2024年医院改善就医感受提升患者体验工作方案13篇（精选）.docx

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1、2024年医院改善就医感受提升患者体验工作方案（共13篇）目录篇一、2024年医院改善就医感受提升患者体验工作方篇二、2024年推进清廉医院建设实施方案11篇三、医疗质量提升行动实施方案（20232025）17篇四、医院全面提升医疗质量工作行动方案（2023-2025篇五、医院开展医疗领域腐败问题自查自纠及整改报告材料45篇六、2023年度医疗质量提升专项行动实施方案.50篇七、2024年医院开展“改善就医感受提升患者体验主题活动”实施方案61篇八、卫生健康服务能力全面提升三年行动实施方案（2023-2025年）75篇九、全面提升医疗质量行动（2023-2025年）实施方案83篇十、医院全面提

2、升医疗质量工作行动方案（20232025年）98篇十一卫生健康行业作风整治和改善就医感受专项行动实施方案113篇十二、“提升医师素质和提升医疗质量”行动实施方案(20232025年)123篇十三、全面提升医疗质量行动工作方案(2023-2025年)135篇一、2024年医院改善就医感受提升患者体验工作方案为全面贯彻落实党的二十大精神，将学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育成果转化为解决人民群众看病就医急难愁盼问题的具体举措，进一步优化医疗服务，提升患者体验，不断满足人民群众日益增长的美好生活需要，改善全过程的就医感受，提升患者体验，保障人民群众享有公立医院高质量发展成果，结合国家卫

3、健委印发改善就医感受提升患者体验主题活动方案（2023-2025年）和本院实际情况制定本方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，践行新发展理念，以切实改善人民群众看病就医感受为目标，坚持守正创新、问题导向、系统思维，全面梳理医疗服务流程，充分运用新手段、新技术、新模式，打通人民群众看病就医的堵点淤点难点。力争用3年的时间，将“以病人为中心”贯穿于医疗服务各环节，整体提升医疗服务的舒适化、智慧化、数字化水平，推动形成流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、态度更体贴的中国式现代化医疗服务模式，人民群众就医获得感、幸福感、安全感进一步增强。二

4、组织领导成立改善就医感受提升患者体验领导小组组长：院长副组长：副院长成员：医务部、院办、护理部、门诊部、信息科、资产办、总务科、急诊科、财务科、医保办、医联体、健康促进办、药剂科、康复科、各临床医技科室。三、重点任务（一）创新理念、服务向前，提升患者诊前体验。1 .完善预约诊疗制度。建立预约诊疗制度，运用人工智能等手段提升预约诊疗精准度。提供多种途径、多种有效证件的预约，落实分时段预约，推行检查检验集中预约等多种预约模式推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设和医院信息标准化建设，简化预约诊疗和互联网诊疗页面,设置智能语音和助老服务模块，通过自动拨号、志愿者远端协助等方式，

5、方便老年患者获得在线诊疗服务。牵头科室：网络信息科责任科室：院办、门诊部、各临床科室2 .缩短术前等待时间。对诊断明确、病情相对稳定，经评估符合住院指征、行择期手术的患者，在保障医疗质量安全的前提下办理“预住院”，在患者入院前完成术前检查检验，缩短入院后术前等待时间。牵头科室：质管科责任科室：（二）简化流程、创新模式，提升患者门诊体验。1 .完善门诊流程。进一步优化门诊流程设计，缩短患者在门诊的滞留时间。压缩门诊取号、缴费、打印报告等环节，缩短患者在门诊的等候时间，加强引导，在确保资金安全的前提下，提供多种付费渠道。牵头科室：门诊部责任科室：财务科、网络信息科2 .创新服务模式。医疗机构应运用

6、新技术、新理念，以需求为导向，不断调整、创新服务模式。建立门诊“一站式”服务中心，为患者提供导诊、咨询、检查检验预约、投诉建议受理、便民设备租借等服务，帮助患者熟悉就医流程，推广门诊和住院多学科诊疗模式，开设麻醉、疼痛、健康管理等新型门诊，将中医纳入多学科会诊体系，建立和完善基于胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等五大中心的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络。牵头科室：学科办责任科室：3 .优化就诊环境。是鼓励有条件的医疗机构结合实际弹性安排门诊时间，满足上班、上学等人群的就诊需求，优化门诊全流程布局，标识清晰易懂，有效引导和分流患者。加强卫生间、候诊区等重点区域的

