重大呼吸道传染病医疗救援队护理工作指南.doc

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1、ICS11.020C 05DB37山东省地方标准DB 37/T XXXXXXXXX重大呼吸道传染病医疗救援队护理工作指南XXXX - XX - XX发布XXXX - XX - XX实施山东省市场监督管理局发布DB37/T XXXXXXXXX目次前言III1范围12术语和定义13组织架构与人员配备13.1组织架构13.2人员配备23.3护理班次23.4护理人员岗位职责24病区改建24.1病区设置24.2设备设施配置25感染防控35.1感染防控管理35.2护理人员防护35.3患者防护46护理46.1入院评估46.2防护用品穿脱46.3交接班56.4病情观察56.5一般护理66.6专科护理76.7护

2、理过程中的防护127职业暴露后的应急处置137.1概述137.2医务人员职业暴露处置流程137.3患者或穿污染防护用品人员意外进入清洁区的处置流程147.4防护用品不慎脱卸破损处理流程147.5信息上报148生活驻地卫生防护158.1房间管理158.2个人卫生防护158.3心理卫生支持168.4用餐要求169管理要求179.1病区护理工作管理179.2护患沟通179.3护理文书书写179.4视频会议189.5请假等日常管理18附录A（资料性附录）护理人员岗位职责19附录B（规范性附录）危重症患者护理交接班流程22附录C（规范性附录）经口气管插管固定流程23附录D（规范性附录）气管切开固定流程2

3、4附录E（规范性附录）床旁血液净化技术操作规程25参考文献27前言本文件按照GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由山东省卫生健康委员会提出、归口并监督实施。本文件起草单位：山东大学齐鲁医院本文件主要起草人：曹英娟、费剑春、韩辉、胡昭、菅向东、栾晓嵘、刘春兰、周敏、张敏、李红梅、王静、张秋洁、郑会珍、张艳艳、赵燕、战玉芳、秦凤萍、李颖霞、王娅琳、薛友儒、于书卷、李雪萍、蒲林哲、王伟丽、白华羽、王宁、赵鲁峰。27重大呼吸道传染病医疗救援队护理工作指南1 范围本文件规定了重大呼吸道传染病医疗救援护理队伍的组织架构与人员配备、病区改建、感染防

4、控、护理、职业暴露后的应急处置、生活驻地卫生防护、管理要求等。本文件适用于重大呼吸道传染病山东省医疗救援队护理工作。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）通过静脉内插管将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合并排出二氧化碳后，再用驱动泵将血液经动脉或者静脉灌入体内的心肺支持技术。ECMO治疗期间，全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态，让患者心脏和肺得到充分的休息，为心肺功能的恢复赢得时间。2.2经鼻高流量湿化氧疗（High-flow Nasal Cannula, HFNC）一种通

5、过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%100%），温度（31 37 ）和湿度的高流量（8 L/min80 L/min）吸入气体的氧疗方式。3 组织架构与人员配备3.1 组织架构3.1.1 根据上级部门要求和重大呼吸道传染病治疗的需要，组建医疗救援队。3.1.2 组建医疗救援队时应根据预计的任务量合理安排足够的医疗护理人员，其中护理队至少应： 设队长、副队长； 设病区护士长，可设分管感染预防与控制、护理质量管理、物资保障管理的副护士长或组长，每病区设若干责任护理小组； 设生活与心理支持互助组，设总协调，按原工作科室划片区设组长与副组长。3.1.3 护理队组织架构见图1。医疗

6、救援护理队队长（医疗救援队副领队）病区1护士长病区2生活与心理支持互助组病区病区责任护理小组1，2病区责任护理小组1，2病区责任护理小组1，2总协调各病区组长副护士长（分别负责感控、质控、物资）副护士长（分别负责感控、质控、物资）副护士长（分别负责感控、质控、物资）图1 医疗救援护理队架构图3.2 人员配备3.2.1 重症、危重症病患护理按照床护比1:6配置护理人员，同时应根据疫区实际的重症、危重症的救护状况进行预判，适当提高床护比例，预留可机动安排的护理人员；床护比达不到1:6时，应弹性排班，合理安排休息时间，各病区、各责任小组业务力量应保持均衡。3.2.2 负责重症、危重症护理的护士应具有

