神经系统定位诊断.ppt

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1、神经系统定位诊断神经系统定位诊断第四军医大学第二附属医院神经精神病学教研室第四军医大学第二附属医院神经精神病学教研室李柱一李柱一 教授教授定位诊断定位诊断定性诊断定性诊断 是神经科疾病诊断的基本功是神经科疾病诊断的基本功是神经科疾病诊断的基本功是神经科疾病诊断的基本功 是有别于其他学科的特殊诊断过程是有别于其他学科的特殊诊断过程是有别于其他学科的特殊诊断过程是有别于其他学科的特殊诊断过程神经系统疾病的神经系统疾病的诊断诊断神经系统分类神经系统分类神经系统神经系统中枢神经系中枢神经系脑脑大脑大脑间脑间脑小脑小脑脑干脑干脊髓脊髓周围神经系周围神经系躯体神经系躯体神经系脑神经脑神经脊神经脊神经内脏神

2、经系内脏神经系交感神经交感神经副交感神经副交感神经骨骼肌系统骨骼肌系统神经肌接头神经肌接头肌肉本身肌肉本身脑脑脊脊髓髓脊神经脊神经脊神经病变定位诊断脊神经病变定位诊断脊神经解剖脊神经解剖周围神经共有症状周围神经共有症状刺激症状刺激症状毁坏症状毁坏症状运动运动肌纤颤肌纤颤、肌痉挛肌痉挛瘫痪瘫痪感觉感觉主观：痛、麻主观：痛、麻主观：木主观：木客观：过敏客观：过敏 客观：减退或消失客观：减退或消失反射反射早期正常早期正常 大部分减弱或消失大部分减弱或消失植物神经植物神经苍白、发凉、多汗苍白、发凉、多汗 潮红、发绀、少潮红、发绀、少汗汗v神经末梢神经末梢、神经、神经干干套式套式/片状片状 定定 位位桡

3、神经桡神经尺神经尺神经正中神经正中神经正中神经正中神经和尺神经和尺神经定定 位位v神经神经节：节：自发痛、节段型感觉障碍、疱疹自发痛、节段型感觉障碍、疱疹 前根前根 肌束震颤肌束震颤 下运动神经元性瘫下运动神经元性瘫v神经神经根根 后根后根 根痛根痛 节段型感觉障碍节段型感觉障碍脊髓病变定位诊断脊髓病变定位诊断脊髓的外形和被膜脊髓的外形和被膜脊髓的内部结构脊髓的内部结构诊断原则诊断原则横定位横定位 纵定性纵定性明确病变的上界以及可能的下界明确病变的上界以及可能的下界注意脊髓受损平面以及与锥体的关系注意脊髓受损平面以及与锥体的关系脊髓病变的表现脊髓病变的表现感觉障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍运动障

4、碍运动障碍运动障碍运动障碍植物神经功能改变植物神经功能改变植物神经功能改变植物神经功能改变反射改变反射改变反射改变反射改变上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元运动障碍运动障碍上运动神经元瘫上运动神经元瘫下运动神经元瘫下运动神经元瘫瘫痪范围瘫痪范围广广局限局限肌张力肌张力增高增高减低减低腱反射腱反射亢进亢进迟钝迟钝病理反射病理反射阳性阳性阴性阴性肌萎缩肌萎缩不明显不明显显著显著电变性电变性阴性阴性阳性阳性瘫痪类型瘫痪类型v束性感觉障碍：束性感觉障碍：病变水平以下感觉障碍病变水平以下感觉障碍 （脊丘束）脊丘束）v节段型、浅感觉分离：节段型、浅感觉分离：痛温觉减退或丧失，触觉存在痛温觉减

5、退或丧失，触觉存在（后角、灰质前联合）（后角、灰质前联合）v感觉性共济失调：感觉性共济失调：薄束、楔束薄束、楔束感觉障碍感觉障碍皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓丘脑束脊髓丘脑束后根后根前根前根后索后索S S S SL LT T T TC C C C前白联合前白联合横定位横定位运动运动：损害平面以下：损害平面以下上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪-肢体张力高、肢体张力高、反射活跃、病理征阳性、无肌萎缩、肌力下降。反射活跃、病理征阳性、无肌萎缩、肌力下降。感觉感觉：损害平面以下肢体及躯干深浅感觉均减退或丧失。：损害平面以下肢体及躯干深浅感觉均减退或丧失。反射反射：浅反射减低或消失，深反射活跃，病理反射阳性。