7、卫生管理。针对老年人、儿童、残疾人、孕产妇等特殊群体，做好就诊环境的适老化、无障碍等改造，鼓励配备轮椅、平车、母要室、尿布台等必要的便民设备设施，规范开设药学门诊，设置用药咨询室（窗口），为患者提供中药用药加工等个性化服务，树立老年友善服务理念，解决影响老年患者就诊的“数字鸿沟”等问题。牵头科室：门诊部责任科室：药剂科（三）高效衔接、分区分级，提升患者急诊急救体验。1 .提升院前医疗急救服务能力。优化院前急救服务流程，提升120呼叫定位精度，缩短呼叫反应时间。加强院前医疗急救常备力量与机动力量的建设，提高院前医疗急救的能力,加强胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等中心建设，

8、建立急诊急救高效衔接的流程，搭建患者数据院前院内实时交互信息系统，提高急诊急救服务效率。牵头科室：急诊科责任科室：2 .做好急危重症患者救治。建立健全急诊患者分级救治模式，坚持“就急、就重”原则，根据患者病情（濒危、危重、急症、非急症）建立分级救治流程，急危重症患者“优先救治、后补手续”，探索构建院前院内急危重症救治“三通三联”一体化救治模式，形成救护车直通导管室、手术室及重症监护室的流程,联通院前医疗急救机构、基层医疗卫生机构与医院之间的抢救绿色通道。以急诊为平台，建立急危重症患者多学科联合救治机制。牵头科室：急诊科责任科室：（四）巩固拓展、丰富内涵，提升患者住院体验。1 .完善住院医疗服务

9、制度。建立健全日间医疗服务制度，拓展日间医疗服务范围，推进临床路径管理信息化，丰富临床路径覆盖病种数量及内涵，在医联体内建设一体化临床路径。全面推进检查检验结果和相关数据资料的互通共享，加强检查检验相关专业质量控制和管理。推广应用中医药适宜技术，中医医院的中医优势病种应当以中医治疗为主。牵头科室：责任科室：中医科、2 .加强住院患者综合服务。积极探索建立覆盖门急诊和住院全流程服务的疼痛管理新模式。推广普及分娩很痛等疼痛管理模式，为患者提供营养筛查、评估、诊断、宣教、治疗等临床营养服务。提升医务人员的患者心理评估意识和能力，积极开展住院患者心理评估，及时识别患者心理风险,推广分级分层的心理干预模

10、式。牵头科室：急诊科责任科室：3 .改善入出院服务。建立患者入出院服务中心，优化入出院流程，提供入院手续办理、医保审核、出院结算、检杳检验预约、出院患者健康教育等“一站式”服务。推广住院费用预结算、床旁结算、“当日出院、当日结算”，完善收费系统，支持现金、线上支付等多种收费方式，费用金额要设置到分位。鼓励医院对闲置床位统一管理，逐步实现全院床位集中管理、统一调配。牵头科室：财务科责任科室：信息科（五）服务连续、医防协同，提升患者诊后体验。1 .依托医联体提升医疔服务连续性。优化医疗服务流程,畅通双向转诊渠道，下沉专家、门诊号源和住院床位资源,向基层医疗卫生机构延伸的处方进行审核，指导基层医疗卫

11、生机构合理用药，为网格内居民提供一体化的医疗卫生服务。推动医联体内诊疗信息共享，探索窿立智慧医联体。牵头科室：医联体责任科室：药剂科2 .加强诊后管理与随访。建立患者随访档案和随访计划，建设基于患者服务为核心的多途径智能随访平台，为患者提供更加科学便捷专业的院外康复和延续性治疗，并通过数据分析及时发现潜在问题，提供就诊绿色通道，为患者诊后提供更好保障。鼓励有条件的医疗机构通过随访平台加强与患者的沟通互动。牵头科室：健康促进办责任科室：（六）改善贯穿医疗服务全程的基础性、支撑性工作。1 .丰富优质护理服务内涵。强化责任制护理，严格落实分级护理、查对等护理核心制度。扎实做好基础护理，规范实施护理专