7、ICU专业背景，有较强的业务能力和较高的职业素质。3.2.3 身心健康，能承担高强度医疗救治工作。3.3 护理班次合理设置护理班次，每班次均应包括责任班、感控班、主班，在污染区连续工作时间不宜超过4小时。各班工作职责分别参见附录A3.2、A3.3、A3.4。3.4 护理人员岗位职责护理人员岗位职责参见附录A。4 病区改建4.1 病区设置4.1.1 应根据病房或现有场地的实际状况，因地制宜、合理布局。4.1.2 应设立清洁区、潜在污染区和污染区等相对独立的区域，在污染区、潜在污染区和清洁区之间设缓冲区（根据建筑布局或面积可设立缓冲间1、缓冲间2）；在每个缓冲区之间设隔离门且单向开放；设置医务人员

8、通道和患者通道；全部医务人员应掌握病区平面图及分区界线，张贴醒目标识。4.1.3 根据收治患者的情况设置病房，提供患者独立使用的接水间、卫生间和医疗污物间等设施。4.1.4 设置医护办公室、值班室和配药室等工作专用区域。4.1.5 设置仓库、工作人员更衣室、浴室、餐厅和穿防护服清洁间等工作配套区域。4.2 设备设施配置4.2.1 急救物品及药品4.2.1.1 配备一定数量、符合传染病防控要求的抢救车、急救药品、氧气筒及配套装置、心电监护仪、心电图机、除颤仪、注射泵、输液泵、气管插管用物、简易呼吸器、电动式负压吸引器、高流量呼吸治疗仪、无创呼吸机、有创呼吸机、血液净化装置及ECMO等设备。4.2

9、1.2 所有仪器设备应专人管理，定期清洁，用后消毒，性能良好、处于备用状态，标识清晰。4.2.1.3 急救物品、药品应专人管理，用后及时补充，同时注意有效期。4.2.1 消毒设备配备一定数量的空气消毒机、床单位消毒机、空气净化器、喷壶、紫外线灯等。4.2.2 气体及负压设备配备一定数量、足够压力的壁氧系统、压缩空气系统及负压系统。4.2.3 其他设施4.2.3.1 配备清洁区与缓冲区及污染区的通讯设备，如对讲机、IPAD等；医疗护理信息化设备、手机通讯设备等。4.2.3.2 配备一定数量的冰箱、治疗车、轮椅、平车、晾物架等。5 感染防控5.1 感染防控管理5.1.1 病区布局应符合4.1的要

10、求。5.1.2 天气条件允许情况下，病区环境保持良好的自然通风。每日通风2次3次，每次不少于30 min。 房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量。环境物体表面和地面有肉眼可见污染物时，先使用消毒湿巾或一次性吸水材料（如纱布、抹布等）沾取5000 mg/L的含氯消毒液小心移除。无肉眼可见污染时，使用1000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，每日2次3次。5.1.3 可复用的护目镜使用后放入2000 mg/L含氯消毒液的消毒桶内浸泡消毒，将“正在消毒，请勿打开”标识牌置于桶盖上，并登记；消毒后及时取出、清水冲洗、晾干备用。有条件时集中送供应室低温蒸汽或低温等离子消毒。5.1.4 使用双层黄色

11、垃圾袋鹅颈式方法扎袋包装医疗废物，包装外应有明确标识并及时密封规范处置。患者生活垃圾按医疗废物处理。5.2 护理人员防护5.2.1 工作中应严格执行医务人员标准预防措施，避免发生职业暴露感染疾病，维护护理人员职业安全。5.2.2 出入污染区应按三级防护，应正确穿脱防护用品，具体要求见6.2。5.2.3 护理人员在进行侵袭性诊疗护理操作过程中应： 保证充足的光线，特别注意避免被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤； 使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器； 严禁回套针帽，不应用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。5.2.4 护理过程中的人员防护具

12、体要求见6.7。5.3 患者防护5.3.1 无人工气道患者住院期间佩戴医用外科口罩，每日更换1个2个，污染时随时更换。5.3.2 患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物等应严格处理。大量污染物用含吸水成分的消毒粉、漂白粉或一次性吸水材料完全覆盖后，浇上足量的5000 mg/L10000 mg/L的含氯消毒液，作用30 min以上，清除干净。清除过程中避免接触污染物。患者的排泄物、分泌物、呕吐物等应有专门容器收集，用20000 mg/L含氯消毒剂，按粪、药比例1:2浸泡消毒2小时。6 护理6.1 入院评估6.1.1 时间要求应在患者入院或转入2小时内，完成对其生命体征、病史、过敏史、自理能力的评估等。

