间质性肺疾病ppt课件.ppt

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1、间质性肺疾病间质性肺疾病11、间质性肺疾、间质性肺疾病基本概念病基本概念间质性肺疾病（间质性肺疾病（ILDILD）是一组主要累及）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾的肺部弥漫性疾病，通常亦称作病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病弥漫性实质性肺疾病（DPLDDPLD）。）。ILDILD并不是一种独立的疾病，它包括并不是一种独立的疾病，它包括200200多多个病种。尽管每一种疾病的临床表现、实验室和病理学改变有各自的特点，然而，它们具个病种。尽管每一种疾病的临床表现、实验室和病理学改变有各自的特点，然而，它们具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部有一

2、些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X X线特征。线特征。表现为表现为渐进性劳力性气促渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症低氧血症和影像学和影像学上的上的双肺弥漫性病变双肺弥漫性病变。病理病理病程多病程多缓慢进展缓慢进展，逐渐，逐渐丧失肺泡丧失肺泡-毛细血管功能单位毛细血管功能单位，最终发展为，最终发展为弥漫性肺纤维弥漫性肺纤维化和蜂窝化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。2【肺间质的概念肺间质的概念】32、肺间质概念、肺间质概念肺实质肺实质指指各级支气管各级支气管和和肺泡肺泡结构。结构。肺间质肺间质是指是指肺泡上

3、皮肺泡上皮与与血管内皮血管内皮之间、之间、终末气道上皮以外的支持组织，终末气道上皮以外的支持组织，包括包括血管血管及及淋巴淋巴管管组织。组织。正常的肺间质正常的肺间质主要包括两种成分：主要包括两种成分：细胞细胞及及细胞外基质细胞外基质。4（一）细胞成分（一）细胞成分53、肺间质细胞成分、肺间质细胞成分在在肺肺间间质质内内，约约7575是是细细胞胞成成分分，其其中中约约30%-40%30%-40%是是间间叶叶细细胞胞；其其余余是是炎炎症症细细胞胞及及免免疫疫活性细胞活性细胞。间叶细胞间叶细胞包括包括成纤维细胞、平滑肌细胞成纤维细胞、平滑肌细胞及及血管周围细胞血管周围细胞等。等。成纤维细胞成纤维细

4、胞至少包括三种细胞：至少包括三种细胞：难以归类的间质细胞难以归类的间质细胞、成纤维细胞成纤维细胞及及肌成纤维细胞肌成纤维细胞。炎炎症症及及免免疫疫活活性性细细胞胞包包括括：单单核核-巨巨噬噬细细胞胞（约约占占90%90%）、淋淋巴巴细细胞胞（约约占占10%10%）以以及及很很少量的少量的肥大细胞肥大细胞等。等。淋巴细胞淋巴细胞中包括中包括T T细胞细胞、少量、少量B B细胞细胞和和自然杀伤细胞自然杀伤细胞（NKNK）。）。这这些些细细胞胞成成分分，特特别别是是单单核核-巨巨噬噬细细胞胞，在在致致病病因因子子的的刺刺激激下下可可以以产产生生多多种种炎炎症症介介质质或或细胞因子细胞因子，在，在IL

5、DILD（间质性肺疾病间质性肺疾病）的发生发展中起着重要作用。的发生发展中起着重要作用。6（二）细胞外基质（二）细胞外基质（ECM）74、细胞外基质组成、细胞外基质组成细胞外基质细胞外基质包括包括基质基质及及纤维纤维成分。成分。基质基质主要是主要是基底膜基底膜，由，由糖蛋白、层粘连蛋白、纤维连接蛋白糖蛋白、层粘连蛋白、纤维连接蛋白等组成；等组成；纤维纤维主要是主要是胶原纤维（胶原纤维（约占约占70%），其次是），其次是弹力纤维。弹力纤维。8间质腔组成及生理间质腔组成及生理在组织学上，相邻肺泡之间的空隙称作在组织学上，相邻肺泡之间的空隙称作间质腔间质腔（又称（又称肺泡间隔肺泡间隔）。间质腔内有）

