电子病历五级评审规范.doc

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1、附件 2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作 顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平 评估和持续改进体系，制定本评价标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所 达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评 估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实 现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南， 指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能 实用、信息共享、更趋智能

2、化方向发展，使之成为医院提升 医疗质量与安全的有力工具。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类 医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为 9 个等级。每一等级的标 准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电 子病历系统的要求。（一）0 级：未形成电子病历系统。1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于 3 个。（二）1 级：独立医疗信息系统建立。1. 局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使 用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运 行的系统。2. 整体要求：住

3、院医嘱、检查、住院药品的信息处理使 用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式 将数据导出供后续应用处理。（三）2 级：医疗信息部门内部交换。1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处 理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。2.整体要求：（ 1 ）住院、检查、检验、住院药品等至少3 个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的 信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部 门间数据交换需要手工操作。2）部门内有统一的医疗数据字典（四）3 级：部门间数据交换。1.局部要求：医疗业务部门间可通过网络传送数据，并 采用任何方式（如界面集成、调用

4、信息系统数据等）获得部 门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其他部门共享。 信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。2.整体要求：（ 1 ）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。（2）有跨部门统一的医疗数据字典。（五）4 级：全院信息共享，初级医疗决策支持。1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统 （如 HIS 、 LIS 等系统）的数据交换。住院系统具备提供至少 1 项基于 基础字典与系统数据关联的检查功能。2.整体要求：（ 1）实现病人就医流程信息 （包括用药、 检查、 检验、 护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。（2）

5、实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监 测等功能。（六）5 级：统一数据管理，中级医疗决策支持。1.局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和知 识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知 识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。2.整体要求：（1）全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制 进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。（2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报 告等的结构化、智能化书写。（3）基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持 服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。（七）6 级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持。1.局部

6、要求：各个医疗业务项目均具备过程数据采集、 记录与共享功能。能够展现全流程状态。能够依据知识库对 本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。2.整体要求：（1）检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全 流程数据跟踪与闭环管理，并依据知识库实现全流程实时数 据核查与管控。（2）形成全院级多维度医疗知识库体系（包括症状、 体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的 医疗各阶段知识内容） ，能够提供高级别医疗决策支持。（八）7 级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享。1.局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与 质量管控。能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊 疗联动。2.整体要

7、求：（ 1）医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统， 重点包括：院感、不良事件、手术等方面安全质量指标，医 疗日常运行效率指标， 并具有及时的报警、 通知、通报体系， 能够提供智能化感知与分析工具。（2）能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部 医疗机构进行双向交换。病人识别、信息安全等问题在信息 交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。（3）病人可通过互联网查询自己的检查、检验结果， 获得用药说明等信息。（九）8 级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升。1.局部要求： 整合跨机构的医疗、 健康记录、 体征检测、 随访信息用于本部门医疗活动。掌握区域内与本部门相关的 医疗质

8、量信息，并用于本部门医疗安全与质量的持续改进。2.整体要求：（ 1 ）全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完 成整合型医疗服务。（2）对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理本 医疗机构的医疗安全与质量水平，不断进行改进。四、评价方法 采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电 子病历系统局部功能情况与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价以下四个方面：1.电子病历系统所具备的功能；2.系统有效应用的范围；3. 电子病历应用的技术基础环境；4. 电子病历系统的数据质量。（一）局部应用情况评价。 局部功能评价是针对医疗机构中各个环节的医疗业务 信息系统情况进行的评估。1.评价

9、项目： 根据电子病历系统功能规范（试行）、电子病历应用管理规范（试行） 等规范性文件，确定了 医疗工作流程中的 10 个角色， 39 个评价项目（附后） 。2.局部应用情况评价方法： 就 39 个评价项目分别对电子 病历系统功能、有效应用、数据质量三个方面进行评分，将 三个得分相乘，得到此评价项目的综合评分。即： 单个项目 综合评分=功能评分X有效应用评分X数据质量评分。 各项目 实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。（ 1）电子病历系统功能评分。对 39 个评价项目均按照 电子病历应用水平 08 等级对应的系统局部要求，确定每 一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级

