病历书写规范及新版病案管理规定.ppt

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1、 病病 历 书 写写 基基 本本 规 范范 及及 病病 案案 管管 理理 规 定定v第一部分第一部分 病病历书写基本写基本规范范 陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病病历书写的一般要求写的一般要求 客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整 病病历书写写应规范使用医学范使用医学术语 电子病子病历须统一一纸张、字体、字号及排版格式、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、要求：年、月、日、时、分、分(一律使用阿拉一律使用阿拉 伯数字伯数字)如：如：2014-1-19 162014-1-19 16：30 30（2424小小时制制）陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病病历书写的一般要求写的一

2、般要求 病病历书写写应当使用当使用蓝黑墨水或碳素墨水黑墨水或碳素墨水电子病子病历或机打病或机打病历写写满一一页后，必后，必须及及时打印出来打印出来归入入病病历夹内，便于上内，便于上级医医师查房房审阅。术前病前病历无无论是否是否满页，均，均应打印出来便于手打印出来便于手术医医师或麻醉或麻醉师查阅电子病子病历系系统应当具有当具有严格的复制管理功能。可格的复制管理功能。可调用用专科科的的电子病子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患者的信息不得复制。者的信息不得复制。陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病病历书写的一般要求写的一般要求 入院入院记录、首次病程、

3、首次病程记录 实习生不可生不可书写写（新来（新来进修医修医师先先书写完整入院写完整入院记录-考核合格后考核合格后-入院入院记录、首程）、首程）急急诊、危重就、危重就诊患者病患者病历主管医主管医师未在未在场时由由值班医班医师书写并立即完成。写并立即完成。值班期班期间抢救病人的病程救病人的病程记录由由值班医班医师书写并于写并于抢救救结束后立即完成束后立即完成陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病病历书写者的写者的签名名 医医务人人员应亲笔笔签署署可辨可辨认的全名。若未的全名。若未进行行签名名认证，电子病子病历必必须有手写有手写签名。名。首首页签名：必名：必须体体现三三级医医师负责制制（三（三级医院科主任

4、医院科主任栏必要必要时可由主管三可由主管三线医医师签名）名）手手术记录/操作操作记录必必须有有术者者/操作者操作者签名名 病程病程记录中上中上级医医师审阅并并签名的部分名的部分陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病病历书写的修改写的修改病病历书写者写者对病病历进行修改：行修改：在在错误的的记录上上划双横划双横线，保持原，保持原记录清晰可辨，不得采用涂、清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，须在在修改修改处签名，并注明修改日期。名，并注明修改日期。陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病病历书写的修改写的修改上上级医医师修改下修改下级医医师的病的病历

5、记录时：用：用红笔笔在在错误的的记录上划双横上划双横线，将正确的或，将正确的或补充的充的记录就近写在原就近写在原错误或或遗漏的漏的记录旁，修改完后旁，修改完后签全名并注明修改日期。全名并注明修改日期。同一同一页上修改超上修改超过三三处时，需重新，需重新书写或打写或打印此印此页陕西省洋县医院陕西省洋县医院v门（急）（急）诊病病历书写写急急诊病病历书写写应突出以下两点：突出以下两点：1 1、要要详细记录就就诊时间和和诊疗处理的理的时间，具体到分，具体到分钟。2 2、必、必须记录体温、脉搏、血体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、呼吸等生命体征、抢救救措措 施及治施及治疗效果。效果。急急诊留留观病病历内

6、容：留内容：留观病病历首首页、医嘱、医嘱单、体温、体温图、观察病察病历（参照（参照门诊首首诊及复及复诊病病历书写）、写）、检查检验报告告单、会、会诊单、配、配(输)血血单、手、手术操作操作记录单、授、授权委托委托书及各种知情同意及各种知情同意书、护理理记录单等。等。医医疗机构机构应当在收到当在收到检查检验结果后果后2424小小时内，将内，将检查检验结果果归入或者入或者录入入门(急急)诊病病历陕西省洋县医院陕西省洋县医院v入院入院记录（24小小时内完成）内完成）主主诉：患者就：患者就诊的主要症状（或体征）及持的主要症状（或体征）及持续时间。一般不。一般不超超过20个字，可个字，可导出第一出第一诊

