溶栓出血风险管理ppt课件.ppt

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1、07.10.2009CONFIDENTIAL溶栓的风险管理07.10.2009CONFIDENTIAL主要内容v溶栓继发脑出血的分类和影响因素v使用爱通立溶栓的利益和风险v降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处理07.10.2009CONFIDENTIAL主要内容v溶栓继发脑出血的分类和影响因素v使用爱通立溶栓的利益和风险v降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处理07.10.2009CONFIDENTIAL与溶栓相关的继发出血的分类v表面出血（很常见），常为穿刺部位或血管损伤处出血。v内出血 为胃肠道（常见）、泌尿生殖道（常见）、后腹膜（不常见）、中枢神经系统（常见）或实质脏器出血（罕见）。10%

2、很常见很常见不常见不常见罕见罕见22.2mmol/l)v基线症状严重v高龄v治疗时间延迟v既往有阿司匹林服药史v既往有充血性心力衰竭病史v纤溶酶原激活物抑制剂活性降低v违背了NINDS协议 v 强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处。2008年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南07.10.2009CONFIDENTIAL继发性脑出血相关因素vNIHSS评分高病情严重(25)v血小板计数低22.2mmol/lvKidwell CS,et al.Stroke,2002,33:717-72407.10.2009CONFIDENTIAL继发性脑出血相关因素v治疗前早期CT检查已经有低密度改变的

3、1v高血压2：SBP180mmHg或DBP100mmHgv年龄1：75岁，症状性脑出血随年龄增加而增加，年龄每增加10岁，危险性增加1.6倍。（说明书上是80岁）v高血糖3：血糖增高1mmol/l，出血转化发生率增加7v1.Tanne D,et al.Circulation,2002,105:1679-1685v2.Wahlgren N,et al.Stroke,2008,39;3316-3322v3.Hacke W,et al.Lancet,2004,363:768-77407.10.2009CONFIDENTIAL继发性脑出血相关因素-溶栓药物选择rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中

4、国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA*2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（III类建议，证据水平C)中国脑血管病防治指南经过严格选择的3H的AIS,应积极采用溶栓治疗,首选rtPA,在无条件采用rtPA时可采用尿激酶替代07.10.2009CONFIDENTIAL继发性脑出血相关因素 36h 6h 68h出血率 10%25%53%-剂量 0.95mg/kg，并发严重脑出血的危险较低，随

5、剂量增加，出血率增加 (说明书上是0.9mg/kg计算用量)Levy DE,et al.Stroke,1994,25:291-297爱通立的溶栓时间和剂量07.10.2009CONFIDENTIAL主要内容v溶栓继发脑出血的分类和影响因素v使用爱通立溶栓的利益和风险v降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处理07.10.2009CONFIDENTIAL爱通立溶栓会增加出血吗？v所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 (抗凝治疗也是如此）v爱通立的出血风险要低于尿激酶4/22(18%)、链激酶v尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性出血率，但是没有增加病死率。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组。3小时时间窗Pla

6、cebor-tPADelta症状性颅内出血1.1%5.8%+4.7%恢复良好（mRS 0,1)NINDS(25分或昏迷为禁忌v年龄应该185mmHg或DBP110mmHg，或需要强力(静脉内用药)治疗手段以控制血压；血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)或高于22.2mmol/L(400mg/dl)；CT扫描显示有颅内出血迹象；v年龄：不能用于18岁以下及80岁以上 v对阿替普酶或其他组分过敏v溶栓时间：时间窗3小时；或无法确知症状发作时间 v怀疑为TIA或严重的脑梗塞：开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；经临床(NIHSS25)和/或影像学检查评定为严重脑卒中07.10.2

7、009CONFIDENTIAL溶栓中的特殊情况v心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全 再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。3月时预后不良(mRS3）患者增加（59 VS.37%)，出血转化的发生率增加（44VS.23%)。*Characteristics of Cardioembolic stroke in response to thrombolytic treatment.stroke,2008,39,abstr P116 月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验)07.10.2

8、009CONFIDENTIAL如何减少其他出血事件v开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺v密切监测血压v溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺v溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管v溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管07.10.2009CONFIDENTIAL静脉或动脉穿刺点出血压迫止血血压升高颅内出血可能血压下降，伴休克胃肠道/腹腔内出血可能症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40

9、分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗的）溶栓后症状常见恶化及处理出血转化脑梗死复发脑水肿原梗死进展癫痫低血压感染低血糖抗凝/抗血小板治疗过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板抗癫痫治疗静脉输高 张葡萄糖脱水治疗清除自由基抗感染抗休克评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能07.10.2009CONFIDENTIAL溶栓后的监测07.10.2009CONFIDEN

10、TIAL应用rt-PA溶栓下列情况，停止输注出现：v过敏反应：显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约1.3发生舌源性水肿服用ACEI降压药的患者发生危险增加团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失v神经功能恶化：意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分）病情加重（NHISS评分增加4分）v血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化v严重的全身出血胃肠道出血、腹腔内出血07.10.2009CONFIDENTIALv所有的溶栓治疗都会增加出血的风险v溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法v尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性颅内出血率（4.7%），但是没有增

11、加病死率（3.0%）。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组(100mg显著的纤维蛋白原和其他凝血因子的下降生理性再生足以补充这些因子严重的出血停药07.10.2009CONFIDENTIAL爱通立的代谢 血液中100主要经过肝脏代谢血浆清除率550680毫升/分钟相对血浆半衰期T1/245分钟20分钟后血液中10%周边室的残留量，其半衰期约为40分钟。07.10.2009CONFIDENTIAL如何减少继发性脑出血v选择rt-PA作为溶栓药物相对纤溶特异性；半衰期短，代谢快；多个RCT广泛证实，安全可靠；v把握治疗时间窗：3小时如何判定发病时间：出现卒中症状的时间；(北京天坛医院经验：以患者最后被

12、看到正常的时间为准)需要详细询问病史，仔细鉴别。用药时间越早越好v控制血压SBP185mmHg,DBP110mmHg 为禁忌v控制高血糖血糖22.2mmol/l为禁忌07.10.2009CONFIDENTIAL如何减少继发性脑出血v脑缺血早期征象:不是溶栓禁忌动脉高密度征 豆状核模糊 脑沟变浅、消失 岛状带消失 头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCA供血区1/3)头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血07.10.2009CONFIDENTIAL07.10.2009CONFIDENTIAL07.10.2009CONFIDENTIAL