10、 别必须达到前几级别相应的要求） 。根据各医疗机构电子病 历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。（2）电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目 的具体评价内容，分别计算该项目在医疗机构内的实际应用 比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。（3）电子病历系统数据质量评分。按照每个评分项目 中列出的数据质量评价内容，分别评价该项目相关评价数据 的质量指数，所得指数为 0 1 之间的数值，精确到小数点 后两位。在考察某个级别的数据质量时，以本级别的数据质量指 数为计算综合评分的依据。但在评价本级数据前应先评估该 项目前级别的数据质量是否均符合要求，即前级别的数据质 量指数均不

11、得低于 0.5 。数据质量评分主要考察数据质量的四个方面：（ a ）数据标准化与一致性：考察对应评价项目中关键 数据项内容与字典数据内容的一致性。以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中与 基准一致内容所占的比例。 一致性系数 =数据记录对应的项 目中与字典内容一致的记录数 / 数据记录项的总记录数。（b）数据完整性：考察对应项目中必填项数据的完整 情况、常用项数据的完整情况。必填项是记录电子病历数据 时必须有的内容。常用项是电子病历记录用于临床决策支持、 质量管理应用时所需要的内容。以评价项目列出的具体项目清单为基准，考察项目清单所列实际数据记录中项目内容完整（或内容超过合理字符） 所

12、占的比例。 完整性系数 = 项目内容完整（或内容效果合理 字符）记录数 /项目总记录数。 对于结构化数据，直接用数据 项目的内容进行判断；对于文件数据，可使用文件内容字符 数、特定的结构化标记要求内容进行判断。（c）数据整合性能：考察对应项目中的关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。按照列出的两个对应考察项目相关的数据记录中匹配 对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估：是否有 对照项；对照项目数据的一致性。 数据整合性系数 =对照项 可匹配数 /项目总记录数。 空值（或空格值）作为不可匹配项 处理。（d）数据及时性：考察对应项目中时间相关项完整性、 逻辑合理性。根据列出时

13、间项目清单内容进行判断，主要看时间项是 否有数值，其内容是否符合时间顺序关系。 数据及时性系数 =数据记录内容符合逻辑关系时间项数量 /考察记录时间项目 总数量。 针对每个项目，列出进行考察的时间项目清单以及 这些项目之间的时间顺序、时间间隔等逻辑关系说明。（二）整体应用水平评价。 整体应用水平评价是针对医疗机构电子病历整体应用 项目评价结果汇总产生医院的整体电子病历应用水平评价， 具体方法是按照总分、基本项目完成情况、选择项目完成情 况获得对医疗机构整体的电子病历应用水平评价结果。电子 病历系统的整体应用水平按照 9 个等级（08 级）进行评价， 各个等级与“三、评价分级”中的要求相对应。当

14、医疗机构的 局部评价结果同时满足“电子病历系统整体应用水平分级评 价基本要求”所列表中对应某个级别的总分、 基本项目、 选择 项目的要求时，才可以评价医疗机构电子病历应用水平整体 达到这个等级，具体定义如下：情况的评估。整体应用水平主要根据局部功能评价的39 个（1）电子病历系统评价总分。 评价总分即局部评价时各个项目评分的总和，是反映医 疗机构电子病历整体应用情况的量化指标。评价总分不应低 于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系 统要评价为第 3 级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分 不得少于 85 分。（2）基本项目完成情况。 基本项目是电子病历系统中的关键功能， “电子病

