糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高渗性高糖状态（HHS）诊疗差异.docx

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1、糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高渗性高糖状态（HHS）诊疗差异要点提示糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）是两种严重的糖尿病急性并发症，病死率高，需要及时治疗以防止病情恶化。DKA与HHS相同点：病情重；均需要补液治疗；治疗中都需要关注并纠正电解质紊乱，尤其是钾、钠平衡。DKA与HHS不同点：发病情况、临床表现、实验室检查诊断标准、治疗方案等。DKA与HHS是糖尿病患者常见的两种急性并发症，及时、精确的鉴别诊断对于患者治疗和预后至关重要。本文重点梳理二者在发情情况、临床表现、实验室检查诊断标准、治疗方案等方面的不同之处，以帮助临床医生可以快速、准确地判断患者病情，制定何时的治疗方

2、案。发病情况不同好发人群：DKA主要发生在1型糖尿病患者中，2型糖尿病亦可发生；而HHS多见于老年2型糖尿病患者。常见诱因：两者均可由感染、药物、饮食不当等诱发，但DKA还可能因胰岛素治疗中断而引发，HHS则可能因大量饮用含糖饮料、静脉高营养及腹膜透析等导致。临床表现不同DKA以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现DKA是胰岛素不足、胰岛素拮抗、胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。早期表现：口干、口渴、多尿症状加重。中期症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁呼吸深快，嘴里呼出“烂苹果味儿”的气体。严重症状：随着病情进一步发展，患者可出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球

3、下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。HHS的脱水程度更严重，神经精神症状更明显HHS以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特征，常伴有不同程度的意识障碍，通常无明显酸中毒。前驱期临床表现：一般从开始发病到出现意识障碍需要12周,偶尔急性起病，约30%40%无糖尿病病史。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚至表现为厌食。典型期临床表现：主要表现为脱水与神经系统症状和体征。血浆渗透压320m0smL时，可出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；血浆渗透压350m0smL时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫

4、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。实验室诊断标准不同DKA血酮体升高（血酮体三3mmolL）或尿糖和酮体阳性（+以上）；伴血糖增高（血糖13.9mmolL）；血pH7.3和（或）二氧化碳结合力降低（HCOHHS血糖三33.3mmol/L；有效血浆渗透压三320mOsm/L；血清HCo三18mmolL或动脉血pHN7.3;尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮阴性或为弱阳性；阴离子间隙12mmol/Lo收藏版：DKA与HHS鉴别诊断标准DKAHHS轻度中度重度血糖(mmolL)13.913.913.933.3血PH7.257.307.00-7.247.30HCO3-(mmolL)151810V15

5、18尿酮阳性阳性阳性微量血酮阳性阳性阳性微量血浆渗透压(mOsmL)可变的可变的可变的320阴离子间隙(mmolL)10121212精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷敲黑板，划重点中老年患者，无论有无糖尿病病史，如出现以下情况，需要考虑HHS可能:进行性意识障碍伴脱水表现；无其他原因可解释的神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射等;感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿；大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高，多尿伴有意识改变；血糖显著增高，口干多饮多尿较前加重。治疗方案不同DKA的治疗原则：大量补液；小剂量胰岛素治疗；注意补钾，谨慎补碱；消除诱因，防治并发症。HHS病情危重、并发症多，病死率比D

6、KA更高，强调早期诊断和治疗。HHS治疗的基本原则：积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡；去除诱因和治疗并发症。二者主要在补液策略和胰岛素治疗上存在显著差异。DKA补液策略补液是DKA治疗的关键，可纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液总量约为体重的10%,一般24h内补足预先估计的液体丢失量，约40006000ml；老年人及心肾功能不全的患者应注意减少液量及减慢输液速度，并严密监测血浆渗透压，可将补液量的1/31/2经口服补充。补液应“先盐后糖”：初始补液通常使用0.9%生理盐水，第1小时以1520ml/kg的速度输注。当血糖13.

7、9mmol/L时，改为5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠。补液速度应先快后慢：对于无心力衰竭的患者，在开始2h内输入100O2000ml,随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。HHS补液策略HHS患者失水比DKA更严重，补液速度相对较快，24h总补液量一般应为100200mlkg,可通过口服或鼻饲补液，静脉补液可以采用等渗液体，首选生理盐水。补液时应每小时检测或计算有效血浆渗透压，并据此调整输液速度，使其逐渐下降速度为38msm(Lh)。当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%氯化钠溶液。对于HHS患者，补液即可使血糖下降，当血糖下降至16.7mmol/L时，须补充5%

8、葡萄糖溶液，按每24g葡萄糖加入IU胰岛素进行中和，直到血糖得到控制。DKA的小剂量胰岛素治疗小剂量短效胰岛素持续静脉滴注(每小时0.1ukg),保持血糖每小时下降2.84.2Inmol/L,如在第Ih内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。对于心肺功能不全的患者可采用皮下胰岛素注射。当血糖降至13.9mmol/L时，应开始给予5%葡萄糖液，并按比例加入胰岛素(葡萄糖：胰岛素24：1)。此后每12h测定1次血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量，使血糖维持在约11.1mmol/LoHHS的胰岛素治疗原则HHS患者体内仍有一定水平的胰岛素,因此胰岛素治疗相对谨慎,输注速度较慢，推荐以0.1U/(kgh)的速度持续静脉输注。当血糖降至16.7mmol/L时，应减慢胰岛素的滴注速度至0.020.05U/(kgh),同时以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.916.7mmol/L,直至高血糖危象缓解。要点总在临床实践中，医生需要时刻保持高度警觉，密切关注患者的病情变化。针对DKA与HHS这两种严重急性并发症，医生需要时刻保持高度警觉，密切关注患者的病情变化，并根据患者的具体状况，灵活调整治疗方案，以确保治疗的有效性，显著提升患者的生存率，并改善其生活质量。