6、间质腔内有毛细血管毛细血管及及淋巴管淋巴管分布（图分布（图2-10-1）。）。肺毛细血管壁表面有肺毛细血管壁表面有内皮细胞内皮细胞，其下为，其下为基底膜基底膜，内皮细胞之间的连接较为疏松，毗连处，内皮细胞之间的连接较为疏松，毗连处有宽窄不均的空隙，平均为有宽窄不均的空隙，平均为4-5nm，最宽处可达，最宽处可达20nm，液体和一些蛋白质颗粒可由此通，液体和一些蛋白质颗粒可由此通过，进入间质腔内。过，进入间质腔内。在间质腔内，部分毛细血管在间质腔内，部分毛细血管紧贴肺泡壁紧贴肺泡壁（薄层腔），保证（薄层腔），保证血液和气体有高的换气效率血液和气体有高的换气效率；部分部分存在一定的间隙存在一定的

7、间隙（厚层腔），有利于（厚层腔），有利于间质液贮存间质液贮存和和血管血管-间质腔间质腔-肺泡之间液体移动的肺泡之间液体移动的调节调节。在间质腔内分布的在间质腔内分布的淋巴终末端淋巴终末端，可，可吸引间质腔内的水分和蛋白质吸引间质腔内的水分和蛋白质，维持间质腔的储水量，维持间质腔的储水量，防止间质及肺泡水肿。防止间质及肺泡水肿。9【发病机制发病机制】105、间质性肺疾病基本机制：、间质性肺疾病基本机制：虽然不同的虽然不同的ILD的发病机制有显著区别，如何最终导致肺纤维化的机制尚未完全阐明，的发病机制有显著区别，如何最终导致肺纤维化的机制尚未完全阐明，但都有其共同的规律，即但都有其共同的规律，即肺

8、间质、肺泡、肺小血管肺间质、肺泡、肺小血管或或末梢气道末梢气道都存在都存在不同程度的炎症不同程度的炎症，在，在炎症损伤和修复炎症损伤和修复过程中导致过程中导致肺纤维化肺纤维化的形成。的形成。11根据免疫效应细胞的比例不同，将根据免疫效应细胞的比例不同，将ILD的肺间质和肺泡炎症分类的肺间质和肺泡炎症分类中中性性粒粒细细胞胞型型肺肺泡泡炎炎：中中性性粒粒细细胞胞增增多多，巨巨噬噬细细胞胞比比例例降降低低（但但仍仍占占多多数数）。属属本本型型的的有有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉沉着病特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉沉着病等。等

9、淋淋巴巴细细胞胞型型肺肺泡泡炎炎：淋淋巴巴细细胞胞增增多多，巨巨噬噬细细胞胞稍稍减减少少。属属本本型型的的有有肺肺结结节节病病、过过敏敏性性肺肺炎和铍肺炎和铍肺等。等。12炎性介质炎性介质和和细胞因子在细胞因子在ILD肺间质纤维化作用肺间质纤维化作用炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞和和成纤维细胞成纤维细胞及其分泌的及其分泌的介质介质和和细胞因子细胞因子，在引起，在引起肺间质纤维化的发病上起重要作用。肺间质纤维化的发病上起重要作用。活化肺泡巨噬细胞活化肺泡巨噬细胞释放的释放的中性粒细胞趋化因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长中性粒细胞趋化因子、多种蛋白酶、肺泡

10、巨噬细胞源性生长因子、因子、IL-1、IL-8及及黏附分子黏附分子等；等；活化活化T淋巴细胞淋巴细胞分泌分泌单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、IL-2；中性粒细胞中性粒细胞分泌分泌胶原酶、弹性蛋白酶胶原酶、弹性蛋白酶和和氧自由基氧自由基；损伤的肺泡上皮细胞损伤的肺泡上皮细胞分泌分泌肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-a（TNF-a）、转化生长因子）、转化生长因子-（TGF-）和）和IL-8等，均参与肺组织损伤和随后的修复过程。等，均参与肺组织损伤和随后的修复过程。13炎症改变为主的炎症改变为主的ILD预后预后某些以炎症改变为主的某些以炎症改变为主的ILD，如