15、历系统 应用水平分级评分标准”中列出的各个级别的基本项是医疗 机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的 有效应用范围必须达到 80% 以上，数据质量指数在 0.5 以上。 例如，医疗机构电子病历系统达到第 3 级，则电子病历系统 中列为第 3 等级的 14 个基本项目必须达到或超过第 3 级的 功能，且每个基本项目的评分均必须超过3 0.8 85=1.2分。（3）选择项目完成情况。考察选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项 +选择项）整体上不低于全部项目的2/3 。选择项目的有效应用范围不应低于 50% ，数据质量指数在 0.5 以上。 例如，医疗机构电子病历系统达到

16、第 3 级，则电子病历系统 必须在第 3 等级 25 个选择项目中， 至少有 12 个选择项目达 到或超过3级，且这12个选择项目评分均必须超过30.5 X0.5=0.75 分。五、评价标准 具体内容附后。 本标准所规定的电子病历系统应用水平的分级评价方 法和标准主要评估医疗信息处理相关信息系统的应用水平。 医院信息系统其他方面（如运营信息管理、病人服务信息管 理、教学科研信息管理等）的应用水平评价方法不包含在本 标准中。附表1.电子病历系统应用水平分级评价项目项目 序号工作角色评价项目有效应用评价指标数据质量评价指标1一、病房医师病房医嘱处理按出院病人人次比例计 算按医嘱记录数据中符合一致性

17、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算2病房检验申请按住院检验项目人次比 例计算按病房检验申请数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算3病房检验报告按住院检验项目人次比 例计算按病房检验报告数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算4病房检查申请按住院检查项目人次比 例计算按病房检查申请数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性的 比例系数计算5病房检查报告按住院检查项目人次比 例计算按病房检查报告数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算6病房病历记录按出院病人人次比例计 算按病房病历记录数据中符合一致 性

18、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算7二、病房护士病人管理与评估按出院病人人次比例计 算按护理评估记录、病人流转管理 数据一致性、完整性、整合性、 及时性的比例系数计算8医嘱执行按医嘱比例计算（包括 药品和检验医嘱）按医嘱执行记录数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算9护理记录按出院病人人次比例计 算按危重病人护理记录、医嘱执行 记录数据中符合一致性、完整性、 整合性、及时性要求数据的比例 系数计算10三、门诊医师处方书写按门诊处方数计算按处方记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算11门诊检验申请按门诊检验项目人次比 例计

19、算按门诊检验申请数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算12门诊检验报告按门诊检验项目人次比 例计算按门诊检验报告数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算项目 序号工作角色评价项目有效应用评价指标数据质量评价指标13门诊检查申请按门诊检查项目人次比 例计算按门诊检查申请数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算14门诊检查报告按门诊检查项目人次比 例计算按数门诊检查报告数据中符合一 致性、完整性、整合性、及时性 要求数据的比例系数计算15门诊病历记录按门诊人次数计算按门诊病历记录数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时

20、性要 求数据的比例系数计算16四、检查科室申请与预约按总检查项目人次比例 计算按检查申请数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算17检查记录按总检查项目人次比例 计算按检查记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算18检查报告按总检查项目人次比例 计算按检查报告数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算19检查图像按有图像结果检查项目比 例计算按检查图像数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算20五、检验处理标本处理按总检验项目人次比例 计算按标本记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时

21、性要求数 据的比例系数计算21检验结果记录按总检验项目人次比例 计算按检验结果记录数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算22报告生成按总检验项目人次比例 计算按检验报告数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算23六、治疗信息处理一般治疗记录按治疗项目人次比例计算按一般治疗记录数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算24手术预约与登记按手术台次比例计算按手术记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算25麻醉信息按手术台次比例计算按麻醉记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据

22、的比例系数计算26监护数据按监护人次比例计算按监护记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算项目 序号工作角色评价项目有效应用评价指标数据质量评价指标27七、医疗保障血液准备按输血人次比例计算按血液记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算28配血与用血按输血人次比例计算按配血与用血记录数据中符合一 致性、完整性、整合性、及时性 要求数据的比例系数计算29门诊药品调剂按处方数人次比例计算按门诊药品调剂记录数据中符合 一致性、完整性、整合性、及时 性要求数据的比例系数计算30病房药品配置按出院病人人次比例计 算按病房药品配置记录数据中符合