7、断。原断。原则上不能用上不能用诊断名称或断名称或检查结果代替主果代替主诉，现病史：患者本次疾病的病史：患者本次疾病的发生、演生、演变、诊疗等方面的等方面的详细情情况，况，应当按当按时间顺序序书写。包括写。包括发病情况、主要症状特点及病情况、主要症状特点及发展展变化情况、伴随症状、化情况、伴随症状、诊疗经过及及结果，睡眠及果，睡眠及饮食等食等一般情况的一般情况的变化，以及与化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资料等。料等。陕西省洋县医院陕西省洋县医院入院入院记录（二）（二）新新规定定（与本次疾病（与本次疾病虽无无紧密关系、但仍需密关系、但仍需治治疗的其他疾病情况，可在的其他疾病情

8、况，可在现病史后另起病史后另起一段予以一段予以记录）。）。既往史：既往史：过去的健康及疾病情况去的健康及疾病情况个人史，婚育史，月个人史，婚育史，月经史史v入院记录（三）入院记录（三）v家族史家族史（记录父母、兄弟、姐妹健康情况、父母、兄弟、姐妹健康情况、死亡原因等）死亡原因等）v辅助助检查：其他医：其他医疗机构所作机构所作检查，应当当写明写明该机构机构名称名称及及日期日期。v入院入院记录（24小小时内完成）内完成）初步初步诊断：待断：待查病例病例应列出可能性列出可能性较大的大的诊断断如：左肺包如：左肺包块待待查肺癌？肺癌？入院入院诊断：是主治医断：是主治医师首次首次查房所确定的房所确定的诊断

9、断修正修正诊断：可疑断：可疑诊断被病理确断被病理确诊后必后必须修正修正修正修正诊断当日必断当日必须在病程在病程记录中中记 录修正的依据修正的依据陕西省洋县医院陕西省洋县医院v入院入院记录v再次入院再次入院记录-同一种疾病同一种疾病再次或多次住入再次或多次住入同一医同一医疗机构机构。现病史中首先病史中首先对本次住院前本次住院前历次有关住院次有关住院诊疗经过进行小行小结，然，然后再后再书写本次入院的病史写本次入院的病史变化情况。化情况。v24小小时内入院出院（死亡）内入院出院（死亡）记录（分（分8小小时内内/外）外）v入院入院24小小时内内转科者科者-转出科室：首次病程出科室：首次病程记录、24小

10、小时内入院内入院转出出记录。-接收科室：接收科室：转入入记录、入院、入院记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院v首次病程首次病程记录：内容包括：病例特点、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等划等病例特点：病例特点：对病史、体格病史、体格检查和和辅助助检查进行分析、行分析、归纳和整理后写出本病例特征和整理后写出本病例特征,包括阳性包括阳性发现和具有和具有鉴别诊断意断意义的阴性症状和的阴性症状和体征等。体征等。拟诊讨论：初步初步诊断、断、诊断依据及断依据及鉴别诊断断诊疗计划：划：严禁套禁套话、无、无针对性、无具体内容性、无具体内容陕西省洋县医院陕西省洋县医院v日常病程日常病程记录：对病危患者：根据病

11、情病危患者：根据病情变化随化随时书写病程写病程记录，每天至少，每天至少1次，次，记录时间应当具体到分当具体到分钟。对病重患者：至少病重患者：至少2天天记录一次病一次病程程记录。对病情病情稳定患者：至少定患者：至少3天天记录一次病程一次病程记录。入院入院48小小时内有上内有上级医医师查房房记录（单项否决）否决）入院一周内有副主任以上医入院一周内有副主任以上医师查房房记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院v日常病程日常病程记录：连记三天病程（入院三天病程（入院/术后后头三天）三天）（术后三天内后三天内须有有术者者查看患者看患者记录）手手术患者患者术前一天前一天须有病程有病程记录（术前小前小结不可代替病程

12、不可代替病程记录）交接班交接班记录、转科科记录雷同雷同（单项否决）否决）住院大于住院大于30日月小日月小结：要求需：要求需对该患者患者进行科室或治行科室或治疗组的的讨论出院前一日出院前一日须有上有上级医医师同意出院的病程同意出院的病程记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病程病程记录中的小中的小标题如下如下记录需需标有居中的小有居中的小标题：首次病程首次病程记录主治（主任）医主治（主任）医师查房房记录术前小前小结输血血记录会会诊记录交（接）班交（接）班记录转科科记录阶段（月）小段（月）小结（30天，分析原因）天，分析原因）抢救救记录有有创检查（操作）（操作）记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院v手手术

