患者坠床不良事件案例分析.docx

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1、坠床是住院患者常见的安全问题，不但影响患者的身心健康和生活自理能力，增加患者及家庭的痛苦和负担，更会成为医疗纠纷的隐患。防范住院患者意外坠床是医院护理质量管理中的一个重要方面。近年来，因患者住院期间坠床后致伤、致死导致的医疗费用增加和医患纠纷屡见不鲜，因而坠床越来越受到医院管理者的高度重视。因此预防患者坠床已成为护理人员迫切需要解决的重要问题之一。w案例11 .患者一般情况患者，男性，65岁。诊断：蛛网膜下腔出血，患者主因头痛呕吐8小时、发热7小时，由急诊平车推入神经外科。护理查体：患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四W几力正常，精神差，活动能力较差，体温38.0,脉搏86次/分，

2、呼吸18次/分，血压130/8OmrnHg。主诉头疥，既往有动脉瘤病史。医嘱：一级护理，普食，卧床，陪护一人。自理能力评估分值70分，坠床评分为4分，给予患者及家属进行健康教育指导，告知患者卧床，如有需求告知陪护或使用呼叫系统告知护士给予帮助，拉起双侧床档，床尾悬挂坠床警示标识，以预防患者起床、翻身时不慎坠床。2 .事件发生经过患者入院第2天夜间23:50护士交接班巡视病房时，患者处于安静睡眠状态，双侧床档呈立起状态，陪护于陪护椅休息。0:05患者想小便，见陪护(其子)睡眠中不忍唤醒，担心打开床头灯会打扰同病室患者休息，由床头和床档之间的空隙处自行附身寻找床下便器，起身时突因上肢发软，发生坠床

3、坠床发生后护士立即赶至床旁，发现患者坐于地上，立即报告医生。值班医生给予患者查体，患者意识清楚，四肢关节活动正常，前额轻微肿胀，测量生命体征：体温37.5,脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/8OmmHg。患者未诉头晕及疼痛，将患者抬至床上，遵医嘱给予患者行头颅CT检查，检查结果示：未见外伤后改变，安全返回病房，嘱患者卧床休息，继续观察患者生命体征的变化，安抚患者入唾。3 .本案例原因分析(1)患者因高龄、疾病原因导致身体虚弱、活动无耐力、活动能力差。(2)患者对疾病认识不足，对自身能力认知过高，对发生坠床风险认识较差。(3)床档设置欠合理，床档长度不够。护理人员虽有风险意识，但经脸

4、不足，与患者缺乏有效沟通。1 .患者一般情况患者，女性，66岁。诊断：多发性脑梗死，患者主因左侧肢体力弱7小时收住院治疗。既往有高血压、糖尿病，否认药物过敏史，无家族史。医嘱：F护理，低盐低旨饮食。2 .事件发生经过患者第2天预约心内科心脏起搏器检查，患者由两名家属陪同，家属拒绝科室护检同去，自行推平车前往心内科检查，在出电梯时，由于平车出现故障，车轮焊接口断裂，导致患者由平车坠下。家属立即通知主管医生、护士长，到达现场后立即为患者检查伤情，患者主诉心慌，请心内科医师对患者进行会诊并监测心脏起搏器情况，请骨科会诊，行X线检查未见异常，更换平车将患者推回病房，嘱患者卧床休息，局部疼痛处给予速消灵

5、喷洒，密切观察患者，耐心倾听患者主诉，填写不良事件报告单，记录护理记录单并认真交接班。3 .本案例原因分析(1)对患者使用的交通用具，如平车、轮椅是否存在质量问题或是否损坏要定期进行检查及维修。(2)责任护士及患者家属对可能发生的安全风险评估不够。(3)护士对患者家属使用平车的方法指导不够，导致其使用平车的方法不当，也是平车坠床的原因之一。应急处理流程患者坠床一护士立即到现场检查患者伤情一通知医生评估患者一检查患者坠床时的着力点一以正确的方式将患者搬至床上一严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化一必要时行X线或CT检查一嘱卧床休息一加强巡视、严密观察病情变化一认真交接班f填写护理不良事件报告单

6、f报告总护士长f分析不安全因素f质量持续改进。【原因分析】1 .患者自身因素有研究表明随着年龄的增长，跌倒和坠床的发生率也增加。这可能与老年患者各器官因年龄增长而退化，体质虚弱如认知能力减退及感觉反应能力不佳、感觉平衡及应急能力低下，活动能力差有关。发生意外伤害的住院患者中诊断为循环系统疾病的占比最高(46.43%),其中以脑血管疾病居多。神经外科住院患者由于病情危急，存在精神状况不良、视力视野受损、肢体活动能力障碍，以及受药物使用情况、既往病史、看护人员的技能水平等因素，住院期间易发生坠床等意外事件。患者和家属安全意识不强，依从性差，患者对自己能力评估超高，认为自己有能力完成一些工作，不愿麻