13、6.1.2 评估内容了解患者基础疾病，既往就诊史和疗效，治疗依从性情况。评估患者发热、呼吸困难、紫绀等主要症状体征及其特点，有无伴随症状，包括： 评估自理能力； 评估患者、意识和镇静程度； 评估呼吸运动、呼吸频率、血氧饱和度，有无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀等症状； 评估体温、心率（律）、呼吸、血压的波动情况。有无水肿、心悸、肝大、颈静脉怒张等症状，评估血流动力学监测情况； 评估尿液颜色、性状及量，有无尿频、尿急、尿痛、腰腹部疼痛、体温升高等全身症状； 评估有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻或便秘等消化道症状； 评估皮肤黏膜颜色、弹性，有无水肿、干燥、出血、皮肤瘀点瘀斑等；有压力

14、性损伤者需评估部位、分期、面积、深度、颜色、渗液、有无潜行/窦道、气味、疼痛以及伤口边缘和周围皮肤状况；有切口者评估切口部位、敷料包扎、渗血渗液等情况； 管道评估：评估引流管固定、通畅度情况，引流液的颜色、性质和量；评估动脉、静脉通路的位置、类型、穿刺处皮肤、固定、通畅度； 护理风险评估：包括疼痛评估、跌倒风险评估、压力性损伤、VTE风险评估、非计划拔管等风险评估。6.2 防护用品穿脱 护理人员应按要求在清洁区穿戴防护用品、在缓冲区脱防护用品，具体流程见图2、图3。更换衣裤穿工作服换工作鞋洗手或手消戴圆帽戴医用防护口罩（检查口罩密闭性）戴护目镜穿防护服戴内层手套穿隔离衣戴外层手套穿鞋套相互检查

15、密闭性敲门经过缓冲间1，关门敲门经过缓冲间2，关门进入污染区，关门图2 穿防护用品流程图注： 根据护目镜、防护服品牌型号及队员个人情况，在征询医院感染管理专家意见后确定防护服、护目镜穿戴前后顺序。缓冲间脱鞋套洗手脱隔离衣（外层手套）洗手脱防护服（内层手套）洗手进缓冲间1摘护目镜洗手摘口罩洗手洗手摘帽子洗手进清洁区洗手图3 脱防护用品流程图（以双缓冲间为例）6.3 交接班危重症患者护理交接班时应按顺序逐项进行交接，具体流程见附录B。6.4 病情观察6.4.1 生命体征6.4.1.1 持续监测，每小时记录危重患者至少每小时监测心率、心律的异常变化，及时识别各种心律失常。6.4.1.2 根据患者血压

16、波动情况设定合理的监测时间，密切监测血压变化，及时通知医生。6.4.1.3 密切监测体温变化，至少每4小时测量体温，亚低温治疗患者每小时记录1次，体温大于38.5需有降温措施，30 min后评估记录体温1次。体温不升患者在备注栏内记录护理措施，每1小时监测体温至35以上。6.4.2 神经系统6.4.2.1 清醒患者每小时监测意识状态和瞳孔变化，每班评估肢体活动情况，有意识改变时随时评估。6.4.2.2 使用RASS评分评估镇静程度，遵医嘱及时调整镇静药用量。6.4.3 呼吸系统6.4.3.1 每小时监测呼吸频率、血氧饱和度。6.4.3.2 监测患者SpO2波动范围，当SpO290%，有呼吸困难

17、等症状时，应给予氧疗，使患者SpO295%（伴COPD者SpO290%）。无低氧血症的患者不应常规给予氧疗。6.4.3.3 机械通气患者每4小时记录一次机械模式或方式，参数变化时随时记录；人工气道者至少每4小时监测气囊压力，观察痰液颜色、性质、量；监测患者意识、生命体征及舒适度，人机协调性，呼吸机运转情况，患者氧合与通气改善情况，管路通畅状况及呼吸机温湿化情况。6.4.4 循环系统6.4.4.1 发现频发（每分钟在5次以上）、多源性、成对的或呈R on T现象的室性期前收缩、室速、预激伴房颤、窦性停搏、二度型或三度房室传导阻滞等异常时，应及时报告医生处理，并做好抢救准备工作，如除颤器、抗心律失

18、常药等。电极片放置位置应避开除颤部位。6.4.4.2 观察患者胸痛、呼吸困难、水肿、心悸等症状及症状出现时心电图的动态变化、缓解方式及对药物的疗效反应。出现病情变化时应立即通知医生处理，加强巡视，及时记录。6.4.5 消化系统6.4.5.1 观察有无恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血或便血等异常。6.4.5.2 每班触诊腹部，评估腹壁紧张度，观察有无胃潴留，必要时测量腹围。6.4.6 泌尿系统6.4.6.1 密切观察尿液颜色、性状及量，必要时每小时记录。6.4.6.2 观察有无尿频、尿急、尿痛、腰腹部疼痛、体温升高等全身症状。6.4.7 凝血功能6.4.7.1 根据血小板计数、凝血等化验结果判断

