肺结核基层诊疗指南.ppt

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1、肺结核基层诊疗指南四川省资阳市第一人民医院呼吸内科潘英内容2025/7/11p概述p 肺结核分类、分型与诊断标准p 辅助检查与鉴别诊断p 治疗p 随访与管理p 预防一、概述：全球结核病负担严峻2025/7/11印度：27.4%中国：8.9%印度尼西亚：8.4%菲律宾：5.8%博爱精诚救死扶伤重庆市公共卫生医疗救治中心Chongqing Public Health Medical Center结核病位居死因：全球第结核病位居死因：全球第十位十位单击此处添加文字标题Sunny_ WHO提出终止结核病提出终止结核病 “STOP”TB “END”TBWHO：2035年终止结核病流行，年终止结核病流行，

2、2030年！年！使发病率与使发病率与2015年相比下降到年相比下降到10/10万，万，但以现有的手段将在150余年后才能实现。二、肺结核分类2025/7/112017年我国卫健委颁布肺结核诊断卫生行业标准（WS288-2017)定义：发生在肺组织、气管、支气管、胸膜的结核病变，属于乙类传染病。分类：1.原发性肺结核 2.血行播散性肺结核 3.继发性肺结核 4.气管支气管结核 5.结核性胸膜炎8肺结核诊断标准（WS288-2017）诊断标准、疑似病例疑似病例 凡凡符合下列条件之符合下列条件之一者一者 影像学提示活动性肺结核；5岁以下儿童+结核临床表现，同时：+肺结核接触史 +结核菌素皮试(中度/

3、强阳性+)+IGRAs(+)三者之一、临床诊断病例临床诊断病例 经鉴别诊断排除其他肺部疾病，且符合下列之一：影像学+临床表现；影像学+结核菌素皮试强阳性；影像学+IGRAs（+）影像学+抗结核抗体阳性；影像学+肺外组织病理检查证实为结核病变；支气管影像、支气管镜检查诊断气管、支气管结核。单/双侧胸腔积液+渗出性胸水+ADA增高+PPD/IGRAs/Ab(+)诊断标准3 3、确诊病例确诊病例 凡符合下列条件之一者痰涂阳性肺结核。a.2 份痰标本涂片（+）b.1 份痰标本涂片（+）+影像学c.1份痰标本涂片（+）+1份痰标本培养（+）仅培养阳性肺结核。涂(-)+影像学+1次培养（+）。分子生物学检

4、测(+)(PCR、Gene X-Pert)肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。诊断标准 临床分型1.原发型肺结核（原发型肺结核（I）2.血行播散性血行播散性肺结核肺结核（II）3.继发继发性性肺结核（肺结核（III）4.气管支气管气管支气管结核（结核（IV）5.结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（IV）1、原发型肺结核原发综合征(Primary complex)肺部原发病灶+淋巴管炎+局部淋巴结炎（肺门）多发生于：儿童或边远山区、农村成人现已少见（卡介苗接种等因素）2、血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核：一次性 较大量播散 中毒症状重 线：三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核：分批、少量播散 中毒症状不明显

5、 线：三不均一粟粒病灶3、继发型肺结核1）浸润型肺结核基本病变类型 渗出渗出 模糊絮状阴影以 为主 细胞浸润 增殖性结节影2）可伴干酪性坏死 干酪性肺炎 3）慢性纤维空洞性肺结核4）肺结核球-钙化4、气管支气管结核 病灶局限在气管、支气管粘膜及黏膜下层。p 表现为六种类型：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型瘢痕狭窄型 管壁软化型管壁软化型 淋巴结瘘型淋巴结瘘型 干性胸膜炎：结核性胸膜炎的早期炎性反应，通常无明显异常影像表现 渗出性胸膜炎：表现为胸腔积液5、结核性胸膜炎三、诊 断2025/7/11肺结核危险因素临床症状与体征辅助检查有涂阳肺结核患者