6、浅反射减低或消失，深反射活跃，病理反射阳性。植物神经障碍植物神经障碍：尿潴留或失禁，大便秘结、多汗或无汗。：尿潴留或失禁，大便秘结、多汗或无汗。睫状中枢睫状中枢-同侧同侧HornerHorner征。征。完全横贯的临床表现完全横贯的临床表现病变同侧平面以下病变同侧平面以下 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 深感觉丧失深感觉丧失 同节段下运动神经元及血管运同节段下运动神经元及血管运 动障碍动障碍病变对侧平面以下：病变对侧平面以下：浅感觉消失浅感觉消失不出现大小便障碍不出现大小便障碍脊髓半横贯损害表现脊髓半横贯损害表现（BrownSequardBrownSequard syndrome)syndr

7、ome)横横 定定 位位髓髓 外外髓髓 内内根性痛根性痛多见多见少见少见痛觉障碍痛觉障碍 下下上上上上下下病变部位肌痛病变部位肌痛 有有无无运动障碍运动障碍下肢下肢上肢上肢 上肢上肢下肢下肢锥体束征出现锥体束征出现 早而重早而重晚而轻晚而轻膀胱有障碍膀胱有障碍 晚而轻晚而轻 早而重早而重CSFCSF蛋白蛋白 增高增高多正常多正常部位部位根痛根痛感觉植物症感觉植物症状状运动运动反射反射高颈段（高颈段（）枕或后颈部疼枕或后颈部疼痛痛颜面感觉颜面感觉四肢硬瘫、膈四肢硬瘫、膈肌瘫痪、斜方肌瘫痪、斜方肌瘫痪肌瘫痪颈膨大（颈膨大（）肩、上肢放射肩、上肢放射痛痛Horner征征上肢软瘫、下上肢软瘫、下肢硬瘫

8、肢硬瘫；肱二、肱三腱肱二、肱三腱反射反射胸髓（胸髓（）胸、腹部束带胸、腹部束带感感腹壁反射；腹壁反射；Beevor征征腰膨大（腰膨大（）腹股沟或下背腹股沟或下背部痛；坐骨神部痛；坐骨神经痛经痛双下肢、鞍区双下肢、鞍区下肢软瘫下肢软瘫膝腱、跟腱反膝腱、跟腱反射射圆锥（圆锥（）和尾节）和尾节鞍区感觉缺失鞍区感觉缺失或分离、真性或分离、真性尿失禁、性功尿失禁、性功能障碍能障碍肛门反射肛门反射马尾马尾会阴、股部、会阴、股部、下肢下肢会阴、单侧股会阴、单侧股部或下肢部或下肢尿便障碍晚尿便障碍晚单侧下肢软瘫单侧下肢软瘫纵纵 定定 位位脑干病变定位诊断脑干病变定位诊断解剖解剖腹面观腹面观背面观背面观脑干核

9、团脑干核团中继核团中继核团大脑大脑大脑大脑 脊髓脊髓脊髓脊髓 脑神经核脑神经核颅神经颅神经颅神经颅神经 皮质脑干皮质脑干皮质脑干皮质脑干束束束束脑神经核脑神经核感觉感觉躯体感觉核团躯体感觉核团内脏感觉核团内脏感觉核团运动运动躯体运动核团躯体运动核团内脏运动核团内脏运动核团接受头面部皮肤、肌腱、关节、接受头面部皮肤、肌腱、关节、接受头面部皮肤、肌腱、关节、接受头面部皮肤、肌腱、关节、粘膜的感觉粘膜的感觉粘膜的感觉粘膜的感觉 接受内脏的感觉接受内脏的感觉接受内脏的感觉接受内脏的感觉支配头面、颈部随意肌活动支配头面、颈部随意肌活动支配头面、颈部随意肌活动支配头面、颈部随意肌活动支配内脏平滑肌和腺体支