13、相关相关记录：术前小前小结：记录手手术者者术前前查看患者相关情况等看患者相关情况等 手手术记录：由手由手术者者亲自自书写写(或一助或一助书写写术者者签名）名）术后三天后三天连续病程病程记录，手，手术前一日前一日须有病程有病程记录术后三天内有上后三天内有上级医医师和和术者者查房房记录植入体内的人工材料的条形植入体内的人工材料的条形码必必须粘粘贴在病在病历中中 陕西省洋县医院陕西省洋县医院v手手术相关相关记录：术前前讨论记录：三三级以上的手以上的手术要求必要求必须进行行术前前讨论麻醉麻醉术前前/术后后访视记录：麻醉医麻醉医师亲自自书写并写并签名名手手术安全核安全核查记录：手手术医医师、麻醉医、麻醉

14、医师和巡回和巡回护士三方士三方核核查手手术清点清点记录手手术风险评估估陕西省洋县医院陕西省洋县医院v抢救救记录：需需记录参加参加抢救的上救的上级医医师的姓名、的姓名、专业技技术职务及及抢救救措施等。措施等。记录抢救救时间应当具体到分当具体到分钟。抢救救记录须在在抢救后救后即即时完成；若有特殊原因不能即完成；若有特殊原因不能即时完成，必完成，必须于于抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。（有缺陷者（有缺陷者单项否决）否决）陕西省洋县医院陕西省洋县医院v有有创操作操作/治治疗记录：需需记录操作医操作医师姓名及姓名及专业技技术职称称，操作完成操作完成后即刻后即刻书写写。操

15、作医操作医师需需签名名。陕西省洋县医院陕西省洋县医院有有创操作操作/治治疗记录：需需记录操作医操作医师姓名及姓名及专业技技术职称称，操作完操作完成后即刻成后即刻书写写。操作医操作医师签名名。会会诊记录：输血血记录：陕西省洋县医院陕西省洋县医院v外院外院检查报告告单一般一般检查报告告单需需经本院主治以上主管医本院主治以上主管医师认可后，可不可后，可不再再进行重复行重复检查。将。将报告告单原件或复印件粘原件或复印件粘贴到病到病历中中报告告单所所贴位置，在病程位置，在病程记录中做相中做相应的的记录（如（如医院医院检查结果提示果提示）。对疾病疾病诊断或治断或治疗有重要价有重要价值的外院的外院检查报告告

16、单，必，必须经本院本院专家会家会诊，给出会出会诊意意见或或报告，将会告，将会诊意意见记录在在病程病程记录中，会中，会诊报告告单排放或粘排放或粘贴在相在相应的的报告告单后。后。陕西省洋县医院陕西省洋县医院v知情同意知情同意书手手术知情同意知情同意书：经治医治医师和和术者者签名名 麻醉知情同意麻醉知情同意书：输血血（血液制品）（血液制品）治治疗知情同意知情同意书（病程中（病程中须有有告知告知记录，多次治，多次治疗一次一次签字）字）特殊（有特殊（有创）检查、治、治疗知情同意知情同意书替代方案的告知替代方案的告知陕西省洋县医院陕西省洋县医院v知情同意知情同意书病危病危(重重)通知通知书：一式两一式两联

17、一，一联交患者家属保交患者家属保存，一存，一联归病病历中保存。中保存。授授权委托委托书：(多份委托多份委托书或委托多人即失去法或委托多人即失去法律效力）律效力）医患医患协议书：医保、新医保、新农合病人合病人自自动出院、放弃治出院、放弃治疗（抢救）、尸救）、尸检等知情同意等知情同意书陕西省洋县医院陕西省洋县医院v医嘱与医嘱与检查医嘱不得涂改医嘱不得涂改（单项否决）否决）医嘱医嘱签全名全名病危医嘱：与病程病危医嘱：与病程记录、护理理级别相相对应医嘱（医嘱（护理理级别）与病情不符）与病情不符 各各项检查医嘱开立后必医嘱开立后必须有相有相应的的检查报告告单缺重要缺重要检验、检查报告告单（单项否决）否

18、决）陕西省洋县医院陕西省洋县医院v居民死亡医学居民死亡医学证明明书在医院内确定死亡的患者开具在医院内确定死亡的患者开具第一第一联存根随病存根随病历一同保存一同保存原原则上不予上不予补开开病病历首首页离院方式离院方式项目下目下选择“5.死亡死亡”而不能而不能选择“9.其他其他”陕西省洋县医院陕西省洋县医院v第二部分第二部分 病案管理病案管理规定定 (2013(2013年年)陕西省洋县医院陕西省洋县医院修订背景修订背景v为了加了加强医医疗机构病机构病历管理，保管理，保证病病历资料客料客观、真、真实、完整，根据、完整，根据医医疗机构管理条例机构管理条例和和医医疗事故事故处理理条例条例等法等法规，原，

