泌尿外科医疗质量评价体系及考核标准.doc

《泌尿外科医疗质量评价体系及考核标准.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《泌尿外科医疗质量评价体系及考核标准.doc（13页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、泌尿外科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 评价要点评价方法分值一、科室管理（ 50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。卫生管理法律、 法规和规章。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册3、执业医师、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核 心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房 制度，分级护理制度，疑难

2、病例讨论制度，死 亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制 度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理 制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制 度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临 床药管理制度，交接班制度。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当 月质控考评为零分。有一名执业的医师或护士未注册的， 当月 质控考评为零分。发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 科室规章制度，岗位职

3、责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分，扣完为止。8分2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是中华人民共和国执业医师 法、中华人民共和国传染病防治法 、医疗 事故处理条例 、医院工作制度 、突发公共 卫生事件应急条例 、医疗废物管理条例 、 中华人民共和国护士管理办法 ，以及抗 菌药物临床应用指导原则 、处方管理办法 、 医师外出会诊管理办法 、麻醉药品和精神 药品管理条例 、医院感染管理办法 。每月随机抽查医护人员一至两名， 不熟悉 相关制度者，酌情扣分。4分3、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。4、制定本科室突

4、 发事件应急预案 （医疗和非医疗事 件）及医疗救援任 务。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。5、建立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度技术人员梯 队建 和实施措施。设制度、 继续教育 制度并组织实施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。6、学科带头人的 专业技术水平领1、学科带头人具备承担省级以上（含省级） 继续教育项目或科研的能力。先。2、学

5、科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。、门诊医疗质量与持续改进（ 100 分）1、依据工作量及1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规需求，合理安排专定，服从门诊部统一安排业技术人员， 提高 门诊确诊能力， 保2、门诊医师按时上班，坚持专家科门诊，不 套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进证门诊诊疗质量修生、实习生单独上门诊3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的

6、酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。未按规定执行者不得分， 不服从门诊部安 排者视其情节轻重，酌情扣分。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。7分6分4分3分4分4分5分5分1005分8分5分4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理 用药”有具体的监督措施。5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方 案和急救措施 （有突发意外紧急情况的处理预 案及完整抢救物品配备） 。6、副高以上职称门诊所占比例 60%。7、在病人外出检查未归时， 医生不能擅自离岗2、门诊医疗文书1、门诊病历书写规范，符合要求。书写规范。2、门诊处方及

7、检查申请单书写规范，符合要求。一旦发现不合理行为，不得分。5 分无相应预案及措施不得分。10 分未达比例者不得分。3分发现医师擅自离岗者不得分。5分不符合书写规范酌情扣分。5分不符合书写规范酌情扣分。3分未及时上报疫情者不得分。7 分3、严格执行传染1、执行中华人民共和国传染病防治法 ，疫病预检分诊和报情报告及时准确并有登记。告制度， 符合医院 感染控制要求。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。5 分2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或 疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好 必要的隔离和消毒。4、门诊手术管理规范3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人 就医特点以及疾病不同的传播途径采

8、取相应 的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 无菌操作规程并做好自我防护。1、严格掌握门诊手术适应证、禁忌证。2、严格按照医院感染管理办法认真做好 门诊手术室医院感染控制工作。3、门诊手术室护士相对固定，单独排班。4、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急 情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。5、门诊手术记录书写规范，符合相关要求。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。5 分三、病区医疗质量与持续改进 （250 分 ）1、由具备执业资1、病区执行三级医师负责制度。质的医师、护士， 按照制度、 程序与2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，

9、未做好无菌操作，酌情扣分。5分手术适应证掌握不当，酌情扣分。4分未按规定执行不得分5分抽查护士排班记录，酌情扣分。5分无相应预案及措施不得分。10 分不符合书写规范酌情扣分。5分250未执行三级医师负责制度不得分。10 分未在规定时间内执行的酌情扣分。10 分病情评估结果为 在 2 小时内执行。患者提供规范的 服务。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进 行初步评估， 立刻通知上级医师到达现场处置 病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。2、由上级医师负1、普通病人应在 48 小时内有主治医生评估结未按规定及时进行处置的视其情况酌情10 分扣分。未按规定执行的不得分。20 分责评价与核准住果及诊