11、果能够在早期炎症阶段去除致病因素或得到有效的治疗，如果能够在早期炎症阶段去除致病因素或得到有效的治疗，其病变可以逆转；其病变可以逆转；如果炎症持续，将导致肺结构破坏和纤维组织增生，最终形成不可逆的如果炎症持续，将导致肺结构破坏和纤维组织增生，最终形成不可逆的肺纤维化和蜂窝肺纤维化和蜂窝肺肺的改变。的改变。14【分类分类】156、间质性肺疾病分类、间质性肺疾病分类目前国际上将目前国际上将ILD/DPLD分为四类：分为四类：已知病因的已知病因的DPLD，如，如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性（铍、石棉）（铍、石棉）DPLD或或胶原血管病的肺表现胶原血管病的肺

12、表现等；等；特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎（IIP），包括），包括7种临床病理类型：种临床病理类型：特发性肺纤维化特发性肺纤维化（IPF）/寻常型间质性肺炎（寻常型间质性肺炎（UIP），），非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎（NSIP），），隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎（COP）/机化性肺炎（机化性肺炎（OP），），急性间质性肺炎急性间质性肺炎（AIP）/弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DAD），），呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）/呼吸性细支气管炎（呼吸性细支气管炎（RB），），脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎（DIP）,淋巴细胞间质性肺淋

13、巴细胞间质性肺（LIP）；）；肉芽肿性肉芽肿性DPLD，如，如结节病、外源性过敏性肺泡炎、结节病、外源性过敏性肺泡炎、Wegener肉芽肿肉芽肿等；等；其他少见的其他少见的DPLD，如，如肺泡蛋白质沉积症、肺出血肺泡蛋白质沉积症、肺出血-肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症症等等1617【诊断诊断】187、间质性肺疾病诊断？、间质性肺疾病诊断？依据以下几点依据以下几点:（一（一）详细的详细的病史病史（二）胸部影像学检查（

14、二）胸部影像学检查（三）肺功能（三）肺功能（四）支气管肺泡灌洗检查（四）支气管肺泡灌洗检查（五）肺活检（五）肺活检（六）全身系统检查（六）全身系统检查19（一（一）详细的详细的病史病史 207、间质性肺疾病诊断依据依据病史？、间质性肺疾病诊断依据依据病史？详细的职业接触史和用药史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过等详细的职业接触史和用药史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过等，都可能是重，都可能是重要的诊断线索。职业性的要的诊断线索。职业性的粉尘接触粉尘接触可以在可以在10-20年后才出现年后才出现ILD的症状。的症状。风湿病风湿病可以先有肺可以先有肺部病变，随后才出现关节或其他器官

15、表现。部病变，随后才出现关节或其他器官表现。21（二）胸部影像学检查（二）胸部影像学检查228、ILD胸部影像学检查表现胸部影像学检查表现 绝大多数绝大多数ILD患者，患者，X线胸片显示线胸片显示双肺弥漫性阴影双肺弥漫性阴影。阴影的性质可以是。阴影的性质可以是网格条索状网格条索状、弥弥漫磨玻璃状、结节状漫磨玻璃状、结节状，亦可呈现，亦可呈现多发片状多发片状或或大片状大片状等，可以混合存在。等，可以混合存在。多数多数ILD可以导致可以导致肺容积减少肺容积减少。后期可见。后期可见区域性囊性病变区域性囊性病变（蜂窝肺），常伴（蜂窝肺），常伴肺容积的进肺容积的进一步减少。一步减少。阴影性质、分布规律和

16、肺容积变化的特点有助于基础疾病的诊断和鉴别诊断。高分辨阴影性质、分布规律和肺容积变化的特点有助于基础疾病的诊断和鉴别诊断。高分辨CT（HRCT）更能细致地显示肺组织和间质形态的结构变化和大体分布特点，成为诊断）更能细致地显示肺组织和间质形态的结构变化和大体分布特点，成为诊断ILD的重要手段之一。的重要手段之一。23（三）肺功能（三）肺功能 24（三）肺功能（三）肺功能259、ILD肺功能变化肺功能变化以以限制性通气障碍限制性通气障碍为主，为主，肺活量肺活量及及肺总量肺总量降低，降低，残气量残气量随病情进展而减少。随病情进展而减少。换换气气功功能能往往往往在在ILD的的早早期期：可可显显示示弥弥

