三甲医院完整ICU诊疗指南.doc

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1、完整ICU诊疗指南目录机械通气1 无创机械通气4 有创机械通气5呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 8成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规11ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程12机械通气患者的镇静与止痛流程14重症患者的血糖监测与调控15急性左心衰竭诊疗质控标准及流程17心律失常诊疗质控标准及流程19 阵发性室上性心动过速19 阵发性室性心动过速20 心房纤颤21 、度房室传导阻滞 22控制心律失常药物治疗的注意事项23严重心律失常急救流程24心脏骤停诊疗质控标准及流程25急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程27失血性休克诊疗质控标准及流程29弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程3

2、1癫痫持续状态诊疗流程33有机磷农药中毒34严重感染质控标准及诊疗流程35多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程38重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程39电解质紊乱43气管插管操作常规51中心静脉置管术操作常规53中心静脉压力监测术55有创动脉压力监测术57非同步电复律除颤术58电击除颤操作流程59休克急救程序61多发伤复合伤急救流程62ICU肠外肠内营养支持流程63附录Ramsay镇静评分RASS镇静程度评估表镇静镇痛常用药物胰腺炎Balthazar CT分级评分系统MODS评分系统危重病APACHE评分系统表机械通气 【 适应证 】有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，

3、仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林巴利综合征等。镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。2. 以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及动态观察。呼吸频率35/min 或5/min；肺活量1015ml/kg；潮气量3ml/kg；P(A-a)O26.67kPa (FiO20.21)；P(A-a) O240kPa (FiO21.0)；最大吸气压力25mmH2O；PaCO26.6

4、7kPa（COPD除外）；PaO2（FiO20.5）8.0kPa生理无效腔/潮气量（VD/ VT）50%60；肺内分流（Q/Qt）15。3. 预防目的机械通气治疗：开胸术后或败血症、休克、严重外伤，估计短时间内可能出现呼吸衰竭者。 【 禁忌证 】气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。严重肺出血为相对禁忌证。肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。 【 呼吸机与患者的连接 】面罩：适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用。气管插管：严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的病人，经口或鼻插入。气管切开：入置气管套管，可作长期机械通气治疗。 【 参数调节一般原则 】吸入氧浓度（FiO2）

5、通气之初可吸纯氧，三十分钟后根据血气分析，减至0.55 以下，使PaO2维持在 8.0kPa以上，SaO2不低于90。若0.55的FiO2不能维持SaO290%，可考虑加用呼气末正压（PEEP）。呼吸频率：820/min。潮气量：612ml/kg体重。分钟通气量：610L/min。气道内峰值压力：1220cmH2O，以不超过30cmH2O为宜。呼吸比：11.52，COPD可调至：123。湿化：气体温度：3234射流雾化液量：1020ml/h。 【 各类通气方式及意义 】持续指令通气（ CMV：Continuous Mandatory Ventilation）它又分为控制和辅助/控制二种方式：

6、辅助/控制通气模式目前临床上最常用，它既可提供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。呼气终末正压通气（PEEP）：适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与IMV，SIMV等同用。同步间歇指令通气（SIMV）：用于撤离通气机前的准备。压力支持通气（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可单独或与SIMV合用，作为撤机前的准备。 【 上机前准备 】呼吸道分泌物吸引。检查呼吸机管道连接。核准呼吸机参数。测定送气潮气量。 【 撤机的指征及步骤 】撤机指征：引起呼吸衰竭的基础病得到控制。无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。各主要脏器功能（心、肝、肾、胃肠等）稳定。最大吸气压力1.96kPa。潮气量5ml/

7、kg。静态每分通气量10L/min。最大每分通气量大于静息时二倍。呼吸频率25/min。吸入氧浓度（FiO2）0.4，PaO28.0kPa。气促指数（呼吸频率/潮气量）105。 撤机步骤： 主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定，通常采用以下方法：用SIMV模式：逐渐减少指令通气的次数，一般减至46次时，其血气分析达到脱机指标即可。间歇停机法：开始以停机1530试验。然后根据动脉血气指标及临床情况（呼吸及心率等），逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1小时，2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间，以至全天脱机。用PSV方式：逐渐降低PS水平，当PS降至0.50.8kPa时，