7、烦家人及护理人员导致坠宋2 .护理人员因素(1)护理人员对坠床风险识别和评估能力不足。部分护理人员对坠床的关注程度不够，预防坠床的积极性不高，对坠床造成的风险认识不足，缺乏全面、正确和针对性的评估能力，对预防坠床的相关知识掌握不足。(2)护士主动巡视不够。由于连续工作时间长，倒班次数多，护士长期处于过度疲劳的状态，对潜在风险缺乏预警性，巡视不及时，巡视有效性不够，交接班流于形式，欠缺发现问题的能力。(3)健康教育缺乏针对性，宣教效果不佳。护理人员对患者坠床健康教育的时间多集中在患者刚入院时，而此时患者和家属内心焦虑，更多的精力集中在疾病的诊疗和适应病区陌生的环境上，同时接受大量的医护信息，健康

8、宣教的效果往往并不理想，同时因护理人员的水平层级不一致，宣教往往缺乏个性化，导致部分患者的依从性差。3 .药物因素作用于患者中枢神经系统的药物,特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药，被公认为是发生坠床跌倒的显著因素。每个人对药物的耐受性和敏感性不同，用药后可能产生眩晕、低血压等不良反应，也是诱发坠床的危险因素。4 .环境因素(1)病房光线过喑，警示标识不明显。(2)病房物品放置无序或不合理，呼叫器使用不方便。据相关数据报道床上取物不便占坠床总发生率的62.96%o(3)病床高低度不适合，床档使用功能不稳定，床脚刹车失灵，维修不及时。5 .陪护因素陪护人员缺乏足够的信心和耐心。陪护人员对患者

9、坠床危险的认知度不高，对患者的安全防范缺乏经验，以及缺乏对患者相关疾病知识的了解。部分患者家属工作忙，照顾人员不固定，文化层次不一，临时照护的心理也使他们产生侥幸的心理。【防范措施】1 .提高对患者坠床风险的识别和评估能力风险识别是风险管理的第一步，是对潜在的、客观存在的各种护理风险进行系统、连续识别和归类。因此提高护士的风险识别和评估能力至关重要。责任护士应熟练掌握坠床的风险评估方法，在患者入院后收集资料，包括年龄、意识、既往史、药物使用情况、精神状态、有无坠床史，有无听觉、视觉、感觉平衡障碍，有无肢体活动障碍等；并注重个性化评估和连续、动态评估，住院期间至少每周评估一次，遇病情变化、手术、

10、特殊检查等情况随时进行评估。2 .加强健康宣教力度健康宣教是降低坠床发生的有效途经之一，入院宣教应使患者熟悉床单位和病房各类设施，知道如何得到援助。通过示范使患者和家属熟悉呼叫系统的使用方法。加强对患者和家属的安全教育，包括坠床原因、最大伤害程度及安全活动注意事项等，指导高危患者改变体位时应动作缓慢。此外,责任护士应根据患者情况制定适合患者本人的健康教育内容，使用口头宣教、视频、宣传图册、悬挂警示标识等多种宣教方式，将患者常用物品置于患者视野内且易于拿取的范围内。掌握患者的心理状态，如本案例患者不愿麻烦家人和护士，应做好针对性的心理疏导。护士对患者的健康教育需要不断反复强化，尤其是对于存在跌倒

11、/坠床高危因素的患者，否则教育内容容易被患者忘记，更粒转化为实际行动。3 .建立健全规章制度，加强护理人员培训建立健全规章制度是护理安全的保隙，提高护理人员的安全意识是安全管理的重要措施。加强护士的职业道德教育，使护士树立以人为本的服务理念，增强护士的工作责任心；组织护士学习相关的法律法规，如医疗事故处理条例护士条例，提高护士的法律意识，做到对患者及工作人员的双重负责，保障医疗活动安全。通过安全教育使护士从被动接受管理到主动维护护理安全，形成良好的“安全文化”氛围。定期对护理人员进行坠床的危险因素、预防措施及沟通交流技巧等相关知识进行培训，并应用到护理工作中。定期组织开展不良事件分享活动，组织

12、不良事件应急预案演练培训，使预案知晓率达到100%。4 .指导患者服药护理人员必须指导患者正确服用降压药、镇静药、止痛药等药物，告知患者药物作用、注意事项、服药时间，密切观察药物不良反应，尽可能减少因药物不良反应导致的坠床等不良意外事件的发生。5 .加强多部门合作，保障病区环境安全改善医院配套设施，病房布置简洁、合理、光线适宜、夜间开启地灯；调节床的高度适宜，固定好床脚刹车，病床设置床档合理、牢固、有效，定期对病房安全配套设备进行检查、维修。6 .提高护理人力资源配置的合理性护士配备是否合理，直接影响到患者的安全和护理质量。有研究表明较高的护理人员配置水平有利于降低跌倒/坠床发生率。对易发生坠床的特殊时段应增加人力，主动做好基础护理及生活护理，清晨及夜间是患者坠床最危险的时段，护士应该有的放矢重点巡视，同时做好宣教，让家属及陪护人员主动配合护士共同完成患者的生活自理需要。7 .加强陪护指导除告知陪护防坠床相关知识外，还应合理安排、指导家属协助患者入睡前如厕，将陪护椅置于患者健侧，以便患者自行下床时及时发现；指导患者正确使用外出检查用具，在使用前应先检查轮椅、平车的安全性能；加强陪护人员的安全隐患防范意识，加强沟通，培养彼此默契，让陪护人员充分了解患者需求，将护理安全落实到整个陪护工作中，来降低住院患者坠床的发生率，提高患者的安全系数，促进恢复。