17、散散功功能能（DLco）明明显显下下降降，伴伴单单位位肺肺泡泡气气体体弥弥散散量量（DLco/Va）下降。）下降。ILD的的中中晚晚期期：均均可可见见低低氧氧血血症症，但但气气道道阻阻力力改改变变不不大大，常常因因呼呼吸吸频频率率加加快快及及过过度度通通气气而出现而出现低碳酸血症低碳酸血症。26（四）支气管肺泡灌洗检查（四）支气管肺泡灌洗检查 2710、间质性肺疾病、间质性肺疾病支气管肺泡灌洗检查表现支气管肺泡灌洗检查表现方方法法：支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗是是通通过过将将纤纤维维支支气气管管镜镜嵌嵌顿顿在在相相应应的的支支气气管管内内，以以无无菌菌生生理理盐盐水水灌灌入入后后再再回回吸吸获

18、获得得支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗液液（BALF），对对BALF进进行行细细胞胞学学、病病原原学学、生生化化和和炎症介质等的检测。炎症介质等的检测。根根据据BALF中中炎炎症症免免疫疫效效应应细细胞胞的的比比例例，可可将将ILD分分类类为为淋淋巴巴细细胞胞增增多多型型和和中中性性粒粒细细胞胞增多型。增多型。28（五）肺活检（五）肺活检2911、间质性肺疾病、间质性肺疾病肺活检肺活检通通过过经经支支气气管管肺肺活活检检（TBLB）或或外外科科肺肺活活检检（SLB，包包括括胸胸腔腔镜镜或或开开胸胸肺肺活活检检）获获取取肺组织进行病理学检查，是诊断肺组织进行病理学检查，是诊断ILD的重要手段。的重要

19、手段。经经皮皮穿穿刺刺肺肺活活检检并并发发气气胸胸的的可可能能性性较较高高，而而且且取取材材过过小小，不不易易作作出出病病理理诊诊断断，较较少少在在ILD中使用。中使用。TBLB的的创创伤伤性性小小、费费用用较较低低，目目前前在在临临床床上上应应用用较较多多，但但同同样样也也因因取取得得的的肺肺组组织织很很小小（直径（直径1-2mm），有时难以确诊。），有时难以确诊。SLB可以取得较大的肺组织，有利于对特发性肺纤维化等进行病理学诊断。可以取得较大的肺组织，有利于对特发性肺纤维化等进行病理学诊断。30（六）全身系统检查（六）全身系统检查12、间质性肺疾病、间质性肺疾病全身系统检查全身系统检查 I

20、LD可可以以是是全全身身性性疾疾病病的的肺肺部部表表现现，对对于于这这类类患患者者的的诊诊断断，全全身身系系统统检检查查特特别别重重要要。例例如如，结结缔缔组组织织病病的的血血清清学学异异常常和和其其他他器器官官表表现现、Wegener肉肉芽芽肿肿的的鼻鼻腔腔和和鼻鼻窦窦表表现现等等，都是重要的诊断依据。都是重要的诊断依据。31一、特发性肺纤维化一、特发性肺纤维化3213、特发性肺纤维化基本概念、特发性肺纤维化基本概念特发性肺纤维化特发性肺纤维化（IPF）：系指）：系指特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎（IIP）中病理表现为寻常型间质性中病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型，在肺炎的一种类型，在

21、llP中最常见，占中最常见，占47-71。病变局限于病变局限于肺部肺部，引起，引起弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化，导致，导致肺功能损害肺功能损害和和呼吸困难。呼吸困难。此病的曾用名较多，包括此病的曾用名较多，包括Hamman-Rich综合征综合征、纤维化性肺泡炎、隐源性致纤维化肺纤维化性肺泡炎、隐源性致纤维化肺泡炎、泡炎、P等。随着临床和病理研究的进展，确立等。随着临床和病理研究的进展，确立IPF作为一个独立的疾病，其临床演变作为一个独立的疾病，其临床演变规律、对治疗的反应和预后与其他类型的规律、对治疗的反应和预后与其他类型的IIP有明显区别。有明显区别。流行病学：流行病学：患病率患病率随着年龄

