最新医院感染管理手册.doc

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1、医院感染管理手册感染管理科2015年目 录医院感染管理篇第一部分 医院感染管理组织及其制度、职责1第一章 医院感染管理组织结构1第二章 医院组织机构图与感染管理组织架构图1第三章 医院感染管理委员会工作制度2第四章 医院感染管理委员会职责2第五章 医院感染管理委员会会议制度3第六章 医院感染管理科工作制度3第七章 医院感染管理科工作职责4第八章 科室医院感染监控小组相关工作制度与职责4第一节 科室医院感染管理小组工作制度4第二节 科室医院感染管理小组工作职责4第三节 科室监控医生的职责5第四节 科室监控护士的职责5第九章 职能部门医院感染管理工作职责5第一节 医务科医院感染管理工作职责5第二节

2、 护理部医院感染管理工作职责6第三节 药械科医院感染管理工作职责6第四节 后勤医院感染管理工作职责6第五节 检验科医院感染管理工作职责6第十章 医务人员医院感染管理工作职责6第二部分 医院感染管理制度6第一章 医院感染预防制度6第二章 医院感染控制制度7第三章 医院感染监测报告制度7第四章 医院职工预防感染防护制度8第五章 ICU医院感染管理制度8第六章 门急诊医院感染管理制度9第七章 病区医院感染管理制度9第八章 手术室医院感染管理制度9第九章 感染性疾病科医院感染管理制度10第十章 口腔科医院感染管理制度10第十一章 注射室医院感染管理制度11第十二章 换药室医院感染管理制度11第十三章

3、治疗室医院感染管理制度11第十四章 产房医院感染管理制度12第十五章 母婴同室病房医院感染管理制度12第十六章 新生儿室医院感染管理制度13第十七章 消毒供应室医院感染管理制度13第十八章 内镜室医院感染管理制度14第十九章 输血科医院感染管理制度14第二十章 采血室医院感染管理制度15第二十一章 血液透析室医院感染管理制度15第二十二章 检验科医院感染管理制度15第二十三章 病理科医院感染管理制度16第二十四章 营养食堂医院感染管理制度17第二十五章 洗衣房医院感染管理制度17第三部分 医院感染的预防与控制制度17第一章 医院感染管理培训17第一节 医院感染专职人员院感知识培训制度17第二节

4、 全院医护人员院感知识培训制度18第三节 新员工院感知识培训制度18第四节 工勤人员院感知识培训制度19第二章 重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度19第一节 感染性疾病科医院感染预防与控制制度19第二节 门、急诊医院感染预防与控制制度20第三节 病房医院感染预防与控制制度21第四节 治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度21第五节 手术室医院感染预防与控制制度22第六节 消毒供应室医院感染预防与控制制度23第七节 检验科医院感染预防与控制制度24第八节 内镜室医院感染预防与控制制度25第九节 产房、母婴室、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度25第十节 ICU医院感染预防

5、与控制制度26第十一节 输血科医院感染预防与控制制度27第十二节 口腔科医院感染预防与控制制度27第十三节 血透室医院感染预防与控制制度28第十四节 呼吸机相关肺炎预防与控制制度29第十五节 血管导管相关血流感染预防与控制制度29第十六节 下呼吸道感染预防和控制制度29第十七节 手术部位感染预防和控制制度30第十八节 导管相关尿路感染预防与控制制度30第十九节 皮肤软组织感染预防与控制制度31第三章 医院感染病例监测、报告制度31附：医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标32第四章 医院感染暴发及感染突发事件管理34第一节 医院感染暴发与感染突发事件的监测、报告与控制制度34第二节 医院感

6、染暴发处置预案36第三节 医院感染暴发报告处理流程37第五章 抗菌药物管理37第一节 抗菌药物合理使用管理制度38第二节 细菌耐药监测与预警机制38第六章 环境卫生学及消毒灭菌效果管理39第一节 环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度39第二节 保洁与环境消毒制度40第三节 外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度40第四节 供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度41 附: 库伦旗医院拖把标识使用管理规定（试行）42第七章 医院消毒与隔离制度43第一节 全院消毒隔离制度43第二节 普通门诊消毒隔离制度44第三节 急诊科消毒隔离制度45第四节 ICU消毒隔离制度45第五节 新生儿病房消毒隔离制度46第六节 产房消毒