6、密切接触史，生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，以及婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者、糖尿病和尘肺等p结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻）；p育龄期女性出现月经不调。p咳嗽、咳痰2 周以上，或伴咯血、胸膜性胸痛、呼吸困难等胸部影像学检查免疫学检查结核菌检查特点：特点：上肺为好发部位：尤其上叶尖后段、下叶背段 存在时间较长 多形性、多态性：多形性、密度不均一，新旧病灶混合存在（渗出浸润、纤维硬结、钙化、变质坏死、空洞）容易出现空洞和播散辅助检查胸部影像学发现肺结核的主要手段 涂片法涂片法 直接涂片：104-105/ml简便、快捷 夹层杯:消化液处理、

7、半自动肺泡灌洗液、胸腹水 培养法培养法 （金标准）103/ml 传统罗氏培养时间长(48Wk)快培法较快速（7-14天）分子生物学方法分子生物学方法可快速、早期诊断可快速、早期诊断 如PCR、Xpert MTB/RIF、基因芯片法等辅助检查病原学检查是确诊依据，也是疗效判断的重要指标A.A.痰痰(最常见）最常见）B.B.气管镜灌洗液或抽吸气管镜灌洗液或抽吸物或活检物物或活检物C.C.肺穿刺肺穿刺D.D.淋巴结穿刺淋巴结穿刺E.E.胸水胸水F.F.盆腹腔积液盆腹腔积液G.G.脑脊液脑脊液H.H.脓液脓液I.I.活组织活组织可以送检结核分枝杆菌的标本p 痰菌检查结果分析 阳性：可确诊（但需注意除外

8、NTM非结核分枝杆菌）阴性：不能除外结核！p 阴性原因：标本质量差 菌量较少 检测方法敏感性不高 技术员水平、责任心2025/7/11辅助检查免疫学检查免疫学检测PPD皮试-干扰素释放试验（IGRA）结核抗体5IU皮内注射，48-72小时观察皮肤硬结直径；5mm为阳性受卡介苗接种影响；重症结核、免疫功能缺陷或抑制者检测全血中结核菌特异性抗原ESAT-6和CFP-10刺激体内T淋巴细胞所产生的干扰素水平判断机体是否存在结核菌感染敏感性、特异性均不高指指征：征：痰菌（）且临床和线均不典型，但又不能除外肺结核时；需要除外肺癌等其他疾病时。标本标本采集采集:1）抽吸物或灌洗液2）活检：支气管镜下新生物

9、钳取或TBNB、TBLB、TBCB、淋巴结活检、肺穿剌标本、肺切除标本、胸腔镜活检。辅助检查支气管镜检查与组织活检等有条件的医疗机构进行2025/7/11鉴别诊断 肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔和肺门病变 其他发热性疾病25p周XX，男，61岁p主诉：咳嗽3月，偶尔痰中带血。p吸烟40多年，40支/日。p查体：无阳性发现。p辅助检查：肺部阴影病例一病例一肺炎？肺结核？肺癌？痰抗酸染色(+)病例二、男/67y男，67岁咳嗽胸痛2月，发热1月于2018-12-3入院。体温最高39度，伴盗汗、纳差，体重下降2.5kg。哌拉西林舒巴坦治疗12天肺部阴影增多。T-spot(+)，结核抗体

10、PPD(-)查体：右下肺呼吸音消失，右下胸手术瘢痕既往史：4年前肺癌术后(鳞/腺癌,T3N0M0IIb期),化疗4周期入院诊断：肺结核？肺癌复发伴感染？26诊断：肺炎？肺结核？肺癌复发？支持肺结核支持肺结核 依据：依据：1.67y男性，起病缓，病程2月；2.咳嗽、胸痛2月，间断发热1月；3.伴盗汗、纳差、体重下降；4.哌拉西林舒巴坦抗感染12天无效；5.右下肺呼吸音消失、无罗音6.WBC 6.6，T-spot（+）不支持点不支持点：PPD(-)、结核抗体(-)下一步：下一步：痰培养、痰查TB/Ca细胞、支气管镜282018-12-10X-pert/MTB：+夹层杯抗夹层杯抗酸染色：酸染色：+