22、增加而增加随着年龄增加而增加，男性多于女性。男性多于女性。近年来临床诊断的病例有增近年来临床诊断的病例有增加的趋势。加的趋势。33【发病机制发病机制】3414、特发性肺纤维化发病机制、特发性肺纤维化发病机制病病因因：IPF的的发发病病机机制制尚尚不不清清楚楚，可可能能与与接接触触粉粉尘尘或或金金属属、自自身身免免疫疫、慢慢性性反反复复的的微微量量胃内容物吸入胃内容物吸入、病毒感染和吸烟病毒感染和吸烟等因素有关。等因素有关。遗传基因遗传基因对发病过程可能有一定的影响。对发病过程可能有一定的影响。机机制制：致致病病因因素素导导致致肺肺泡泡上上皮皮损损伤伤和和上上皮皮下下基基底底膜膜破破坏坏，启启动

23、动成成纤纤维维细细胞胞的的募募集集、分分化化和和增增生生，致致使使胶胶原原和和细细胞胞外外基基质质过过度度生生成成。损损伤伤的的肺肺泡泡上上皮皮和和炎炎症症浸浸润润的的白白细细胞胞通通过过自自分分泌和旁分泌的形式，分泌泌和旁分泌的形式，分泌TNF-a、TGF-和和IL-8等。这些等。这些炎症介质炎症介质促进肺纤维化过程。促进肺纤维化过程。肺肺泡泡内内氧氧化化负负荷荷过过重重，也也有有可可能能参参与与肺肺泡泡的的损损伤伤过过程程。这这种种慢慢性性损损伤伤和和纤纤维维增增生生修修复复过过程，最终导致肺纤维化。程，最终导致肺纤维化。35【病理病理】3615、特发性肺纤维化病理表现、特发性肺纤维化病理

24、表现IPF的病理改变与病变的严重程度有关。主要特点是的病理改变与病变的严重程度有关。主要特点是病变在肺内病变在肺内分布不一分布不一，可以在同一低倍视野内看到，可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化的变化，以，以下肺下肺和和胸膜下区胸膜下区域病变明显。域病变明显。肺泡肺泡壁增厚壁增厚，伴有，伴有胶原沉积、细胞外基质增加胶原沉积、细胞外基质增加和和灶性单核细胞浸润灶性单核细胞浸润。炎症细胞不多，通。炎症细胞不多，通常局限在常局限在胶原沉积区胶原沉积区或或蜂窝肺区蜂窝肺区。肺泡腔内可见到少量的肺泡腔内可见到少量的型肺泡上皮细胞聚集型肺泡上皮细胞

25、聚集。可以看到。可以看到蜂窝肺气囊蜂窝肺气囊、纤维化纤维化和和纤维增纤维增殖灶。殖灶。继发的改变有继发的改变有肺容积减小肺容积减小、牵拉性支气管扩张牵拉性支气管扩张和和肺动脉高压肺动脉高压等改变。等改变。37【临床表现临床表现】3816、特发性肺纤维化临床表现、特发性肺纤维化临床表现症状症状通常为隐袭性起病，通常为隐袭性起病，主要的症状主要的症状是是干咳干咳和和劳力性气促劳力性气促。随着肺纤维化的发展，发作性干。随着肺纤维化的发展，发作性干咳和气促逐渐加重。咳和气促逐渐加重。进展的速度有明显的个体差异，经过数月至数年发展为进展的速度有明显的个体差异，经过数月至数年发展为呼吸衰竭呼吸衰竭和和肺心

26、病肺心病。起病后。起病后平均平均存活时间为存活时间为2.8-3.6年。年。通常通常没有肺外表现没有肺外表现，但可有一些伴随症状，如，但可有一些伴随症状，如食欲减退、体重减轻、消瘦、无力食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等。等。体检可发现体检可发现呼吸浅快呼吸浅快，超过，超过80的病例双肺底闻及的病例双肺底闻及吸气末期吸气末期Velcro啰音啰音，20%-50%有有柞状指（趾）柞状指（趾）。晚期出现发绀晚期出现发绀等等呼吸衰竭呼吸衰竭和和肺心病肺心病的表现。的表现。39【辅助检查辅助检查】4017、特发性肺纤维化辅助检查、特发性肺纤维化辅助检查主要的辅助检查是主要的辅助检查是X线线和和肺功能。肺功能