19、原卫生部于生部于2002年年组织制定制定发布了布了医医疗机构病机构病历管理管理规定定（以下（以下简称称规定定），），对规范范医医疗机构的病机构的病历管理，保障医患双方管理，保障医患双方合法合法权益起到了重要作用。益起到了重要作用。修订背景修订背景v随着我国社会随着我国社会经济的的发展以及医展以及医药卫生体制改生体制改革的深化，医革的深化，医疗机构病机构病历管理面管理面临一些新情况、一些新情况、新新问题。为进一步加一步加强医医疗机构管理，使病机构管理，使病历管理管理满足足现代化医代化医疗管理需要，医政医管局管理需要，医政医管局组织专家家对2002年下年下发的的医医疗机构病机构病历管理管理规定定进

20、行了修行了修订，并征求了国家中医，并征求了国家中医药管理局、管理局、委内有关司局，以及委内有关司局，以及31个省（区、市）个省（区、市）卫生生厅局（局（卫生生计生委）医政生委）医政处的意的意见，汇总修改意修改意见后形成后形成2013版版医医疗机构病机构病历管理管理规定定。修订的原则修订的原则v修修订对2002版的主要内容版的主要内容进行了保留行了保留和完善，同和完善，同时在新版的在新版的规定中体定中体现了了医医药卫生体制改革有关精神，体生体制改革有关精神，体现了了新形新形势下病下病历管理工作的新要求，并管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法与近年出台的相关法律法规等做好等做好衔接。接。主要

21、修订内容主要修订内容（一）系（一）系统性、条理性加性、条理性加强：共：共7章、章、32条作了系条作了系统、清晰的、清晰的规定。定。（二）内容完善：增加了（二）内容完善：增加了规定定适用范适用范围，明确，明确了病了病历质量管理部量管理部门，增加病，增加病历书写、排序、装写、排序、装订、借、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化、封存和启封、保存等要求，明确化验结果果归入或入或录入入门（急）（急）诊病病历的要求，增加住的要求，增加住院病院病历的保存的保存时间，修，修订门（急）（急）诊病病历的的归档档时间。（三）（三）规定定“电子病子病历与与纸质病病历具有同等效力具有同等效力”，增加了相关管理要求。，

22、增加了相关管理要求。主要修订内容主要修订内容（四）与四）与侵侵权责任法任法、病病历书写基本写基本规范范、中医病中医病历书写基本写基本规范范、电子病子病历基本基本规范（范（试行）行）和和中医中医电子病子病历基本基本规范范衔接。接。（五）新增（五）新增输血治血治疗知情同意知情同意书、特殊、特殊检查（特殊（特殊治治疗）同意）同意书，且可，且可为申申请人复制。人复制。（六）符合（六）符合临床工作床工作实际：明确：明确规定定签封病封病历的复的复制件，未完成的病制件，未完成的病历在封存后，原件可以在封存后，原件可以继续记录和使用。和使用。概述概述v2002年年发布的布的医医疗机构病机构病历管理管理规定定共

23、共23条，未划分章。条，未划分章。v2013版版规定分成定分成7章，共章，共32条，从条，从总则、病、病历的建立、保管、借的建立、保管、借阅与复制、与复制、封存与启封、保存和附封存与启封、保存和附则等七个方面等七个方面作了更作了更为系系统、清晰的、清晰的规定。定。第一章第一章总则v第一条第一条为加加强医医疗机构病机构病历管理，管理，保障医保障医疗质量与量与安全，安全，维护医患双医患双方的合法方的合法权益，制定本益，制定本规定。定。制定制定规定定的目的的目的v病病历的保管（住院病的保管（住院病历）运行病运行病历：由所在病区由所在病区负责保管，患者和家属不允保管，患者和家属不允许翻翻阅病病历，非本

24、科室工作人，非本科室工作人员未未经允允许不得不得查阅。出院病出院病历：由病案管理部由病案管理部门入入库统一保存、管理一保存、管理陕西省洋县医院陕西省洋县医院第一章第一章总则v第二条病第二条病历是指医是指医务人人员在医在医疗活活动过程中形成的文字、符号、程中形成的文字、符号、图表、表、影像、切片等影像、切片等资料的料的总和，包括和，包括门(急急)诊病病历和住院病和住院病历。病。病历归档以后形档以后形成病案。成病案。病病历的定的定义第一章第一章总则v第三条第三条本本规定适用于各定适用于各级各各类医医疗机构机构对病病历的管理。的管理。规定定的适用范的适用范围 第一章第一章总则v第四条第四条按照病按照

