病例讨论多发性硬化.ppt

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1、 病例讨论-多发性硬化 （multiple sclerosis，MS）20142014年年1212月月2424日日病史摘要n n患者性别患者性别：女：女n n年龄年龄：6161岁岁n n入院日期入院日期：20142014年年1212月月8 8日（今日入院第日（今日入院第1717天）天）n n主诉主诉：言语不利伴饮食呛咳：言语不利伴饮食呛咳4 4天。天。n n现病史现病史：患者入院前：患者入院前4 4天无明显诱因出现言语不利，天无明显诱因出现言语不利，伴进食、饮水呛咳，伴进食、饮水呛咳，无发热，无头晕头痛，无视物无发热，无头晕头痛，无视物模糊，无耳聋耳鸣，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无模糊，无耳聋耳

2、鸣，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无肢体麻木等症状。患者经院外治疗（甘露醇静滴肢体麻木等症状。患者经院外治疗（甘露醇静滴1 1次）疗效不显，症状进行性加重，遂入我院治疗。次）疗效不显，症状进行性加重，遂入我院治疗。入院情况：神志清，精神可，言语不利，饮食呛咳，入院情况：神志清，精神可，言语不利，饮食呛咳，左下肢无力，站立行走不稳。左下肢无力，站立行走不稳。病史摘要n n既往史：既往史：“脑梗死脑梗死”病史病史2020年，遗留左下肢无力，行走拖年，遗留左下肢无力，行走拖曳。既往子宫肌瘤手术史，左膝关节外伤史。否认高血压、曳。既往子宫肌瘤手术史，左膝关节外伤史。否认高血压、冠心病、糖尿病史等病史。否认肝

3、炎、结核病史。冠心病、糖尿病史等病史。否认肝炎、结核病史。否认病否认病前有预防接种史及感染病史。前有预防接种史及感染病史。n n个人史：个人史：生于日照，久居本地。生活起居规律，无疫水毒生于日照，久居本地。生活起居规律，无疫水毒物接触史。否认烟酒史。物接触史。否认烟酒史。否认病前不洁饮食史否认病前不洁饮食史。n n家族史：家族史：否认家族遗传病史。否认家族遗传病史。体格检查n n一般检查：T：36.4 P：62次/分 R：17次/分 BP：143/84mmHg 心、肺、腹部查体未见明显异常。n n神经系统查体：神志清，精神可，记忆力、计算力、定向力无异常。言语不利，声音嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难

4、软腭对称，腭垂居中，双侧咽反射对称存在，伸舌右偏，无舌体萎缩，无舌肌纤颤。余颅神经（-）。左下肢肌力4级，余肌力正常。四肢肌张力正常。四肢腱反射对称引出（+），腹壁反射未引出。四肢深浅感觉无异常。左侧掌颌反射（+），右侧掌颌反射（），双霍夫曼征（-），左下肢病理征（+），右下肢病理征（）。左上肢指鼻试验欠稳准，左下肢跟膝胫试验欠稳准，右侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。闭目难立征（+）。颈软无抵抗，克氏征及布氏征（-）。辅助检查n n血清检验血清检验：1.1.空腹血糖：空腹血糖：6.2mmol/L6.2mmol/L 胆固醇：胆固醇：5.65mmol/L5.65mmol/L 2.2.抗核抗体（抗核抗

5、体（-）；抗双链）；抗双链DNADNA抗体（抗体（-）；抗环瓜氨酸肽）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗体（-）；抗中性粒细胞胞浆抗体）；抗中性粒细胞胞浆抗体-pANCA-pANCA（-）；抗中性）；抗中性粒细胞胞浆抗体粒细胞胞浆抗体-cANCA-cANCA（-）。）。血清寡克隆区带分析（血清寡克隆区带分析（-）；血清免疫球蛋白）；血清免疫球蛋白G G（-）。）。辅助检查n n腰椎穿刺腰椎穿刺&脑脊液脑脊液：1.1.脑脊液压力：脑脊液压力：110mmH110mmH2 2OO2.2.生化：无色，透明，无凝块，潘氏试验（生化：无色，透明，无凝块，潘氏试验（-）葡萄糖葡萄糖3.4mmol/L3.4mmol/L，