10、配内脏平滑肌和腺体支配内脏平滑肌和腺体支配内脏平滑肌和腺体脑干的传导束脑干的传导束脑干的传导束脑干的传导束 传导躯干、四肢浅感觉传导躯干、四肢浅感觉传导躯干、四肢浅感觉传导躯干、四肢浅感觉 传导面部浅感觉传导面部浅感觉传导面部浅感觉传导面部浅感觉脑干的传导束脑干的传导束内侧丘系内侧丘系颞横回颞横回听辐射听辐射内侧膝状体内侧膝状体上橄榄核上橄榄核蜗神经后核蜗神经后核蜗神经前核蜗神经前核下丘核下丘核外侧丘系外侧丘系 传导躯干、四肢深感觉传导躯干、四肢深感觉传导躯干、四肢深感觉传导躯干、四肢深感觉 传导听觉传导听觉传导听觉传导听觉外侧丘系外侧丘系脑干的基本功能脑干的基本功能1 1、颅神经的基本功能、

11、颅神经的基本功能2 2、传导功能（感觉、运动）、传导功能（感觉、运动）3 3、固有的重要功能、固有的重要功能意识意识-觉醒的维持觉醒的维持反射功能（肌张力、平衡、反射功能（肌张力、平衡、眼球运动、光反射等）眼球运动、光反射等）基本的生命中枢基本的生命中枢脑干损害的主要表现脑干损害的主要表现球麻痹球麻痹闭锁综合征闭锁综合征交叉性麻痹交叉性麻痹 表现表现:病灶同侧脑神经的下运动神经元瘫病灶同侧脑神经的下运动神经元瘫 或痛觉障碍，病灶对侧的肢体上运动神经元瘫或痛觉障碍，病灶对侧的肢体上运动神经元瘫痪或束性感觉障碍。痪或束性感觉障碍。具体定位具体定位:病灶侧脑神经核或病灶侧脑神经核或/和传出和传出/传

12、传入纤维锥体束入纤维锥体束/脊丘系脊丘系交叉性麻痹和交叉性感觉障碍交叉性麻痹和交叉性感觉障碍大脑脚底综合症大脑脚底综合症WeberWeber syndromesyndrome部位：部位：中脑腹侧大脑脚底中脑腹侧大脑脚底表现：表现：同侧眼睑下垂、眼球转向外同侧眼睑下垂、眼球转向外下下（动眼神经）（动眼神经）对侧偏瘫对侧偏瘫（锥体束）（锥体束）常见病因：常见病因：颞叶肿瘤或硬膜颞叶肿瘤或硬膜 下血肿伴发的天幕疝压迫大下血肿伴发的天幕疝压迫大脑脚脑脚同侧上睑下垂同侧上睑下垂同侧眼球转向同侧眼球转向外下外下对侧偏瘫对侧偏瘫动眼神经动眼神经椎体椎体大脑脚大脑脚部位：部位：延髓外侧部延髓外侧部表现：表现：

13、眩晕、恶心、呕吐、眼震眩晕、恶心、呕吐、眼震(前庭外侧核及内侧纵束前庭外侧核及内侧纵束)同侧面部痛温觉丧失同侧面部痛温觉丧失(三叉神经脊髓束及核三叉神经脊髓束及核)吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射 消失消失 (舌咽迷走神经舌咽迷走神经)同侧共济失调同侧共济失调(绳状体及脊髓小脑束绳状体及脊髓小脑束)对侧躯体痛温觉丧失对侧躯体痛温觉丧失(脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束)同侧同侧HornerHorner综合征综合征(交感神经下行纤维交感神经下行纤维)常见病因：常见病因：小脑后下动脉闭锁（或椎动脉）小脑后下动脉闭锁（或椎动脉）部位