27、胸片显示胸片显示 双肺弥漫的双肺弥漫的网格状网格状或或网格小结节状浸润影网格小结节状浸润影，以，以双下肺双下肺和和外周（胸膜下）外周（胸膜下）明显。明显。通常伴有通常伴有肺容积减小肺容积减小。个别早期患者的：个别早期患者的：胸片可能胸片可能基本正常基本正常或呈或呈磨玻璃样磨玻璃样变化。变化。随着病情的进展，可出现直径多在随着病情的进展，可出现直径多在3-15mm3-15mm大小的大小的多发性囊状透光影（蜂窝肺多发性囊状透光影（蜂窝肺）。）。HRCT(HRCT(高分辨率高分辨率CTCT)有利于发现有利于发现早期病变早期病变，如肺内呈现，如肺内呈现不规则线条网格样改变不规则线条网格样改变，伴有，

28、伴有囊性小气腔形成囊性小气腔形成，较，较早在早在胸膜下出现胸膜下出现，小气道互相连接可形成，小气道互相连接可形成胸膜下线胸膜下线等。等。肺功能表现为：肺功能表现为：限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍和和弥散量减少弥散量减少。实验室检查为：实验室检查为：非特异性变化，可以有非特异性变化，可以有血沉加快、血乳酸脱氢酶增高血沉加快、血乳酸脱氢酶增高和和免疫球蛋白增高免疫球蛋白增高；有有10%-26%10%-26%的患者的患者类风湿因子和抗核抗体阳性类风湿因子和抗核抗体阳性。41【诊断标准诊断标准】42诊断主要根据诊断主要根据临床特征、胸部影像学表现、肺通气及弥散功能、病理活检临床特征、胸部影像学表

29、现、肺通气及弥散功能、病理活检及排除其他已知及排除其他已知原因导致的原因导致的ILD。根据是否有外科肺活检的结果，有。根据是否有外科肺活检的结果，有2种确诊标准。种确诊标准。（一）确诊标准一（一）确诊标准一18、特发性肺纤维化诊断标准一、特发性肺纤维化诊断标准一1外科肺活检显示外科肺活检显示组织学组织学符合寻常型间质性肺炎符合寻常型间质性肺炎的改变。的改变。2同时具备下列条件同时具备下列条件排除其他已知的可引起排除其他已知的可引起ILD的疾病的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；肺功能检查肺功能检查有限制性通气功能障碍有限制性通气功能障碍

30、伴伴弥散功能下降弥散功能下降；常规常规X线胸片或线胸片或HRCT显示显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少可伴有少量量磨玻璃样阴影磨玻璃样阴影43（二）确诊标准二（二）确诊标准二18、特发性肺纤维化诊断标准二、特发性肺纤维化诊断标准二无外科肺活检时，需要符合下列所有无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和条主要指标和3条以上的次要指标。条以上的次要指标。1.主主要指标要指标 除外已知原因的除外已知原因的ILDILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等；，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等；肺功能肺功

31、能:表现异常，包括表现异常，包括限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 肺活量（肺活量（VCVC）减少，而）减少，而FEVFEVL L/FVC/FVC正常正常或增加和（或）或增加和（或）气体交换障碍气体交换障碍静态静态/运动时运动时P P(A-a)(A-a)O2O2增加或增加或DLcoDLco降低；降低；胸部胸部HRCT:HRCT:表现为双下肺和胸表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变膜下分布为主的网状改变或伴或伴蜂窝肺蜂窝肺,可伴有极少量可伴有极少量磨磨玻璃样阴影；玻璃样阴影；经经纤维支气管镜肺活检纤维支气管镜肺活检（TBLBTBLB）或）或支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）

