美托洛尔高血压一线用药.ppt

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1、阻滞剂阻滞剂是高血压一线用药是高血压一线用药-阻滞剂在高血压治疗中地位：内容阻滞剂在高血压治疗中地位：内容-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗高血压独特机制无法替代治疗高血压独特机制无法替代-受体阻滞剂受体阻滞剂是治疗高血压的一线药物是治疗高血压的一线药物-受体阻滞剂受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用在高血压患者中的优选应用-受体阻滞剂如何选择受体阻滞剂如何选择-阻滞剂在高血压治疗中地位：内容阻滞剂在高血压治疗中地位：内容-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗高血压独特机制无法替代治疗高血压独特机制无法替代-受体阻滞剂受体阻滞剂是治疗高血压的一线药物是治疗高血压的一线药物-受体阻滞剂受体阻滞剂在高血压患者中的优选

2、应用在高血压患者中的优选应用-受体阻滞剂如何选择受体阻滞剂如何选择交感神经系统持续过度激活的不利影响交感神经系统持续过度激活的不利影响交感神经系统异常激活交感神经系统异常激活血管血管心脏心脏 心动过速心动过速心肌重塑心肌重塑肥厚、凋亡肥厚、凋亡后负荷后负荷 肾血流肾血流 慢性心力衰竭并恶化慢性心力衰竭并恶化其他危险因素其他危险因素 液体潴留液体潴留 心肌氧耗心肌氧耗 动脉血压动脉血压 绝大多数高血压患者有交感神经激活绝大多数高血压患者有交感神经激活Grassi G.2009高血压患者肌交感神经活性进行性增高高血压患者肌交感神经活性进行性增高normotensive subjects(n=15)

3、moderate HBP(n=14)severe HBP(n=14)p0.01Grassi G,et al.1998高血压患者服用美托洛尔后交感活性降低高血压患者服用美托洛尔后交感活性降低Wallin BG,et al.1984C:before treatment AM:after acute injection of metoprolol LM:during long-term treatment -阻滞剂在高血压治疗中地位：内容阻滞剂在高血压治疗中地位：内容-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗高血压独特机制无法替代治疗高血压独特机制无法替代-受体阻滞剂受体阻滞剂是治疗高血压的一线药物是治疗高血压的一

4、线药物-受体阻滞剂受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用在高血压患者中的优选应用-受体阻滞剂如何选择受体阻滞剂如何选择五大类抗高血压药物降低收缩压的强度五大类抗高血压药物降低收缩压的强度354项随机双盲安慰剂对照试验汇总分析，校正安慰剂效应半倍标准剂量半倍标准剂量标准剂量标准剂量两倍标准剂量两倍标准剂量Law MR,et al.BMJ 2003收缩压降低（收缩压降低（mmHg）利尿剂利尿剂-阻滞阻滞剂剂ACEIARB钙拮抗剂钙拮抗剂7.48.810.37.49.211.16.98.510.07.810.312.35.98.811.7-12-10-8-6-4-20No.2五大类抗高血压药物降低舒张压

5、的强度五大类抗高血压药物降低舒张压的强度354项随机双盲安慰剂对照试验汇总分析，校正安慰剂效应半倍标准剂量半倍标准剂量标准剂量标准剂量两倍标准剂量两倍标准剂量Law MR,et al.BMJ 2003舒张压降低（舒张压降低（mmHg）利尿剂利尿剂-阻滞阻滞剂剂ACEIARB钙拮抗剂钙拮抗剂3.74.45.05.66.77.83.74.75.74.55.76.53.95.97.9-8-6-4-20No.1BPLTTC：-阻滞剂阻滞剂 vs.ACEI/CCB31项试验项试验190 606例患者：卒中、冠心病事件或心力衰竭例患者：卒中、冠心病事件或心力衰竭Turnbull F,et al.2008美

6、托洛尔高血压一级预防试验（美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY）多中心随机、开放、对照、平行组研究多中心随机、开放、对照、平行组研究3234例例4064岁男性高血压患者岁男性高血压患者美托洛尔组（平均美托洛尔组（平均174 mg/d）利尿剂组（利尿剂组（氢氯噻嗪氢氯噻嗪46 mg/d 或或 苄氟噻嗪苄氟噻嗪4.4 mg/d）治疗目标：治疗目标：DBP95 mmHg随访平均随访平均4.16年年Wikstrand J,et al.JAMA 1988MAPHY:Fatal+Nonfatal Events Coronary eventsCumulative No.of events160400206