25、病历记录形式不同，可形式不同，可区分区分为纸质病病历和和电子病子病历。电子病子病历与与纸质病病历具有同等效力。具有同等效力。第一章第一章总则v第五条第五条医医疗机构机构应当建立健全病当建立健全病历管管理制度，理制度，设置病案管理部置病案管理部门或者配或者配备专(兼兼)职人人员，负责病病历和病案管理工作。和病案管理工作。医医疗机构机构应当建立病当建立病历质量定期量定期检查、评估与反估与反馈制度。医制度。医疗机构医机构医务部部门负责病病历的的质量管理。量管理。明确了病案管理部明确了病案管理部门病病历质量的管理量的管理第一章第一章总则v第六条第六条医医疗机构及其医机构及其医务人人员应当当严格保格保护

26、患患者者隐私，禁止以非医私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患、教学、研究目的泄露患者的病者的病历资料。料。与与侵侵权责任法任法相相衔接接第六十二条第六十二条 医医疗机构及其医机构及其医务人人员应当当对患者的患者的隐私保密。泄露患者私保密。泄露患者隐私或者未私或者未经患者同意公开其病患者同意公开其病历资料，造成患者料，造成患者损害害的，的，应当承担侵当承担侵权责任。任。泄露患者泄露患者隐私的九条途径私的九条途径 v1.医生医生询问病情病情隐私被候私被候诊患者或他人患者或他人“旁听旁听”；2.化化验单随随时公开引出各种有关公开引出各种有关隐私被泄私被泄露；露；3.医学医学观摩未摩未经病人同意病人

27、同意隐私私变成活教材；成活教材；4.床床头卡曝光病情泄露患者疾病卡曝光病情泄露患者疾病隐私；私；5.以以书面形式面形式(撰写医学撰写医学论著、科研著、科研论文文等等)公开病人公开病人隐私；私；泄露患者泄露患者隐私的九条途径私的九条途径v6.少数医、技、管人少数医、技、管人员以口以口头形式宣形式宣扬病人病人隐私；私；7.病案管理人病案管理人员因工作疏忽造成病案因工作疏忽造成病案损坏、坏、丢失、被盗而失、被盗而发生病人生病人隐私泄露；私泄露；8.电子病案技子病案技术的的应用，由于网用，由于网络系系统不完善、不完善、操作人操作人员不注意保密，密不注意保密，密码被他人窃取被他人窃取进入医入医生、生、护

28、士工作站，病人士工作站，病人隐私被泄露；私被泄露；9.少数院外少数院外办案人案人员调阅、复印病、复印病历，窥探到探到与本案无关的病人与本案无关的病人隐私内容，予以宣私内容，予以宣扬。第二章第二章病病历的建立的建立v第七条医第七条医疗机构机构应当建立当建立门(急急)诊病病历和和住院病住院病历编号制度，号制度，为同一患者建立唯一同一患者建立唯一的的标识号号码。已建立已建立电子病子病历的医的医疗机构，机构，应当将病当将病历标识号号码与患者身份与患者身份证明明编号号相关相关联，使用，使用标识号号码和身份和身份证明明编号均号均能能对病病历进行行检索。索。门(急急)诊病病历和住院病和住院病历应当当标注注页

29、码或或者者电子子页码。第二章第二章病病历的建立的建立v第八条第八条医医务人人员应当按照当按照病病历书写基本写基本规范范、中医病中医病历书写基本写基本规范范、电子病子病历基基本本规范（范（试行）行）和和中医中医电子病子病历基本基本规范范（试行）行）要求要求书写病写病历。病病历书写要求写要求：客客观 真真实 准确准确 及及时 完整完整 规范范格式、格式、时限、准确、真限、准确、真实、签名。名。第二章第二章病病历的建立的建立v第九条第九条住院病住院病历应当按照以下当按照以下顺序排序：体温序排序：体温单、医嘱、医嘱单、入院、入院记录、病程、病程记录、术前前讨论记录、手、手术同意同意书、麻醉同意、麻醉同

30、意书、麻醉、麻醉术前前访视记录、手、手术安全核安全核查记录、手、手术清点清点记录、麻醉、麻醉记录、手、手术记录、麻醉、麻醉术后后访视记录、术后病程后病程记录、病重（病危）患者、病重（病危）患者护理理记录、出院、出院记录、死、死亡亡记录、输血治血治疗知情同意知情同意书、特殊、特殊检查（特殊（特殊治治疗）同意）同意书、会、会诊记录、病危（重）通知、病危（重）通知书、病理病理资料、料、辅助助检查报告告单、医学影像、医学影像检查资料。料。第二章第二章病病历的建立的建立v病案病案应当按照以下当按照以下顺序装序装订保存：住院病案首保存：住院病案首页、入院入院记录、病程、病程记录、术前前讨论记录、手、手术同

