院感各种监测表格汇总情况.doc
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1、word导尿管相关尿路感染目标性监测登记表留置导尿48小时以上者填写此表一、根本资料责任护士填写科室 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日留置尿管日期: 年 月 日 拔管日期: 年 月 日入院诊断: 插管类型:乳胶导尿管 橡胶导尿管 膀胱造瘘导尿 抗返流导尿管 其他集尿袋类型:普通集尿袋 精细集尿袋 主管医生 导尿管更换频率:1次/周 集尿袋更换频率:1次/尿道口清洁:频次: 次/日 清洁方法: 二、留置尿管原因主管医生填写1.危重、休克需监测尿量 2.昏迷 3.存在尿失禁 4.存在骶尾部褥疮5.会阴部有损伤 6.下腹、盆腔器官手术 7.截瘫 8.其他:
2、 三、监测资料院感科填写 是否发生尿管堵塞:1否 2是 处理方法: 膀胱冲洗:否 是 冲洗频次: 次/日 膀胱冲洗品种: 抗菌药物使用种类、剂量、天数: 四、医院感染资料主管医生填写,院感科核查医院感染:是 否 感染日期: 年 月 日感染依据:1.泌尿系感染症状 2.体征 3.尿常规 4.尿培养 5.尿液颜色异常浑浊 脓性 6.其他 易感因素:1.糖尿病2.昏迷 3.躁动 4.免疫抑制剂 5.WBC计数24小时2、手术中使用抗菌药物:是 / 否 抗菌药物名称: 剂量: 途径用药次数3、手术后使用抗菌药物:是 / 否手术后抗菌药物使用情况: 一联 二联 三联与以上抗菌药物名称: 剂量: 途径 用
3、药次数 天抗菌药物名称: 剂量: 途径 用药次数 天 抗菌药物名称: 剂量: 途径 用药次数 天五、医院感染情况:手术切口感染:是 / 否 感染日期: 感染部位:表浅切口 深部切口 器官腔隙 手术部位出现:红 肿 热 疼手术切口渗出物:脓性 血性 脂肪液化 其它外科引流: 是 / 否 瘘管: 是 / 否 引流时间:病原学送检:是 / 否病 原 学 送 检 情 况:送检日期送检方式标本名称 病原体药敏结果免拆线 拆线 拆线日期:切口愈合情况:甲 乙 丙出院后随访感染情况:有 / 无 感染部位: 表浅切口 深部切口 器官腔隙发生感染时间: 术后 天 调查日期: 年 月 日 调查者:细菌耐药性监测报
4、告表检验科细菌耐药性监测特殊耐药菌或新发病原体结果:细菌名称MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL-S+PRSP+金葡菌凝固酶-葡萄球菌大肠埃希菌克雷伯菌属奇异变形杆菌肠球菌肺炎链球菌*其他新发病原体或不明病原体备注:检验科与时上报院感染办公室报 告 人:报告日期:*医院医务人员职业暴露情况登记表科室:性别:男女 年龄:岁1.暴露时间:年月日时分2职业 医生 护士 助产士 技师 行政人员 护理员保洁员 其他3.暴露方式 接触暴露:皮肤;黏膜针刺或锐器割伤其他方式:4.暴露源:血液体液呕吐物排泄物一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜,量小且时间短)二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮
5、肤、粘膜,量大且时间长;或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)6.暴露锐器种类:空心针实心针其他器械7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染:是否不知道8.暴露发生时正在执行何种操作:拔针 清理废物 手术缝合穿刺抽血 其他9.暴露后局部处理:挤血冲洗消毒未处理10.是否承受预防治疗 是否艾滋病乙肝丙肝无感染不清楚其他填写日期:年 月日 填表人医院感染暴发报告登记表科室: 报告时间: 报告人:感染发生时间涉与人数感染部位主要症状和体征:如发热、白细胞增高等引起感染的可能原因引起院感暴发可能的传播途径送检标本检出病原菌疑似院感暴发确
6、诊院感暴发特殊病原体感染暴发注:1、医院感染暴发:是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3、特殊病原体的医院感染:指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、任何一个临床科室凡发生上述情况,必须在6小时由科室监控医师填写此表上报控感办。5、检验科在短时间一般为7天,在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体,或在同一病区的不同病例中,3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要
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