10、治方案， 72 小时内应有副主任医师评估院诊疗（药物、手结果及诊治方案，并逐步实施术 /介入、康复）计2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主划/方案的适宜性， 并记入病历。任医师及以上职称者担任组长， 随时记录病人 病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。 未随时对病情 10 分 变化进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例讨论的不得分。20 分未按规定执行的不得分。10 分3、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行 疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。4、急诊手术必须请示二线医师，查看病人确 定治疗方案，方能执行。3、应用临床实践 指南和临床路径 指导临床诊疗工 作；应用

11、临床路径1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗 效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特 点，尽力达到诊疗流程的标准化。2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗无诊疗路径的不得分， 诊疗秩序混乱的不 10 分 得分。使诊疗流程标准原则，特别是核心制度必须落实化。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接， 并有未能落实相应核心制度的， 视其情况发现 30 分 一条未执行则该项不得分， 对核心制度落 实不到位的，视其情况酌情扣分。记录。 危重病人以及当日手术后病人应实行床 旁交班。2）查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查 房， 48 小时内应有主治医师查房，

12、 72 小时内 应有副主任及以上职称医师查房； 住院医师随 时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危 重病人随时查看。 副主任以上职称医师每周至 少查房一次。住院总医师执行夜查房。周末应 有主治医师及以上职称医师查房， 节假日应有 副主任医师及以上职称医师查房。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，1、加强病房管理1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣 1 分；存在2分工作，为病员提供安全隐患扣 1 分。清洁、整齐、安静、2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护不符合要求各扣 1 分。2分安全及舒适的就理人员职责分明，分床到位。医环境。3、护士长管理到位，工作有计划及总

13、结，资无工作计划及总结各扣 2 分；护士长资料8分料记录规范。记录不规范或记录不全各扣 1 分。4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣 1 分，物品放置与标识 不符扣 1 分；标识不清扣 0.5 分。4分5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程病房基础设施、设备不全扣 1 分；设施、4分中的安全。设备性能不好， 不能确保使用过程中安全 扣 2 分。2、护理工作制度、1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、未按要求组织学习的每项扣 0.5 分，护理6分护士的岗位职责操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、常规建立不及时扣 0.5 分，无补充、无定和工作标准、 各类新技术建立护理常规及

14、时，护理常规有补充、期修改的酌情扣 0.5 分。疾病的护理常规有修改， 体现护理业务水平的提高和工作的持和技术操作规程，续改进。患儿转入、 转出监2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理现场询问 3名护士， 上述内容掌握不全每4分护病房有记录。常规、操作规程。人扣 1 分。3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、 操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣 1 分。6分4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、现场查看落实各项核心制度的情况， 未落6分交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监实扣 1 分，落实有缺陷扣 0.5 分。4、严格执行病 历书写基本规范5

15、加强医患沟通， 维护患者权益。应进行疑难病例讨论， 由副主任医师及以上职 称医师主持。4）术前讨论制度：介入手术应进行术前讨论； 对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在 副主任医师以上职称医师主持下进行。 5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手 术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分 钟内到达现场， 平诊会诊应在 48 小时内完成； 会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。 7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入 转出记录； 转入科室应按新入院患者标准进行 处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗 患者，需经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分

16、输血达到卫生部要求； 输血前患者应签署用血 知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及 时回收；输血应有记录。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行 死亡病例讨论， 由副主任医师及以上职称医师 主持。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历 书写，要求 24 小时内完成入院记录， 8 小时内 完成首次病程记录， 6 小时内完成抢救记录， 24 小时内完成死亡记录， 一周内完成死亡讨论 记录。 24 小时内完成手术记录， 术后连续三天 有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小 结。2、严格遵循病历的真实性， 如实记录患者的诊疗 过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前 书写病历等不良事件的发生，

17、严禁伪造病历。3、严格执行卫生部病历的相关规定， 妥善保存病 历，不泄密。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓 急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权， 并签知情同意书。四、护理质量与持续改进（ 200 分）未在规定时间内完成相应记录的， 视其情 节轻重酌情扣分。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病 历复制的均不得分。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻 重酌情扣分。无相关记录者不得分。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患 者法定代理人签字的不得分。20 分20 分10 分10 分10 分护室有危重病人抢救工作流程。3、护理