12、科技术，提供身心整体护理。鼓励医疗机构为有护理需求的出院患者提供延续性护理服务。推动大型医院优质护理资源下沉。牵头科室：护理部责任科室：2 .创新康复服务模式。建立康复科与其他专科紧密协作的服务模式，组建早期康复介入多学科团队，推进加速康复外科发展，促进患者快速康复和功能恢复。借助医联体等多种形式建立康复医疗服务网络，增加康复医疗服务供给，按照功能定位和患者需求，提供连续的康复医疗服务，通过多种方式将康复医疗服务向家庭延伸，为行动不便的老年人、出院患者等人群提供康复治疗、康复训练和指导等。牵头科室：康复科责任科室：信息科、3 .加强人文建设和后勤保障。建立医务社工和志愿者制度,设立医务社工部门

13、和岗位，丰富医务社工服务内涵，推动医务社工服务系统化、专业化、规范化，调动社会力量参与志愿服务，提高志愿服务的参与面、覆盖面。提供24小时的后勤保障服务，提高膳食、保洁质量，改善患者停车条件，在公共区域提供网络、阅读、休闲等服务。牵头科室：党办责任科室：总务科、四、工作安排（一）启动阶段（2023年5-6月）。结合本院际制定实施方案，召开会议部署工作，明确分工，划分责任，并于2023年6月中旬将实施方案报市卫健委。（二）实施阶段（2023年7月-2025年12月）。按照医院改善就医感受提升患者体验主题活动方案，强化组织实施，加大督导力度，每半年召开工作推进会，切实让方案落到实处。（三）迎接评审

14、2025年底）迎接国家、区、市卫生健康委,中医药局开展终期评估。五、组织实施（一）加强组织领导。加强对此次主题活动的组织领导,每季度召开总结会，每半年召开工作推进会，及时研究解决发现的问题，做好提升患者体验成效与公立医院绩效考核、医院等级评审、评优评先等工作的衔接。（二）建立长效机制。成立专班负责提升患者体验工作,领导班子成员应当以普通患者身份定期体验就医流程，查找解决突出问题。应用国家卫生健康委开发患者就医体验测量工具,建立监测平台，形成监测、反馈与督促整改的持续改进机制。（三）加大宣传力度。丰富宣传载体，营造宣传氛围，充分利用微信公众号、1.ED屏等载体，宣传改善就医感受提升患者体验主题

15、活动。及时挖掘宣传先进典型，营造行业内外开展主题活动的良好氛围。（四）做好政策保障。院办协调相关部门完善配套政策,为改善患者就医体验提供必要的政策支撑。加快推进分级诊疗体系建设，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，为提升患者体验创造必要条件。（五）关心关爱医务人员。应当深入医临床一线，了解关心医务人员的执业状态，改善医务人员的执业环境，落实“两个允许”，配合主管机关依法严厉打击各类涉医违法犯罪行为，及时表彰先进典型，充分调动医务人员主动提升患者体验的积极性。篇二、2024年推进清廉医院建设实施方案为认真贯彻市委、市卫健委决策部署，根据市纪委机关、市卫健委、市医保局、市市场监管局关于推进清廉医院

16、建设的实施方案要求，制定如下实施方案。一、总体要求坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和十九届六中全会精神，坚持党对事业的全面领导，坚持以人民为中心，紧紧围绕清廉建设目标，聚焦建设、改革和发展中的突出问题，努力打造“政治生态好、廉洁状况好、医德医风好、群众评价好、发展势头好”的清廉医院，为事业高质量发展提供坚强保证。二、工作目标到2025年底，医院党委领导下的院长负责制运行更加顺畅,落实管党治党主体责任更加自觉，公权力运行更加阳光高效，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐的制度体系更加完善；现代医院管理的各项长效机制成熟定型，药品耗材购销领域和医疗服务环节不正之风治理有效