23、一致性、完整性、整合性、及时 性要求数据的比例系数计算31八、病历管理病历质量控制按出院病人人次比例计 算按病历质控记录数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算32电子病历文档应用实现要求的功能无33九、电子病历基础病历数据存储实现要求的功能无34电子认证与签名实现要求的功能无35基础设施与安全管 控实现要求的功能无36系统灾难恢复体系实现要求的功能无37十、信息利用临床数据整合实现要求的功能按整合的临床医疗数据中符合一 致性、完整性、整合性、及时性 要求数据的比例系数计算38医疗质量控制按电子病历系统中产生 卫统报表、三级医院等 级评审质量指标、专科 质控指标等指定

24、项目的 比例情况计算无39知识获取及管理实现要求的功能无附表3.电子病历系统应用水平分级评分标准等级内容基本项目数 （项）选择项目数 （项）最低总评分 （分）0级未形成电子病历系统-1级独立医疗信息系统建立520/32282级医疗信息部门内部交换1015/27553级部门间数据交换1412/25854级全院信息共享，初级医疗决策支持1610/231105级统数据管理，中级医疗决策支持206/191406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持215/181707级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享224/171908级健康信息整合，医疗安全质量持续提升224/17220注：选择项目中“ 20

25、/32 ”表示32个选择项目中需要至少20个项目达标说明：电子病历系统应用水平分级评分标准是对电子病历系统的功能、应用、数据质量情况进行分级评价的具体标准。下表中按照角色列出了具体要求的内容。其中：功能评估的内容在“主要评价内容”一栏列出；应用范围评估按照应用比例进行计算，计算依据在“业务项目”栏中列出的分子与分母 内容；数据质量情况的评估内容在 “数据质量评估内容” 一栏中给出了基本计算的规则， 针对每个项目和等级的具体内容需参照数据质量评估项目表这个表每年均会根据数据质量的重点管理要求进行修订。病房医师项目 序号项目代码工作角色业务项目评价 类别主要评价内容功能 评分数据质量评价内容101

26、01.0病房医师病房医嘱处理（有效应用按 近3个月的出院 病人人次比例 计算）根据评分 标准表”中各个 级别的要求，统 计出近3个月达 到各个级别要 求病人的人次 数。计算各级别 人次数与全部 出院病人数比 例。医师手工下达医嘱0101.01.1基本（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件等方式与其他计算机交换数据1101.01.2基本医嘱在程序间通过网络传送给病房护士2101.01.3基本（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）具有全院统一的医嘱项目字典（4）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项 目中至少1类依据字典规则进

27、行的核查与提示3医嘱记录中关键数据项与字典的一致性101.01.4基本（1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的 执行科室（2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物 说明查询功能等4医嘱记录中必填项的完整性101.01.5基本（1）医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现（2）有医师药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物分级 使用管理（3）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政 管理部门51、医嘱记录中必填项、常用项的完整性2、医嘱与医疗流程上下游环节相关数据的可 对照性项目 序号项目代码工作角色业务项目评价 类别主要评价内容功能 评分数据质量评价内容101.01.6基本(1)

28、 对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能(2) 开医嘱医师能够接收到自己处方的点评结果(3) 下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、 诊断、性别等相关内容知识库至少 4项内容进行自动检查 并给岀提示(4) 能够实时掌握医嘱执行各环节的状态(5) 支持院内会诊的电子申请与过程追踪61、医嘱记录中常用项的完整性2、药疗医嘱记录与后续药疗流程相关记录时 间符合逻辑关系3、药疗医嘱记录与药物审核记录时间符合逻 辑关系101.01.7基本(1) 下达医嘱时，能够根据临床路径(指南)要求和病 人的具体数据，自动对比执行与变异情况，提示输入变异 原因并进行记录(2) 根据检验结果、用药等情况，对