19、有无出血、高凝倾向。6.4.7.2 观察有无皮肤黏膜、脏器出血，评估出血量，有无栓塞的症状与体征。6.4.8 水电解质酸碱平衡6.4.8.1 保持出入量动态平衡，至少每12小时统计出入总量。根据患者病情、血流动力学监测指标、心、肺、肾的功能和状态制定相应的输液计划。6.4.8.2 严密监测患者病情变化及血生化和血气分析指标，判断有无酸碱失衡、电解质紊乱。6.4.9 皮肤黏膜每班评估皮肤和黏膜的完整性、温度、色泽、有无水肿、出血、瘀点瘀斑等，有异常随时记录。6.5 一般护理6.5.1 休息与活动6.5.1.1 卧位6.5.1.1.1 妥善安置患者体位，根据患者病情、皮肤情况至少每2小时变换1次体

20、位，做好减压措施，预防压力性损伤；注意保护患者隐私。6.5.1.1.2 患者病情允许情况下，应抬高床头3045，抬高床头时循序渐进、保障安全，同时密切监测患者的心率、呼吸、血压情况；观察患者有无头疼、头晕、心悸、恶心、颈部及腰部等不舒适感；评估疼痛、管道等情况。6.5.1.2 活动6.5.1.2.1 评估患者病情、生命体征，经与主管医生沟通，无禁忌症，可鼓励患者早期下床活动。注意保持地面干燥、无障碍物，光线适中，病员服、鞋子大小适中，具有防滑功能。6.5.1.2.2 患者病情稳定后与医生一起制定、实施每天的活动计划，活动过程中严密监测活动时的心率、心律、血压变化，若活动后出现胸痛、胸闷、心悸、

21、呼吸困难、大汗、心律失常等，应停止活动，以此作为限制最大活动指征。6.5.1.3 睡眠创造良好的睡眠环境，满足身体舒适的需要，减轻心理压力，必要时合理使用镇痛镇静药物。6.5.2 基础护理6.5.2.1 清洁卫生： 眼部护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防止角膜干燥而致溃疡、结膜炎； 口腔护理：人工气道患者至少每6小时行口腔护理1次，其余患者每日2次口腔护理； 会阴护理：留置导尿管患者每日清洁或冲洗尿道口，保持会阴部清洁； 清洁护理：保持床单元、被服清洁，患者降温后出汗多，及时擦净并更换衣服，协助患者做好卫生处置，做到六洁四无； 维持排泄功能：协助患者大小便

22、必要时给予人工通便及在无菌操作下进行导尿术。6.5.2.2 管道护理：有效固定、保持通畅、防止感染、标识清晰，每班次至少1次评估管道及局部皮肤情况。6.5.2.3 饮食护理：鼓励患者摄入充足的热量与营养物质，必要时遵医嘱为患者提供肠内、肠外营养支持。6.5.2.4 心理护理：隔离期间患者易产生恐惧、焦虑、愤怒、孤独、睡眠障碍等问题，可采用正念疗法、叙事护理等进行心理调适，鼓励患者树立战胜疾病的信心。6.6 专科护理6.6.1 氧气疗法6.6.1.1 遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，意识清楚的患者应做好沟通，取得配合。鼻导管吸氧患者可在鼻导管外戴一层外科口罩。6.6.1.2 密切观察患者生命体征和

23、意识状态，重点监测血氧饱和度。6.6.2 经鼻高流量湿化氧疗6.6.2.1 操作前向患者做好解释工作，根据患者病情遵医嘱调节氧流量，密切观察患者生命体征的变化，注意调节固定带的松紧度，防止发生压疮，下面以AIRVO品牌为例介绍操作流程。6.6.2.2 经鼻高流量湿化氧疗治疗机操作流程如下： 连接电源及氧气源； 安装湿化水罐，连接湿化水，观察是否有水流至水罐中； 连接呼吸管路（将蓝色卡套向上推，连接管路至治疗机，将蓝色卡套向下推至卡紧）； 连接患者呼吸治疗仪-鼻塞导管； 按开关机键：开机，治疗机会依次显示AIRVO-消毒次数-距上次消毒时间； 按预热符号，进入预热界面，治疗机会按照上次设置运行，