7、0100801201405100Stroke eventsRisk reduction 24%Diuretics(144/1625)Metoprolol(111/1609)p=0.0010DiureticsMetoprololYears of follow-up Wikstrand J,et al.1991中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010最新观点最新观点-受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用肌收缩力、减慢心率发挥降压作用高选择性高选择性 1-受体阻滞剂不良反应较少，既可降低血压，也可保

8、受体阻滞剂不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险护靶器官、降低心血管事件风险五大类降压药物均可作为初始和维持用药五大类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者危险因，应根据患者危险因素、亚临床靶器官损害及合并临床情况，合理使用药物素、亚临床靶器官损害及合并临床情况，合理使用药物联合治疗有利于血压达标联合治疗有利于血压达标中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志 20112010 中国高血压指南中国高血压指南2013欧洲高血压指南：降压药物的选择欧洲高血压指南：降压药物的选择降压治疗的获益主要来自血压降低降压治疗的获益主要来自血压降低本身本身，与所用药物关系不大。

9、尽管，与所用药物关系不大。尽管常有汇总分析声称某类药物的疗效常有汇总分析声称某类药物的疗效优于另一类，主要原因是这些分析优于另一类，主要原因是这些分析对试验有选择倾向。因此，本指南对试验有选择倾向。因此，本指南重申：利尿剂（包括噻嗪类、氯噻重申：利尿剂（包括噻嗪类、氯噻酮和引达帕胺）、酮和引达帕胺）、-阻滞剂、钙拮阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂均适合于降均适合于降压治疗的起始和维持、单用或与他压治疗的起始和维持、单用或与他药合用药合用。Mancia G,et al.Eur Heart J 20132013 Eur

10、opean GuidelinesTreatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling Indications初始治疗和单药治疗：血压靶目标初始治疗和单药治疗：血压靶目标 140/90 mmHgARB长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂治疗性生活方式改良治疗性生活方式改良-阻滞剂阻滞剂*ACEI*Daskalopoulou SS,et al.Can J Cardiol 2015,31(5):549-568There are no changes to these recommen

11、dations for 20152015 Canadian Guidelines*用于年龄用于年龄60岁及以下患者岁及以下患者 *用于非黑人患者用于非黑人患者-阻滞剂在高血压治疗中地位：内容阻滞剂在高血压治疗中地位：内容-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗高血压独特机制无法替代治疗高血压独特机制无法替代-受体阻滞剂受体阻滞剂是治疗高血压的一线药物是治疗高血压的一线药物-受体阻滞剂受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用在高血压患者中的优选应用-受体阻滞剂如何选择受体阻滞剂如何选择-阻滞剂临床应用中的优先适应证阻滞剂临床应用中的优先适应证对合并以下疾病或情况的高血压患者，应优先使用对合并以下疾病或情况的高血压患

12、者，应优先使用-阻滞剂阻滞剂快速心律失常如窦性心动过速、心房颤动（快速心律失常如窦性心动过速、心房颤动（类，类，C级）级）冠心病如心绞痛、心肌梗死后（冠心病如心绞痛、心肌梗死后（类，类，A级）级）慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（类，类，A级）级）交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者（环动力状态如甲状腺功能亢进的患者（a类，类，C级）级）-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志 20092009

13、中国专家共识中国专家共识Gteborg Metoprolol Trial：哥德堡美托洛尔哥德堡美托洛尔试验试验意义：第一次证实在急性心肌梗死早期患者中，积极的意义：第一次证实在急性心肌梗死早期患者中，积极的-阻阻滞剂治疗能显著降低死亡率滞剂治疗能显著降低死亡率特点：特点：大规模、随机双盲、安慰剂对照、死亡率为主要终点大规模、随机双盲、安慰剂对照、死亡率为主要终点倍他乐克静脉注射倍他乐克静脉注射+大剂量口服治疗方案大剂量口服治疗方案从开始胸痛到开始治疗的平均时间为从开始胸痛到开始治疗的平均时间为11.30.3 h随机双盲治疗三个月随机双盲治疗三个月Hjamarson,et al.Lancet 1