7、隔离制度46第七节 母婴同室病房消毒隔离制度47第八节 手术室消毒隔离制度47第九节 内窥镜室消毒隔离制度48第十节 感染性疾病科消毒隔离制度48第十一节 口腔科消毒隔离制度49第十二节 消毒供应室消毒隔离制度49第十三节 血透室消毒隔离制度50第十四节 检验科及实验室消毒隔离制度50第十五节 输血科消毒隔离制度51第十六节 治疗室、注射室、换药室消毒隔离制度51第八章 消毒药械管理制度52第九章 一次性使用无菌医疗用品管理制度52第十章 手卫生管理制度53 附: 六步洗手法步骤53第十一章 无菌技术操作规范54第十二章 生物安全管理制度55第十三章 多重耐药菌医院感染管理56第一节 多重耐药

8、菌医院感染管理制度56第二节 多重耐药菌医院感染预防与控制措施56第三节 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施57第四节 耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施58第五节 多重耐药菌管理协作机制与落实制度方案59第六节 多重耐药菌管理联席会议制度60第七节 多重耐药菌培训制度61第十四章 医务人员职业防护61第一节 医务人员职业防护制度61第二节 医务人员分级防护管理制度61第三节 职业暴露应急预案与处理流程62 附： 医务人员职业暴露登记表65第十五章 医疗废物管理制度与规范66第一节 医疗废物管理领导小组成员及职责66第二节 医疗废物临床管理制度66第三节 医疗废物内部交接登记制度67第四节

9、 医疗废物内部转运管理制度67第五节 医疗废物暂时存放管理制度68第六节 医疗废物清运交接登记制度68第七节 医疗废物运送工具和暂存处清洁消毒制度68第八节 医疗废物相关人员培训制度68第九节 职业安全防护和健康体检制度68第十节 医疗废物管理检查监督制度69第十一节 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的逐级上报制度69第十二节 医疗废物运送时间及路线图69第十三节 医疗废物管理工作流程70第十四节 污水处理管理制度71第十五节 医疗废物突发事件处理应急预案71 附： 医疗废物分类目录73第四部分 医院感染管理质量考评74第一章 医院感染管理质量控制与考评制度74第二章 医院感染管理考核标准7

10、4第一节 临床科室医院感染管理质量考核标准75第二节 产房医院感染管理质量考核标准76第三节 消毒供应室医院感染管理质量考核标准78第四节 检验科医院感染管理质量考核标准79第五节 口腔科医院感染管理质量考核标准81第六节 消化内镜室医院感染管理质量考核标准82第七节 手术室医院感染管理质量考核标准84第八节 输血科医院感染管理质量考核标准86第九节 血透室医院感染管理质量考核标准87第十节 新生儿病房感染管理质量考核标准90第十一节 ICU感染管理质量考核标准92第十二节 急诊室医院感染管理质量考核标准93预防保健篇第一部分 传染病防治组织及职责96第一章 传染病防治领导小组成员结构及职责9

11、6第二章 传染病防治组织架构96第三章 预防保健科工作制度96第四章 预防保健科岗位职责97第五章 各职能部门针对传染病防治的协调机制与流程97第二部分 传染病与公共卫生事件管理98第一章 传染病首诊负责制度99第二章 预检分诊制度99第一节 门诊预检分诊制度及流程99第二节 急诊预检分诊制度及流程100第三节 儿科预检分诊制度及流程101第四节 传染病预检分诊制度及流程102第三章 传染病诊断及转诊制度103第四章 传染病报告、登记、核对管理制度104第五章 传染病网络直报制度104第六章 门诊日志、住院病人登记管理制度105第七章 检验科、放射科传染病登记管理制度105第八章 传染病报告培

12、训制度105第九章 传染病疫情漏报自查制度105第十章 医院传染病疫情报告奖惩制度106第十一章 传染病疫情报告管理工作职责106第十二章 传染病疫情网络直报人员工作职责107第十三章 传染病报告责任追究制度107第十四章 食源性疾病监测、报告工作管理制度107第十五章 传染病及公共卫生事件防控108第一节 突发公共卫生事件和传染病疫情报告制度108第二节 传染病突发事件应急处置预案109第三节 重点传染病防治专家组110第四节 突发公共卫生事件救治专家组111第五节 重大传染病暴发流行、聚集性症候群处理机制与流程111第六节 控制传染病传播措施112第十六章 协助疾病预防控制中心对疫情调查、

