股骨骨折中西医结合治疗规范.doc

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1、 股骨骨折中医概念：股骨是人体中最长的管状骨，股骨干是指股骨转子下至股骨髁上的部分。股骨干有一个轻度向前外的弧度，有利于股四头肌发挥其伸膝作用，骨干表面光滑，后面有一条隆起的粗线，称为股骨嵴，是肌肉附着处。股骨干的皮质厚而致密，骨髓腔略呈圆形，上、中1/3的内径大体均匀一致，下1/3的内径较膨大。股骨干周围由三群肌肉包围，其中以股神经支配的前侧伸肌群（股四头肌）为最大，由坐骨神经支配的后侧屈肌群（胭绳肌）次之，由闭孔神经支配的内收肌群最小。坐骨神经和股动脉、股静脉，在股骨下1/3处紧贴股骨下行至胭窝部，若此处发生骨折，最易损伤血管和神经。西医概念： 股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25

2、厘米的股骨骨折，占全身骨折的46，男性多于女性，约2.8：1。10岁以下儿童占多数，约为总数的12。病因病机：股骨干骨折多见于儿童及青壮年，男性多于女性，以股骨干中部骨折最多，可为横断、斜形、螺旋、粉碎及青枝型。多由直接暴力所造成，间接暴力所产生的杠杆作用、扭转作用亦能引起骨折。直接暴力引起者多为横断或粉碎骨折；间接暴力引起者多为斜形或螺旋骨折，此骨折均属不稳定性骨折。青枝型骨折仅见于小儿。股骨干骨折多由强大暴力所造成，骨折后断端移位明显，软组织损伤常较重。骨折移位的方向，除受外力和肢体重力的影响外，主要是受肌肉牵拉所致。1股骨干上1/3骨折 骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌，以及其他外旋肌

3、群的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位；骨折远端由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位。2股骨干中1/3骨折 两骨折段除有重叠畸形外，移位方向依暴力而定，但多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端因内收肌的作用，其下端向内上方移位。无重叠畸形的骨折，因受内收肌收缩的影响有向外成角的倾向。3股骨干下1/3骨折 因膝膝方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位。严重者，骨折端有损伤腘动、静脉及坐骨神经的危险。西医病因、类型及骨折移位机理股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高

4、处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。授课：XXX股骨上13骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中13骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。股骨下13骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压

5、迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经中医诊断：有明显外伤史，伤后局部肿胀、疼痛、压痛、功能丧失，出现缩短、成角或旋转畸形，有异常活动，可扪及骨擦音。严重移位的股骨下1/3骨折，在胭窝部有巨大的血肿，小腿感觉和运动障碍，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，末梢血循环障碍，应考虑有血管、神经的损伤。损伤严重者，由于剧痛和出血，早期可合并外伤性休克。严重挤压伤、粉碎性骨折或多发性骨折，还可并发脂肪栓塞。X线检查可显示骨折的部位、类型及移位情况。西医诊断：多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，

6、皮肤剥脱和开放伤及出血。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。中医治疗：处理股骨干骨折，应注意患者全身情况，积极防治外伤性休克，重视对骨折的急救处理，现场严禁脱鞋、脱裤或作不必要的检查，应用简单而有效的方法给予临时固定，急速送往医院。股骨干骨折的治疗采用非手术疗法，多能获得良好的效果。但因大腿的解剖特点是肌肉丰厚，拉力较强，骨折移位的倾向力大，在采用手法复位、夹板固定的同时需配合短期的持续牵引治疗。必要时，还需切开复位内固定。1整复方法 (1)股骨上1/3骨折：将伤肢外展，并略加外旋，然后术者一手握近端向后挤按，另一手握住远

7、端由后向前端提。(2)股骨中1/3骨折：将伤肢外展，术者以手自断端的外侧向内挤按，然后以双手在断端前、后、内、外夹挤。授课：XXX(3)股骨下1/3骨折：在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以紧挤在胭窝内的双手作支点将骨折远端向近端推迫。2固定方法(1)夹板固定：骨折复位后，在维持牵引下，根据上、中、下不同部位放置压垫，防止骨折的成角和再移位。股骨干上1/3段骨折，应将压垫放在近端的前方和外方，股骨干中1/3骨折，把压垫放在骨折线的外方和前方，股骨干下3骨折，把压垫放在骨折近端的前方。再按照大腿的长度放置四块夹板，后侧夹板上应放置一较长的塔形垫，以保持股骨正常的生理弧度，然后用4条布带捆扎固定。(

8、2)持续牵引：由于大腿部肌肉丰厚，肌力强大，加之下肢杠杆力量强，对骨折施行手法复位夹板固定术后，仍有可能使已复位的骨折端发生成角甚至侧方移位。因此，还应按照病人年龄、性别、肌力的强弱，分别采用持续皮肤牵引或骨牵引，才能维持复位后的良好位置。皮肤牵引适用于儿童和年老、体弱的成年人；骨骼牵引适用于下肢肌肉比较发达的青壮年或年龄较大的儿童。儿童牵引重量约为1/6体重，时间34周；成人牵引重量约为1/7体重，时间810周。1周后床边X线照片复查，如骨折对位良好，即可将牵引的重量逐渐减轻至维持重量，一般成人为5kg左右，儿童为3kg左右。在维持牵引的过程中，应注意调整牵引的重量和方向，检查牵引装置，保持