14、部位：脑桥腹外侧部脑桥腹外侧部表现：表现：同侧眼球不能外展同侧眼球不能外展（展神经）（展神经）周围性面瘫周围性面瘫 (面神经）面神经）对侧偏瘫对侧偏瘫（锥体束）（锥体束）病因：病因：炎症和肿瘤常见炎症和肿瘤常见 表现表现:饮水呛咳、吞咽困难、言语含混饮水呛咳、吞咽困难、言语含混 部位：部位：真性球麻痹：真性球麻痹：双侧双侧9 91212颅神经或其核颅神经或其核 假性球麻痹：假性球麻痹：双侧脑桥或其以上皮质脑干束双侧脑桥或其以上皮质脑干束 鉴别：鉴别：1.1.咽反射咽反射 2.2.舌肌萎缩与震颤舌肌萎缩与震颤 3.3.病理脑干反射病理脑干反射 4.4.强强哭强笑哭强笑球球 麻麻 痹痹 表现表现:

15、四肢及面部的瘫痪，意识清楚，但不能张四肢及面部的瘫痪，意识清楚，但不能张口说话及吞咽，仅保存睁闭眼和眼球垂直运动功能，并口说话及吞咽，仅保存睁闭眼和眼球垂直运动功能，并能以此表达自己的意思能以此表达自己的意思。(双侧皮质脊髓束和支配双侧皮质脊髓束和支配以以下皮质脑干束下皮质脑干束)部位：部位：基底动脉脑桥旁中央支基底动脉脑桥旁中央支闭锁综合征闭锁综合征（双侧脑桥基底部损害）双侧脑桥基底部损害）小脑病变定位诊断小脑病变定位诊断小脑解剖小脑解剖小脑（腹面观）小脑（腹面观）小脑（背面观）小脑（背面观）小脑的基本功能小脑的基本功能分类分类纤维联系纤维联系功能功能古小脑古小脑(前庭小脑）前庭小脑）绒球小

16、结绒球小结-前庭神前庭神 经核经核（前庭神经束）（前庭神经束）维持躯体平衡维持躯体平衡和眼球运动和眼球运动旧小脑旧小脑(脊髓小脑）脊髓小脑）蚓部蚓部-脊髓脊髓（脊髓（脊髓小脑前束、后束）小脑前束、后束）维持躯体姿势维持躯体姿势与平衡与平衡新小脑新小脑(皮质小脑）皮质小脑）小脑半球小脑半球-大脑皮大脑皮质质（皮质脑桥小脑束）（皮质脑桥小脑束）协调肢体随意协调肢体随意运动运动v眼震：齿状核眼震：齿状核v躯干性共济失调：蚓部躯干性共济失调：蚓部v肢体性共济失调：同侧半球肢体性共济失调：同侧半球 可通过锻炼代偿可通过锻炼代偿小脑病变定位诊断小脑病变定位诊断大脑病变定位诊断大脑病变定位诊断大脑解剖大脑解

17、剖大脑解剖大脑解剖中央沟中央沟顶枕沟顶枕沟外侧沟外侧沟额叶额叶顶叶顶叶枕叶枕叶颞叶颞叶岛叶岛叶脑回和脑沟（侧面观）脑回和脑沟（侧面观）脑回和脑沟（脑回和脑沟（内内面观）面观）中央前回病变定位中央前回病变定位毁坏病变毁坏病变 ：下肢：上部下肢：上部 对侧单瘫对侧单瘫 上肢：中部上肢：中部 颜面和舌：下部颜面和舌：下部 双下肢截瘫小便失禁：双侧旁中央小叶双下肢截瘫小便失禁：双侧旁中央小叶刺激病变：刺激病变：对侧简单部分性运动性发作对侧简单部分性运动性发作 Jackson Jackson 发作：肌肉抽搐由病灶处受刺激部位所支配的肌群发作：肌肉抽搐由病灶处受刺激部位所支配的肌群 开始，并逐渐向邻近或偏

18、身肌群发展。开始，并逐渐向邻近或偏身肌群发展。摄食自动症：岛盖区摄食自动症：岛盖区 BrocaBroca 失语：失语：运动性失语，优半球额下回后部运动性失语，优半球额下回后部BrocaBroca区受损。区受损。中央后回病变定位中央后回病变定位感觉障碍感觉障碍病灶对侧轻度偏身感觉障碍、单肢感觉障碍，腕指、病灶对侧轻度偏身感觉障碍、单肢感觉障碍，腕指、足趾感觉障碍。足趾感觉障碍。刺激性病灶产生对侧局限性感觉发作，常为针刺、电刺激性病灶产生对侧局限性感觉发作，常为针刺、电击样、疼痛等。击样、疼痛等。破坏性病变引起综合感觉、精细感觉障碍。如实体觉、破坏性病变引起综合感觉、精细感觉障碍。如实体觉、两点辨