17、医疗服务行为规范有序，“看病贵皿看病难”问题得到有效解决；院领导班子崇廉拒腐防线进一步筑牢，党员干部政治、法纪、担当意识进一步增强，广大医务工作者职业操守和职业精神进一步树牢。三、重点任务推进“四大行动”，努力打造党风更加清正、行风更加清朗、院风更加清明、医风更加清新的清廉医院。（一）推进“政治引领强堡垒”行动，使党风更加清正1 .加强医院党的政治建设。把党的领导融入医院治理各环节，推进“党建进章程、清廉进规程”，落实党委领导下的院长负责制，全面提升院领导班子政治判断力、政治领悟力、政治执行力。健全和完善院党支部与行政领导班子议事决策制度，严格贯彻民主集中制和落实请示报告制度。突出党支部政治

18、功能，严格落实民主生活会、组织生活会、领导干部双重组织生活等制度，认真开展“三会一课”、党员主题日等活动。不断压紧压实“两个责任”，严格落实院党支部履行清廉医院建设主体贲任和医院纪检机构监督责任，院党支部对清廉医院建设工作负总责，党支部负责人全面落实第一责任人责任，班子成员认真落实“一岗双责”。2 .加强干部队伍和人才建设。坚持正确选人用人导向，严格执行医院内设机构负责人的选拔任用规程、人才使用和引进管理办法、院党支部负责人选人用人情况离任检查、廉政档案等制度，加强选人用人情况的监督检查。加强医院纪检队伍建设，明确1人负责监察工作。坚持完善改革创新容错免责机制,大力支持实干者、保护担当者、鞭策

19、后进者。3 .加强纪律作风建设。严格执行中央八项规定精神、医疗行业“九不准”规定，聚焦“四风”隐形变异问题，从召开会议、医术交流、论坛活动、办公用房、福利发放、公款接待、公车管理等入手，整合业务督查、党风行风督查、群众满意度测评和新闻媒体监督的力量，拓展第三方监督渠道,形成纪律作风常态化监督机制。（二）推进“重拳出击抓整治”行动，使行风更加清朗1 .重拳整治不合理医疗检查问题。制定不合理医疗检查问题清单，重点整治“四违行为”，即：违反临床技术操作规范、诊疗指南、临床路径等规定的不合理医疗检查；违反知情同意原则实施检查；违反规划配置大型医用设备；违法违规使用医保基金等不合理检查行为，严肃查处一批

20、典型案例。2 .重拳整治医药购销领域不正之风。开展高值医用耗材专项整治行动，重点打击购进使用无产品注册证、无产品合格证、过期失效高值医用耗材等行为以及滥用骨科、介入等高值耗材的不正之风。严格执行医药代表备案管理办法，坚决整治假借学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助等名义进行利益输送，对查实的医商勾结、商业贿赂、虚开发票、偷逃税款等违法行为从严从重查处。严格落实执行国家和省、市药品带量集中采购，促使药品价格回归合理水平。3 .重拳整治各类违法违规执业行为。持续开展非法医疗行为“清零”、违法医疗广告“清除”、医疗美容贷“清坑”、依法执业风险隐患“清雷”的“四清”专项整治行动，整治医疗市场环境。推

21、进医疗服务智能监管系统、依法执业自查系统应用，落实医疗机构依法依规执业情况，做好医疗行业信用评价工作。4 .重拳整治打击欺诈骗取医保基金行为。严格执行医疗保障基金使用监督管理条例，持续开展专项打击欺诈骗保整治活动，严厉打击和查处违规违法使用医保基金的行为,重点打击“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保行为，常态化进行住院医疗费用审查，确保医保基金安全高效、合理规范使用。（三）推进“优化治理促提升”行动，让院风更加清明1 .持续深化医药卫生体制改革。把清廉医院建设融入医改工作全过程，保障公立医院公益性。推进落实“总额预算、结余留用、合理超支分担”等医保支付方式改革，建立科学合理的医保基金监