9、牵引效能，防止过度牵引，以达到维持骨折良好对位对线的目的。股骨干骨折常用的持续牵引方法有以下几种：垂直悬吊皮肤牵引：适用于3岁以内的儿童。此法是把患肢和健肢同时用皮肤牵引向上悬吊，用重量悬起，以臀部离开床面一拳之距为宜，依靠体重作对抗牵引。如果臀部接触床面，说明牵引重量不够，要重新调整重量，使臀部离开床面。牵引期间要注意双下肢血液循环情况。此法患儿能很快地适应，对治疗和护理都比较方便。一般牵引34周后，骨折均可获得良好的愈合。皮肤牵引：适用于小儿或年老体弱的人。用胶布贴于患肢内、外两侧，再用绷带裹住，将患肢放置在牵引架（托马架）上。48岁的患儿牵引重量为23kg，时间为34周；成人为1/71/

10、12体重，一般以不超过5kg为宜，时间为810周。用皮肤牵引时，应经常检查，以防胶布滑落而失去牵引作用。骨骼牵引：较大儿童及成人采用骨骼牵引，并将患肢放在布朗架上。按部位不同，可采用股骨髁上牵引、股骨髁牵引或胫骨结节牵引。股骨髁上牵引适用于中1/3骨折或远折端向后移位的下1/3骨折。中1/3骨折应置患肢于外展旋中位，下1/3骨折应置患肢于屈髋屈膝旋中位。授课：XXX股骨髁牵引适用于上1/3骨折和远侧骨折端向后移位的下1/3骨折，患肢置屈髋屈膝中立位。胫骨结节牵引适用于上1/3骨折和骨折远端向前移位的下1/3骨折，患肢置屈髋外展位。较大的儿童或少年不宜在胫骨结节部穿针，应于向下23cm处穿针。3

11、手术治疗的适应证 股骨干骨折经过非手术治疗，一般都能获得满意的效果。但有以下情况者，可考虑手术切开复位内固定：严重开放性骨折早期就诊者；合并有神经血管损伤，需手术探查及修复者；多发性损伤，为了减少治疗中的矛盾，便于治疗者；骨折断端间嵌夹有软组织者。常用的手术方法有接骨板固定和髓内针固定两大类，上、中1/3骨折多采用髓内针，下1/3骨折多采用接骨板。手术治疗存在着可能发生感染、骨痂生长慢、股四头肌粘连、骨折愈合时间偏长的缺点，所以必须严格掌握手术适应证。股骨干骨折畸形愈合成角大于1015、旋转大于30、重叠在23cm以上者，若骨折在3个月以内愈合未坚固，患者体质较好，可在充分麻醉下，重新折骨后给

12、予外固定；若骨折已超过3个月，愈合坚强，手法折骨有困难者，应切开复位给予内固定。对迟缓愈合者，应着重改进外固定装置，延长固定时间，给骨折处按摩、卡挤和纵向压力刺激以促进骨折愈合。骨折不愈合者应施行手术内固定和植骨术治疗。4药物治疗 按骨折三期辨证用药，早期可服新伤续断汤，中期服接骨丹，后期服健步虎潜丸。5练功活动 较大儿童、成人患者的功能锻炼应从复位后第2天起，开始练习股四头肌舒缩及踝关节、跖趾关节屈伸活动（图6-78）。如小腿及足出现肿胀可适当按摩。从第3周开始，直坐床上，用健足蹬床，以两手扶床练习抬臀，使身体离开床面，以达到使髋、膝关节开始活动的目的（图6-78）。从第5周开始，两手扶吊杆

13、健足踩在床上支撑，收腹、抬臀，臀部完全离床，使身体、大腿与小腿成一直线以加大髋、膝关节活动范围（图6-78）。经照片或透视，骨折端无变位，可从第7周开始扶床架练习站立(图6-78)。解除固定后，对上1/3骨折加用外展夹板，以防止内收成角，在床上活动1周即可扶双拐下地作患肢不负重的步行锻炼。当骨折端有连续性骨痂时，患肢可循序渐进地增加负重。经观察证实骨折端稳定，可改用单拐，12周后才弃拐行走。此时再进行X线检查，若骨折没有重新移位，且愈合较好，方可解除夹板固定。预防和调护：授课：XXX持续牵引时，要注意牵引重量的调整、牵引力线的方向、夹板位置及扎带的松紧度。患肢放置在牵引架上，要注意股四头肌和

14、踝、趾关节的功能锻炼，并防止皮肤发生压疮 。西医治疗：无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理，如遗误诊断或处理不恰当，常为造成死亡的重要原因。由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，如急救输送时未做好固定，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管），特别是股动、静脉、腘动静脉的破裂，可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达10001500毫升。因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环，不可忽略。（一）非手术疗法股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌

15、肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：1悬吊牵引法： 2动滑车皮肤牵引法3平衡牵引法 （二）手术方法1手术适应症：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有：（1）牵引失败。（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。2常用的手术方法（1）股骨上13或中上13骨折多采用髓内针固定。（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用68孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。（三）陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合。（四）火器伤骨折的治疗，应争取尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行。 （注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!） 授课：XXX