二级综合医院评审标准实施细则科室分解任务表.docx

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1、第一章医院功能任务三、承当政府指令性任务评 审 标 准评 价 要 点1.3.2 依据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生大事应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。依据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生大事应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。备注：责任部门预防保健科、院感目前达标等级：【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、标准负责传染病管理工作。 医务科 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 医务科、预防保健科、院感3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的亲密接触者实行必要的治疗和掌

2、握措施。 医务科、预防保健科、院感4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 医务科、预防保健科、院感5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 医务科、预防保健科、院感6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 医务科、预防保健科、院感7.依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等供应医疗救助效劳。 医务科、预防保健科、院感8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。预防保健科【B】符合“C，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理标准。2.职能部门对传

3、染病管理定期监督检查、总结分析有记录文件。【A】符合“B，并持续改良传染病管理，无传染病漏报，无管理缘由导致传染病播散。1.3.3 开展健康训练、健康询问等多种形式的公益性社会活动。1开展健康训练与健康促进、健康询问、健康保健等多种形式的公益性社会活动。备注：责任部门预防保健科目前达标等级：【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康训练与健康促进以及健康询问、健康保健等公益性活动。预防保健科2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。预防保健科3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。预防保健科、后勤【B】符合“C，并开展社区健康训练与健康促进，对开展健

4、康训练、健康促进、健康询问等公益性活动有定期效果评价，持续改良。预防保健科【A】符合“B，并医院到达无烟医院标准。预防保健科四、应急管理评 审 标 准评 价 要 点1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。听从指挥调度，承当本县域内突发公共大事的紧急医疗救援任务和协作突发公共卫生大事防控工作。遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承当本县域内突发公共大事的医疗救援和突发公共卫生大事防控工作。备注：责任部门医务科、院办目前达标等级：【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。院办2.医院明确在应对突发大事中应发挥的功能和承当

5、的任务。院办3.依据卫生行政部门指令承当突发公共大事的医疗救援。医务科4.依据卫生行政部门指令承当突发公共卫生大事防控工作。医务科5.有完备的应急响应机制。院办【B】符合“C，并医务科1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员生疏应急预案以及医院的执行流程。2.有参加突发大事医疗救援和突发公共卫生大事防控工作的完整资料。医务科【A】符合“B，并1.评审前三年中对参加的每件重要医疗救援三人以上或突发公共卫生大事防控工作均有总结分析。医务科2.对存在缺陷与问题有持续改良措施，有成效用案例说明。医务科1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。建立健全医院应急管

6、理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。备注：责任部门医务科、院办目前达标等级：【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院办2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。院办3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。院办4.主管职能部门负责日常应急管理工作。院办5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的简略职责与任务。院办6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。院办7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。医务科8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。医务科【B】符合“C，并院办1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布

7、相关制度。院办3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，掩盖应急反响各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。院办、 医务科【A】符合“B，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改良应急管理工作。院办、 医务科2.有新闻发言人制度，依据法律法规和有关部门授权履行信息发布。院办、 医务科 医院有明确的应对主要突发大事策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力。开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发大事及应对策略。备注：责任部门医务科目前达标等级：【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别

8、进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。医务科【B】符合“C，并有灾害易损性分析报告，对突发大事可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。医务科【A】符合“B，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与训练。医务科编制各类应急预案。备注：责任部门医务科目前达标等级：【C】1.依据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共大事的标准操作程序。医务科2.制订医院应对各类突发大事的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反响行动的程序。医务科3.有节假日及夜间应急相关工作预

9、案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。医务科【B】符合“C，并编制医院应急预案手册，便利员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。医务科【A】符合“B，并定期并准时修订总体预案和专项预案，持续完善。医务科1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急能力。开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急能力。备注：责任部门医务科目前达标等级：【C】1.医院有平安知识及应急技能培训及考核方案，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。各职能科室2.各科室

10、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。各职能科室3.开展各类突发大事的总体预案和专项预案应急演练。医务科【B】符合“C，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发大事。各职能科室2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。各职能科室3.有应对重大突发大事的医院内、外联合应急演练。院办4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生大事的综合演练。医务科、护理部、院感办、门诊部、预防保健科【A】符合“B，并应急预案与流程的员工知晓率到达95%。医务科、护理部1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急能力。医院有停电大事的应急对策。备注：责任部门医务科总

11、务科、设备科目前达标等级：【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。医务科、总务科2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。总务科、医务科3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。总务科4.员工都应知晓停电时的对策程序。总务科、医务科5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。总务科【B】符合“C，并总务科、医务科1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。总务科、医务科3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统