22、管机制，全面落实国家基本药物制度，严格按比例优先配备使用基本药物。健全落实以公益性为导向的公立医院综合改革绩效考评机制，重点突出医疗费用控制、医疗服务性收入结构调整、服务效率、患者满意度等，考评结果与公立医院补偿经费挂钩。合理制定分配方案，完善医院内部绩效薪酬分配制度，健全以公益性为导向的绩效薪酬指标体系。2 .提升医疗服务质量。严格落实18项医疗核心制度，指导规范医务人员医疗行为。建立大型医用设备检查适宜性点评制度，加强国家监控药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管类药物等使用情况监测，强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估。加强对医疗技术事前事中事后、医院感染预防与实险室安全等重点技术、

23、重点环节的质量安全监管,不断提高对医疗质量安全的监管水平。坚持医防融合、平战结合、中西医并重，持续深化紧密型医联体、医共体建设，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。严格落实分级诊疗制度，落实预约诊疗、远程医疗、医学影像、检验检查结果互认等制度，全市同级医疗机构间、紧密型城市医疗集团和县域医疗共同体内实现检脸检查结果互认。3 .规范经济行为。加强预算绩效管理，落实预算绩效主体责任，对重大项目责任人实行绩效终身责任追究制，做到花钱必问效、无效必问责。加强成本与价格管理，规范收费行为，杜绝医院乱收费问题。加强政府采购管理，规范医院采购行为,不断完善采购工作管理制度体系。发挥内部审计监督作用，加大预算

24、执行、经济管理、专项资金审计工作力度。（四）推进“监督执纪优服务”行动，使医风更加清新1 .持续加强监督执纪工作。深化运用监督执纪“四种形态”，强化对院班子成员，尤其是“一把手”的监督、提醒。严格落实医疗机构、医务人员不良执业行为记分制度，将结果综合运用到等级医院评审、医院绩效评价、重点专科遴选、执业行为积分、职务职称晋升等考评体系中。落实医疗卫生机构信用等级评价，畅通监督举报渠道，强化社会监管。2 .推进权力运行公开透明。严格落实领导干部任职交流回避和关键岗位轮岗制度，健全对关键岗位、中层及以上干部的日常教育管理机制，加强对关键岗位和人财物的事前审批、事中监督、事后考评，确保权力运行公开透明

25、深化卫生健康服务“阳光工程”建设，严格落实党务公开、院务公开等相关制度规定，保障党员和职工的知情权、参与权、监督权。3 .严惩腐败和不正之风行为。严查滥用职权、以权谋私、失职渎职等违纪违法行为，重点查处以学术费、科研费、咨询费、赞助费等名义实施的各类变相商业贿赂行为，做好处分执行和以案促改“后半篇”文章，达到“查处一个、警示一片、治理一域”的效果。落实加强医疗卫生行风建设“九不准”医疗机构从业人员行为规范等要求，对医务人员违反职业操守和医学伦理道德的行为，从严从快从重查处,落实“一票否决二4 .加强医德医风建设。重视医疗职业道德教育，大力弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无整”的职业精

26、神，弘扬伟大抗疫精神，积极倡导中华传统医德医风。完善医德考评体系和医德档案，将医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、薪酬待遇、定期考核等挂钩。积极开展“清廉临床科室”“清廉医疗团队”“清廉医师”等创建活动，注重培树、宣传和宏扬“德技双馨”典型的示范引领作用。夯实行业协会、专业学会的责任，开展清廉文化进医院、进科室、进团队、进家庭活动，营造全行业“以清为美、以廉为荣”的崇廉尚洁氛围。四、保障措施（一）强化组织领导。要进一步提高政治站位，充分认识清廉医院建设是贯彻落实全面从严治党方针的重要举措，是全面推进清廉翁建设的重要载体，是推动全市事业高质量发展的重要保障。及时成立清廉医院建设