29、传染病、医院感染 爆发等自动预警并给岀提示，支持对确认的传染病、医院 感染爆发等情况补充信息并上报医政管理部门(3) 下达医嘱时可查询到病人本机构内的全部医疗记录 和外部医疗机构的相关医疗记录(4) 自动根据以往医疗机构内外的诊治情况和医嘱，自 动进行医嘱核查并给岀提示(5) 依据医嘱、执行情况和知识库，自动判断不良事件 情况并给岀提示(6) 支持医师在院外浏览医嘱记录71、临床路径记录(临床路径入组状态， 变异 记录)的完整性2、委外检查或检验医嘱记录与委外检查申请 的可对照性101.01.8基本能共享病人医疗及健康信息并能够进行集中展示，包括机构内外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息

30、病 人自采健康记录(如健康记录、可穿戴设备数据)等；8201.02.0病房检验申请(有效应用按 住院检验项目 人次比例计算) 统计出近3个月 达到各个级别 要求检验项目医师手工下达检验申请0201.02.1(1) 在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单(2) 可通过文件等方式传输方式与其他计算机共享数据1201.02.2(1) 从字典中选择项目，产生检验申请(2) 下达申请同时生成相关的医嘱2201.02.3基本(1) 检验申请能以电子化方式传送给检验科室(2) 检验标本种类信息在申请中同时记录3病房检验申请关键数据项与字典的一致性项目 序号项目代码工作角色业务项目评价 类别主要评价内

31、容功能 评分数据质量评价内容201.02.4的人次数。计算 各级别人次数 与全部检验人 次数比例。(1) 下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、 采集要求、作用等(2) 检验项目来自全院统一检验项目字典4病房检验申请必填项的完整性201.02.5(1) 检验申请数据有全院统一管理机制(2) 有全院统一的检验标本字典并在申请中使用(3) 开写检验申请时，可以浏览病人重要病历信息；51、病房检验申请必填项、常用项的完整性2、临床的检验申请记录与检验科室检验登记 记录的主要关联项目能够完善对照201.02.6基本(1 )下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对 病人性别、诊断、以往检验申

32、请与结果等进行申请合理性 自动审核并针对问题申请给岀提示(2) 形成完整的检验闭环，可随时查看标本状态、检验 进程状态(3) 下达申请时可根据临床路径或指南列岀所需检验项 目61、病房检验申请常用项的完整性2、申请下达与标本采集时间符合逻辑关系201.02.7基本(1 )在申请检验时能够查询与获得历史检验结果和其他 医疗机构检验结果和报告作参考(2)下达申请时，可根据诊断、其他检查与检验结果及 知识库提岀所需检验项目建议7区域协同有关检验申请数据的可对照性 检验申请项目与其他医疗机构检验申请项目 编码可对照性201.02.8基本(1) 在申请检验时，可查看病人自采健康记录内容作为 病情了解参考

33、2) 可以利用病人医疗及健康数据，为病人制定持续的 检验计划8301.03.0病房检验报告(有效应用按 住院检验项目 人次比例计算) 统计出近3个月 达到各个级别 要求检验项目 的人次数。计算 各级别人次数未使用电子化方式传送检验报告0301.03.1能通过磁盘或文件导入或查看检验结果1301.03.3基本能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告3检验报告关键数据项与字典的一致性301.03.4基本(1) 可获得检验科室报告数据(2) 医师工作站中可查阅历史检验结果(3) 查阅检验报告时能够给岀结果参考范围及结果异常 标记(4) 查看检验报告时，可获得项目说明(5) 检验报告与申请单可进行