31、意同意书、麻醉同意、麻醉同意书、麻醉、麻醉术前前访视记录、手、手术安全安全核核查记录、手、手术清点清点记录、麻醉、麻醉记录、手、手术记录、麻醉麻醉术后后访视记录、术后病程后病程记录、出院、出院记录、死亡死亡记录、死亡病例、死亡病例讨论记录、输血治血治疗知情同知情同意意书、特殊、特殊检查（特殊治（特殊治疗）同意）同意书、会、会诊记录、病危（重）通知病危（重）通知书、病理、病理资料、料、辅助助检查报告告单、医学影像医学影像检查资料、体温料、体温单、医嘱、医嘱单、病重（病、病重（病危）患者危）患者护理理记录。运行病运行病历和和归档病档病历排序有所不同排序有所不同。病案排序病案排序出科病出科病历200

32、5陕西省病历书写规范陕西省病历书写规范2013版病案管理版病案管理住院病案首页住院病案首页住院证入院记录出院记录、死亡记录病程记录入院记录术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录完整入院记录病程记录临床病历讨论记录会诊记录出院记录、死亡记录死亡病例讨论记录知情同意书及授权委托书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书术前讨论、重大手术报告、麻醉记录、手术记录、手术清点记录会诊记录辅助检查单病危（重）通知书配血单病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料医嘱单、体温单护理记录、护理病历体温单、医

33、嘱单死亡门诊病历危重护理记录v病病历的回收的回收卫计委委“二二级综合医院合医院评审标准准”中中规定：定：C:住院病住院病历在在7个工作日之内回个工作日之内回归病案科达病案科达 90B:住院病住院病历在在3个工作日之内回个工作日之内回归病案科达病案科达 90 A:住院病住院病历在在2个工作日之内回个工作日之内回归病案科达病案科达 95在在7个工作日内回个工作日内回归病案科病案科100%回收率的影响：回收率的影响：统计、再利用、再利用陕西省洋县医院陕西省洋县医院第三章第三章病病历的保管的保管v第十条第十条门(急急)诊病病历原原则上由患者上由患者负责保管。医保管。医疗机构建有机构建有门（急）（急）诊

34、病病历档案室或者已建立档案室或者已建立门（急）（急）诊电子病子病历的，的，经患者或者其法定代理人患者或者其法定代理人同意，其同意，其门（急）（急）诊病病历可以由医可以由医疗机构机构负责保保管。管。住院病住院病历由医由医疗机构机构负责保管。保管。病病历归属属法律法律证据据书面材料面材料第三章第三章病病历的保管的保管v第十一条第十一条门(急急)诊病病历由患者保管的，医由患者保管的，医疗机构机构应当将当将检查检验结果及果及时交由患者交由患者保管保管v第十二条第十二条门(急急)诊病病历由医由医疗机构保管的，机构保管的，医医疗机构机构应当在收到当在收到检查检验结果后果后24小小时内，将内，将检查检验结果

35、果归入或者入或者录入入门(急急)诊病病历，并在每次，并在每次诊疗活活动结束后首个工束后首个工作日内将作日内将门(急急)诊病病历归档。档。第三章第三章病病历的保管的保管v第十三条第十三条患者患者住院期住院期间，住院病，住院病历由所在病区由所在病区统一保管一保管。因医。因医疗活活动或者工作需要或者工作需要,须将住院病将住院病历带离病区离病区时,应当由病区指定的当由病区指定的专门人人员负责携携带和保管。和保管。医医疗机构机构应当在收到住院患者当在收到住院患者检查检验结果和相果和相关关资料后料后24小小时内内归入或者入或者录入住院病入住院病历。患者出院后，住院病患者出院后，住院病历由病案管理部由病案管

36、理部门或者或者专(兼兼)职人人员统一保存、管理。一保存、管理。病区病病区病历管理管理检查结果果24小小时归档档病案管理病案管理第三章第三章病病历的保管的保管v第十四条第十四条医医疗机构机构应当当严格病格病历管管理，任何人不得随意涂改病理，任何人不得随意涂改病历，严禁禁伪造、造、隐匿、匿、销毁、抢夺、窃取病、窃取病历。病病历管理管理法律法律责任任第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制v第十五条第十五条除除为患者提供患者提供诊疗服服务的医的医务人人员，以及，以及经卫生生计生行政部生行政部门、中医、中医药管理部管理部门或者医或者医疗机构授机构授权的的负责病案管病案管理、医理、医疗管理的部管理的部门