19、别觉和定位觉障碍。两点辨别觉和定位觉障碍。前额叶病变定位前额叶病变定位v精神障碍：精神障碍：淡漠、注意力减退、无知的欣快、不洁淡漠、注意力减退、无知的欣快、不洁 刺激：向对侧痉挛性斜视刺激：向对侧痉挛性斜视v双眼斜视障碍双眼斜视障碍 毁坏：不能向对侧斜视毁坏：不能向对侧斜视v失写（写书不能）失写（写书不能）v运动性失语运动性失语 躯干：直立或行走障碍躯干：直立或行走障碍v共济失调共济失调 肢体：对侧运动减少肢体：对侧运动减少优势半球额中回后部优势半球额中回后部优势半球额下回后部优势半球额下回后部额中回后部额中回后部额叶桥脑小脑束额叶桥脑小脑束前额叶前额叶 顶叶病变定位定位顶叶病变定位定位 对侧

20、简单部分性运动性发作对侧简单部分性运动性发作感觉障碍感觉障碍 感觉性感觉性Jackson Jackson 发作发作 皮层觉障碍皮层觉障碍失读症失读症失用症：无肢体瘫痪、共济失调和理解障碍下丧失了正确失用症：无肢体瘫痪、共济失调和理解障碍下丧失了正确 使用物品或自身肢体的能力。使用物品或自身肢体的能力。失算症失算症 优势顶叶角回优势顶叶角回前额叶前额叶缘上回缘上回/胼胝体胼胝体左侧顶枕结合部左侧顶枕结合部 颞叶病变定位颞叶病变定位 对侧同向偏盲或象限盲对侧同向偏盲或象限盲视觉障碍视觉障碍 小视或大视（视物变形）小视或大视（视物变形）视放射视放射 幻视幻视 幻嗅（钩回发作）：幻嗅（钩回发作）：钩回

21、钩回幻听幻听 ：颞叶听区颞叶听区幻味幻味 ：颞叶味觉中枢颞叶味觉中枢感觉性失语：感觉性失语：优势半球颞上回后部优势半球颞上回后部命名性失语：命名性失语：角回角回颞叶自动症：颞叶自动症：颞叶前部颞叶前部 枕叶病变定位枕叶病变定位 对侧同向偏盲或象限盲（黄斑回避）对侧同向偏盲或象限盲（黄斑回避）v视觉障碍视觉障碍 暗点暗点/中心视力下降中心视力下降 皮质盲皮质盲 简单幻视：火花、暗影简单幻视：火花、暗影v幻视觉幻视觉 复杂幻视：图形复杂幻视：图形v失认失认 无失明下，丧失了根据物品形状识别出物品用无失明下，丧失了根据物品形状识别出物品用 途和用法的能力途和用法的能力v视物变形视物变形 对物象的大小

22、形状、颜色、位置或与对物象的大小、形状、颜色、位置或与 病人距离的歪曲之意病人距离的歪曲之意内囊病变定位内囊病变定位位置位置尾状核、背侧丘脑、豆状核之间尾状核、背侧丘脑、豆状核之间形态结构形态结构尖端向内尖端向内“”字形白质板字形白质板分部及纤维排列分部及纤维排列内囊前肢内囊前肢 额桥束，额桥束，丘脑前辐射丘脑前辐射内囊膝内囊膝 皮质核束皮质核束内囊后肢内囊后肢 皮质脊髓束皮质脊髓束 丘脑上辐射丘脑上辐射 视辐射视辐射 听辐射听辐射 “三偏三偏”症状症状对侧偏瘫对侧偏瘫对侧偏身感对侧偏身感觉障碍觉障碍对侧偏盲对侧偏盲基底节病变定位基底节病变定位1.1.尾状核尾状核新纹状体新纹状体 2.2.豆