24、如需连接氧气，请开启氧气流量计至所需氧浓度；如更改设置按“三角键”进入设置，依次进入目标温度、流量设置。设置方法：更改目标温度设定，同时按住“上下箭头”3秒解锁，按向下箭头，37o改为34o或31o，按“三角键”确认重新锁定；再次按下横式进入流量设制。流量范围10 L/min60 L/min，增幅1 L/min5 L/min； 听到治疗机有就绪声音后，可以连接至患者，治疗机此时可能并未达到目标温度，治疗机会自动持续加热，直至达到目标温度。6.6.2.3 关机操作流程如下： 取下患者呼吸湿化治疗仪-鼻塞导管； 关氧气流量计，待治疗机上氧浓度降至21%； 按开关机键关机； 断开患者呼吸治疗仪-鼻塞

25、导管及管路连接，从治疗机上取下呼吸管路(将蓝色卡套向上，拔下呼吸管路)。待治疗机稍凉后，取下湿化水罐。6.6.2.4 治疗机消毒流程如下： 连接电源； 连接消毒管路至治疗机； 按开关键相治疗机会自动进入消毒模式，进行55 min消毒； 消毒结束后，治疗机会出现消毒次数； 按开关机键关机； 待管路稍凉后取下管路； 将治疗机罩好备用。6.6.2.5 治疗机使用注意事项如下： 搬运前请把水倒掉，切勿带水搬运。 开机顺序：先开机，再开氧气，预热完毕后连接患者呼吸治疗仪-鼻塞导管； 关机顺序：先关氧气，待屏幕氧浓度显示21%后，再关机。6.6.3 无创机械通气6.6.3.1 无创机械通气治疗前，应向患者

26、解释操作目的和方法。6.6.3.2 正确连接无创呼吸机氧气面罩，指导患者用鼻呼吸。6.6.3.3 观察鼻面罩有无漏气，倾听患者主诉，随时调节头带、头罩的松紧度，以减少鼻面罩的漏气。6.6.3.4 从低水平起调节至适当的气道压力，通常吸气相压力从4 cmH2O8 cmH2O、呼气相压力从2 cmH2O3 cmH20起上调。6.6.3.5 及时倾倒无创呼吸机管路冷凝水。6.6.3.6 记录呼吸机相关参数及患者生命体征、SpO2等6.6.3.7 预防并发症： 局部皮肤压力性损伤：选择合适的面罩、头带或头罩，做好局部保护； 胃肠道胀气：做好健康宣教，病情允许时，可协助患者取半坐卧位； 预防误吸：避免饱

27、餐后使用无创通气治疗，经胃管给予鼻饲营养的患者应暂停肠内营养，遵医嘱使用促进胃肠动力的药物。6.6.4 有创机械通气6.6.4.1 正确安装呼吸机管路。检测呼吸机运转情况，配合医生调节呼吸机通气模式及参数。6.6.4.2 连接呼吸机管路与患者人工气道，妥善固定呼吸机管路，保证管路安全。气管切开患者可在呼吸机管路前端加延长管。6.6.4.3 开启湿化装置，做好气道湿化，并根据患者痰液性状调节湿化模式。6.6.4.4 保持呼吸机管路位置低于人工气道，若呼吸机有集水罐，回路端的集水罐处于最低位置，并及时倾倒集水罐，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。6.6.4.5 及时准确记录呼吸机参数，密切观察患者生

28、命体征变化，特别是RR和SpO2的变化。观察患者有无人机对抗等情况，如有异常及时通知医生。6.6.4.6 若呼吸机突然发生故障，应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离，用床旁备好的简易呼吸器连接氧源，为患者进行人工呼吸，并立刻通知医生更换备用呼吸机。6.6.4.7 宜使用一次性呼吸机回路，不建议常规更换，如有污染及时更换。注： 使用机械通气时尤应注意避免以下并发症的发生： 呼吸机相关性肺炎（VAP）：床头抬高3045，协助患者翻身拍背及振动排痰；应严格遵守无菌技术操作规程；气管导管气囊的充盈压应保持25 cmH2O30 cmH2O；加强呼吸机内外管路的清洁消毒；每天评估镇静药使用的必要性，最大限度

29、减少镇静剂的使用；每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管；鼓励并协助机械通气患者早期活动，尽早开展康复训练； 气胸：应避免设置过高的潮气量或压力支持或PEEP。一旦怀疑发生气胸，应立即行胸片检查，联系胸外科医师会诊，必要时放置胸腔闭式引流管。6.6.5 人工气道6.6.5.1 妥善固定6.6.5.1.1 经口气管插管的固定方法（经口气管插管固定流程图见附录C）：“工”形胶布的AB（长约15 cm，宽约2 cm）固定在患者颜面部，CD（长约8 cm10 cm,宽约1 cm）将牙垫与气管插管固定在一起，气管插管上下各粘贴一条“工”形胶布，如图4。注1： AB与颜面部贴合时应自然粘贴，勿将