32、检查不支持其他疾病）检查不支持其他疾病的诊断。的诊断。2 2次要诊断条件次要诊断条件 年龄年龄5050岁岁；隐匿起病隐匿起病或无明确原因的或无明确原因的进行性呼吸困难；进行性呼吸困难；病程病程3 3个月个月；双肺听诊可闻及双肺听诊可闻及吸气性吸气性VelcroVelcro啰音啰音。44【治疗治疗】45 19、特发性肺纤维化治疗、特发性肺纤维化治疗目前的治疗习惯上采用目前的治疗习惯上采用糖皮质激素糖皮质激素或联合或联合细胞毒药物细胞毒药物治疗，其使用剂量和疗程视患者的治疗，其使用剂量和疗程视患者的具体病情而定。目前推荐的治疗方是具体病情而定。目前推荐的治疗方是糖皮质激素糖皮质激素联合联合环磷酰胺

33、环磷酰胺或或硫唑嘌呤硫唑嘌呤，一般药物治疗一般药物治疗 用药：用药：糖糖皮皮质质激激素素：泼泼尼尼松松或或其其他他等等效效剂剂量量的的糖糖皮皮质质激激素素，每每天天0.5mg/kg（理理想想体体重重，以以下下同同），口口服服4周周；然然后后每每天天0.25mg/kg,口口服服8周周；继继之之减减量量至至每每天天0.125mg/kg或或0.25mg/kg隔天隔天1次口服。次口服。环环磷磷酰酰胺胺：按按每每天天2mg/kg给给药药。开开始始剂剂量量可可为为25-50mg/d口口服服，第第7-14天天增增加加25mg，直至最大量，直至最大量150mg/d。硫硫唑唑嘌嘌呤呤：按按每每天天2-3mg/k

34、g给给药药。开开始始剂剂量量为为25-50mg/d，之之后后每每7-14天天增增加加25mg，直至最大量，直至最大量15Omg/d。疗程：治疗至少疗程：治疗至少持续持续6个月个月。副副作作用用：治治疗疗过过程程中中需需要要监监测测和和预预防防药药物物的的副副作作用用，尤尤其其是是骨骨髓髓抑抑制制,粒粒细细胞胞减减少少甚甚至缺乏。至缺乏。其他治疗药物：其他治疗药物：包括包括N-乙酰半胱氨酸、乙酰半胱氨酸、r-干扰素干扰素和和吡非尼酮吡非尼酮（TNF-a抑制剂）、抑制剂）、秋水仙秋水仙碱、青霉胺碱、青霉胺等。这些药物的临床疗效尚有待进一步论证。等。这些药物的临床疗效尚有待进一步论证。肺移植：肺移植

35、当当肺功能严重不全、低氧血症迅速恶化，肺功能严重不全、低氧血症迅速恶化，但不伴有严重的心、肝、肾病变、年但不伴有严重的心、肝、肾病变、年龄小于龄小于60岁者，可考虑进岁者，可考虑进行肺移植行肺移植。46二、肺泡蛋白质沉积症二、肺泡蛋白质沉积症4720、肺泡蛋白质沉积症基本概念、肺泡蛋白质沉积症基本概念肺肺泡泡蛋蛋白白质质沉沉积积症症（PAP）：是是指指肺肺泡泡和和细细支支气气管管腔腔内内充充满满不不可可溶溶性性富富磷磷脂脂蛋蛋白白质质物物质质的疾病。的疾病。临临床床上上以以隐隐袭袭性性渐渐进进性性气气促促和和双双肺肺弥弥漫漫性性阴阴影影为为其其特特征征。属属于于少少见见病病，但但近近年年来来

36、临临床床诊诊断的病例数有所增加。断的病例数有所增加。好发于好发于中青年男性中青年男性。病病因因未未明明，可可能能与与抗抗粒粒细细胞胞-巨巨噬噬细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子（GM-CSF）抗抗体体、遗遗传传基基因因和和某某些些基础疾病基础疾病（造而系统疾病、恶性肿瘤和免疫缺陷性疾病）有关。（造而系统疾病、恶性肿瘤和免疫缺陷性疾病）有关。48【病理】49 21、肺泡蛋白质沉积、肺泡蛋白质沉积病理病理肺大部分呈肺大部分呈实变实变，胸膜下可见，胸膜下可见黄色或黄灰色结黄色或黄灰色结节，切面有节，切面有黄色液体渗出黄色液体渗出。镜镜检检示示：肺肺泡泡及及细细支支气气管管内内充充填填有有富富磷磷脂脂蛋