18、人员严格 执行护理技术操 作规范和常规， 加 强“三基三严”培 训，“基本理论、 基本知识、 基本技 能”合格率达 100%。4、临床护理工作 以病人为中心， 为 病人提供基础护 理服务和护理专 业技术服务。 根据 病人的病情级别 有效落实分级护 理制度， 确保病员 的安全， 提高护理 工作质量。5、加强对急救药 品及器材的管理， 抢救设备、 设施齐 备，完好，急救仪 器处于备用状态。6、加强护理缺陷 管理，制定并实施 不良事件报告和 管理制度。抽查 3名患者，一项未达到要求扣 1 分8分12 分8分4分4分4分4分4分2分4分4分4分2分4分4分4分6分6分6分3分3分4分4分5、各级护理人

19、员岗位职责明确，按工作质量 标准落实到位。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核 计划，措施有落实，有记录。2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率 大于 100%。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体 现以病人为中心。2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者 知情同意与隐私保护的责任， 执行操作前实行 告知义务。3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记 录规范。4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规 范，不杂乱。5、病人衣着整洁， “三短六洁”落实到位。6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有 标识。7、护理人员了解病人病情，主要治疗、护理 要点等情况， 能正确指导或协助患儿采取各

20、种 标本。8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理 级别实施与医嘱护理级别相符， 按照分级护理 的标准和要求对患儿实施护理服务。9、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健 康指导和术后康复训练的情况。10、各种特殊检查护理措施到位。11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有 分析、改进措施和效果反馈，记录完整。1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中 药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否 处于备用状态。2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放 置，数量固定，补充及时。3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过 期，基数固定，有交接、有记录。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。1、病区有重点护

21、理环节的管理措施、重点护 理环节的管理制度、应急预案与处理程序，并 有效执行如：新生儿“十防”措施、输血反应、 用药错误、输液反应、药物不良反应等。2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度 及流程，不良事件报告率 100%。3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱， 有签名、有登记。4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理， 交接班记录及时， 未用完的毒麻药品有销毁记 录，空安瓿回收。5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、 醒目，高危药品有红色标示。现场抽查 3 名护士，执行有缺陷每人扣 1 分。科室无相关培训及考核计划的每项扣 1 分；无培训、考核原始资料扣 1 分；记录 不规范扣 0.5

22、 分。现场抽考护士“三基三严”情况， 1 人不 合格扣 1 分。未实行分床护理的不得分， 未体现以病人 为中心或不充分的酌情扣 0.51 分。 抽查 3名患者， 不知道责任护士的每人扣 0.5 分；未落实病人权利与义务告知工作 制度的酌情扣 0.51 分；对患儿隐私保护 落实不到位扣 1 分。抽查 3名患者， 健康教育落实不到位每一 例扣 1 分。未达到要求每一项扣 1 分。管道护理未落实扣 0.5 分，未标识扣 0.5 分，未达到有效引流扣 0.5 分，固定不妥 善扣 0.5 分。抽查 3名护士，未达到要求每人扣 1 分。抽查 3 名患儿，护理级别与医嘱不符扣 0.5 分；未按照分级护理标准

23、对患者实施护理 各扣 1 分。抽查 3名患者，未落实的各扣 1 分；落实 不到位各扣 0.5 分。未达到规定要求的每人扣 1 分。无自查原始资料扣 1 分，对存在问题无分 析、无改进措施和效果评价扣 2 分，无记 录扣 1 分。未达到规定要求的每一项扣 1 分。未达到规定要求的每一项扣 1 分。急救药品过期、变质不得分；未按要求固 定基数、 未做到班班交接及交接无记录每 一项扣 0.5 分。抽查 3 名护士，未达到要求各扣 1 分。 无管理制度、 应急预案与处理流程的不得 分，不符合要求的各扣 0.5 分。无不良事件的防范措施、 上报制度及流程 的不得分；隐瞒不报者不得分。抽查 3 名护士，查

