菌阴肺结核的诊断朱敏.ppt

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1、1 1菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核的诊断淅江省中西医结合医院淅江省中西医结合医院结核病治疗中心结核病治疗中心朱朱 敏敏2 2、菌阴肺结核的定义 三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核。在活动性肺结核病人中，菌阴肺结核患者约占4070。3 3二、结核诊断标准及分类（）、）、）、）、肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断标准标准标准标准（WS 288WS 28820082008）确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。1 1、凡符合下列条件之凡符合下列条件之一一一一者可诊断者可诊断为确诊病例为确诊病例为确诊病例为确诊病例：（1 1）、）、痰涂片检查阳性即痰涂片检查阳性即涂阳

2、肺结核涂阳肺结核涂阳肺结核涂阳肺结核；（2 2）、）、痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性 即即仅培阳肺结核仅培阳肺结核仅培阳肺结核仅培阳肺结核；（3 3）、）、肺部病变标本肺部病变标本病理学诊断病理学诊断病理学诊断病理学诊断为结核病变者。为结核病变者。4 4 其中凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加 1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。5 5 凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例：痰涂

3、片阴性；痰涂片阴性；肺肺部部影影像像学学检检查查符符合合活活动动性性肺肺结结核核影影像像学学表表现现加加1 1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。6 6结核诊断标准结核诊断标准 2 2、三三次次痰痰涂涂片片阴阴性性，又又符符合合下下列列条条件件之之一一者者可可诊诊断断为为临临临临床床床床诊诊诊诊断断断断病病病病例例例例 （涂阴肺结核）（涂阴肺结核）（涂阴肺结核）（涂阴肺结核）：（1 1）、胸胸部部影影像像学学检检查查显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符的的病病变变和和伴伴有有咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、血痰或咯血等血痰或咯血等肺结核可疑症状肺结核可疑症状肺结核可疑症状肺

4、结核可疑症状；（2 2）、胸胸部部影影像像学学检检查查显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符的的病病变变和和5 5个个单单位位结结结结核核核核菌菌菌菌素素素素(PPD)(PPD)试验强阳性试验强阳性试验强阳性试验强阳性；（3 3）、胸胸部部影影像像学学检检查查显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符的的病病变变和和抗抗抗抗结结结结核核核核抗抗抗抗体体体体检检检检查查查查阳阳阳阳性性性性；（4 4）、胸胸部部影影像像学学检检查查显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符的的病病变变及及肺肺肺肺外外外外组组组组织织织织病病病病理理理理检检检检查查查查证实为结核病变者证实为结核病变者证实

5、为结核病变者证实为结核病变者；（5 5）、）、）、）、疑似肺结核病例疑似肺结核病例疑似肺结核病例疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者排除其他肺部疾病者排除其他肺部疾病者排除其他肺部疾病者。7 7注：注：活动性肺结核影像学表现概念活动性肺结核影像学表现概念 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结结核核性性胸胸膜膜炎炎任一种肺结核病变影像学表现相符。8 8n n符合临床诊断病例的标准未痰检肺结核未痰检肺结核病患者病患者，纳入涂阴肺结核治疗管理。9 93 3、凡符合下列条件之一者可诊为凡符合下列条件

6、之一者可诊为疑似病例疑似病例疑似病例疑似病例：（1 1）、）、5 5岁以下儿童：岁以下儿童：、有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史；、或有肺结核可疑症状及或有肺结核可疑症状及5 5单位结核菌素试验强阳性。单位结核菌素试验强阳性。（2 2）、）、胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符 的病变。的病变。1010（二）、结核病分类按照按照20012001年年卫生部行标卫生部行标，结核病分为以下五类：，结核病分为以下五类：原发性肺结核（简写为原发性肺结核（简写为）血行播散性肺结核（简写为血行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核

7、简写为继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为结核性胸膜炎（简写为）其他肺外结核（简写为其他肺外结核（简写为）说明：说明：气管支气管结核按气管支气管结核按气管支气管结核按气管支气管结核按型肺结核进行分类型肺结核进行分类型肺结核进行分类型肺结核进行分类。1111n n 是结核病流行病学和临床结核病学中一个约定俗成的名词。n n生物学意义来讲：没有“菌阴”肺结核的存在。实际上，临床结核病，包括无临床表现的“结核感染”的宿主体内结核分枝杆菌存在是首要和必须的基本条件。“菌阴菌阴”肺结核肺结核1212菌阴涂阴？菌阴涂阴？菌阴肺结核必然包含一部分涂片阴性而培养阳性的肺结核患者。故菌阴涂阴。菌阴肺结核

8、是否有传染性？大约17的涂片阴性而培养阳性的肺结核患者可以传播结核病。1313Cowie等：观察152例菌阴肺结核（末治疗），有88例（58）在65个月的观察期内发展成菌阳肺结核。1414香港胸科诊所和英国医学研究委员会：对288例痰涂片阴性病例不治疗进行观察，63.5的病例痰菌转阳或X线恶化。1515香港：观察痰涂片5次均为阴性的肺结核患者，不治疗30个月，有71（200283）的患者痰培养阳性，或X线病灶进展。1616印度：对每例入选病例的8份痰标本进行依次的涂片和培养检查，在194例患者中，共发现痰涂片阳性病例53例，其中前3份标本检出46例，占涂阳患者的86.8，说明在涂阴病例中，实际

