糖尿病诊疗规范.ppt

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1、糖尿病的规范诊疗桓兴医院综合一科田立霞内内 容容一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒 一、基本概念 糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱，如DKA和高渗性昏迷一、代谢紊乱表现“三多一少”1、多尿：高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮：多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食：高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦 二、伴发病症表现

2、 1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢高血糖相关表现二、临床表现急慢性并发症表现一、急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等二、慢性并发症包括 1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎 二、临床表现1、糖尿病心肌病变-特有特有糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出

3、现糖尿病心肌病变表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状糖尿病心血管病变3、糖尿病心脏神经病变 早期：迷走神经损害，引起心动过速 后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休克、急性心衰等 糖尿病肾脏病变包括1、糖尿病特有特有病变 （1）糖尿病性肾小球硬化症 （结节性特异性最高结节性特异性最高、弥漫性、渗出性）（2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变 （1）糖尿病肾动脉硬化症 （

4、2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）糖尿病肾脏病变临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症糖尿病眼病包括 糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最常见、危害最大、最有特殊性最有特殊性糖尿病眼病包括 1、周围神经病变 对称性周围神经病变对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变）（又称多发性糖尿病性神经病变）不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变）神经根病变 2、颅神经病变 3、自主神经病变（自主性内脏神经病变）4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）糖尿病神经病变糖尿

5、病神经病变临床表现临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常 包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot Charcot 关节关节肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足 糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡糖糖尿尿病病足足坏坏疽疽糖尿病足坏死手术后糖尿病足坏死手术后内内 容容一、基本概念二、临床表现三、诊断标准三、诊断标准四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒 三、糖尿病诊断标准三、糖尿病诊断标准中华医学会糖尿病分会中华医学会糖尿病分会19991999年糖尿病诊断标准年糖尿病诊断标准血糖从正常不

6、正常的进展空腹高-糖尿病前期正常人正常人空腹高空腹高-糖尿病糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高餐后高-糖糖尿病尿病双高双高-糖尿病糖尿病6.1 6.1 mmol/Lmmol/L7.07.0mmol/Lmmol/L7.8 7.8 mmol/Lmmol/L11.1 11.1 mmol/Lmmol/L双高双高-糖尿病糖尿病前期前期糖代谢异常状态（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-1416

7、mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动u运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟u中等强度运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动u较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡u每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度u运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应u养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中u运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗的原则（四）糖尿病的运动治疗口服降糖药物GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂

8、肾糖重吸收肾糖重吸收抑制剂抑制剂（五）糖尿病的药物治疗双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1cHbA1c下降1%1%2%2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）常用剂型剂量化学名化学名英文名英文名每片每片剂量量(mg)(mg)剂量范量范围(mg/d)(mg/d)作用作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)二甲双胍二甲双胍metforminmetformin250250、500500、85085050050020002000

9、5 56 61.51.51.81.8二甲双胍二甲双胍缓释片片metformin-XRmetformin-XR500500500500200020008 86.26.2磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1cHbA1c下降1%1%2%2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重化学名化学名英文名英文名每片每片剂量量(mg)(mg)剂量范量范围(mg/d)(mg/d)作用作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)格列本格列本脲glibenclamideglibenclamide2.52.52.52.515.015.016162424101

10、01616格列吡格列吡嗪glipizideglipizide5 52.52.530.030.08 812122 24 4格列吡格列吡嗪控控释片片glipizide-XLglipizide-XL5 55.05.020.020.06 612122 25 5格列格列齐特特gliclazidegliclazide80808080320320101020206 61212格列格列齐特特缓释片片gliclazide-MRgliclazide-MR3030303012012012122020格列格列喹酮gliquidonegliquidone303030301801808 81.51.5格列美格列美脲gli

11、mepirideglimepiride1 1，2 21.01.08.08.024245 5常用剂型剂量噻唑烷二酮类TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1cHbA1c下降1%-1.5%1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿增加骨折和心力衰竭风险化学名化学名英文名英文名每片每片剂量量(mg)(mg)剂量范量范围(mg/d)(mg/d)作用作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)罗格列格列酮rosiglitazonerosiglitazone4 44 48 83 34 4二甲双胍二甲双胍+罗

12、格列格列酮 Metformin+Metformin+rosiglitazonerosiglitazone500/2500/2吡格列吡格列酮pioglitazonepioglitazone1515151545452(2(达峰达峰时间)3 37 7常用剂型剂量格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1cHbA1c下降0.3%-1.5%0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加化学名化学名英文名英文名每片每片剂量量(mg)(mg)剂量范量范围(mg/d)(mg/d)作用作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)瑞格列奈瑞格列奈repagliniderepaglinide0.50.5

13、1 1、2 21 116164 46 61 1那格列奈那格列奈nateglinidenateglinide1201201201203603601.31.3米格列奈米格列奈钙片片mitiglinide mitiglinide calciumcalcium1010303060600.230.230.280.281.21.2常用剂型剂量-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1cHbA1c下降0.5%-0.8%0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应化学名化学名英文名英文名每片每片剂量量(m