24、对制度执行不到位，每 人扣 1 分；医嘱漏执行扣 2分。 未按规定要求管理不得分； 交接记录执行 不到位扣 1 分。药品混装、裸装各扣 1 分；药敏标识不规 范扣 0.5分；高危药品无红色标识扣 1 分6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作对高危患者未进行风险评估扣 1 分； 无警6分的安全性， 危重病人有护理常规， 措施要具体，示标识扣 1 分；护理措施落实不到位，患检查对危重患儿实施护理操作是否正确、迅 速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对 有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂 警示标识。儿发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过 程实施监测并有记

25、录。执行有缺陷的每项扣 0.5 分。4分7、按照医嘱要求 观察病情， 根据卫1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。执行有缺陷的每项扣 1 分。4分生厅病历书写规 范要求 进行规范2、体温单填写规范，记录完整。体温单填写不全每项扣 0.5 分。4分记录。3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。医嘱处理不及时扣 1 分；未做到班班查对 扣 1 分。6分4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点 突出，能体现专科特色，记录要具有连续性， 频次符合规定要求。一项不符合要求扣 0.5 分。6分8、贯彻落实医1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、抽查 3名护士， 不熟悉上述内容或执行有2分院感染管理办法基

26、本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并缺陷每人每项扣 1 分。和相关技术规范，有效实施。加强重点环节的2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按执行有缺陷发现一次扣 1 分。3分医院感染控制工照规程进行护理活动。作，有效预防和控3、护士严格执行手卫生制度， 坚持“六步” 洗洗手不规范扣 0.5 分；手卫生监测不合格2分制医院感染。手法，定期接受手卫生监测。扣 2 分。4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。监测未达标不得分； 资料记录不全扣 1 分。2分5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无菌物品及无菌液体过期不得分； 放置不3分无过期及破损。规范扣 0.5 分。6、新生儿用品固定专用、

27、 奶瓶、奶嘴、仪器设备 及其它用物处理符合要求，并做到一人一用。不符合要求每一项扣 0.5 分。2分7、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣 1 分。2分8、用后物品处理规范。用后物品处理不规范扣 1 分。2分9、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处垃圾存放不规范扣 1 分；处理不及时扣 12分理及时。分。五、心脏介入诊疗质量控制与持续改进( 100)1001、建立并完善心1执行各种介入手术临床路径时必须遵未建立相应规章制度，缺一项扣 1 分。7分循相关医疗原则，重点是：介入手术围手术期规章制度。制度 ( 包括介入手术前访视病人、手术前对病 人病

28、情评估，介入手术前与病人、病人家属谈2、心脏介入诊疗话和签字；对危重疑难病例，有手术前讨论或 向上级医师咨询等 ) ，诊断结论报告审核制度， 介入器材管理和登记制度， 介入器材消毒灭菌 制度、DSA操作及保养制度，差错事故登记及 分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随 访制度，介入治疗质量控制制度。1设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，未按规定执行不得分。3分设备及器材要求标识清楚。2除配备介入相关设备外，应配置高压注射未按规定执行不得分。4分器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及 急救药品箱。3开展介入所用放射设备均应为检测合未按规定执行不得分。3分格产品，且经过检测达到防护要求方可使用

29、 要有大型医用设备配置许可证及射线装 置工作许可证 。4建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来 源可追溯， 不违规重复使用一次性介入诊疗器未按规定执行不得分。3分材。5各种导管、导丝等要求一次性使用器材不未按规定执行不得分。4分得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧 圈等应为合格产品。6一次性使用器材使用后要求将植入体的条 形码 (产品编号 )贴在病历里或者介入手术记 录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源 性感染。未按规定执行不得分。5分7介入设备及器材的维护、校准、保养按照 心脏诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执 行。未按规定执行不得分。3分3、心脏介入诊疗1介入诊疗医护人员应相对固

30、定，独立排班。未按规定执行不得分。2分人员要求2能提供临床 24小时介入治疗服务。不能提供临床 24 小时介入服务不分。4分3介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负无具体技术负责人不得分。4分责介入诊疗的质量控制。4.技术人员需接受DSA勺专业技术培训，熟悉 造影专业知识，熟练掌握 X线机、电视录像机 勺操作，熟练掌握工作站勺操作流程、胶片勺 冲洗技术及高压注射技术， 了解机器勺维护与 保养。未按规定执行不得分。4分5护理人员应熟悉介入手术操作技术及流程，抽查护士技能操作及介入相应理论知识。4分并为介人手术做好器械、导管、附件、药物及 造影剂等准备工作， 配合手术医生做好突发意 外事件勺抢救，