27、领导小组办公室，明确责任分工，在统筹协调好疫情防控等重大任务基础上，迅速启动清廉医院建设工作。(二)强化监督考核。党支部要把推进清廉医院建设情况纳入日常监督、专项监督、巡察监督的范围，加强督促检查、问题整改、追责问责等工作。要把清康医院建设作为党风廉政建设责任制考核和领导班子、领导干部目标考核及年度考核的重要内容，检查考核结果作为对领导班子总体评价和领导干部业绩评定、奖励惩处、选拔任用的重要依据。(三)强化宣传引导。要重视清廉医院建设的宣传，突出医疗行业特色，广泛营造声势。要拓宽、畅通各层级的投诉举报渠道，加大“互联网+”问题线索收集力度，积极发挥人民群众和患者监督的作用，努力营造良好舆论氛围

28、不断推动清廉医院建设向纵深发展。篇三、医疗展提升行动实施方案(2023.2025)为贯彻落实医疗质量管理办法，进一步强化医疗服务监管制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，根据省医疗质量提升行动工作方案(2023-2025)、区医疗质量提升行动工作方案(2023-2025)等文件精神,结合我区实际，特制定本实施方案。一、行动目标利用三年左右时间，通过实施医疗质量提升行动，完善医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗核心制度，切实履行监管职责，落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健

29、康权益。二、组织管理区卫生计生局成立“区医疗质量提升行动”领导小组（以下简称“领导小组”，具体名单详见附件1）,由主要负责人任组长，相关分管负责人任副组长，医政医管科、基妇科、疾控监督科等科室主要负责人为成员。领导小组主要负责制定方案并组织实施，对“医疗质量提升行动”开展情况进行监督、指导和评估等。每年6月30日、12月30日前向市卫生计生委报告本辖区工作开展等情况。各级各类医疗机构要成立“医疗质量提升行动”领导小组和办公室，具体负责医疗质量提升行动，制定详细行动计划，明确工作责任,落实各项措施。三、行动内容（一）进一步健全医疗质量安全风险隐患排杳制度各级各类医疗机构要在前期大排查大整治基础上

30、健全本机构医疗安全与风险管理体系，建立本机构医疗安全隐患点警示手册及预警处置办法，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作。（二）进一步健全医疗质量管理组织体系各级各类医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。医疗机构要成立

31、医疗质量管理专门部门，加强医院医疗质量控制体系建设，配齐配强医疗质量管理工作人员，加强医院内部管理和基础医疗质量管理。做好疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理，强化重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。进一步建立健全区医疗质控工作网络，落实质控中心管理制度，落实财政保障经费，完善质控中心运作机制。要明确专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥质控组织的作用。成立与调整院感、临床检验、麻醉、设备、医疗影像、护理、药事、病历、口腔、急诊、产科、门诊、中医病

32、历、中药药事、中医护理和中医药适宜技术16个质量控制中心（具体人员详见附件2）,定期开展医疗质量安全专项检查,质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向应覆盖到社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，村卫生室和社区卫生服务站的医疗质量安全管理统一纳入到社区卫生服务中心；横向应覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构。同时，要加强各类医疗技术指导中心的建设，不断提升医疗质量，从而形成网络健全、功能完善的全区医疗质量控制、管理和改进体系。（三）进一步发挥信息化在医疗质量安全管理中的作用各级各类医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报告和预警，将监管

33、的触角延伸到每一个医疗行为，贯穿整个医疗过程，覆盖到每一个医疗隐患点。“事前”要完善医疗流程设计和程序控制，如对会诊、交接班、查房等核心制度的执行进行流程控制，医疗不良事件、药品器械不良反应等医疗事件报告纳入流程设计等；“事中”要对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能，及时反馈至相关医护人员，做到对医疗过程的即时监控，也督促医护人员及时纠正，更好地提升医疗质量、保障医疗安全；“事后”要加强数据分析应用，充分挖掘大数据并进行量化评价，对医疗服务全过程进行客观、准确的评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中作用。（四）进一步强化全员医疗安全和风险防范意识的教育培训各级各类医疗机构要加大宣