11、2018-12-7需要需要治疗的肺结核治疗的肺结核：p各种各种类型的活动性肺结核类型的活动性肺结核痰菌阴性痰菌阴性结核菌素试验阴性结核菌素试验阴性结核抗体阴性结核抗体阴性不是排除活动性不是排除活动性肺结核的依据肺结核的依据不需要治疗的肺结核不需要治疗的肺结核：陈旧结核(钙化、纤维条索、结核球 四、肺结核的治疗1.1.化学治疗原则化学治疗原则:早期早期 疗效疗效最佳最佳 联合联合 防止耐药，提高防止耐药，提高疗效疗效 适量适量 最佳疗效最佳疗效,最少最少副作用副作用 规律规律 防止耐药防止耐药 全程全程 避免复发避免复发 肺结核治疗化学治疗症状治疗疗效评价与毒副反应观察与随访2025/7/112

12、治疗药物中文名称中文名称英文英文简写简写使用剂量使用剂量主要毒副反应主要毒副反应异烟肼H成人：300mg/天。儿童:5-10mg/Kg.天，最大剂量不超过300mg/天。药物性肝炎、周围神经炎利福平R成人:8-10mg/Kg.天。或者体重50Kg：450mg/天；体重50Kg：600mg/天。儿童:10-20mg/Kg.天肝功能损害、过敏反应吡嗪酰胺Z成人:20-30mg/Kg.天儿童:30-40mg/Kg.天高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛、皮疹、恶心乙胺丁醇E成人:每日0.75。视神经炎，慎用于儿童链霉素S肌肉注射，每日量0.75-1.0，每天一次或隔日一次耳毒性、前庭功能损害和肾毒

13、性。皮试阴性者使用。3、治疗方案初治肺结核：2HRZE/4HR复治肺结核：2HRZES/6HRE,3HRZE/6HR中华人民共和国卫生部肺结核门诊诊疗规范（2012年版）中华医学会结核病学分会肺结核诊断和治疗指南（2001年版）初治肺结核：2HRZE/4HR复治肺结核：2HRZES/6HRE,3HRZE/6HRWHO结核病治疗指南（2010年，第四版）初治肺结核：2HRZE/4HR，2HRZE/6HE，2HRZR/4HRE（INH高耐药区）复治肺结核：2HRZES/1HRZE/5HRE2025/7/11类型每日用药方案初治活动性肺结核2HRZE/4HR，2HRZE/4HRE（异烟肼高耐药地区）

14、复治活动性肺结核2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZES/1HRZE/5HRE气管支气管结核2HRZE/10HRE3、推荐治疗方案u1）结核性胸膜炎、血行播散性肺结核可适当延长疗程，强化期3个月，总疗程9-12个月。u（2）抗结核治疗中需密切观察抗结核药物的毒副反应，必要时需调整抗结核治疗方案。2025/7/11症状及其他治疗发热有效抗结核治疗1周后发热仍不消退者可小剂量非类固醇类退热剂，如布洛芬。急性血行播散型肺结核、严重毒性症状或高热持续不退者，有效抗结核治疗前提下可使用类固醇糖皮质激素，一般每日20-30mg泼尼松咯血密切观察，防窒息解除患者焦虑药物止血：氨基己酸、凝血酶

15、卡洛磺药物不能控制者转上级医院进行血管介入治疗或外科手术气管支气管结核所致气道狭窄吸氧转上级医院进行气道介入治疗2025/7/11五、随访与管理疗效评估、不良反应观察与处理不良反应处理副反应观察疗效评估A症状改善影像学提示胸部病灶减少或消失痰菌阴转B肝肾功、凝血、过敏、听力等副反应高发期（用药第一个月）C停药可疑药物及时调正方案积极对症治疗2025/7/11p发生率：印度 8%10%，美国1%,中国2.5%p药物：吡嗪酰胺、利福平、异烟肼、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸p危险因素：高龄、酗酒、肝炎乙丙、营养不良、HIV、遗传易感因素p出现时机：多数在用药5d2月，特异质反应5d之内p表现：无症状肝

16、酶增高肝炎肝衰竭p处理：停药/减药/换药+保肝，每周复查肝功能p预防：高危因素前2月每1-2W监测肝功能 抗结核药物相关性肝损害2025/7/11疗效评估治愈治愈完成规定疗程，连续2次痰涂片阴性结核死亡因结核或并发症死亡失败疗程结束时痰涂片仍阳性完成疗程完成规定疗程，疗程末未痰检非结核死亡因结核病以外的原因死亡丢失中断治疗超过2月或失访2月基层医院在肺结核防治中作用基层医院在肺结核防治中作用 p结核病定点专科或综合医院：结核病定点专科或综合医院：技术平台：诊断手段多重症综合救治能力：呼吸支持、气道/血管介入等多学科联合：综合治疗更有优势p 基层基层医院：医院：初诊初诊疑诊肺结核疑诊肺结核推荐定