31、做好术后手术器械、 导管清洗、 整理和消毒。抽查不合理勺，视其情节轻重酌情扣分。4 心脏介入诊疗1介入诊疗应严格掌握适应证，禁忌证。未按规定执行不得分。5分管理。2实行介入围手术期质量控制，规避手术风未按规定执行不得分。25分险。1) 术前；应进行患者访视，术前讨论，病情评 估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等 工作流程。2) 术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规 程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变 等应及时告知家属或委托人。3) 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 做好患者术后相关治疗与护理计划工作，并记录在病历中。介入报告需经主治医 师及以上职称医师审核并签发。

32、影像诊断阳性 者实施手术、 诊断，病理追踪， 提高介入手术、 病理、诊断符合率。7分8分3介入手术的全过程应及时、准确地记录在未按规定执行不得分。病历中。未按规定执行不得分。4科室实施差错事故登记，并对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论。从中吸取教训，提高介入治疗质5介入诊疗术后1建立完善的术后随访制度。未按规定执行不得分。2分随访。2 普通病人应在术后13天进行随访，并作 好随访记录。未按规定执行不得分。3分3已发生或可疑有并发症者应根据病情增加 随访次数， 并与术者或病室医师保持联系和沟 通。对发生明显并发症的患者应及时实施干预 措施。未按规定执行不得分。3分六、

33、护理质量与持续改进（ 200 分）2001、加强病房管理1 、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣 1 分；存在2工作，为病员提供安全隐患扣 1 分。清洁、整齐、安静、2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护不符合要求各扣 1 分。2安全及舒适的就理人员职责分明，分床到位。医环境。3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资无工作计划及总结各扣 2分；护士长资料8料记录规范。记录不规范或记录不全各扣 1 分。4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣 1 分，物品放置与标识 不符扣 1 分；标识不清扣 0、5 分。45、病房设施、设备性能良好，确保使用过程病房基础设施、

34、设备不全扣 1 分；设施、4中的安全。设备性能不好， 不能确保使用过程中安全 扣 2 分。2、护理工作制度、1 、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、未按要求组织学习的每项扣 0、5 分，护6护士的岗位职责操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、理常规建立不及时扣 0、 5 分，无补充、和工作标准、 各类新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、无定期修改的酌情扣 0、5 分。疾病的护理常规有修改， 体现护理业务水平的提高和工作的持和技术操作规程，续改进。患者转入、 转出监2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理现场询问 3 名护士， 上述内容掌握不全每4护病房有记录。常规、操作规程。人扣 1

35、分。3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣 1 分。64、护士有效落实查对制度、分级护理制度、现场查看落实各项核心制度的情况，未落6交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理 会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监 护室有危重病人抢救工作流程。实扣 1 分，落实有缺陷扣 0、5 分。5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量现场抽查 3 名护士，执行有缺陷每人扣 18标准落实到位。分。3、护理人员严格1 、科室有护理人员“三基三严”培训及考核科室无相关培训及考核计划的每项扣 112执行护理技术操计划，措施有落实，有记录。分；无培训、考核原始资料扣 1 分；记

36、录作规范和常规， 加不规范扣 0、 5 分。强“三基三严”培2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率现场抽考护士“三基三严”情况，1 人不8训，“基本理论、 基本知识、 基本技 能”合格率达 100%。大于 100%。合格扣 1 分。4、临床护理工作1 、临床护士实行分床护理，责任护士工作体未实行分床护理的不得分， 未体现以病人4以病人为中心， 为现以病人为中心。为中心或不充分的酌情扣 0、 51 分。病人提供基础护2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者抽查 3 名患者， 不知道责任护士的每人扣4理服务和护理专知情同意与隐私保护的责任， 执行操作前实行0、5 分；未落实病人权利与义务告知工