30、其拉长。注2： CD与牙垫一起粘贴时应至少有一边将气管插管单独粘贴一圈，防止因口水过多而使气管插管松动。注3： 牙垫放置时应置于舌体上方，防止舌体堵塞牙垫，造成舌部损伤。儿童患者应选择儿童型牙垫。注4： 如患者烦躁，或因患者无牙而使牙垫固定不牢，可使用寸带适当加固，但注意寸带下方的皮肤应使用纱布或者泡沫敷料保护。图4 “工”形胶布示意图6.6.5.1.2 气管切开导管的固定方法（气管切开固定流程图见附录D）：固定带应打死结，防止松脱，与颈部的间隙以12横指为宜，并在颈后及两边粘贴敷料，保护颈部皮肤。每班检查固定带松紧度。6.6.5.1.3 保持患者面部清洁干燥，以保证固定胶布的粘性。如胶布松动

31、应及时更换，防止意外脱管。6.6.5.1.4 对于烦躁或意识不清的患者，应做好镇静、镇痛，评估并预防谵妄，应用保护性约束，以防患者意外拔管。6.6.5.2 监测气囊压力每4小时检查气囊压力并记录，正常范围是0.25 m0.30 m水柱（成人）。6.6.5.3 预防呼吸机相关性肺炎6.6.5.3.1 严格执行手卫生。6.6.5.3.2 及时清理患者口鼻腔分泌物，加强口腔护理。6.6.5.3.3 气管切开伤口处如有渗出，及时更换敷料。6.6.5.3.4 卧床患者建议置入胃管，减少胃潴留。床头抬高大于30o，防止因胃食管反流引起误吸。6.6.5.4 经人工气道吸痰6.6.5.4.1 保持气道通畅，

32、及时评估，按需吸痰。6.6.5.4.2 吸痰前做好用物准备，给予患者吸纯氧2 min,将吸引器压力调节至150 mmHg200 mmHg。6.6.5.4.3 严格执行手卫生，吸痰过程中严格无菌操作。6.6.5.4.4 连接密闭吸痰器，单手固定气管插管及呼吸机管路连接处，防止管路脱开；关闭负压，开放密闭吸痰器阀门，将吸痰管插至人工气道远端，打开负压，拇指和食指旋转上提吸痰管，不应超过15秒。6.6.5.4.5 吸痰完毕后再次给予患者吸纯氧2 min,关闭密闭吸痰器阀门，冲洗负压吸引管路。6.6.5.4.6 按需吸引口鼻腔分泌物。6.6.5.4.7 吸痰过程中应密切注意患者生命体征。6.6.5.4

33、8 妥善处理用物，并详细记录痰液量和性状。6.6.6 俯卧位通气治疗6.6.6.1 准备用物及评估患者： 向清醒患者做好解释； 评估胃潴留情况，提前暂停胃肠泵入； 清理口鼻腔及呼吸道分泌物； 断开不必要的静脉通路； 固定好引流管； 做好受压部位皮肤的保护。6.6.6.2 脱下患者病员服，将电极片移至双肩及腹侧，妥善固定指脉氧传感器，保证在翻转过程中持续监测心率和血氧饱和度，保证患者安全。6.6.6.3 翻转体位： 至少5名医护人员相互配合，1人负责患者头部，保护气管插管并协调其他人的翻转动作； 患者两侧各2人，先使患者转为侧卧位，再转至俯卧位，使患者胸部、髋部、膝关节落在聚合脂垫或软枕上，避

34、免受压； 头偏向一侧，在受压侧头部垫上U型垫，预防气管导管受压，并保证患者舒适。6.6.6.4 预防臂丛神经损伤：在进行俯卧位通气时，将患者双上肢与身体平行或略外展放置，前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁，保持功能位，避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂丛神经损伤。6.6.6.5 重新连接静脉通路，妥善固定引流管。6.6.6.6 不能耐受俯卧位通气治疗的患者，遵医嘱给予应用镇静、镇痛药物，必要时使用肌松药和保护性约束；做好镇静评分。6.6.6.7 严密观察病情变化，监测生命体征，持续有创动脉血压、心电图、血氧饱和度监测，遵医嘱留取动脉血标本，进行血气分析。6.6.6.8 保持呼吸道通畅，叩背排痰，