12、等重要部门的接地有常规维护记录。总务科、医务科【A】符合“B，并总务科、医务科、1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改良资料。总务科、医务科、1.4.5 合理进行应急物资和设备的储藏。制订应急物资和设备储藏方案，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储藏，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。备注：责任部门医务科、总务科、设备科目前达标等级：【C】1.有应急物资和设备的储藏方案。总务科、设备科、2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。总务科、设备科、3.有必备物资储藏名目，有应急物资和设备的使用登记。总务科、设备科、【B

13、符合“C，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。总务科、设备科、2.现库存的储藏物资与名目相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储藏。总务科、设备科、药剂科3.有主管职能部门监管记录。医务科【A】符合“B，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。总务科、设备科其次章医院效劳八、就诊环境管理2.8.5 执行?无烟医疗机构标准试行?及?关于 2022 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?。执行?无烟医疗机构标准试行?及?关于 2022年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?。总务科负总责【C】1.有执行?无烟医疗机构标准试行?及?关于 202

14、2 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?的方案和简略措施。总务科2.有禁止吸烟的宣扬训练方案并组织实施。总务科、预防保健科3.有禁止吸烟的醒目标识。总务科4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康训练。总务科【B】符合“C，并开展多种形式的戒烟询问效劳。预防保健科、门诊部、护理部、戒烟门诊【A】符合“B，并到达无烟医院标准。总务科、护理部、门诊部及相关科室第三章患者平安四、执行手卫生标准，落实医院感染掌握的根本要求评 审 标 准评 价 要 点3.4.1 依据?医务人员手卫生标准?，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生供应必需的保障与有效的监管措施。依据手卫生标准，正确配置有效、便捷的手

15、卫生设备和设施，为执行手卫生供应必需的保障与有效的监管措施。院感办负总责，总务科协助【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施标准。控感办2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。控感办【B】符合“C，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反响，有改良措施。控感办2.手卫生依从性70%。控感办【A】符合“B，并手卫生依从性95%。控感办3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。控感办负总责【C】1.对员工供应手卫生培训。控感办2.有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等

16、的宣教、图示。控感办3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。控感办【B】符合“C，并1.职能部门有对标准洗手进行督导、检查、总结、反响，有改良措施。控感办2.洗手正确率90%。控感办【A】符合“B，并控感办不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。【A】符合“B，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。护理部【A】符合“B，并医务科、护理部职能部门对患者参加医疗平安活动有监管，有持续改良。第四章医疗质量平安管理与持续改良九、感染性疾病管理与持续改良评 审 标 准评 价 要 点4.9.1 执行?中华人民共和国传染病防治法?医院感染管理方法?及相关法律、法规、规章和标准。建立健全规章制度

17、并组织实施，标准传染病处理措施。预防和掌握传染病的传播和医源性感染。健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。1有传染病防治与医院感染管理职能部门。2有感染性疾病科。3有医院感染管理组织。4有传染病防治工作领导组织。2.依据?中华人民共和国传染病防治法?、?医院感染管理方法?及相关法律、法规、规章和标准，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗标准等。3.承当本单位和责任区域内的传染病预防与掌握工作。4.承当本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、标准的培训。【B】符合“C，并传染病防治与医院感染管理部门管

18、理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。【A】符合“B，并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，依据传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。依据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑标准、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。【C】1.依据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑标准、医疗设备和设施根本符合标准，人员完全符合标准。1感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道发热和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观

19、察室、检验室、放射检查室、药房药柜、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。2感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清晰，便于患者就诊，并符合医院感染预防与掌握要求。3有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。4有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。5感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床阅历。2.对医护人员进行相关制度、标准的培训。【B】符合“C，并感染性疾病科或传染病分诊点建筑标准、设备设施完全符合相关标准，有独立的检验、放射检查室、药房。【

20、A】符合“B，并感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。【C】1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训方案，培训内容至少包括：1有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。2感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训方案，考核合格前方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。【B】符合“C，并工作人员严格依据传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者。【A】符合“B，并依据新公布或修订的规章标准定期对工作人员进行再培训

21、4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，依据传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。落实预检分诊制度，实行首诊负责制，准时报告疫情，标准接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生气构及有关部门进行突发公共卫生大事和传染病疫情调查、采样与处理以及相关掌握传播措施。【C】1.落实预检、分诊制度。2.执行“首诊负责制，依据传染病防治有关规定和诊疗标准，准时报告疫情，标准接诊和治疗传染病患者。3.有重点传染病防治和突发公共卫生大事救治专家组。【B】符合“C，并1.协助疾病预防掌握中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。2.协助