34、关联对应4病房检验报告必填项的完整性项目 序号项目代码工作角色业务项目评价 类别主要评价内容功能 评分数据质量评价内容301.03.5与全部检验人 次数比例。基本(1) 检验报告来自全院统一医疗数据管理体系(2) 查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检 验结果和诊断、性别、生理周期等自动给岀正常结果的判 断与提示(3) 可根据历史检验结果绘制趋势图(4) 对于危急检验结果，医师、护士能够在系统中看到(5) 浏览检验报告时，可以浏览病人重要病历信息；51、病房检验报告必填项、常用项的完整性2、检验科室检验报告记录与临床查看检验结 果的数据记录具备完善的数据对照关系301.03.6(1) 检

35、验结果和报告各阶段的状态可实时获得(2) 对于危急检验结果，能够主动通知(如系统弹窗) 医师、护士6病房检验报告数据整合性、数据及时性301.03.7(1 )能够查看历史检验结果和其他医疗机构的检验结果(2) 对于危急值通知具有按时效管控、按接收人员分级 通知、处理记录反馈功能；(3) 委托外部机构完成的检验结果，可直接浏览报告结 果，并与检验申请关联(4 )可根据检验结果，提示选择临床路径(指南)的后 续诊治方案的制定7区域协同有关机构检验结果数据的可对照 性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及 时性301.03.8可利用病人医疗机构内外的医疗及健康信息提岀处理建 议，病人自采数据有明显标示

36、 可与本机构数据进行比较、 绘制趋势图等8401.04.0病房检查申请(有效应用按 住院检查项目 人次比例计算) 统计出近3个月 达到各科各个 级别要求检查 项目的人次数。 计算各级别人 次数与全部检 查人次数比例。医师手工下达检查申请0401.04.1(1) 在计算机单机中选择项目，打印检查申请单(2) 可通过文件传输方式与其他计算机共享数据1401.04.2(1) 从字典中选择项目，产生检查申请(2) 申请检查同时生成必要的医嘱2401.04.3基本(1) 检查申请能以电子化方式传送给医技科室(2) 申请时能够提示所需准备工作等内容3病房检查申请关键数据项与字典的一致性401.04.4(

37、1) 下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、 注意事项等(2) 申请能实时传送到医技科室(3) 检查项目来自全院统一字典4病房检查申请必填项的完整性项目 序号项目代码工作角色业务项目评价 类别主要评价内容功能 评分数据质量评价内容401.04.5(1) 检查申请数据记录在统一管理机制中(2) 开写检查申请时，可以浏览病人重要病历信息；51、病房检查申请必填项、常用项的完整性2、医嘱记录与检查申请关键关联项目的对 昭；八、5401.04.6基本(1) 检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约(2) 形成完整的检查闭环，检查执行状态可实时查看(3) 下达申请医嘱时，能够针对病人性别、诊断

38、以往 检查结果等对申请合理性进行自动检查并提示(4 )下达申请时可根据临床路径和指南列岀所需检查项 目61、病房检查申请数据据与检查科室登记记录 中相关时间符合逻辑2、临床路径中定义的检查项目编码与检查科 室的项目编码内容一致性等401.04.7基本(1 )能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和 报告(2)下达申请时可根据诊断、其他检查检验结果等提岀 所需检查项目建议7区域医疗协同有关检查申请数据记录的可对 照性401.04.8基本(1 )可查看其他医疗机构检查情况、病人自采健康记录 内容(2)可以利用病人医疗及健康数据，为病人制定持续的 检查计划8501.05.0病房检查报告(有效应

39、用按 住院检查项目 人次比例计算) 统计出近3个月 达到各科各个 级别要求检查 项目的人次数。 计算各级别人 次数与全部检 查人次数比例。手工传送检查报告0501.05.1能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像1501.05.3基本能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室 的检查报告和图像3病房检查报告关键数据项与字典的一致性501.05.4基本(1) 能在医师工作站查阅检查报告和图像(2) 查看检查报告时，能够按照项目查看说明等(3) 检查报告与申请单可进行关联对应4病房所看到检查报告必填项的完整性501.05.5基本(1) 检查报告来自全院统一医疗数据管理体系(2) 查阅报告