35、观察患者痰液性质、量及颜色。6.6.6.9 每2小时调整体位，观察受压部位皮肤及血运情况，以免发生压力性损伤。6.6.7 镇静镇痛护理6.6.7.1 疼痛评估内容包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。对能自主表达的患者可应用数字评分表进行评价，对无法交流的患者使用行为疼痛量表进行评价。6.6.7.2 应用镇静药后，密切监测镇痛效果和循环、呼吸情况，根据镇痛的效果遵医嘱及时调整药物剂量，以免镇痛不足或过量，定时进行疼痛评分并记录。6.6.7.3 按时评估并记录RASS评分，对镇静程度进行严密监测，有变化，及时通知医生及时调整镇静药物种类及剂量。6.6.7.4 对于深度镇静（RASS评分-3

36、分）的患者，应实施每日镇静中断、护士进行镇静评估并记录，加强监测和评估。6.6.7.5 对于RASS评分2分的患者应使用ICU患者意识模糊评估法（Confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）进行谵妄评估，从而达到谵妄早期预警、早期防治的效果。6.6.8 体外膜肺氧合护理6.6.8.1 患者行ECMO治疗期间，应给予充分镇静镇痛，妥善固定管路，防止脱出。6.6.8.2 保持ECMO管路通畅，注意观察离心泵的转速与流量，流量应保持恒定。观察膜式氧合器出气口有无血栓出现以及血栓颜色和大小，静脉管路有无抖动，如有异常及时通知医生。6.6.8.3 保证

37、膜式氧合器持续不间断氧供。6.6.8.4 观察患者ECMO管路穿刺部位有无活动性出血、渗血、肿胀等情况，及时更换敷料，保持局部无菌环境。如有异常，及时通知医生进行处理。6.6.8.5 密切监测静脉血氧饱和度（Sv02）平均动脉压（MAP）、Pa02、PaC02、动脉血气分析和活化凝血时间（ACT）及红细胞压积（Hct）等各项指标。如有S-G导管置入时，监测心输出量和肺动脉压。监测患者各项灌注指标，记录尿量，预防并发症。6.6.8.6 监测患者体温，做好保暖。6.6.8.7 出血的预防及护理：监测血小板计数、APTT等凝血指标，必要时遵医嘱输注相应血制品。6.6.8.8 遵医嘱给予抗凝治疗，各项

38、护理操作应动作轻柔，避免损伤引起出血。6.6.8.9 溶血的预防及护理：监测血浆游离血红蛋白浓度及患者尿量、尿色，如有异常，及时通知医生。6.6.8.10 营养支持：保证患者充足的营养摄入。6.6.9 中心静脉导管维护6.6.9.1 操作前评估： 评估患者病情、意识，合作程度，解释操作目的和方法； 评估穿刺部位、导管位置及敷料情况； 评估患者生命体征。6.6.9.2 操作前准备，包括操作者准备、物品准备、患者准备。6.6.9.3 操作流程： 协助患者取适宜体位，暴露换药部位； 移除旧敷料； 戴无菌手套，消毒3遍,每遍充分待干； 无张力粘贴敷料，管路固定，标签标注换药时间、外露长度及操作人姓名；

39、 固定导管。6.6.9.4 操作后护理： 核对患者，协助取舒适卧位，并用正确方法处理用物； 记录规范签名清楚，并对患者进行人文关怀及有效沟通。6.6.10 血液净化治疗6.6.10.1 严密观察生命体征、准确记录出入量，保持出入量动态平衡。根据患者心、肺、肾的功能和状态制定治疗计划；监测血电解质和血气等指标；观察有无出血等并发症。6.6.10.2 做好血管通路管理，预防感染，一旦怀疑导管感染，应立即拔除导管，留取标本送细菌学培养。除了出血、血栓、感染、低体温等并发症外，血液灌流还应预防血小板及凝血因子减少、吸附颗粒栓塞；血浆置换应预防过敏和变态反应、低血钙和溶血等不良反应。6.6.10.3 床

40、旁血液净化技术操作规程见附录E。6.6.10.4 治疗过程中应预防血栓及血肿形成的风险，预防措施包括： 选择合适的抗凝方案； 严格按照无菌技术进行导管护理，正确进行封管操作。6.6.10.5 若出现了血栓及血肿，应及时处理： 遵医嘱溶栓治疗； 选择介入及外科治疗； 对症处理。6.6.11 用药观察与护理根据治疗方案，做好抗病毒、激素、免疫调节剂、血管活性药、镇痛镇静、中药等药物的治疗作用与不良反应的观察与记录，并做好交接班。6.7 护理过程中的防护6.7.1 吸痰对于气管切开及气管插管患者，使用密闭式吸痰技术；痰液收集器中加入2000 mg/L的含氯消毒液，按痰、药比1:2比例，作用2小时后，