37、蛋白白质质物物质质，嗜嗜酸酸性性、过过碘碘酸酸雪雪夫夫（PAS）染染色阳性。肺泡隔及周围结构基本完好色阳性。肺泡隔及周围结构基本完好。电电镜镜下下：可可见见肺肺泡泡巨巨噬噬细细胞胞大大量量增增加加，吞吞噬噬肺肺表表面面活活性性物物质质，细细胞胞肿肿胀胀，呈呈空空泡泡或或泡泡沫沫外观。外观。50【临床表现临床表现】5122、肺泡蛋白质沉积临床表现、肺泡蛋白质沉积临床表现发病多发病多隐袭隐袭，典型症状为，典型症状为 活动后气促活动后气促，以后进展至，以后进展至休息时亦感气促休息时亦感气促，咳，咳白色或黄色痰。白色或黄色痰。全身症状不明显全身症状不明显，但可，但可继发肺部感染继发肺部感染而出现相应的

38、症状。而出现相应的症状。早期轻症病例可无症状早期轻症病例可无症状，仅，仅X线有异常表现。线有异常表现。体征：体征：常不明显，常不明显，肺底偶闻及少量捻发音肺底偶闻及少量捻发音；重症病例出现重症病例出现呼吸衰竭时有相应的体征呼吸衰竭时有相应的体征。5222、肺泡蛋白质沉积影像学表现、肺泡蛋白质沉积影像学表现胸部胸部X线表现为线表现为两肺两肺弥散性磨玻璃影弥散性磨玻璃影，病情进展可出现，病情进展可出现斑片状影和融合实变影斑片状影和融合实变影，常有，常有支气管气相支气管气相。肺内肺内病灶分布不均匀病灶分布不均匀，通常在，通常在肺门附近肺门附近较明显，酷似较明显，酷似心源肺水肿。心源肺水肿。HRCT可

39、显示病灶与周围正常组织形成鲜明对照的可显示病灶与周围正常组织形成鲜明对照的“地图状地图状”改变，改变，小叶间隙和间隔小叶间隙和间隔不规则增厚不规则增厚形成多角形态的形成多角形态的“铺路石铺路石”或或“碎石路样碎石路样”。53【诊断诊断】5423、肺泡蛋白质沉积、肺泡蛋白质沉积诊断诊断 主主要要根根据据临临床床、影影像像学学和和支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗物物特特点点（牛牛奶奶状状、放放置置后后沉沉淀淀、脂脂蛋蛋白白含含量量高和高和PAS染色阳性），或经纤染色阳性），或经纤维支气管镜肺活检病理维支气管镜肺活检病理诊断。诊断。55【治疗治疗】5624、肺泡蛋白质沉积、肺泡蛋白质沉积治疗治疗目前没有

40、明确有效的药物治疗。目前没有明确有效的药物治疗。主要采用主要采用肺灌洗肺灌洗治疗，在治疗，在全麻下经双腔气管导管实行一侧肺通气、另一侧肺灌洗全麻下经双腔气管导管实行一侧肺通气、另一侧肺灌洗。灌洗液用灌洗液用37生理盐水生理盐水，每次灌洗，每次灌洗200-500ml，直至直至回收液体清亮回收液体清亮。通常需要的灌洗通常需要的灌洗总量为总量为5000-1200Oml。一侧灌洗完后，根据患者的具体情况决定继续做另一侧肺灌洗或间隔几天后再做对侧一侧灌洗完后，根据患者的具体情况决定继续做另一侧肺灌洗或间隔几天后再做对侧灌洗。灌洗。灌洗治疗后，多数患者的灌洗治疗后，多数患者的呼吸困难呼吸困难和肺功能显著改善或恢复正常，和肺功能显著改善或恢复正常，X线胸片可变清晰。线胸片可变清晰。缓解状态多数可保持数年以上。少数患者复发，可再做肺灌洗。缓解状态多数可保持数年以上。少数患者复发，可再做肺灌洗。部分患者部分患者对粒细胞对粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）替代治疗）替代治疗反应良好。反应良好。57