13、采样与处理的流程113第十七章 传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者治疗与控制传播措施113第十八章 对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施114第十九章 死亡病例报告管理制度115第三部分 健康教育与控烟115第一章 健康教育工作制度115第二章 医院控烟制度115第三章 控烟巡查员职责及工作制度116第四章 医院控烟工作具体措施116第五章 医院劝阻吸烟工作制度1175第一篇 医院感染管理篇第一部分 医院感染管理组织及其制度、职责第一章 医院感染管理组织结构1、管理框架：医院感染管理委员会医院感染管理科科室感染管理小组2、医院感染管理委员会组成：主 任：院长副主任：分

14、管副院长 其他副院长委 员：院感科主任 内一科主任医务科主任 内二科主任护理部主任 外一科主任院办主任 外二科主任门诊部主任 妇产科主任急诊科主任 儿科主任 血透科主任 重症医学科主任 药剂科主任 检验科主任 感染性疾病主任 手术室护士长 供应室护士长 消化内镜科主任后勤主任 3、科室感染管理小组：组 长：各相关科室主任、护士长成 员: 各相关科室医生、护士 4、医院感染管理委员会成员： 主 任： 贾红明 副主任： 崔凤才 王利忠 丛日常 郭光瑛 委 员： 赵利华 李秀兰 薛金霞 包海鹰 齐向东 王丽娟 青虎 赵金山 桑学仁 卢学武 包秀兰 曹瑞民 李宪辉 麻红亮 宋有强 乌兰 王家莉 王秀华

15、 宏 春第二章 医院组织机构图与感染管理组织架构图医院组织机构图医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会医院感染管理委员会药事管理与药物治疗委员会病案质量管理委员会输血管理委员会医学伦理管理委员会医疗技术管理委员会医院感染管理委员会组织架构图医疗质量安全委员会 医院感染管理委员会护理部医务科医院感染管理科 组织实施医院感染管理小组实施 监控医生监控护士医护人员 降低医院感染发病率 消除医院感染暴发 （共同目标）第三章 医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会是对全院感染管理工作进行监督、检查、指导、咨询和管理的机构。 2、委员会依据国家的法律、法规，制定

16、预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。 3、科学、准确地统计院内感染发病率，收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4、委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、分析问题、布置任务，就存在问题及时向院领导及有关部门提出意见和建议，使医院感染预防与控制措施得到有效的落实。 5、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。第四章 医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求对医

17、院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。第五章 医院感染管理委员会会议制度1、会议时间

18、每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作内容，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。2、会议形式 全体会议：主任委员和至少2/3的委员应参会。 扩大会议：可邀请相关人员参加。3、会议准备 医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。 总结现阶段的医院感染管理工作情况，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。讨论下一阶段的工作重点，下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据。4、会议记录包括参加人员、时间、地点、主题、会议内容、形成的决议

19、及投票佐证。第六章 医院感染管理科工作制度1、根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制定医院感染规定制度并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。2、组织医务人员学习卫生部颁发的医院感染诊断标准，全面掌握各种类型医院感染的诊断，严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调

20、查报告。5、定期深入科室，检查医院感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记医院感染病例。定时查阅所有出院病历，进行医院感染漏报率的调查，杜绝漏报、错报。6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。8、完善合理使用抗生素制度，会同药械科有计划地对临床用药进行调查、分析，提出建议。9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。保证产品质量合格，使用安全。10、负责医疗废弃物

21、销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。11、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报。积极协助临床科室进行处理。经调查证实、出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。12、定期组织全院人员进行医院感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高医院感染控制水平。13、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。15、对医院感染管理监测情况进行专题研究。第七章 医院感染管理科工作

22、职责1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院长报告。7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。9、对本医院感染暴发事

23、件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向主管院长报告汇报。10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。15、完成医院主管院长交办的其他工作。 第八章 科室医院感染监控小组相关工作制

24、度与职责第一节 科室医院感染管理小组工作制度1、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理科的有关工作。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。4、发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，控制扩散。5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。6、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。7、督促本科室人员执行无菌操作技

25、术、清洁消毒隔离制度。8、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗废物转运，消毒液标效期等监测工作及记录。9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。10、科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。第二节 科室医院感染管理小组工作职责1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求。2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查。3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感