8、能持续应用48小时而氧合正常，即可认为具备完全自主呼吸的能力。 【 人工通气常见的并发症及对策 】 1. 气管插管、套管产生的并发症：误入一侧支气管：把插管往外移，末端距隆突上23cm处，牢固固定。导管或套管粘液栓堵塞：定时吸痰、气道湿化。气管粘膜坏死出血：用低压气囊。导管脱出或自行拔管：即时重插管，适当应用镇静剂。气囊漏气：如压力不够，可往气囊再少量注气，如气囊破损，即更换插管。 2. 呼吸机故障引起的并发症：电源未开启或脱落。回路内漏气：检查、接牢各接头或管道。管道接错：即行更改。吸入气湿化不当：调整湿化器温度，注意湿化器内水量。 3. 患者的并发症：通气不足：增加预置通气量。通气过度：减

9、少预置通气量。低血压：适当补充血容量及血管活性药物，选择最佳PEEP，降低通气量或吸呼比值。气压伤：调整气道内压，出现气胸应即行引流。呼吸道感染：加强无菌操作和消毒隔离，每天更换通气机管道，抗生素治疗，加强排痰，避免食物反流。肺不张：体位排痰、拍背，必要时纤支镜吸引和冲冼。氧中毒：FiO2 应维持在0.55以下。自主呼吸与通气机不同步：短期增加通气量，改变通气方式，酌情应用镇静剂。消化道出血：应用H2受体阻断剂或洛赛克。 【 床旁呼吸功能的监测 】意识状态及基本生命体征；皮肤粘膜; 胸、腹活动度；听诊：双肺呼吸音是否对称，有否异常呼吸音；潮气量及肺活量；气道内压；死腔与潮气量之比（VD/VT）

10、血气分析； (Aa)DO2；呼气末CO2分压；胸肺顺应性。无创机械通气术 无创性正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻、面罩等方法连接病人。【 适应证 】严重的呼吸困难。辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时。必须具备的基本条件患者意识状态清晰。咳痰能力可。自主呼吸能力存。血流动力学业状况稳定。能很好配合的患者。【 禁忌证 】1意识障碍。2呼吸微弱或停止。3无力排痰。4严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）。5未经引流的气胸或纵隔气肿。6严重腹胀。7上气道或颌面部损伤、术后、畸形。8不能配合NPPV或面罩

11、不适等。【 连接方式 】应准备不同大小型号的鼻罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用；患者病情改善24小时后，若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。【 通气模式与参数调节 】持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是常用的两种通气模式，以后者最为常用。BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因此BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP）、呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备

12、频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通气参数设置的常用参考值如表4-8-1所示。表1 双水平模式参数设置常用参考值参数常用值IPAP/潮气量1025cmH2O/715mL/kgEPAP35cmH2O(I 型呼吸衰竭时用412cmH2O)后备频率（T模式）1020次/min吸气时间0.81.2s【 NPPV转换

13、为有创通气的时机 】应用NPPV 12小时病情不能改善应转为有创通气。【 NPPV的并发症 】1面罩长时间压迫致面部皮肤坏死，鼻腔黏膜充血、溃疡。2气体误咽致胃膨胀。3眼部刺激。4与有创通气相比，纠正呼吸衰竭的过程较慢，发挥作用的时间相对较长。5面罩漏气、意外脱开可发生短暂低氧血症。6缺乏气道经路和保护，不易排除气道深部的分泌物。有创机械通气术【 适应证 】1任何原因引起的呼吸停止或减弱（10次/min）。2呼吸窘迫伴低氧血症（PaO21周高剂量治疗则减量并监测戒断症状12静脉输入罗拉西泮？使用慢速和IVP负荷剂量急性激越咪达唑仑：25 g IVP q 515 min，直到急性发作控制使用镇静

14、量表评价激越焦虑b3持续镇静罗拉西泮：14 g IVP q 1020 min，直到达到目标，随后q 26 hr预定剂量+p.r.n.或异丙酚：起始5 g/kg/min，随后调整为q 5 min，直到达到目标异丙酚3天？（除外神经外科患者）是氟哌啶醇：210 g IVP q 2030 min，随后25%的负荷剂量，q 6 hr4重症患者的血糖监测与调控【重症患者高血糖】 A、包括以下几种情况：应激性高血糖：包括创伤、感染、手术、休克等应激状态下均可诱发；糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖昏迷。糖尿病慢性并发症：冠心病、脑血管意外、肾功能障碍和严

15、重感染等。原发或继发内分泌性疾病：包括肢端肥大症、柯兴氏综合症、胰腺疾病、肿瘤移位内分泌等；医源性高血糖：包括含糖液或激素、血管活性物质、儿茶酚胺及利尿剂等。 B、血糖监测及调控：血糖监测方法：静脉血浆/血清糖测定；毛细血管全血糖测定；诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl),空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，重复一次确认即可确诊。胰岛素给药：重症患者最佳给药方法为采用胰岛素（浓度为IU/ml）静脉泵入。胰岛素用量：通常为按照每克葡萄糖需要胰岛素0.30.4单位计算。胰岛素液的配置：生理盐水50 ml+胰岛素（RI）50 U。血糖监测及胰岛

