二级综合医院评审标准实施细则科室分解任务表.docx
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1、第一章医院功能任务三、承当政府指令性任务评 审 标 准评 价 要 点1.3.2 依据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生大事应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。依据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生大事应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。备注:责任部门预防保健科、院感目前达标等级:【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、标准负责传染病管理工作。 医务科 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 医务科、预防保健科、院感3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的亲密接触者实行必要的治疗和掌
2、握措施。 医务科、预防保健科、院感4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 医务科、预防保健科、院感5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 医务科、预防保健科、院感6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 医务科、预防保健科、院感7.依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等供应医疗救助效劳。 医务科、预防保健科、院感8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。预防保健科【B】符合“C,并1.门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理标准。2.职能部门对传
3、染病管理定期监督检查、总结分析有记录文件。【A】符合“B,并持续改良传染病管理,无传染病漏报,无管理缘由导致传染病播散。1.3.3 开展健康训练、健康询问等多种形式的公益性社会活动。1开展健康训练与健康促进、健康询问、健康保健等多种形式的公益性社会活动。备注:责任部门预防保健科目前达标等级:【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康训练与健康促进以及健康询问、健康保健等公益性活动。预防保健科2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。预防保健科3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。预防保健科、后勤【B】符合“C,并开展社区健康训练与健康促进,对开展健
4、康训练、健康促进、健康询问等公益性活动有定期效果评价,持续改良。预防保健科【A】符合“B,并医院到达无烟医院标准。预防保健科四、应急管理评 审 标 准评 价 要 点1.4.1 遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。听从指挥调度,承当本县域内突发公共大事的紧急医疗救援任务和协作突发公共卫生大事防控工作。遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,主要承当本县域内突发公共大事的医疗救援和突发公共卫生大事防控工作。备注:责任部门医务科、院办目前达标等级:【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。院办2.医院明确在应对突发大事中应发挥的功能和承当
5、的任务。院办3.依据卫生行政部门指令承当突发公共大事的医疗救援。医务科4.依据卫生行政部门指令承当突发公共卫生大事防控工作。医务科5.有完备的应急响应机制。院办【B】符合“C,并医务科1.有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员生疏应急预案以及医院的执行流程。2.有参加突发大事医疗救援和突发公共卫生大事防控工作的完整资料。医务科【A】符合“B,并1.评审前三年中对参加的每件重要医疗救援三人以上或突发公共卫生大事防控工作均有总结分析。医务科2.对存在缺陷与问题有持续改良措施,有成效用案例说明。医务科1.4.2 建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制。建立健全医院应急管
6、理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。备注:责任部门医务科、院办目前达标等级:【C】1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。院办2.有医院应指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。院办3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。院办4.主管职能部门负责日常应急管理工作。院办5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的简略职责与任务。院办6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。院办7.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。医务科8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。医务科【B】符合“C,并院办1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布
7、相关制度。院办3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,掩盖应急反响各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。院办、 医务科【A】符合“B,并1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改良应急管理工作。院办、 医务科2.有新闻发言人制度,依据法律法规和有关部门授权履行信息发布。院办、 医务科 医院有明确的应对主要突发大事策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反响能力。开展灾害易损性分析,明确医院需要应对的主要突发大事及应对策略。备注:责任部门医务科目前达标等级:【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别
8、进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。医务科【B】符合“C,并有灾害易损性分析报告,对突发大事可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。医务科【A】符合“B,并定期进行灾害易损性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与训练。医务科编制各类应急预案。备注:责任部门医务科目前达标等级:【C】1.依据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共大事的标准操作程序。医务科2.制订医院应对各类突发大事的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反响行动的程序。医务科3.有节假日及夜间应急相关工作预
9、案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。医务科【B】符合“C,并编制医院应急预案手册,便利员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。医务科【A】符合“B,并定期并准时修订总体预案和专项预案,持续完善。医务科1.4.4 开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急能力。开展全员应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急能力。备注:责任部门医务科目前达标等级:【C】1.医院有平安知识及应急技能培训及考核方案,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核。各职能科室2.各科室
10、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。各职能科室3.开展各类突发大事的总体预案和专项预案应急演练。医务科【B】符合“C,并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发大事。各职能科室2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。各职能科室3.有应对重大突发大事的医院内、外联合应急演练。院办4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生大事的综合演练。医务科、护理部、院感办、门诊部、预防保健科【A】符合“B,并应急预案与流程的员工知晓率到达95%。医务科、护理部1.4.4 开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急能力。医院有停电大事的应急对策。备注:责任部门医务科总
11、务科、设备科目前达标等级:【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。医务科、总务科2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练,确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。总务科、医务科3.配备充分的应急设施,如各个病区都设臵有应急用照明灯。总务科4.员工都应知晓停电时的对策程序。总务科、医务科5.供电部门24小时值班制,有完整的交接班记录。总务科【B】符合“C,并总务科、医务科1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验,并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。总务科、医务科3.定期检查接地系统,对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统