6、脑脊液氯化物脑脊液氯化物108mmol/L108mmol/L，红细胞红细胞2*106/L2*106/L，白细胞白细胞10*106/L10*106/L，微量白蛋白微量白蛋白726mg/L726mg/L。3.3.抗酸杆菌涂片检查（抗酸杆菌涂片检查（-）；特殊细菌涂片检查（）；特殊细菌涂片检查（-）；）；脑脊液寡克隆区带分析（脑脊液寡克隆区带分析（-）；脑脊液免疫球蛋白）；脑脊液免疫球蛋白G G（-）。）。辅助检查n n颅脑颅脑MRI+MRAMRI+MRA：扫描所见：双颞叶、额叶、侧脑室周围白质区，基底节、放射扫描所见：双颞叶、额叶、侧脑室周围白质区，基底节、放射冠、半卵圆中心见结节状、片状、带状长

7、冠、半卵圆中心见结节状、片状、带状长T1T1长长T2T2信号影，信号影，T2T2FLAIRFLAIR呈高信号，呈高信号，DWIDWI示多发结节状、斑片状高信号，示多发结节状、斑片状高信号，ADCADC值无明显减低。双侧侧脑室增宽，胼胝体变薄。脑沟、脑裂无值无明显减低。双侧侧脑室增宽，胼胝体变薄。脑沟、脑裂无增宽、加深。中线结构居中。颅内血管未见明显异常。增宽、加深。中线结构居中。颅内血管未见明显异常。诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，建议增强扫描。诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，建议增强扫描。n n强化颅脑强化颅脑MRIMRI：扫描所见：同前。扫描所见：同前。诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变

8、多发性硬化可能性大。诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，多发性硬化可能性大。颅脑MRI（12.08）颅脑MRI（12.08）颅脑MRI（12.08）颅脑MRI（强化）（12.09）颅脑MRI（强化）（12.09）颅脑MRI（强化）（12.09）颅脑MRI（强化）（12.09）诊疗思路n n当前诊断：1.多发性硬化（multiple sclerosis，MS）2.高血压病（1级极高危）3.脑梗死后遗症?诊疗思路n n当前治疗方案：当前治疗方案：1.1.鼻饲（已停）、吸痰鼻饲（已停）、吸痰prnprn2.2.抗血小板聚集、调脂稳定斑块，改善脑循环，营养神经，祛抗血小板聚集、调脂稳定斑块，改善脑循环

9、营养神经，祛痰改善呼吸，痰改善呼吸，保护胃黏膜，补钾补钙。保护胃黏膜，补钾补钙。3.3.激素治疗：激素治疗：（1）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）1000mgivdripqd（12.1012.123天）（2）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）500mgivdripqd（12.1312.152天）（3）醋酸泼尼松片60mg口服qd（12.15至今6天）病情变化1212月月8 8日入院（言语不利，声音嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，站立、行走不稳）日入院（言语不利，声音嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，站立、行走不稳）进行性加重进行性加重 1212月月1010日（入院第日（入院第3 3天）（言语、饮食不能，站立

10、行走不稳）天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳）（开始应用（开始应用甲强龙甲强龙 1000mgivdripqd1000mgivdripqd）未见明显变化未见明显变化1212月月1313日（入院第日（入院第6 6天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳）天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳）（甲强龙剂量甲强龙剂量1000mg1000mg500mgivdripqd500mgivdripqd；加用地巴唑；加用地巴唑10mgpotid10mgpotid）1212月月1414日（入院第日（入院第7 7天）天）病情开始好转。病情开始好转。逐渐发出简单的音节，声音较前清晰，开始尝试进食少量面逐渐发出简单的音节

