市妇幼保健院医疗设备购置申请可行性论证报告.docx

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1、市妇幼保健院医疗设备购置申请可行性论证报告-T医院使用情况医院名称购置时间品牌及规格型号h单价（万元）1-数量联系人及电话申请设备名称申请数量预算单价（万元）总金额（万元）科室是否已有同类设备?数量及使用情况？申请购置理由（购置的必要性、用途及服务范围、经济效益和社会效益分析等，需另附可行性报告进行说明）：是否属于共用设备，确认购置费用分摊比例，各科负责人确认签字（注：不属于共用设备不填写该项）；1、拟安装地点（具体位置）：;2、有无配套设备、设施等要求（如配套设备须写出规格型号、数量、价格等，设施：水电、抗干扰、放射防护等）：使用人员安排，是否需要资质或培训：科室论证意见：科室参加论证人员签

2、字：市场情况公司名称品牌及规格型号单价（万元）联系人及联系电话经济效益预测新增设备后的收入情况（请认真、如实、完整填写该项，收费标准有多个的请填写主要收费代码和对应的收费标准）：1、收费代码及名称：;2、收费标准：元/（人次部位口小时）；3、是否在医保范围内：;4、预计新增年检查/治疗量：人次口部位小时；5、预计每人次检查或治疗时间：分钟/人次；支出情况（请认真、如实、完整填写该项）1、是否是专用耗材或试剂：口是否（请注明名称）2、专用耗材或试剂单价：元；每人次专用耗材或试剂支出:元；3、耗材是否能收费：口是否收费代码:l4、是否有易损配件：是口否（请注明易损配件名称及使用寿命）5、其他支出：元；主要技术指标申请科室负责人签字：年月日医学装备科科长签字：年月日医学装备科主管院长签字：年月日院长签字：年月日备注：纸质版申请表由各位领导签字后，请另附可行性论证报告及效益分析一起交至医学装备科。