社区家庭病床护理记录汇总.docx

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1、家庭病床护理记录1 .护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单；2 .首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。护理评估表姓名 性别 年龄匕病历号 电话民族 婚否 职业 诊断一、护理评估T:36.5C P:80 次/分 R:20 次/分BP :170/100mmHg 意识：清醒口模糊 口嗜睡昏迷 其他表情：口正常 口淡漠 痛苦面容 口其他 面色：口正常 口潮红苍白 黄染其他 营养：身高 170 cm 体重 80 kg理想体重65 kg过去三个月内体重有无减轻：无 口有（减轻 kg）体位：主动体位口被动体位口被迫体位（口端坐位 口半坐卧位 口侧卧位口俯卧位） 体型：口一般 口

2、消瘦 肥胖 其他皮肤：正常 口潮红 黄疸口苍白发组瘀斑皮疹口瘙痒 完整口破损口褥疮（部 位 大小） 其他皮肤饱满度：正常口脱水 口皮肤干燥 口水月中（部位 程度）其他口腔黏膜：完整 口溃疡 白斑 红月中其他 假牙：无 口有（口上 口下 口活动 口固定）口其他 食欲：口正常 欠佳口增加口恶心吞吞咽困难其他饮食：口正常 口流质口半流普食口低盐口低脂口鼻饲口造瘦管静脉营养其他精品资料排尿：正常失禁潴留尿频 尿急 口尿痛 口排尿困难滴尿口少尿口多尿尿汽尿量毫升）尿色：正常 口茶色 口浑浊 口血尿 口其他排便：正常口便秘口腹泻（次/日）口失禁口大便变细大便颜色：正常 口血便 口柏油样 口黏土色 其他活动

3、 正常 口无力 口室内活动 口能坐 口轮椅活动 口床上活动口卧床不起 口偏瘫（口左上肢口左下肢口右上肢口右下肢） 截瘫（口高位低位）自理能力：自理 口需要帮助（口喂饭口个人卫生上厕所口穿衣）口完全依赖睡眠：正常失眠口早醒口多梦口日夜颠倒 口服镇静剂（药名 剂量）昼夜总的睡眠时间：口小于4小时 整-8小时 口大于12小时感觉：视力正常 口视力低下（左右）口失明（左右）口其他听力正常 口听力低下（左 右）口失聪（左右）口其他疼痛：口无有（部位 头痛 性质 搏动性（阵发性疼痛）持续时间 数小时间隔时间 数天疼痛程度 轻度疼痛）饮食习惯：禁忌 水果 偏好 腌制食物、动物内脏 吸烟：口不吸 吸（每日2

4、 支 已吸 20 年） 已戒（年饮酒：不饮 口偶饮 口大量（每日 两 酒） 口已戒（吸毒：无 口有（名称 量已吸时间年）口已戒（ 过敏史：口无 口有（过敏原：食物 种类 药物 其他） 口不明确曾患疾病 无 曾做手术无 家族史 高血压沟通方式：语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 口差 与人交流：良好 口差爱好：口旅游口聊天口上网打麻将运动（）其对疾病认识：完全明白 口一知半解 不知慢性疾病：无 口心脏病 高血压 口糖尿病 口脑卒中 其他辅助工具：无 口轮椅 口手杖 口助行器 口假肢 其他心理健康：口开朗 口兴奋 口恐惧 焦虑 口痛苦 口压抑 口绝望跌倒风险评估：口不明原因的跌倒经历口体能虚弱

5、 口头晕体位性低血压无人陪伴 口意识障碍口智力障碍口活动障碍口视觉障碍口不合适的鞋子口地面湿滑无防护滑垫 缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（口散瞳剂 口镇静安眠剂 口降压利尿剂 （抗癫痫剂 麻醉止痛剂）其他二、家庭环境安全评估家庭结构：主干家庭口核心家庭 联合家庭 口单身家庭其他教育程度：口文盲 小学 口中学 口中专 口大专以上 其他日常照顾：夫/妻父母子女 亲戚 口保姆 口自我照顾其他医疗费用：口医保 自费（能支付 有有困难）其他家属关心程度：关心 口不关心口过于关心其他人际关系：口和谐 口紧张 有固定的朋友 口不愿意与人交往其他社区环境：口菜市场 口学校 口公园 口商场 口工厂

6、口健身场所 老年人活动中心 口噪 音 口空气污浊 口污水房子：电梯口非电梯房屋面积（100） m2居住人数（2 ）个通风（口流通 口清新欠佳）光线明亮 口灯光昏暗地板平整其客厅：电视口神位口扶手楼梯口无障碍物品摆放杂乱口垫子、地毯不安全 阻塞 口家 电设备不安全 口存在含铅油漆 口其他厨房：煤气口烧柴压力锅口污水处理不当口食物存贮不当口昆虫口过滤水自来水 口杂物过多其他浴室：口蹲厕 坐厕（口有扶手口电话）管道煤气口电热水器淋浴口桶浴口盆浴口防滑口其他卧室：硬床 口软床 口功能床 空调 口风扇 口其他三、评估内容及结论：1 .病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题： 疼痛：头痛与患者血压升高有