11、声音较前清晰，开始尝试进食少量面食与水果，站立、行走不稳好转不明显。食与水果，站立、行走不稳好转不明显。1212月月1818日（入院第日（入院第1111天）（吞咽功能恢复理想，能自行饮食，停鼻饲。言语不天）（吞咽功能恢复理想，能自行饮食，停鼻饲。言语不利，但较前好转。站立、行走不稳较前好转）利，但较前好转。站立、行走不稳较前好转）目前情况 症状：进食饮水基本正常。仍言语不利，声音嘶哑（好转），站立行走不稳（好转）。体征：BP：108/61mmHg心、肺、腹部查体未见明显异常。神经系统查体：神志清，精神可，记忆力、计算力、定向力未见异常。言语不利，声音嘶哑，软腭对称，腭垂居中，双侧咽反射对称存

12、在，伸舌右偏，无舌体萎缩，无舌肌纤颤。余颅神经（-）。左下肢肌力5-级，余肌力正常。四肢肌张力正常。四肢腱反射对称引出（+），腹壁反射未引出。四肢深浅觉无异常。左下肢病理征（+），右下肢病理征（），左侧掌颌反射（+）右侧掌颌反射（），双霍夫曼征（-）。左上肢指鼻试验稍欠稳准，右侧指鼻试验及双下肢跟膝胫试验稳准。闭目难立征（+）。颈软无抵抗，克氏征及布氏征（-）。目前情况 1.1.血糖（血糖（2014-12-182014-12-18入院入院1111 天天 激素激素9 9天天）：）：空腹血糖：5.9mmol/L早餐后2h：12.1mmol/L午餐后2h：10.9mmol/L晚餐后2h：13.8mm

13、ol/L（考虑应用激素后应激性血糖升高，嘱控制饮食，暂不服用降糖药物）2.2.建议患者行脊髓建议患者行脊髓MRIMRI，拒查。，拒查。病情变化与入院时相比较：与入院时相比较：1.1.吞咽功能吞咽功能明显好转明显好转。（饮食呛咳。（饮食呛咳正常饮食）正常饮食）2.2.言语不利、声音嘶哑，站立、行走不稳较入院言语不利、声音嘶哑，站立、行走不稳较入院好转好转。3.3.左下肢肌力较入院左下肢肌力较入院改善改善。（。（4 4级级5 5级）级）左下肢跟膝胫试验较入院左下肢跟膝胫试验较入院改善。改善。（欠稳准（欠稳准稳准）稳准）特别病程（头痛）2014-12-10（入院第3天，应用甲强龙1000mgivdr

14、ip第1天）患者于下午18:00左右甲强龙将要注射完时发作头痛，呈持续性胀痛，以前额部为主，给予颅痛定60mg口服，半小时后患者头痛未见缓解，为排除颅内出血等急症行颅脑CT，患者于CT室出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后头痛缓解，颅脑CT示：未见出血。又给予喜力特0.1g口服，半小时后头痛症状基本消失。2014-12-12（入院第5天，应用甲强龙1000mgivdrip第3天）患者家属描述患者自12月10日发作头痛、呕吐以后，近2天内，每于喂服氯化钾注射液及注射甲强龙时出现恶心、呕吐，无明显头痛。医嘱改用氯化钾缓释片1g口服tid；甲强龙减量，改为500mgivdripqd。患者后未再出现头痛、恶心、呕吐症状。特别病程（黑矇）2014-12-112014-12-11（入院第（入院第4 4天）天）患者于下午患者于下午18:0018:00左右，出现左眼颞侧黑矇，左右，出现左眼颞侧黑矇，视物不清。无头痛头晕，无肢体麻木及活动不利等视物不清。无头痛头晕，无肢体麻木及活动不利等症状。患者症状持续约症状。患者症状持续约10-2010-20分钟左右自行缓解。分钟左右自行缓解。我的疑问1.怎样解释患者目前站立、行走不稳？