17、点推荐定点专科专科医院医院 转诊转诊追踪追踪管理（疑诊管理（疑诊/确诊）确诊）高危人群筛查高危人群筛查WHO结核病患者服药结核病患者登记报告结核病患者监测三、三、患者管理信息化WHO出版的“终止结核病策略的数字健康”文件，提倡将信息化技术用于结核病患者的服药(eDOT)、登记报告和监测基层肺结核基层肺结核患者的综合管理患者的综合管理肺结核门诊诊疗规范肺结核门诊诊疗规范定点医院定点医院结防所专科医院综合综合医院医院结核、耐药结核、耐多药结核定点单位结核、耐药结核、耐多药结核定点单位1.非结核病定点医疗机构确诊的肺结核：当地结核病定点医疗机构治疗2.定点医疗机构确诊肺结核：确诊机构、居住地定点医疗

18、机构继续治疗3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗:存在较重合并症或并发症者;出现较重不良反应，需要住院进一步处理者;需要有创操作(如活检)或手术者;合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者;其他情况需要住院者治疗地点的选择治疗地点的选择肺结核门诊诊疗规范肺结核门诊诊疗规范定点医院定点医院1.登记单位：结核病防治机构、卫生行政部门指定的定点医疗机构。2.登记对象：活动性肺结核其他肺外结核患者此外,下列患者也应进行重新登记:(1)结防机构已登记,中断治疗2 个月后重新返回治疗的肺结核患者;(2)初治失败的肺结核患者;(3)涂阴转涂阳的肺结核患者;(4)结防机构登记的复发肺结核患者

19、结核病患者登记肺结核门诊诊疗规范肺结核门诊诊疗规范定点医院定点医院转诊指征治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭存在较严重的合并症或并发症转诊治疗中出现明显不良反应者、抗结核疗效不佳者临床疑似肺结核者、痰涂片抗酸染色阳性普通转诊紧急转诊1 1、确诊及疑似病人：乙、确诊及疑似病人：乙类传染病疫情类传染病疫情报告卡。报告卡。2 2、肺结核、肺结核病人转诊病人转诊单：一式单：一式三联，患者一联，其余两联交防三联，患者一联，其余两联交防保站进行登记报告，及时将病人转诊至县结核病防治所确诊保站进行登记报告，及时将病人转诊至县结核病防治所确诊，非结核定点医疗非结核定点医疗机构门诊不得开抗肺结核药处方。机构门

20、诊不得开抗肺结核药处方。3 3、遇有严重合并症或急重症肺结核病人，应转到县级及以上遇有严重合并症或急重症肺结核病人，应转到县级及以上医院传染科积极抢救，待病情稳定病人出院后，传染科要将病医院传染科积极抢救，待病情稳定病人出院后，传染科要将病人要及时转诊到县结防所继续治疗人要及时转诊到县结防所继续治疗管理。管理。4 4、要求报告率达要求报告率达100%100%、转诊率、转诊率100%100%以上，转诊追踪总体到位以上，转诊追踪总体到位率达率达85%85%以上以上。转诊流程三、三、基层医疗机构职责基层医疗机构职责基层医疗结构/医生（含村镇、社区）辖区所有肺结核患者的追踪、管理、督导检查、信息收集与上报宣传结核病防治知识（发放健康教育资料、开展健康教育活动）肺结核患者的早期发现、转诊、追踪、随访对患者和家属或志愿者进行结核防治知识培训与指导传染源传染源排菌患者传播方式传播方式咳嗽打喷嚏大声说话结核杆菌结核杆菌易感人群易感人群婴幼儿老年人HIV免疫抑制糖尿病肺结核的传播宣传海报六、预防肺结核分级预防01一级预防：新生儿接种卡介苗02二级预防：高危人群预防性抗结核治疗异烟肼或HR03三级预防：直接面试下短程督导治疗（DOTs）、并发症的防治