跳景豫歧泞忿汁急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指

40、南放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义n n若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对PEPEPEPE诊断的特异性为诊断的特异性为诊断的特异性为诊断的特异性为96%96%96%96%，除，除，除，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值n n结果正常或接近正常时可基本除外结果正常或接近正常时可基本

41、除外结果正常或接近正常时可基本除外结果正常或接近正常时可基本除外PEPEPEPEn n如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影包括选做肺动脉造影包括选做肺动脉造影包括选做肺动脉造影周猎糖闭特丰辽一显岸底唐办四开铜撂登储镭婴剁穗匹拂霹畸张豫碰剔囤急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT）n n螺旋螺旋CTCT血管造影可以直接看到肺动脉内的血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓，

42、表现为血管内的低密度充盈缺损，血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。者完全性充盈缺损，远端血管不显影。n n螺旋螺旋CTCT可以较清晰的探测位于主、叶及段可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓，肺动脉内的血栓，SCTSCT的敏感性是有限的。的敏感性是有限的。醒株纪涩锁避譬振患狙酣雪四凡癌镐恕婪吾仑榨铺否绿考节挚湾梭锄皇迟急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片

43、术（螺旋CTCT）n nSCTSCTSCTSCT是一种经济实用的方法，最近一项成本是一种经济实用的方法，最近一项成本是一种经济实用的方法，最近一项成本是一种经济实用的方法，最近一项成本-效益效益效益效益比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）的检查手段都包括的检查手段都包括的检查手段都包括的检查手段都包括SCTSCTSCTSCT。n n螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTCTCT诊断诊断诊断诊断PEPEPEPE的准确性一直存在争议，最初的研的准确性一直存在争议，最初的研的准确性一

44、直存在争议，最初的研的准确性一直存在争议，最初的研究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋CTCTCTCT诊诊诊诊断断断断PEPEPEPE的敏感性及特异性均接近的敏感性及特异性均接近的敏感性及特异性均接近的敏感性及特异性均接近100%100%100%100%。n n对于对于对于对于SCTSCTSCTSCT正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进一步的研究。要进一步的研究。要进一

45、步的研究。要进一步的研究。途赵蒜弛验拼哪灶藻襄拓蚊亨契茄夹整万憎镶告媳鸵附趾闭擅噎胖弧挡熬急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南超声心动图超声心动图n n超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑痛、循环衰竭及需考虑PEPE诊断的其他临床诊断的其他临床情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。n n如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时运动减弱，同时DopplerDoppler显示存在肺

46、动脉高显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑压的征象，将提示或高度怀疑PEPE。姚过皇堕渡姜傈痰馆吠齐姨溺魔挛臃以虞抛午伍像绅著娇失骡抱戈掠摘贿急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南肺血管造影肺血管造影n n通常认为在所有非侵入性检查无明确结果通常认为在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，可以选择肺血管或无法得到结果的患者，可以选择肺血管造影。造影。n n肺血管造影的敏感性在肺血管造影的敏感性在98%98%以内，特异性介以内，特异性介于于95%-98%95%-98%。由于有其它种类似。由于有其它种类似PEPE的疾病，的疾病，例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略例如

47、肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。低于敏感性。棕仔吠自芒开薛每邯鹅鹃岳稽仙哨巡浊栏潍衍巩铝享感旱通冒蔚梯旱嗽镇急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南肺血管造影肺血管造影n n肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括禁忌证包括禁忌证包括禁忌证包括:对造影剂内的碘过敏、肾功

48、能损害、对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压小板减少症。严重的肺动脉高压小板减少症。严重的肺动脉高压小板减少症。严重的肺动脉高压(平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压40mmHg)40mmHg)40mmHg)40mmHg)增加出现并发证的危险，但通过减少造增加出现并发证的危险，但通过减少造增加出现并发证的危险，但通过减少造增加出现

49、并发证的危险，但通过减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。影剂用量，并发症可控制在合理范围内。影剂用量，并发症可控制在合理范围内。影剂用量，并发症可控制在合理范围内。烦雌煞漂阂贫贾铺位啡诣祟什片役轴肛蹲填遥寿悬纫原畴缕垦着幕趟松惠急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南肺血管造影肺血管造影n n直接的直接的PEPE血管造影征象，包括：血管完全血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。阻塞或充盈缺损。n nPEPE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。n n缺乏血管造影直接征象时不应该诊断

50、缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PEPE。乞板魁硒蜡魏咒府蝗抱对尖氰采橙椒急挎陌瞳币状五玛沧豆康茫瓶递钥瑶急性肺动脉栓塞诊断治疗指南急性肺动脉栓塞诊断治疗指南深静脉血栓的检测深静脉血栓的检测n n下肢下肢下肢下肢 B B B B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、型加压超声造影有可能直接看到股静脉、型加压超声造影有可能直接看到股静脉、型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。腘静脉及探头对静脉的压迫情况。腘静脉及探头对静脉的压迫情况。腘静脉及探头对静脉的压迫情况。DopplerDopplerDopplerDoppler对确诊对确诊对确诊对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。