37、或者人或者人员外，其他任外，其他任何机构和个人不得擅自何机构和个人不得擅自查阅患者病患者病历。保保护病人的病人的隐私私权医医疗服服务质量量监控人控人员外外进行行细化化说明明卫生局、生局、卫生生执法、疾控部法、疾控部门、医、医疗质量量检查专家。病案室、医家。病案室、医务科、科、质控科、控科、护理部、院感科、医保理部、院感科、医保办、临床床药师第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制v第十六条第十六条其他医其他医疗机构及医机构及医务人人员因科研、教学需要因科研、教学需要查阅、借、借阅病病历的的,应当向患者就当向患者就诊医医疗机构提出申机构提出申请，经同意并同意并办理相理相应手手续后方可后方可查阅、

38、借借阅。查阅后后应当立即当立即归还，借，借阅病病历应当在当在3个工作日内个工作日内归还。查阅的病的病历资料不得料不得带离患者就离患者就诊医医疗机构。机构。查阅登登记明确明确归还期限期限第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制v第十七条第十七条医医疗机构机构应当受理下列人当受理下列人员和机构复制或者和机构复制或者查阅病病历资料的申料的申请，并依，并依规定提供病定提供病历复制或者复制或者查阅服服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定（二）死亡患者法定继承人或者其代承人或者其代理人。理人。原原规定中有保定中有保险机构机构监护人？人？患者代理人监护人继承

39、人一般死亡特殊自然人消失完全民事行为能力无或限制行为能力未成年人精神病人昏迷第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制v第十八条医第十八条医疗机构机构应当指定部当指定部门或或者者专（兼）（兼）职人人员负责受理复制病受理复制病历资料的申料的申请。受理申。受理申请时，应当要求当要求申申请人提供有关人提供有关证明材料，并明材料，并对申申请材料的形式材料的形式进行行审核。核。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制（一）申（一）申请人人为患者患者本人本人的，的，应当提供其当提供其有效身份有效身份证（二）申（二）申请人人为患者代理人患者代理人的，的，应当提供当提供患者及其患者及其代理人的有效身份代理人的有

40、效身份证明，以及代理人与患者代理明，以及代理人与患者代理关系的法定关系的法定证明材料和授明材料和授权委托委托书；（三）申（三）申请人人为死亡患者法定死亡患者法定继承人的承人的，应当当提供提供患者死亡患者死亡证明、死亡患者法定明、死亡患者法定继承人的有效身份承人的有效身份证明，死亡患者与法定明，死亡患者与法定继承人关系的法定承人关系的法定证明材明材料料；（四）申（四）申请人人为死亡患者法定死亡患者法定继承人代理人的承人代理人的，应当提供患者死亡当提供患者死亡证明、死亡患者法定明、死亡患者法定继承人及其承人及其代理人的有效身份代理人的有效身份证明，死亡患者与法定明，死亡患者与法定继承人承人关系的法

41、定关系的法定证明材料，代理人与法定明材料，代理人与法定继承人代理承人代理关系的法定关系的法定证明材料及授明材料及授权委托委托书。监护人法定人法定证明材料明材料第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制v第十九条医第十九条医疗机构可以机构可以为申申请人复制人复制门（急）（急）诊病病历和住院病和住院病历中的中的体温体温单、医嘱、医嘱单、住院志、住院志（入院（入院记录）、手）、手术同意同意书、麻醉同意、麻醉同意书、麻醉、麻醉记录、手、手术记录、病重（病危）患者、病重（病危）患者护理理记录、出院出院记录、输血治血治疗知情同意知情同意书、特殊、特殊检查（特（特殊治殊治疗）同意）同意书、病理、病理报告、告、

42、检验报告等告等辅助助检查报告告单、医学影像、医学影像检查资料等病料等病历资料。料。复印内容复印内容侵侵权责任法任法住院志、医嘱住院志、医嘱单、检验报告、告、手手术及麻醉及麻醉记录、病理、病理资料、料、护理理记录、医、医疗费用等病用等病历资料料第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制v第二十条第二十条公安、司法、人力公安、司法、人力资源社会保障、保源社会保障、保险以及以及负责医医疗事故技事故技术鉴定的部定的部门，因，因办理案件、理案件、依法依法实施施专业技技术鉴定、医定、医疗保保险审核或仲裁、商核或仲裁、商业保保险审核等需要，提出核等需要，提出审核、核、查阅或者复制病或者复制病历资料要求的料要求