16、素剂量调节血糖12 mmol/L，RI以4 U/h泵入；2 h后复查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用：血糖下降变化4 mmol/L，RI减2 U/h；血糖下降变化在2.14 mmol/L，RI减1 U/h；血糖下降变化在12 mmol/L，RI不变；血糖下降变化4 mmol/L，RI加4 U/h；血糖上升变化在2.14 mmol/L，RI加2 U/h；血糖上升变化4 mmol/L，RI减2 U/h；血糖下降变化在2.14 mmol/L，RI减1 U/h；血糖下降变化在12 mmol/L，RI减0.5 U/h；血糖下降变化2 mmol/L，RI加1 U/h；血糖上升变化在12 mmol/

17、L，RI加0.5 U/h；血糖上升变化1 mmol/L，RI不变；血糖47 mmol/L，不使用胰岛素；血糖4 mmol/L，使用50%GS 20 ml静脉推注，30 min后重测血糖;(5)每 2 h监测血糖。【糖尿病酮症酸中毒】 A、诊断：血糖为16.733.3mmol/L(300600mg/dl)，血酮体升高 B、治疗： 1、补液：12小时内输入0.9%NS10002000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，24小时一般为40006000ml，严重失水者可达60008000ml。血糖下降速度一般以每小时约降低3.96.1mmol/L(70110mg/dl)为宜，每12小时复查血糖

18、血糖降至13.9mmol/(250mg/dl)时改用GS，并按每24g葡萄糖加入1U短效胰岛素，此时46小时复查一次血糖。 2、纠正电解质及酸碱平衡失调：补碱指证为血PH7.1，HCO340mmol/L，可补钾，头24小时内可补氯化钾68g以上。【高血糖高渗状态】 A、诊断： 血糖为33.3mmol/L(600mg/dl)，有效血浆渗透压320mOsm/L B、治疗： 24小时补液量可达600010000ml，一般建议开始时输入等渗溶液，如血浆渗透压350mOsm/L，血钠155mmol/L，可输入适量低渗溶液。当血糖降至16.7mmol/L时，开始输入5%GS，按每24g葡萄糖加入1U胰岛

19、素。【重症患者的低血糖】 A、病因： 1、胰岛素过多：包括延迟进餐、口服降糖药或过量胰岛素、胰岛素注射部位不恰当致药物吸收不均匀、剧烈运动、发热、腹泻等； 2、内分泌疾病 3、肝脏疾病 4、反应性低血糖症 5、药源性 B、诊断： 糖尿病病人血浆血糖3.9mmol/L，非糖尿病病人血浆血糖2.8mmol/L。 C、治疗： 紧急处理：50%GS2050ml静推，严重患者需要510%GS维持，继发性低血糖可予上述处理后再给予氢化可的松100200mg加入5001000ml液体中静滴或胰高糖素1mg静脉注射急性左心衰竭诊疗质控标准及流程 【 抢救标准】有心肌损害，机械性阻塞，负荷加重，心律失常等病因。

20、发生休克，急性肺水肿或心跳骤停。 【 病史采集 】1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 （1）急性弥漫性心肌损害； （2）急性机械性梗塞； （3）急性容量负荷过重； （4）急性心室舒张受限； （5）严重的心律失常。 【 体格检查 】 病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。 【 实验室检查 】 1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。 2. 心电图示各种心律失常。 【 诊 断 】 1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史

21、 2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。 3. X线检查示肺门增大，心界增大。 【 鉴别诊断 】 应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。 【 治疗原则 】 1. 体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。 2. 给氧:高流量(68L/MIN)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。 3. 镇静:皮下或肌注吗啡510mg或杜冷丁50100mg。 4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注，必要时24小时再给0.20.4mg。 5. 利尿:可用速尿2040mg静脉推注。 6. 血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0

22、3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。 7. 氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。 8. 静脉注射地塞米松1020mg。 【 抢救成功标准 】病因去除或控制。休克纠正，肺水肿消退，心搏恢复。并发症已控制。心律失常诊疗质控标准及流程阵发性室上性心动过速【 病史采集 】1. 常有既往多次发作病史。2. 突然发作，突然终止。【 检 查 】1. 神志、血压、脉博、心率、心律、心音。2. 心电图检查及心电监护。【 诊 断 】1. 心悸突然发作及突然终止病史；2. 根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；3. 心律快而绝对规则；4. 心电图示：（1）心率150240次/分，节律绝对规则；（2）QRS波形态基本同窦