12、等重要部门的接地有常规维护记录。总务科、医务科【A】符合“B,并总务科、医务科、1.有停电及应急处理的完整记录,记录时间精确到分,有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改良资料。总务科、医务科、1.4.5 合理进行应急物资和设备的储藏。制订应急物资和设备储藏方案,且有严格的管理制度及审批程序,有适量应急物资储藏,有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。备注:责任部门医务科、总务科、设备科目前达标等级:【C】1.有应急物资和设备的储藏方案。总务科、设备科、2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。总务科、设备科、3.有必备物资储藏名目,有应急物资和设备的使用登记。总务科、设备科、【B
13、符合“C,并1.应急物资和设备有定期维护,确保效期,自查有记录。总务科、设备科、2.现库存的储藏物资与名目相符,有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品,有水与食品的储藏。总务科、设备科、药剂科3.有主管职能部门监管记录。医务科【A】符合“B,并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。总务科、设备科其次章医院效劳八、就诊环境管理2.8.5 执行?无烟医疗机构标准试行?及?关于 2022 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?。执行?无烟医疗机构标准试行?及?关于 2022年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?。总务科负总责【C】1.有执行?无烟医疗机构标准试行?及?关于 202
14、2 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?的方案和简略措施。总务科2.有禁止吸烟的宣扬训练方案并组织实施。总务科、预防保健科3.有禁止吸烟的醒目标识。总务科4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康训练。总务科【B】符合“C,并开展多种形式的戒烟询问效劳。预防保健科、门诊部、护理部、戒烟门诊【A】符合“B,并到达无烟医院标准。总务科、护理部、门诊部及相关科室第三章患者平安四、执行手卫生标准,落实医院感染掌握的根本要求评 审 标 准评 价 要 点3.4.1 依据?医务人员手卫生标准?,正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生供应必需的保障与有效的监管措施。依据手卫生标准,正确配置有效、便捷的手
15、卫生设备和设施,为执行手卫生供应必需的保障与有效的监管措施。院感办负总责,总务科协助【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施标准。控感办2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。控感办【B】符合“C,并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反响,有改良措施。控感办2.手卫生依从性70%。控感办【A】符合“B,并手卫生依从性95%。控感办3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。控感办负总责【C】1.对员工供应手卫生培训。控感办2.有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等
16、的宣教、图示。控感办3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。控感办【B】符合“C,并1.职能部门有对标准洗手进行督导、检查、总结、反响,有改良措施。控感办2.洗手正确率90%。控感办【A】符合“B,并控感办不断提高洗手正确率,洗手正确率95%。【A】符合“B,并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。护理部【A】符合“B,并医务科、护理部职能部门对患者参加医疗平安活动有监管,有持续改良。第四章医疗质量平安管理与持续改良九、感染性疾病管理与持续改良评 审 标 准评 价 要 点4.9.1 执行?中华人民共和国传染病防治法?医院感染管理方法?及相关法律、法规、规章和标准。建立健全规章制度
17、并组织实施,标准传染病处理措施。预防和掌握传染病的传播和医源性感染。健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施。【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。1有传染病防治与医院感染管理职能部门。2有感染性疾病科。3有医院感染管理组织。4有传染病防治工作领导组织。2.依据?中华人民共和国传染病防治法?、?医院感染管理方法?及相关法律、法规、规章和标准,完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗标准等。3.承当本单位和责任区域内的传染病预防与掌握工作。4.承当本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、标准的培训。【B】符合“C,并传染病防治与医院感染管理部门管
18、理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度,履行岗位职责。【A】符合“B,并有职能部门间协调机制和协调流程,共同支持传染病防治与医院感染管理工作。4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定,依据传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者,不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。依据相关法规要求设置感染性疾病科,其建筑标准、医疗设备和设施,人员应符合国家有关规定。【C】1.依据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点,其建筑标准、医疗设备和设施根本符合标准,人员完全符合标准。1感染性疾病科门诊设置:独立挂号收费、呼吸道发热和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观
19、察室、检验室、放射检查室、药房药柜、专用卫生间、处置室和抢救室等,配备必要的医疗、防护设备和设施。2感染性疾病科的设臵要相对独立,内部结构做到布局合理,分区清晰,便于患者就诊,并符合医院感染预防与掌握要求。3有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。4有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责,并执行。5感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力,具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识,接受过内科学训练且具有丰富的临床阅历。2.对医护人员进行相关制度、标准的培训。【B】符合“C,并感染性疾病科或传染病分诊点建筑标准、设备设施完全符合相关标准,有独立的检验、放射检查室、药房。【
20、A】符合“B,并感染性疾病科人员配置、梯队结构合理,满足工作需要,科主任具备副主任医师及以上任职资格,护士长具备主管护师及以上任职资格。对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。【C】1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训方案,培训内容至少包括:1有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。2感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训方案,考核合格前方可上岗,对不合格人员实行离岗再培训。【B】符合“C,并工作人员严格依据传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者。【A】符合“B,并依据新公布或修订的规章标准定期对工作人员进行再培训
21、4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,依据传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者,不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。落实预检分诊制度,实行首诊负责制,准时报告疫情,标准接诊和治疗传染病患者,协助专业公共卫生气构及有关部门进行突发公共卫生大事和传染病疫情调查、采样与处理以及相关掌握传播措施。【C】1.落实预检、分诊制度。2.执行“首诊负责制,依据传染病防治有关规定和诊疗标准,准时报告疫情,标准接诊和治疗传染病患者。3.有重点传染病防治和突发公共卫生大事救治专家组。【B】符合“C,并1.协助疾病预防掌握中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。2.协助
22、疾病预防掌握中心及有关部门落实掌握传染病传播措施。3.职能部门履行监管职责。【A】符合“B,并1.传染病报告准时,感染性疾病管理标准,无因管理问题导致传染病播散。2.感染性疾病救治专家组参加区域突发性公共卫生大事的救援,协助指导各类感染性疾病的救治。4.9.3 依据标准预防的原那么,实行标准防护措施,为医务人员供应符合国家标准的消毒与防护用品,并依据?医疗废物管理条例?处理废物。为医务人员供应符合国家标准的消毒与防护用品,依据标准预防的原那么,实行标准防护措施。【C】1.有依据医务人员在工作时的危险性程度实行分级防护的规定,防护措施适宜。2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准,
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