26、染管理科开展对院感重点人群、重点环节、高位因素的监测。4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；组织开展预防和控制医院感染的培训工作。7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。8、贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。第三节

27、科室监控医生的职责1、参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。2、按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和我院 抗菌药物临床应用指导原则实施细则的要求合理使用抗生素。 3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。同时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。4、密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点部位的感染情况，并采取有效的措施预防感染的发生。5、发现有医院感染暴发流行趋势时，及时

28、报告科室感染管理小组及感染管理科，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染的暴发流行。6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。7、按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的发生，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。第四节 科室监控护士的职责1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。2、配合医师共同做好医院感染病例的

29、报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染的暴发趋势时，及时报告科室感染管理小组和感染管理科，并协助调查。3、严格执行治疗室、换药室、病区的消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。4、掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和使用，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。5、协助感染管理科对重点人群、重点环节、高危因素的医院感染监测工作。6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。把好质量关

30、不弄虚作假。7、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。第九章 职能部门医院感染管理工作职责第一节 医务科医院感染管理工作职责1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处。4、组织专家及时对医院感染病例进行会诊。第二节 护理部医院

31、感染管理工作职责1、协助感染管理科组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离及一次性使用医疗用品的管理。3、严格执行医院感染管理有关制度和规定。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配，协同感染管理科开展调查与控制工作。5、对重点部门的医院感染管理工作进行监督管理。第三节 药械科医院感染管理工作职责1、负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2、定期向临床科室提供抗菌药物信息，指导临床抗菌药物的使用。3、督促临床医师严格执行抗菌药物应用的管理规定和应用原则。第四节 后勤医院感染管理工作职责1、按

32、照医疗废物管理办法组织有关人员负责医院废物的收集、运送及无害化处理工作。2、负责医院污水的处理、排放工作，使其达到国家“污水排放标准”要求。3、负责医院空调系统的清洗、维护、消毒工作。4、协助感染管理科定期做好保洁人员的管理与培训。第五节 检验科医院感染管理工作职责1、负责医院感染常规微生物学监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4、参与院内感染病例会诊，提出建议性意见。第十章 医务人员医院感染管理工作职责1、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规

33、章制度。2、掌握抗菌药物临床合理应用的原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控科，并协助调查。发现法定传染病按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、积极配合感染管理科进行的各种检测和调查。7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第二部分 医院感染管理制度第一章 医院感染预防制度1、实行院、科两级管理，建立医院感染管理委员会及医院感染管理科、科室感染管理小组。开展医院感染监控工作。2、完善医院感染管

34、理的规章制度，健全各级感染管理人员职责。医院感染管理委员会定期召开会议，听取医院感染管理科汇报医院感染管理情况，研究改进工作。3、医院感染管理科制定医院感染控制方案和相应制度，并具体组织实施。每季度一次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌等进行抽样监测；每季进行一次医院感染发病调查分析。定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。4、做好患者入院前传染病筛查，防止把传染病患者收入普通病房，造成院内交叉感染。传染患者在指定的范围内活动，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。5、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并作好自身防护。6、诊疗器具用物消毒灭菌效果的检测，消毒药械、一次性无菌医疗用

35、品的进货、使用及用后处理必须严格遵守消毒技术规范和有关的规章制度。7、洁净手术室、输血科的空气、物体表面和医护人员手每月进行监测；对重症监护病房/室(ICU)、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、母婴同室、内镜室、血液透析室、消毒供应室、治疗室、换药室、处置室、微生物实验室等医院感染控制的重点部门对空气、物体表面和医护人员手的每季度进行监测。监测方法及卫生学标准应符合医疗机构消毒技术规范2012版、医院空气净化管理2012版。8、医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测，按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法。9、感染

36、管理科对消毒药械、一次性无菌医疗用品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗用品用后的处理，消毒效果和环境等进行监督、检查。10、临床医师严格掌握抗感染药物临床应用原则，根据药敏试验用药，做到合理用药。临床科主任和监测医师，每月对本科用药情况进行监测，药械科、感染管理科有计划地进行调查，分析并提出建议。11、临床科室感染管理小组根据本科室医院感染发生的特点，制定相应的预防措施和管理制度并组织实施。感染管理科监测医院感染发生的情况并进行专题研究，提出改进措施。第二章 医院感染控制制度1、各科监控医护人员必须执行医院感染监测、报告制度，科室一旦发生感染流行或暴发应立即报告感染管理科。2