34、传培训力度，着力增强全院职工，特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训I,强化医疗技术人员、实验室人员等非临床一线工作人员的培训，消除薄弱环节；要强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；医疗机构和科室均要形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好氛围。要充分依托各级各类质控中心、技术指导中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作，培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在医疗机

35、构全员培训中的主力军作用。四、重点工作（一）落实医疗质量安全18项核心制度各级各类医疗机构要按照医疗质量管理办法等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。要认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定本机构本科室相关技术的操作规程，并实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。要明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。要加强人员教育和培训I,增强安全意识，落

36、实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对。要建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。要围绕核心制度，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。(二)加强医疗技术临床应用监管各级各类医疗机构要认真梳理和建立本机构医疗技术目录，严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理。要按照医疗技术性质，依法依规分类管理，建立本机构内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好

37、限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理；医疗机构要结合本机构医疗技术水平，加强机构内部医疗技术应用管理，建立医疗技术临床应用管理目录；要明确引进新技术、新项目的论证制度和流程管理，重点论证本机构技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展。对于管理目录内的本院重点技术项目和新技术、新项目应组织有关专家制定标准操作程序(StandardOperationProcedure,SOP),SOP需经过医院医疗质量管理委员会和院感管理委员会讨论通过，涉及伦理方面的还需经医院伦理委员会讨论通过，并经科主任、分管院长和院长签字后方可实施。对于临床研究型医疗技术还必须严格遵循科研设计和非营利的原则,并不

38、得向受试者收取相关费用，医疗机构要对研究所有环节的质量安全和院感管控负责。各级各类医疗机构针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，重点评估技术的质量安全和技术保障能力。要根据评估结果及时调整本机构医疗技术临床应用管理目录和修订SOP。对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止。（三）加强全员全流程医院感染预防与控制各级各类医疗机构要认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，树立全员全流程医院感染控制理念，在医疗器械、耗材等招标采购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构感染管理部门提前介入机制。要建立对医院感染重点部门、重点

39、环节，特别是侵入性操作的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。要加大对产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、口腔科、感染性疾病科、针灸科、针刀治疗室、消毒供应室、高压氧治疗室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。要高度重视手卫生，强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等经血传播疾病、人感染H7N9禽流感等传染病，以及多重耐药菌等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及

40、时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。（四）加强临床检验项目和实验室安全管理各级各类医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，加强临床检验项目管理，认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责；医疗机构开展的所有临床检验项目必须严格按照医疗机构临床实验室管理办法等相关规定，其操作人员必须符合相关项目开展资质要求，建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠，进一步推进检查结果的互认工作。医疗机构临床基因扩增检验实验室原则上应当集中设置，统一管理，开展临床基因扩增检

41、验技术必须严格按照医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法要求，通过省临床检验中心的技术审核后方可开展。(五)持续推进临床路径管理和疾病诊断相关分组应用要充分发挥临床路径和疾病诊断相关分组(DiagnOSiSRelatedGroups,DRGs)作为医疗质量控制与管理工具的作用。要持续推进临床路径管理工作，针对国家卫生计生委发布的IOlO个临床路径，各医疗机构要结合本机构实际，细化分支路径并组织实施，将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、IJS系统、手术麻醉系统等有效整合，调动医务人员实施路径的积极性，依托信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用。全区二级以上医院全年开展临床路径病例数

42、占出院总病例数的35%以上，并实现临床路径电子化管理。在保障医疗质量与安全的前提下，推进日间手术工作，确定并公开开展日间手术的病种和技术目录，开展日间手术路径化管理，优化诊疗服务流程，提高医疗服务效率。加快DRGs推广应用，2018年上半年实现全区二级以上医院重点学科或重点监测病种DRGs季度分析报告。定期发布全区的相关统计分析报表（CMl排名、重点疾病分布情况、重点手术分布情况、CMl对比图等），全面推进DRGS质量和绩效评价工作。（六）加强合理用药管理要严格落实国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发（2017）10号）、省卫生计生委办公室关于加