22、疾病预防掌握中心及有关部门落实掌握传染病传播措施。3.职能部门履行监管职责。【A】符合“B，并1.传染病报告准时，感染性疾病管理标准，无因管理问题导致传染病播散。2.感染性疾病救治专家组参加区域突发性公共卫生大事的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。4.9.3 依据标准预防的原那么，实行标准防护措施,为医务人员供应符合国家标准的消毒与防护用品，并依据?医疗废物管理条例?处理废物。为医务人员供应符合国家标准的消毒与防护用品，依据标准预防的原那么，实行标准防护措施。【C】1.有依据医务人员在工作时的危险性程度实行分级防护的规定，防护措施适宜。2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，

23、配置完整、充足，便于医务人员猎取和使用。3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。【B】符合“C，并1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并依据案例或阶段分析改良职业防护工作。3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。【A】符合“B，并1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%。2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改良。依据?医疗废物管理条例?要求，标准处理医疗废物。【C】1.依据?医疗废物管理条例?要求制定医院医疗废物包括污水处理管理制度与处理标准。2.各类医疗废物、污水处理符合

24、相关标准。3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。【B】符合“C，并职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。【A】符合“B，并医疗废物、污水处理符合标准，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。4.9.4 开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并依据规定进行网络直报。有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生大事与传染病疫情监测信息报告标准，实行网络直报。【C】1.依据?突发公共卫生大事与传染病疫情监测信息报告管理方法?、?国家突发公共卫生大事相关信息报告管理工作标准试行?制定突发公共卫生大事和传染病疫情信

25、息监测报告的制度与流程。2.依据国家相关规定，实行传染病网络直报。3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。【B】符合“C，并1.落实传染病报告责任奖惩制度。2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。3.职能部门对突发公共卫生大事与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷准时整改。【A】符合“B，并传染病报告登记工程完整，传染病报告时限符合

26、卫生行政部门要求。4.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康训练工作。定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的方案。2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：1传染病防治的法律、法规、规章、技术操作标准。2传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。3传染病的处置标准与处置流程。4职业暴露的预防和处理等。【B】符合“C，并依据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，依据演练总结改良传染病管理，提高应急处置能力。【A】符合“B，并1.传染病防治知识与技能考核合格率95%。2

27、传染病处置流程知晓率95%。开展常见传染病预防知识的训练、询问。【C】1.接受多种形式向公众开展常见传染病预防知识的训练和询问。2.针对艾滋病等重大传染病开展预防训练询问、患者训练和随访，提高患者治疗依从性和随访率。【B】符合“C，并1.有完整的训练、询问资料。2.有传染病预防知识训练、询问效果评价。【A】符合“B，并有依据训练效果评价持续改良健康宣扬和健康促进。十九、医院感染管理与持续改良4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与掌握工作符合?医院感染管理方法?等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。依据?医院感染管理方法?建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.

28、有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量掌握人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与平安管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施方案并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“C，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反响及改良措施。2.对上级主管检查中发现的问题，准时整改，并调整完善工作方案和内容。【A】符合“B，并

29、1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任大事。有相应的规章制度，将医院感染的预防与掌握贯彻于全部医疗效劳中。【C】1.有依据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与掌握制度。2.有针对医院全部医疗活动和工作流程而制定的简略措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C，并1.职能部门有方案和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，

30、对发现问题及缺陷准时反响，有持续改良措施。【A】符合“B，并持续改良有成效，2年内无重大院内感染爆发责任大事。4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与训练。有医院感染管理培训方案、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训方案、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。3.相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“C，并1.落实培训方案，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2.激励将培训及考核成果纳入个人绩效考核评价中。【A】符合“B，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与掌握知识与技能

31、到达岗位要求。4.19.3 依据?医院感染监测标准?，监测重点环节、重点人群与高危险因素，接受监控指标管理，掌握并降低医院感染风险。医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院监测方案，有目标性监测的名目/清单范围符合?医院感染监测标准?要求。3.每年开展现患率调查，调查方法标准。4.科室能依据制度和流程要求，监测?医院感染监测标准?要求的全部工程，并有记录。5.室内质控掩盖全部医院感染监测工程及不同标本类型。【B】符合“C，并1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控缘由、处理方法及影响程度分析，提出预

32、防及改良措施。2.职能部门对数据来源、数据真实性和牢靠性进行追踪和分析、总结与反响，对存在的问题进行督促整改。【A】符合“B，并医院信息系统能够供应对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及掌握决策供应支持作用，并表达管理的成效。有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有简略预防掌握措施并实施。【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测方案，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染掌握情况进行风险评估，并制定针对性掌握措施。3.手术部位感染%按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4

33、重症医学科导管相关性血源感染CRBSI千日感染率；呼吸机相关肺炎VAP千日感染率；尿路感染UTI千日感染率工作量，感染率，数据来源追踪。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防掌握的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改良措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题准时反响，并提出整改建议。【A】符合“B，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特别感染掌握有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策供应支持作用