14、g)(mg)剂量范量范围(mg/d)(mg/d)阿卡波糖阿卡波糖acarboseacarbose5050100300100300伏格列波糖伏格列波糖voglibosevoglibose0.20.20.20.90.20.9米格列醇米格列醇MiglitolMiglitol5050100-300100-300常用剂型剂量DPP-4（T细胞表面抗原CD26）抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 DPP-4 而减少GLP-1GLP-1在体内的失活，增加GLP-1GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c HbA1c 下降1.0%1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重化学名化学名英文名英文名

15、每片每片剂量量(mg)(mg)剂量范量范围(mg/d)(mg/d)作用作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)西格列汀西格列汀sitagliptinsitagliptin100100100100242412.412.4沙格列汀沙格列汀saxagliptinsaxagliptin5 5 5 524242.52.5维格列汀格列汀VildagliptinVildagliptin505010010024242 2常用剂型剂量GLP-1（胰高血糖素样肽一1）受体激动剂作用机制激动GLP-1GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1cHbA1c下降0.8%0.8%利拉鲁肽的疗效和格列

16、美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见四、糖尿病的治疗-药物治疗口服降糖药的具体服法磺脲类降糖药：餐前30分钟服阿卡波糖、瑞格列奈、罗格列酮：主餐前服用（第一口饭）双胍类降糖药：餐中或餐后服用内内 容容一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治 疗 五、胰岛素的使用原则五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒 五、糖尿病的胰岛素治疗具体产品特点由胰岛素专题报告介绍具体产品特点由胰岛素专题报告介绍 1、补充治疗 以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于补充 适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者2、替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素

17、替代 适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生各种应激情况的患者胰岛素的基本使用方法胰岛素的基本使用方法 3、具体方法注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N 30R、50R一般不用于睡前 早饭前用50R控制上午血糖 晚饭前用30R控制夜间血糖五、胰岛素的使用原则4、初使剂量几种方法开始剂量8-12单位0.2单位/kg按尿糖加号给药，每（+）4个单位（原始）公式（实测血糖值mg-100）x0.6x10 x体重Kg多余糖克数g 按2-4:12-4:1计算胰岛素需要量五、胰岛素的使用原则例：（300mg100）0.61060=72克每日需用胰岛素18-36单位以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛

18、素剂量，每次增减2-4单位五、胰岛素的使用原则5、每日胰岛素剂量根据次数配备一日两次 早2/3 晚1/3一日三次 早45%午25%晚35%一日四次 早35%午20%晚25%睡前20%胰岛素分配比例p全天胰岛素总量 0.5-1.0u/kg/d左右p基础胰岛素:餐前用人胰岛素时占日剂量的30-50%餐前用胰岛素类似物时占日剂量的50%p餐时胰岛素:根据生活习惯胰岛素治疗的副反应最严重者为严重的低血糖低血糖反应，老年非感知性低血糖反应最危险过敏反应、全身性皮肤反应偶见：局部红肿、皮疹、过敏性休克注射部位皮下脂肪萎缩体重增加体重增加水肿内内 容容一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治 疗 五、胰岛

19、素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒六、糖尿病酮症酸中毒 六、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一 血糖多为16.733.3mmol/L，有时可达55mmol/L以上 血酮体4mmol/L 尿酮体阳性酮症酸中毒分度轻度：实际上是指单纯酮症，并无酸中毒中度：有轻、中度酸中毒者重度：酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化、碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态临床表现糖尿病症状加重和胃肠道症状酸中毒大呼吸和酮臭味脱水

20、和（或）休克意识障碍治疗一、补充水与电解质1、低血容量与血管虚脱是DKA主要死亡原因成人平均失液量3-5L，第一个2h快速滴入1-2L等渗盐水高钠血症时，0.45%氯化钠血糖16.7mmol/L时输注5%葡萄糖2、胰岛素促进钾进入细胞内初始低钾血钾应立即补钾，胰岛素晚用1小时，此间补钾20-40mmol/L，若胰岛素应用后未补钾出现致命性低钾血症高血钾症在胰岛素开始作用后有所缓解，及时补钾血钾监测：低血钾-q1h，高血钾-q2h第一个24h补钾总量160mmol治疗3、DKA通常缺乏磷酸盐缺磷的罕见并发症：横纹肌溶解、心功能不全、溶血及呼吸衰竭缺磷加重组织缺氧建议以磷酸钾形式补充（2ml磷酸钾+NS1000ml，6h静滴）治疗二、胰岛素疗法所有DKA患者需静脉或肌注短效胰岛素低剂量（6-10u/h）-有效，简单易施短效胰岛素50u 静脉注射，10-20u/h持续静滴，经过3-4h治疗酸中毒不改善时应加大剂量治疗三、补充葡萄糖胰岛素恢复组织摄取葡萄糖以及纠正高胰升血糖症后，低血糖会随时出现，应注意额外补充葡萄糖额外葡萄糖的补充，应覆盖纠正酮症所需的胰岛素血糖达14-17mmol/L，输注葡萄糖以防止脑水肿谢谢！