41、及时倾倒入患者卫生间下水道，立即冲走。6.7.2 雾化吸入在不具备负压病房的条件下而必须进行雾化吸入时，需使用面罩进行雾化，病室紫外线照射消毒。无创正压通气过程中需雾化吸入治疗的，应使用螺纹T型雾化装置，串联于呼吸机管路和面罩间。6.7.3 机械通气6.7.3.1 在呼吸机端口连接细菌过滤器。除送气端口外，尤其注意在呼出端加装过滤器，以减少病毒的排出，每24小时至少更换1次。6.7.3.2 注意无创呼吸机管排气孔朝向一侧，不可正对患者或医护人员。有条件时在面罩与排气孔之间加用细菌过滤器，使用无创呼吸机过程中如果需暂停先按下暂停键再取下呼吸面罩，上机时先带面罩再按开始键，以减少气溶胶的传播。6.

42、7.3.3 特殊情况下必须断开呼吸机进行气道操作时，应戴全面型呼吸面屏，并应遮盖呼吸机Y型管口，避免空气播散引起传染。6.7.3.4 使用2000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒呼吸机表面，每日3次，作用30 min后，用清水擦拭干净。6.7.3.5 终末处理：2000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒呼吸机表面，更换呼吸机机身内置过滤膜及外接细菌过滤器。在未进行彻底内部清洁消毒前，该呼吸机明确标识，仅限确诊患者使用。6.7.3.6 需使用一次性管道，一人一用。使用后管路装于双层黄色垃圾袋密闭盛装，并明确标识，按医疗废物处理，倾倒冷凝水暂停呼吸机。6.7.4 气管切开6.7.4.1 气管切开前吸痰1

43、次，避免在气切过程中，患者大量排痰。护理人员吸痰时需做到三级防护、有条件时加带正压头套或全面防护型呼吸防护器、乳胶手套。6.7.4.2 在清洗气切伤口时，不应拆下封闭式吸痰管，避免操作中患者咳嗽排痰喷溅出管路外。6.7.4.3 操作及更换封闭式吸痰管时，动作轻柔，避免刺激引起患者咳嗽。6.7.5 动静脉穿刺6.7.5.1 通过外周静脉留置针给药，若有条件，使用无针式输液接头。6.7.5.2 动静脉穿刺过程中，应专注、规范，严防锐器伤的发生。6.7.6 气管插管6.7.6.1 气管插管时，安排能顺利完成该操作的最低护理人员数量。插管前护理人员应做到三级防护。6.7.6.2 应使用标准快速顺序诱导

44、插管，建议使用镇静、肌松药物，最大程度避免患者呛咳引起飞沫传播。6.7.6.3 插管患者应使用密闭吸痰器吸痰，避免呼吸机气流引起空气传播。6.7.6.4 插管后的眼罩等重复使用物品消毒后方可带出病房。循环使用的球囊用双层黄色垃圾袋盛装，明确标识，密闭运送行消毒灭菌处理。6.7.7 标本采集与管理6.7.7.1 根据医嘱，在实施三级防护措施下，正确采集患者呼吸道分泌物及血标本。6.7.7.2 标本采集前告知标本递送人员，标本采集后严格密闭保存后按照标本转运流程通过污物通道送相应检验科室。7 职业暴露后的应急处置7.1 概述职业暴露指医务人员在工作过程中，意外被经血液传播疾病患者的血液、体液污染了

45、破损皮肤或黏膜、防护用品不慎脱卸破损、清洁区有患者或穿污染防护用品人员意外进入、或被经血液传播疾病患者的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤等，均有被感染的可能。此时应采取针对性的应急处置措施。7.2 医务人员职业暴露处置流程7.2.1 皮肤被污染物污染时，应立即清除污染物，再用一次性吸水材料沾取0.5%碘伏或3%过氧化氢消毒剂擦拭消毒3分钟以上，使用清水清洗干净。7.2.2 眼睛等粘膜被污染物污染时，应用大量生理盐水冲洗或0.05%碘伏冲洗消毒。7.2.3 呼吸道暴露后，用大量的生理盐水或双氧水漱口，并根据暴露情况评估是否需要医学观察，需医学观察者，居家隔离规定时间，观察期间如出现呼吸道症状，立即至发热门诊就诊。7.2.4 遭受化学污染、针刺伤等锐器职业暴露按常规进行处理。7.3 患者或穿污染防护用品人员意外进入清洁区的处置流程7.3.1 立即指引其从缓冲区返回污染区。7.3.