23、状核豆状核 壳壳（苍白球（苍白球 旧纹状体）旧纹状体）3.3.屏状核屏状核4.4.杏仁体：属边缘系杏仁体：属边缘系5.5.黑质黑质纹状体的功能纹状体的功能 :维持肌张力，维持肌张力，肌群协调稳定肌群协调稳定帕金森症状：帕金森症状：黑质和苍白球黑质和苍白球 手足徐动、扭转痉挛：手足徐动、扭转痉挛：尾状核尾状核舞蹈病：舞蹈病：壳核壳核半身跳跃：半身跳跃：路易核路易核 功能功能:各种感觉的总汇各种感觉的总汇 初级情感中枢，上行激活系统的组分初级情感中枢，上行激活系统的组分 病变表现病变表现:感觉障碍：对侧半身感觉丧失感觉障碍：对侧半身感觉丧失 情感、情绪障碍：情感、情绪障碍：前颅凹病变：前颅凹病变：

24、视神经、嗅神经视神经、嗅神经中颅凹病变：中颅凹病变：动眼、外展和三叉神经动眼、外展和三叉神经鞍区病变：鞍区病变：视交叉中心（双颞侧偏盲）视交叉中心（双颞侧偏盲）后颅凹：后颅凹：面、听神经损害面、听神经损害 小小 结结v皮质：皮质：JacksonJackson癫痫；单瘫癫痫；单瘫v内囊：内囊：“三偏征三偏征”v脑干：脑干：交叉性瘫痪交叉性瘫痪v脊髓：脊髓：双侧锥体束：痉挛性四肢瘫；截瘫双侧锥体束：痉挛性四肢瘫；截瘫 双锥体束双锥体束+后索：共济失调性痉挛性截瘫后索：共济失调性痉挛性截瘫 锥体束锥体束+前角：前角：ALSALS 脊髓前角：脊灰脊髓前角：脊灰（纤颤纤颤/束颤束颤）单瘫单瘫/节段性完全

25、瘫：节段性完全瘫：PMS/AMSPMS/AMSv周围神经周围神经 ：下运动神经元损害下运动神经元损害运动系统损害定位诊断v神经末梢：神经末梢：套式感觉减退、过敏；神经营养障套式感觉减退、过敏；神经营养障 碍；可伴萎缩无力碍；可伴萎缩无力v神经干：神经干：片状或条索状感觉减退、过敏；伴肌片状或条索状感觉减退、过敏；伴肌 肉萎缩与无力肉萎缩与无力v脊髓后根：脊髓后根：节段（根）性感觉障碍；根性痛节段（根）性感觉障碍；根性痛v脊神经节：脊神经节：后根症状；疱疹后根症状；疱疹v后角：后角：浅感觉分离浅感觉分离v中央灰质：中央灰质：双侧浅感觉分离双侧浅感觉分离v脊髓后索：脊髓后索：束性深感觉障碍；感觉性

26、共济失调束性深感觉障碍；感觉性共济失调v脊髓侧索：脊髓侧索：束性浅感觉障碍束性浅感觉障碍v脊髓横贯：脊髓横贯：损害平面以下肢体及躯干深浅感觉损害平面以下肢体及躯干深浅感觉 减退或丧失减退或丧失v脑干：脑干：交叉性感觉障碍；偏身感觉障碍交叉性感觉障碍；偏身感觉障碍v丘脑：丘脑：偏身感觉减退；丘脑痛偏身感觉减退；丘脑痛v内囊：内囊：三偏征三偏征v皮质：皮质：感觉性癫痫；单肢感觉障碍；实体感觉障碍感觉性癫痫；单肢感觉障碍；实体感觉障碍感觉障碍定位诊断感觉障碍定位诊断综综 合合 分分 析析v大脑皮层：大脑皮层：额叶、颞叶、顶叶、枕叶额叶、颞叶、顶叶、枕叶v大脑白质：大脑白质：内囊内囊v脑干及颅神经：脑干及颅神经：v小脑：小脑：v脊髓：脊髓：上、中、下上、中、下v前角、前根、后根：前角、前根、后根：v脊神经：脊神经：v神经干：神经干：v神经末梢：神经末梢：