37、作业技术服务。 根据告知义务。制度的酌情扣 05、 1 分；对患者隐私保病人的病情级别护落实不到位扣 1 分。有效落实分级护3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记抽查 3 名患者， 健康教育落实不到位每一4理制度， 确保病员录规范。例扣 1 分。的安全， 提高护理4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规抽查 3 名患者，一项未达到要求扣 1 分。4工作质量。范，不杂乱。5、病人衣着整洁， “三短六洁”落实到位。抽查 3 名患者，一项未达到要求扣 1 分。46、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有抽查 3 名患者，一项未达到要求扣 1 分。2标识。管道护理未落实扣 0、 5 分，未标识扣 0、

38、5 分， 未达到有效引流扣 0、5 分， 固定不 妥善扣 0、5 分。7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理抽查 3 名护士，未达到要求每人扣 1 分。4要点等情况， 能正确指导或协助病人采取各种标本。8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理抽查 3 名患者，护理级别与医嘱不符扣 0、4级别实施与医嘱护理级别相符， 按照分级护理5 分；未按照分级护理标准对患者实施护的标准和要求对病人实施护理服务。理各扣 1 分。9、提供适宜的康复和健康指导，检查康复训抽查 3名患者，未落实的各扣 1 分；落实4练的情况。不到位各扣 0、5 分。10、各种特殊检查护理措施到位。未达到规定要求的每人扣 1 分。

39、211、每月科室有质控自查记录，对存在问题有无自查原始资料扣 1 分，对存在问题无分4分析、改进措施和效果反馈，记录完整。析、无改进措施和效果评价扣 2 分，无记 录扣 1 分。5、加强对急救药1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中未达到规定要求的每一项扣 1 分。4品及器材的管理，药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否抢救设备、 设施齐处于备用状态。备，完好，急救仪2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放未达到规定要求的每一项扣 1 分。4器处于备用状态。置，数量固定，补充及时。3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过急救药品过期、变质不得分；未按要求固6期，基数固定，有交接、有记录。定

40、基数、 未做到班班交接及交接无记录每 一项扣 0、5 分。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。抽查 3 名护士，未达到要求各扣 1 分。66、加强护理缺陷1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预无管理制度、 应急预案与处理流程的不得3管理，制定并实施案与处理程序， 重点包括输血反应、 用药错误、分，不符合要求的各扣 0、 5 分。不良事件报告和输液反应、药物不良反应等。管理制度。2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度无不良事件的防范措施、 上报制度及流程4及流程，不良事件报告率 100%。的不得分；隐瞒不报者不得分。3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，抽查 3 名护士，查对制度执行不到

41、位，每3有签名、有登记。人扣 1 分；医嘱漏执行扣 2分。4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，未按规定要求管理不得分； 交接记录执行4交接班记录及时， 未用完的毒麻药品有销毁记 录，空安瓿回收。5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、 醒目，高危药品有红色标示。不到位扣 1 分。药品混装、裸装各扣 1 分；药敏标识不规 范扣 0、 5 分；高危药品无红色标识扣 1 分。对高危患者未进行风险评估扣 1 分； 无警46、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作8的安全性， 危重病人有护理常规， 措施要具体，示标识扣 1 分；护理措施落实不到位，患检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅 速、有效

42、对危重病人是否实行床旁交接；对 有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂 警示标识。者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过 程实施监测并有记录。执行有缺陷的每项扣 0、5 分。47、按照医嘱要求1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。1 项不符合要求的每项扣 1 分。4观察病情， 根据卫2、体温单填写规范，记录完整。体温单填写不全每项扣 0、5 分。4生厅病历书写规3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。医嘱处理不及时扣 1 分；未做到班班查对6范要求 进行规范扣 1 分。记录。4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点 突出，能体现专科特色，记录要具有连续性

43、 频次符合规定要求。一项不符合要求扣 0、 5 分。68、贯彻落实医1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、抽查 3名护士， 不熟悉上述内容或执行有2院感染管理办法基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并缺陷每人每项扣 1 分。和相关技术规范，有效实施。加强重点环节的2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按执行有缺陷发现一次扣 1 分。3医院感染控制工照规程进行护理活动。作，有效预防和控3、护士严格执行手卫生制度， 坚持“七步” 洗洗手不规范扣 0、 5 分；手卫生监测不合2制医院感染。手法，定期接受手卫生监测。格扣 2 分。4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。监测未达标不得分； 资料记录不全扣 1