40、时，能够显示测量结果，对于有正常参考 值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记(3) 对于检查危急值，医师、护士在能够系统中看到51、病房检查报告必填项、常用项的完整性2、检查危急值记录中重要的完整率等3检查科室报告与病房申请中重要项目具备 完善的数据对照项目 序号项目代码工作角色业务项目评价 类别主要评价内容功能 评分数据质量评价内容501.05.6(1) 检查结果和报告各阶段的状态可实时获得(2) 查阅报告时，对于有多正常参考值的测量项目能够 根据测量结果和病人年龄、性别、诊断、生理指标等，自 动给岀正常结果的判断与提示(3 )对于检查危急值，能够主动通知(如系统弹窗)医 师、护士6病房看

41、到检查报告记录的数据完整性。检查 报告记录与上下游数据的及时性501.05.7(1) 对于危急值通知具有按时效管控、分级通知、反馈 功能(2) 能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等(3) 可根据检查报告，提示选择临床路径(指南)的后 续诊治方案的制定7区域协同有关检查报告数据可对照501.05.8(1) 可利用病人医疗机构内外的检查结果及健康信息提 岀处理建议(2) 病人自采健康记录数据有明显标示8601.06.0病房病历记录(有效应用按 出院病人人次 比例计算)统计 近3个月书写病 历功能达到各 个级别的病历 数。计算各级别 病历数与全部 出院人次数比医师手工书写病历0601.06.

42、1(1) 有用计算机书写的病历(2) 病历记录在本病房内能够检索与共享1601.06.2(1) 能够有专用软件书写入院、查体、病程记录、岀院 记录等病历记录(2) 能够获得护士生成的病人入岀转记录2601.06.3用计算机书写的病历记录能被其他科室共享3病房病历记录关键数据项与字典的一致性601.06.4基本(1 )病历记录可按照病历书写基本规范列岀的基本内容 项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项(2)病历记录能够全院共享41、病房病历记录必填项的完整性2、描述性病历书中的主诉、现病史、体格检 查等内容有合理的数据量项目 序号项目代码工作角色业务项目评价 类别主要评价内容功能 评分数据

43、质量评价内容601.06.5例。基本（1）可自定义病历结构与格式，支持结构化病历的书写（2）提供插入检查检验结果功能（3）可按照任意病历结构化项目进行检索（4）病历数据与医嘱等数据全院一体化管理（5）对于已由医师确认病历的所有修改，有完整的痕迹 记录（6）书写病历的时限可设置并能提示（7）电子病历内容应存储为通用格式，可被经过医院方 授权的第三方调用；（8）历史病历完成数字化处理并可查阅，并可与其他病 历整合51、病历修改记录的完整性2、病历记录与质控记录具备完善的数据对照601.06.6（1）病历具有分块安全控制机制和访问日志（2）有法律认可的可靠电子签名（3）病历书写有对书写内容有智能检查

44、与提示功能（4）支持院内会诊记录电子处理，并能与会诊申请对照。 会诊记录与纳入电子医疗记录体系61、病房病历记录常用项的未完整性2、会诊记录常用项的完整性3、会诊记录、病历记录时间关系符合逻辑性4、病历内容术语、描述的逻辑符合性601.06.7基本（1）能够浏览医疗机构内外病历记录的内容（2）能够接受病案质控意见并修改后反馈（3）支持医师在院外浏览病历记录（4）可根据病人情况智能推荐模板7区域协同有关病历数据内容的可对照性601.06.8基本（1 ）可进行本院病历内容与其他医疗机构病历内容的联 合检索（2）病历书写过程中，能够引用机构内外的医疗信息、 健康记录、体征检测、随访信息、病人自采健康记录等内 容（3）本院病历