43、强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知要求，严格抗菌药物分级管理,重点加强预防使用、联合使用和岸脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。医疗机构要推行抗菌药物科学化管理（AMS）工作模式，探索、建立和完善抗菌药物临床应用管理的长效机制。全区二级及以上医疗机构要全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物，二级以下医疗机构要逐步减少直至停止门诊患者静脉输注抗菌药物，严格按照抗菌药物临床应用管理办法规定，加强村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动核准工作。医疗机构要建立高价辅助类、营养类用药评估遴选机制和重点跟踪监控制度，限制辅助类用药的品种和品规数量

44、建立健全辅助类用药的综合评价体系，从源头上对辅助类用药进行规范和管理。要深化处方点评工作，实现二级以上医院门诊全处方点评，开展住院病历抗菌药物临床应用和辅助用药专项点评，严格规范临床用药行为，实行行业内部通报制度，不断提高药物临床应用管理水平。()规范中医科室和中药房管理各级各类综合医院和社区卫生服务中心中医科在诊疗活动中要坚持中医理念和思维，采用现代科学技术方法的应当有利于保持和发挥中医药特色优势。要严格按照综合医院中医临床科室基本标准要求，重视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度，严格执行中医病历书写基本规范、中医电子病历基本规范、中药处方格式及书写规范、中成药临床应用指导原则等

45、中医药行业标准规范和中医医疗护理技术操作规程，坚持以整体观念为主导思想,以辨证论治为诊疗特点，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。各级各类医疗机构要落实医院中药饮片管理规范、关于加强医疗机构中药制剂管理的意见和医疗机构中药煎药室管理规范等各项规定要求，制定中药房人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等；执行中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范。要严格执行中药饮片采购、验收、保管、调剂制度；要严格处方审核，对存在“十八反”、“十九畏、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认(“双签字”)或重新开具处方后方可调配；要

46、认真落实“毒”“麻”饮片的安全管理工作。中药饮片代煎应符合省中药饮片代煎服务工作质量管理规范(试行)九（八）履行卫生计生行政部门医疗质量依法监管职能高度重视医疗服务监管制度建设，充分依托专业机构，切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作，掌握辖区医疗机构医疗安全隐患点，通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验、专业评价及医疗机构等级评审，定期不定期开展检查指导，约谈医疗机构主要负责人。要建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任。卫生计

47、生行政执法机构要履行监督执法职责，对于卫生计生行政部门交办、日常检杳发现或者相关专业机构抄报的涉及医疗质量违法行为，要依法查处。四、行动周期和范围“区医疗质量提升行动”以三年为一个周期，在全区各级各类医疗机构中开展，重点是二级以上医疗机构。主要分为三个阶段：（一）动员部署阶段（2023年4月-6月）主要任务为制定方案，广泛动员，围绕医疗质量管理办法，按照国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知、2023年省医疗质量安全大排查大整治行动工作方案等文件要求，继续开展自查自纠，排查医疗安全隐患点，针对每一个医疗安全隐患点制定详细预防和预警处置方案，区卫生计生局对于医疗机构排

48、杳出的隐患点实行“统一报备，销号管理二（二）全面推进阶段（2023年7月-2023年12月）主要任务为各医疗机构在前一阶段基础上，根据排查发现的问题，围绕医疗质量安全管理人才队伍建设、提高医疗质量科学管理水平，应用DRGS绩效评价、全面质量管理、质量环、品管圈、单病种管理等现代质量管理工具，全面开展医疗机构质量控制工作。卫生计生行政部门要加强对医疗机构医疗质量安全管理的指导，持续追踪医疗机构医疗安全隐患点整改情况，强化依法执业意识，建立严格规范的医疗服务监管制度。（三）巩固提高阶段（2024年1月-12月）主要任务为各医疗机构及时总结医疗质量管理中特别是在重点科室、重点操作和薄弱环节风险点管理上取得的经验，不断优化医疗安全事件预警机制，确保医疗安全。要及时总结医疗机构医疗质量管理的好经验、好工具，适时加以推广应用。六、工作要求（一）提高认识，加强领导实施“区医疗质量提升行动”是深化医药卫生体制改革的重要基础性工作，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各单位一定要高度重视，加强组织领