缺铁性贫血病历模板.doc

《缺铁性贫血病历模板.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺铁性贫血病历模板.doc（7页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、姓 名：* 性 别：女年 龄：39岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1956.07证件号码： *工作单位：暂无职 业：务农具体地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：本人入院日期：-03-07病历完毕日期：-03-07病史申诉者：患者本人可靠限度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因浮现头晕、乏力、食欲减退，觉得劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并浮现活动后心慌、气短等症状。遂来我院检查发现RBC:3.991012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。患者发病以来神志苏醒，精神差，食欲缺少

2、无恶心、呕吐等不适。即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。避免接种史随本地社会正规进行。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中档，色暗红，无痛经史。婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。家族史：父母健在，否认有关家族遗传性疾病病史。体 格 检 查 T 36.7 P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志苏醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合伙。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋

3、巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅通，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵御，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整洁，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波

4、未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出 专科检查 神志苏醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未见明显异常。 辅 助 检 查 血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。 初步诊断：缺铁性贫

5、血 诊断根据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月。2.血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊断计划1.完善各项有关检查；2.中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。 医师：-03-07 12:00 初次病程记录 患者*，女，39岁。以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。患者半年前无明显诱因浮现头晕、乏力、食欲减退，觉得劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并浮现活动后心慌、气短等症

6、状。遂来院检查发现RBC:3.991012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。查体：T 36.7 P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志苏醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合伙。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅通，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵御，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，

7、无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整洁，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管

8、血流速度增快。初步诊断：缺铁性贫血1.诊断根据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月2.血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊断计划1.完善各项有关检查；2.运用中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。医师：-03-08 08：30今日查房，患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷，不思饮食，偶有恶心，查：T 36.6 P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg，神清精神差，面色及唇苍白，表情淡漠，少言寡

9、语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行，待观。 医师：-03-10 08:30今日查房，患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷，但较入院前有所减轻，面色及唇颜色好转，胃觉差，查：神清精神差。T 36.6P 70次/分 R 19次/分BP 110/60mmHg，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行。 医师：-03-12 8:30今日查房，患者自诉心慌、胸闷有较好旳改善，仍感体乏无力气，胃胀纳差缓和，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清精神一般，T 36.6P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mm

10、Hg，眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常。医嘱治疗按原方案执行。 医师:-03-15 8:00今日查房，患者神清精神可，诉:心慌、胸闷有明显好转，四肢仍感体乏无力气，胃胀纳差缓和，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清、精神一般，面色及唇颜色好转。T 36.6 P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，医嘱复查血常规RBC:3.891012/L HGB:109g/L，余按原方案治疗。 医师:-03-17 9:00今日查房，患者神情精神可,未再感觉头晕心慌胸闷，饮食尚可，眠可，二便正常。心肺功能正常，患者

11、规定出院，劝阻无效，准其出院，告知出院注意事项。 医师:出院记录姓名：* 入院日期：-03-7性别：女 出院日期：-03-17年龄：39岁 住院天数：10天入院状况：患者*，女，39岁.以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。患者半年前无明显诱因浮现头晕、乏力、食欲减退，觉得劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并浮现活动后心慌、气短等症状。辅助检查：血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。 入院诊断：缺铁性贫血诊断通过：患者入院后，完善有关辅助检查予以一般治疗:休息、高热、高维、高蛋白饮食；结合运用中成药益气、扶正、补血和对症、支持等综合治疗后，患者病情改善，规定出院，劝阻无效，告知出院注意事项于今日出院。出院诊断：缺铁性贫血出院医嘱：1、院外继续用药巩固治疗；2、加强营养；3、定期复查；4、不适随诊；医师：