37、医院发生感染流行或暴发，感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于：4小时内报告旗卫生局。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的医院感染病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源和引起感染的原因，制定、组织落实的控制措施及分析调查资料，写出调查报告，并及时报主管院长，以便进一步采取措施。7、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。第三章 医院感

38、染监测报告制度1、各科室应高度重视医院感染工作，认真学习医院感染知识和规章制度，熟悉掌握“医院感染的诊断标准”，正确判断医院感染病例。2、临床医生和监控人员对发生的医院感染散发病例，要及时正确地填写医院感染登记本和报告卡，应24小时之内报感染管理科。3、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告并及时向感染管理科汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，采取有效控制措施控制蔓延。4、科室监控护士每月15日前将消毒灭菌和环境卫生学采样监测结果报感染管理科，发现明显超标不符合要求的，应及时查找原因采取改进措施并反馈。5、感染管理科每季汇总感染病例的监测情况，每季度做出通报

39、同时计划地对全院科室的重点区域和环节进行采样监测，并将结果反馈相关科室。6、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理科人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延。同时报主管院长，通报有关职能科室，上报卫生行政主管部门和疾控中心。7、检验科细菌室应每周一次向感染管理科报告细菌培养的阳性结果及药敏试验结果，凡发现特殊的耐药菌株时，应及时上报，以利抗生素的合理使用和医院感染的控制。8、感染管理科定期向医院感染管理委员会报告感染监测和控制情况，对全院感染的发病趋势、易感因素、致病菌和药敏结果做分析报告，提出合理使用抗生素的建议。第四章 医院职工预防感染防护制度1、医院职工应了解

40、医院感染和职业防护的相关法律和政策规定，了解职业防护的具体规章制度和措施，确实掌握职业防护的知识与技能。2、强调双向防护，重视采取各种防护措施，医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装，使用防护器具（口罩、手套，必要时穿隔离衣等）。3、医护人员在进行治疗操作时，应严格按无菌操作规程执行，遵守消毒隔离制度，操作前后必须洗手或消毒。4、工作中使用化学消毒剂、紫外线灯、压力灭菌器等物品时，要注意自身防护，以免灼伤、烫伤。 5、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。6、在抢救、急诊手术中，未明确患者是否有传染性疾病时，凡有可能接触到患者的血液

41、体液、分泌物的时候，一律按传染病隔离采取措施。7、医疗废弃物收集、运送、储存、处理人员必须戴口罩、帽子、橡胶手套和穿隔离衣，回收物品后和下班前要消毒清洁双手或沐浴。8、定期为医院职工进行健康体检，必要时对有关人员进行免疫接种。9、一旦不慎发生医院职工医院感染，立即采取抗感染措施，并按要求上报医院感染管理科。10、医院感染管理科负责医院职工的职业防护知识培训、职业防护知识和技能的日常检查和考核工作。第五章 ICU医院感染管理制度1、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证病员的安全，防止交叉感染。2、设足够的流动水洗手设备或手

42、消毒液等消毒设施。安设循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风，保持环境清洁，空气清新。3、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必须更换拖鞋、衣、帽；外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。4、每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次；每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上；每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持清洁。5、每季度对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合格。6、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周灭菌一次。各类穿刺导管放置期限不超过三天

43、冬天不超过五天）。7、使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，应用一次性呼吸机管道，定时更换管道。 8、严格执行无菌操作规程，认真洗手；接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束时立即脱掉手套并洗手。9、特殊感染或高危感染病人，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。10、患者转出ICU监护室后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。第六章 门急诊医院感染管理制度1、候诊室必须保持环境清洁，湿式清扫，通风，定时空气消毒。2、强调双向防护，医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装，使用防护器具（口罩、手套，必要时穿隔离衣等）。3、医务人员每次诊疗前后必须认真以流动水洗手，重点诊室配备快速手消毒设施。4、医护人员在进行治疗操作时，严格执行无菌操作规程，遵守消毒隔离制度。5、预检分诊，发现传染或疑似传染患者，到指定隔离诊室诊治，在患者离开后要进行彻底消毒。6、各诊室诊察床、桌、椅等每日清洁，被血液、体液污染后及时消毒处理。7、与患者皮肤直接接触的一般诊疗用品如血压计、袖带、听诊器