43、的,经办人人员提供以下提供以下证明材料后，医明材料后，医疗机机构可以根据需要提供患者部分或全部病构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）（一）该行政机关、司法机关、保行政机关、司法机关、保险或者或者负责医医疗事故技事故技术鉴定部定部门出具的出具的调取病取病历的法定的法定证明明；（二）（二）经办人本人有效身份人本人有效身份证明明；（三）（三）经办人本人有效工作人本人有效工作证明（需与明（需与该行政机关、行政机关、司法机关、保司法机关、保险或者或者负责医医疗事故技事故技术鉴定部定部门一一致）致）。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制v保保险机构因商机构因商业保保险审核等需要，提出核等需要，

44、提出审核、核、查阅或者复制病或者复制病历资料要求的料要求的,还应当提供当提供保保险合同合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明明材料材料；患者死亡的，患者死亡的，应当提供保当提供保险合同复印件、合同复印件、死亡患者法定死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定承人或者其代理人同意的法定证明材料明材料。合同或者法律另有。合同或者法律另有规定的除外。定的除外。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制v第二十一条按照第二十一条按照病病历书写基本写基本规范范和和中中医病医病历书写基本写基本规范范要求，要求，病病历尚未完成，申尚未完成，申请人要求复制病人要求复制

45、病历时，可以，可以对已完成病已完成病历先行复先行复制制，在医，在医务人人员按照按照规定完成病定完成病历后，再后，再对新完新完成部分成部分进行复制。行复制。在在规定定时限完成限完成病病历可随可随时封存封存第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制v第二十二条医第二十二条医疗机构受理复制病机构受理复制病历资料申料申请后，后，由指定部由指定部门或者或者专（兼）（兼）职人人员通知病案管理部通知病案管理部门或或专（兼）（兼）职人人员，在，在规定定时间内将需要复制内将需要复制的病的病历资料送至指定地点，并在申料送至指定地点，并在申请人在人在场的情的情况下复制；复制的病况下复制；复制的病历资料料经申申请人和医

46、人和医疗机构机构双方确双方确认无无误后，后，加盖医加盖医疗机构机构证明印明印记。规定定时间？应示情况而定，尽量方便示情况而定，尽量方便病人。病人。第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制v第二十三条医第二十三条医疗机构复制病机构复制病历资料，可以按照料，可以按照规定收取工本定收取工本费。第五章第五章病病历的封存与启封的封存与启封v第三十条第三十条医医疗机构机构变更名称更名称时，所保管的病，所保管的病历应当由当由变更后医更后医疗机构机构继续保管。保管。医医疗机构撤机构撤销后，所保管的病后，所保管的病历可以由省可以由省级卫生生计生行政部生行政部门、中医、中医药管理部管理部门或者省或者省级卫生生计生

47、行政部生行政部门、中医、中医药管理部管理部门指定的机构按照指定的机构按照规定妥善保管。定妥善保管。机构机构变化化时保管保管第七章第七章附附则v第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。v第三十二条本规定自第三十二条本规定自2014年年1月月1日起施行。原日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的年公布的医医疗机构病历管理规定疗机构病历管理规定（卫医发（卫医发2002193号）号）同时废止同时废止主要修改内容主要修改内容（一）系统性、条理性加强：共（一）系统性、条理性加强：共7 7章、章、3232条作了系统、条作了系

48、统、清晰的规定。清晰的规定。（二）内容完善：增加了（二）内容完善：增加了规定规定适用范围，明确适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。时间。（三）规定（三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求。，增加了相关管理要求。主要修改内容主要

49、修改内容（四）与（四）与侵权责任法侵权责任法、病历书写基本规范病历书写基本规范、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范、电子病历基本规电子病历基本规范（试行）范（试行）和和中医电子病历基本规范中医电子病历基本规范衔接。衔接。（五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊（五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。治疗）同意书，且可为申请人复制。（六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复（六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用。录和使用。第五章第五章病病历的封存与启封

50、的封存与启封v第二十八条第二十八条医医疗机构可以采用符合档案管理要机构可以采用符合档案管理要求的求的缩微技微技术等等对纸质病病历进行行处理后保存。理后保存。v第二十九条第二十九条门（急）（急）诊病病历由医由医疗机构保管的，机构保管的，保存保存时间自患者最后一次就自患者最后一次就诊之日起不少于之日起不少于15年；年；住院病住院病历保存保存时间自患者最后一次住院出院之日自患者最后一次住院出院之日起不少于起不少于30年。年。与与医医疗机构管理条例机构管理条例 规定保管定保管时限限一致一致出院后尚未出出院后尚未出结果的果的报告告单：应在收到各在收到各项检查报告告单后后24小小时内由主管内由主管医医师补