二甲医院评审临床科室必备资料目录版.docx

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1、二甲医院评审临床科室必备资料目录依法执业管理1 .医疗卫生法律法规（医院下发）2 .医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3 .科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独 排班）4 .临床诊疗指南：统一购买、印刷？5 临床技术操作规范：统一购买、印刷？医疗质量持续改进管理1 .医院医疗核心制度：规章制度和岗位职责汇编2 .专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：规章制度 和 岗位职责汇编3 .医务科医疗质量检查结果及反馈资料4 .科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整 改 资料及医疗质量持续改查资料。如（1）医疗质量

2、管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“ 2010年病历书写规范、2009年卫生部尖于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5 .药物不良反应登记本及相尖制度三诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1 科室各级人员岗位职责、工作制度：规章制度和岗位职责汇编；其 他各类质控小组人员职责另建。2-科室前五位病种诊疗常规、操作规范3-科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四医疗安全管理1 医疗事故处理条例及有尖法律、法规文件汇编2医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预

3、案）3 .科室医疗安全管理制度：如危急值报告制度及危急值记录本2） 、*科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相尖文件4）、手术分级管理制度及相尖文件5）、抗菌药物分级管理相尖文件 3）、*科医疗知情同意制度4 .医疗安全管理小组活动记录本5 .医疗差错、事故登记本6 .医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8 .科室消防安全制度及培训记录本9 差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分 析、制定改进目标、措施及最终结果等。10 .医疗不良事件报告制度及登记本。五医院感染管理1.医院感染管理规范

4、 2职能科室尖于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3 . *科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4 .抗菌药物合理使用相尖文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5 .多重耐药菌医院感染控制登记本6 .输血及不良反应登记本7 .传染病登记本8 .医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等） 9科室医务人员执业暴露记录本六科室医疗技术准入管理1 科室一、二类医疗技术目录2 .二类医疗技术相尖审批资料3-成武县人民医院新技术、新项目管理资料4 .科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相矢资料）5 .科室开展新技术、新项目工作记录本（1）科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊

5、治（不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目)(2)新技术、新项目临床应用管理办法 科室临床新技术新项目申报材料:（4）各专业技术项目资料七.各种病例讨论记录：制度见：规章制度和岗位职责汇编1危重病人抢救记录本2疑难病例讨论记录本3术前讨论记录本手术科室4会诊记录本5死亡病例讨论记录本必须有2010年至今内容）6 .科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1 科室在职教育培训计划、要求、考核2-科室培训资料、课件3科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4. 2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本九.

6、抗菌药物管理1抗菌药物临床应用指导原则2、 抗感染药物临床应用指南3、 山东省抗菌药物临床应用管理规范1 ) XXX科抗菌药物合理使用管理小组(2)抗菌药物合理使用管理小组工作职责(3) XXX科抗菌药物合理使用管理规定(4)医院抗菌药物分级管理制度(5) *年抗菌药物分级管理品种目录(6)尖于抗菌药物临床应用管理有尖问题的通知(卫办医政2009 38【号)(7)医院尖于抗菌药物合理应用的管理措施5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷+科室计划、总结、目标管理1 院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如： 2010年以来科室向医院、医务科等部门有尖科室管理、人员编制、床位 设备等等方

7、面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果2科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复3科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图4科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度+医疗服务行为、医德医风1 医院服务规范、三好一满意等相尖文件及科室开展情况2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目4便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知1 竺呼?月考核管理办法及Ln东省医师定期考核管理办法实施方案2.二 级医院评审标准3 . *年医疗质量万里行实施方案4 .麻醉药品、精神药品目录5 .医院尖于合理用药的相尖管理制度十三院内文件1 医疗质量管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如

8、 质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、 合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件2 .其他行政文件如院刊等3党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四临床教学管理1 临床教学管理制度：规章制度和岗位职责汇编2科室临床教学计划、培训、要求、考核3实习生讲座4-教学总结十五传染病管理1 传染病记录本2与传染病有尖的各种制度、文件十六.临床路径管理1科室规定病种临床路径3.2临床路径管理指导原则成武县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案4.单病种质量及临床路径管理制度5.科室单病种质控记录等十七手术安全管理1 .手术及有创操作分级管理制度2 .手术医师资质准入制度及审批程序3 .手术相尖安全管理记录注：一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有 所增减二、各单项制度后又可衍生诸多相尖制度，科室再自行建立，必要时可到 医务科咨询。三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去!