34、并表达管理的成效。有医院感染爆发报告流程与处置预案。【C】1.有医院感染爆发报告流程与处置预案。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员准时获得医院感染信息。3.有医院感染爆发的报告和处置预案掌握的有效措施。4.按要求上报医院感染爆发大事。5.相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率到达100%。【B】符合“C，并1.依据医院感染爆发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2.有医院感染爆发处置演练效果评价报告，对存在问题有改良措施，相关资料可查询。3.有医院感染爆发报告的信息核查机制。【A】符合“B，并1.对医院感染爆发大事上报流程及处置预

35、案准时更新修订。2.有对存在问题采所取的改良措施和成效进行追踪。4.19.4 执行?医务人员手卫生标准?，实施依从性监管与改良活动。执行手卫生标准，实施依从性监管。【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合?医务人员手卫生标准?要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。【B】符合“C，并有院科两级对手卫生标准执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合“B，并随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率80%。4.19.5 贯彻执行?多重耐药菌医院感染预防与掌握技术指南试行?，有多重耐药菌MDRO医院感染掌握管理的标准与程序，

36、实施监管与改良活动。有多重耐药菌医院感染掌握管理标准与程序，实施监管与改良。【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和掌握等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌掌握落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.依据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA或耐万古霉素肠球菌VRE的掌握措施。【B】符合“C，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告准时反响到医务人员，并便利查询。2.有职能部门对多重耐药菌

37、医院感染情况监督检查，依据监管情况实行相应改良措施。【A】符合“B，并1.多重耐药菌医院感染掌握有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。有多部门共同参加的多重耐药菌管理合作机制。【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有简略落实方案。2.微生物室定期为临床供应耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。【B】符合“C，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室检验部门、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清晰。2.各部门信息通报渠

38、道畅通，有对存在问题定期分析、反响，有持续改良措施。【A】符合“B，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每半年向全院公布一次临床常见别离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。有预防多重耐药感染措施培训。【C】对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训方案及落实措施。【B】符合“C，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与掌握措施等知识培训，相关资料可查询。【A】符合“B，并有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和掌握有效。4.19.6 应用感染管理信息与指标，

39、指导临床合理使用抗菌药物。有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【C】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及简略措施。3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原那么并落实。【B】符合“C，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2.职能部门对改良情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改良措施的落实情况进行督导。【A】符合“B，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合

40、理使用有追踪与成效评价持续改良，效果明显。有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【C】1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期至少每季度进行反响。2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【B】符合“C，并1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。【A】符合“B，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。围术期抗菌药物的预防性使用标准。【C】1.有围术期

41、抗菌药物的预防性使用规定并落实。2.有类手术预防性抗菌药物使用标准品种选择、用药时机、术后停药时间等明示。3.相关手术人员均知晓并执行。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%。【B】符合“C，并1.手术预防性抗菌药物选用符合标准要求。参照第七章第三节2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改良措施。3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定90%。【A】符合“B，并1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定95%。4.19.7 消毒工作符合?医院消毒技术标准?、

42、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作标准?、?医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准?的要求；隔离工作符合?医院隔离技术标准?的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。依据国家法规，结合医院的简略情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。【C】1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的训练与培训，有培训考核记录。3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等落实措施，并执行。4.为医务人员供应合格的防护用品

43、5.相关人员知晓上述内容并落实。【B】符合“C，并1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改良措施。2.职能部门进行检查、分析、反响，对存在的问题，进行准时整改。【A】符合“B，并医院消毒与隔离工作制度落实到位，全部医务人员防护用品符合国家规定。有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.定期对有关设备设施进行检测。4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【B】符合“C，并职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品选购质量有监管，对

44、设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反响，准时整改。【A】符合“B，并职能部门、药剂科联合对持续改良的情况进行追踪与成效评价，有记录。医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合标准与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。【C】1.有清洗消毒及灭菌技术操作标准。2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与标准，判定标准。3.相关人员知晓相关标准并执行。【B】符合“C，并1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改良措施。【A】符合“B，并1.物流管理实行全程信息化管理。2.质量到达相关标准，灭菌合格率100%。4.19.8 医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；依据医院感染风险、医院感染发病率和或患病率及其变化趋势改良诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比拟；定期通报医院感染监测结果。有医院感染监测指标体系，依据?医院感染监测标准?WS/T312-2022开展监测工作并记录。【C】1.有医院感染监测指标体系，依据?医院感染监测标准?WS/T312-2022开展监测工作并记录。2.有监测信息收集与反响渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。【B】符合“C，并1.医院感染管理组织定期至少每季度对监测信息进行分析商议，有会议记录或简报。2.定期至