14、981-阻滞剂治疗急性心肌梗死阻滞剂治疗急性心肌梗死哥德堡试验：美托洛尔显著降低总死亡率哥德堡试验：美托洛尔显著降低总死亡率70605040302010累累计计死死亡亡例例数数10 20 30 40 50 60 70 80 90入选后天数入选后天数安慰剂（安慰剂（n=697）p=0.024*倍他乐克（倍他乐克（n=698）死亡率降低死亡率降低36%*矫正基线差异后，矫正基线差异后，p0.015Hjamarson,et al.Lancet 1981-阻滞剂治疗急性心肌梗死阻滞剂治疗急性心肌梗死五项心梗后试验：美托洛尔降低猝死危险五项心梗后试验：美托洛尔降低猝死危险1201008060402000

15、 1 2 3随访年美托洛尔 (62/2753)安慰剂 (104/2721)累计猝死例数P=0.002猝死率猝死率-42%Olsson G,et al.1992-阻滞剂减少心脏猝死阻滞剂减少心脏猝死两种美托洛尔同等程度降低心梗后死亡率两种美托洛尔同等程度降低心梗后死亡率瑞典哥德堡心肌梗死后用或不用美托洛尔患者的五年死亡率瑞典哥德堡心肌梗死后用或不用美托洛尔患者的五年死亡率RRR-34%P0.001RRR-34%P 2刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌 2支气管扩张支气管扩张骨骼肌骨骼肌 2糖原分解糖原分解肝肝 1糖原分解糖原分解 2糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成胰

16、胰 2抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放 2刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放肾肾 1肾素释放肾素释放 1受体：心脏受体受体：心脏受体 2受体：支气管受体受体：支气管受体 2受体受体影影响响糖糖代代谢谢 1受体：影响受体：影响RAS 1-选择性选择性-受体阻滞剂的临床优势受体阻滞剂的临床优势治疗效益更确切治疗效益更确切降压降压/抗心绞痛抗心绞痛/心肌梗死心肌梗死/心力衰竭主要靠心力衰竭主要靠阻滞阻滞 1-受体受体不良反应更少见不良反应更少见不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者不影响脂代谢不影响脂代谢不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高不增加气道阻力：合并

17、慢支、肺气肿的患者安全性更高对外周血管阻力影响小对外周血管阻力影响小内源拟交感活性内源拟交感活性-受体阻滞剂作用有所不受体阻滞剂作用有所不同同-受体接受刺激，引起一系列生理或病理反应受体接受刺激，引起一系列生理或病理反应 -受体被阻断，无法引起后续反应受体被阻断，无法引起后续反应 -受体接受刺激，引起不同程度生理或病理反应受体接受刺激，引起不同程度生理或病理反应 儿茶酚胺儿茶酚胺-阻滞剂阻滞剂有内源拟交感活性的有内源拟交感活性的-阻滞剂阻滞剂关注药理学：一个好的关注药理学：一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂脂溶性脂溶性 +1-选择性选择性 内在拟交感活性内在拟交感活性施氏公式施氏公式进入细胞内进入

18、细胞内保护心血管保护心血管专攻心血管专攻心血管减少副作用减少副作用确保抗交感确保抗交感降低死亡率降低死亡率脂溶性脂溶性+1选择性选择性 内在拟交感活性内在拟交感活性施仲伟.中国医学论坛报 2011-09-15美国成人美国成人的的-阻滞剂阻滞剂处方率逐年增高处方率逐年增高全美健康与营养抽样调研资料：37959例20岁非住院成人Kantor ED,et al.JAMA 20152011年美国年美国-受体阻滞剂的处方数量受体阻滞剂的处方数量DiNicolantonio JJ,et al.Open Heart 2015美国最新高血压试验选用美托洛尔平片美国最新高血压试验选用美托洛尔平片SPRINT Research Group.N Engl J Med,November 9,2015Systolic Blood Pressure Interventional Trial(SPRINT)