7、关；有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；焦虑：与高血压使躯体 不适有关；知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自 我监控血压的知识。2 .近期需协助解决的问题：病人血压控制在合适范围， 头痛减轻；无意外发 生；能自我调节情绪；能增进保健知识，坚持合理用药。物品摆放整齐， 不堵塞过道。3 .护理干预计划：合理饮食用药的护理休息与活动心理护理。4 .健康教育指导：饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入， 每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、 水果，防止便秘；指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服 药，避免自行更改剂量及

8、突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、 乏力，应立即平卧，取头低脚高位；指导患者自我监测血压（正常血压值收 缩压 130mmhg 舒张压 85mmhg 正常高值收缩压 130139mmhg , 舒张压 8589mmhg ）;合理安排休息，舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪激 动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、 打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；指导家属多陪病人 散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；改变体位时宜动作缓慢，起 床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血压，发生跌倒，等无头晕 头痛等不适再离床，外出活动应有人陪

9、伴，防止晕倒引起外伤。5 .下次家访的时间。责任护士签名：刘芳2016年6月29日护理记录单姓名 张三 年龄60岁 性别 男 家床号1230123 诊断 高血压日期入户时间出户记录护理记录签名6-2910:1011:00患者神智清楚，主诉头痛，偶有头晕， 无恶心呕吐，监测血压170/100mmhg ,已 报告医生，遵医嘱给予口服降压药，30分 钟复测血压140/90mmhg ,诉头痛较前减 轻，交代患者卧床休息，低盐低脂饮食， 按时服药，患者及家属能理解配合。刘芳社区家庭病床特殊情况记录患者姓名刘芳 性别 男 年龄 60 家床号 1230123 责任护士刘芳上午10点30分患者因与家属吵闹突然

10、停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等 症状，通知医生护士， 10:50分到达现场，查体：神智清楚，瞳孔等圆等大，直径 3.0MM , 对光反射灵敏,血压 180/105mmhg ,脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严密观察生命 体征，神智，立即卧床休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉 通路，迅速准确给予降压药，严密监测血压，510分钟测量血压一次。社康中心：XX社康 责任护士签名：刘芳2016年7 月 2 日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名 性别 年龄 家床号 责任护士 社康中心:责任护士签名:年 月 日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名 性别 年龄 家床

11、号 责任护士 社康中心：责任护士签名：年 月 日撤床护理评估表姓名 张三 年龄60岁f生别 男 家床号1230123 联系电话12345678978 诊断 高血压（一）撤床评估T:36.3 C P:68次/分R:20 次/分BP: 138/85 mmHg对疾病认识程度：了解口不了解口部分了解心理状态：稳定 口焦虑 口压抑 口否让 口对抗 自理能力：自理口协助（口进食口入厕口淋浴口穿衣口行龙口完全依赖皮肤情况：完整 口干燥 口破损口褥疮伤口情况：口1期愈合 工期愈合 口11期愈合 口拆线 口未拆线病愈情况：口治愈 好转 口未愈恶化口上转医院带管出院：无 口有（）并发症：无 口有（口肺部感染 口尿

12、路感染 口静脉炎口腔感染 ）家居环境安全是否有改善：口无有（二）健康教育1、1）是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：有 无2）是否教会病人所用药物的用法和注意事项：有 无3）是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：有 无4）是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：有 无5）病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：能 否2、指导意见（1）休息和功能锻炼： 创建安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。（2）饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，多食用新鲜

13、蔬菜、水果。（3）自我防护（药物治疗、伤口处理、病情观察等）遵医嘱按时服药，避免突然停药或随意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。（4）其他护士签名：刘芳日期： 6-29社康护士家访记录表姓名张三性别男年龄 60岁家床号1230123诊断高血压日期6月29目前病情简介及治疗：患者因高血压10余年，头晕头痛加重3天,平时未规律月庭药，缺之运动，1F 6月29日中请建床，查体患者神智清楚，腹部平软，T36.5 C P80次/分R20次/分 血压170/100mmhg ,亲有高血压病史，主诉头痛偶有头晕，否认其他病史。遵医嘱测血压，低盐低脂饮食，保持大便通畅，予美托洛尔缓释片25mg 口服。社康护士服务的项目日期入户 时间出户 时间环境安全评估、测血压、用药指导、健康宣教。6-2910:1011 :00备注：日期项填写为病人实行家访的开始日期至不再上门访视的日期；每上门一次必须填写 服务项目、日期、入/出户时间。Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！