9、上存在一部分涂阳病例因检查次数少而末被检出。1717三、菌阴肺结核诊断标准菌阴肺结核诊断标准 1 1、典型的肺结核临床症状和胸部、典型的肺结核临床症状和胸部X X线表现。线表现。2 2、抗结核治疗有效。、抗结核治疗有效。3 3、临床可排除其它非结核性肺部疾患。、临床可排除其它非结核性肺部疾患。4 4、PPDPPD（5TU5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。）强阳性；血清抗结核抗体阳性。1818三、菌阴肺结核诊断标准菌阴肺结核诊断标准肺内有病变且具备肺内有病变且具备肺内有病变且具备肺内有病变且具备1 16 6中中中中3 3项或项或项或项或7 78 8条中任何条中任何条中任何条中任何1 1项可确诊

10、项可确诊。项可确诊。项可确诊。2001年中华医学会结核病分会年中华医学会结核病分会5 5、痰结核菌、痰结核菌PCRPCR探针检测阳性。探针检测阳性。6 6、肺外组织病理证实结核病变。、肺外组织病理证实结核病变。7 7、BALFBALF检出抗酸杆菌。检出抗酸杆菌。8 8、支气管或肺部组织病理证实结核病变。、支气管或肺部组织病理证实结核病变。1919 1 1、临床症状不典型。、临床症状不典型。2 2、胸部、胸部X X线不典型。线不典型。3 3、细菌学检查阳性率低。、细菌学检查阳性率低。4 4、PPDPPD试验的敏感性和特异性差。试验的敏感性和特异性差。5 5、结核抗体阳性率不高。、结核抗体阳性率

11、不高。6 6、痰结核菌、痰结核菌PCRPCR探针检测有假阳性探针检测有假阳性 和假阴性。和假阴性。四、菌阴肺结核诊断的四、菌阴肺结核诊断的难点难点20201、临床症状不典型 约20.6的初治菌阴肺结核患者可无症状，提示多数菌阴肺结核患者不具备典型的临床症状。21212、胸部X线不典型 胸片诊断肺结核的敏感性约80，特异性约67。低读率约18，过读率约17，读片医生间的误差率约2730，自身前后误差率约1924。有10个隐蔽部位不易发现。2222哪哪10个隐蔽部位？个隐蔽部位？胸部CT扫描可以发现其隐蔽部位的病变：通常分为气管内、肺尖区、肺门旁、奇食窝、心脏后、脊柱旁、膈面上、膈面后、胸膜缘和胸

12、水内10个隐藏区。23233、细菌学检查阳性率低 20002000年结核病流行病学调查显示，以影像学诊断年结核病流行病学调查显示，以影像学诊断为基础的活动性肺结核患者的痰菌涂片阳性率为为基础的活动性肺结核患者的痰菌涂片阳性率为33.233.2，痰培养的灵敏性虽然高于痰涂片，但阳性率仅，痰培养的灵敏性虽然高于痰涂片，但阳性率仅30308080。提示细菌学检查在诊断活动性肺结核的敏感。提示细菌学检查在诊断活动性肺结核的敏感性较差。涂阴肺结核患者受查痰次数、痰片检查质量性较差。涂阴肺结核患者受查痰次数、痰片检查质量的影响。的影响。24244、PPD试验的敏感性和特异性差 我国是结核病高发地区，城市居

13、民感染率我国是结核病高发地区，城市居民感染率高达高达6060，成人，成人PPDPPD反应阳性，对诊断结核病反应阳性，对诊断结核病意义不大。有少数活动性肺结核病人，甚至菌意义不大。有少数活动性肺结核病人，甚至菌阳患者阳患者PPDPPD试验可出现阴性。试验可出现阴性。25255、结核抗体检测阳性率不高 结核抗体：结核抗体：结核抗体检测以测结核抗体结核抗体检测以测结核抗体IgG为基础，为基础，菌阳肺结核患者血清结核抗体的阳性检出率高，敏菌阳肺结核患者血清结核抗体的阳性检出率高，敏感性为感性为88，特异性为，特异性为92，但菌阴肺结核患者，但菌阴肺结核患者的抗结核抗体阳性率明显降低，敏感性为的抗结核抗

14、体阳性率明显降低，敏感性为57，特异为特异为96。26266、痰结核菌PCR探针检测有假阳性和假阴性2727五、拟诊肺结核循证检查流程图咳嗽咳嗽2周以上（伴有或周以上（伴有或不伴有其它症状）不伴有其它症状）X线胸片：出现肺部阴影线胸片：出现肺部阴影（可疑肺结核患者）（可疑肺结核患者）菌阳肺结核菌阳肺结核PPD试验，痰查抗酸杆菌试验，痰查抗酸杆菌3次次排除肺结核排除肺结核肺部阴影肺部阴影吸收消散吸收消散抗感染治疗抗感染治疗23周周（应与上述检查同步进行）（应与上述检查同步进行）菌阳肺结核菌阳肺结核继续痰找抗酸杆菌（必要时行气继续痰找抗酸杆菌（必要时行气管镜检查）管镜检查）菌阴肺结核菌阴肺结核试验

15、性抗结核治疗试验性抗结核治疗（68周）周）进一步查找病因进一步查找病因阳性阳性阴性阴性无吸收无吸收阳性阳性阴性阴性有效有效无效无效2828六、如何减少菌阴肺结核的误诊？诊断性抗感染治疗或抗结核诊断性抗感染治疗或抗结核治疗是减少误诊的重要措施！治疗是减少误诊的重要措施！2929 对于影像学表现片状、斑片状、斑点状阴影，又不能排除感染者，可先给予正规抗感染治疗2周，复查胸片或胸部CT，观察病灶的变化，以减少误诊。在抗感染时避免选用氨基糖苷类及氟喹诺酮类药物。3030 对于抗感染治疗无效而又高度对于抗感染治疗无效而又高度怀疑肺结核的患者，可采用诊断性怀疑肺结核的患者，可采用诊断性抗结核治疗，时间抗结核治疗，时间1-2个月，并密个月，并密切观察胸片和胸部切观察胸片和胸部CT的动态变化。的动态变化。3131