智慧医保监管一体化平台建设方案.docx

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1、智慧医保监管一体化平台建设方案目录（）1（3建设目标21、大数据：数据集成，深度挖掘22、大智慧：规则引导,智慧监管33、大民生：惠医利民，服务民生3（）贝U3（IZll）EMR、PACS、ERP等系统数据，结合门诊、药房、卫生室等医疗机构所存储的基础数据，利用ETL、流处理、服务接口、网络爬虫等技术，采集海量数据，经过数据清洗、加工,将分散、异构的信息资源进行整合，形成标准化、高价值密度的数据，将结构化、半结构化、非结构化数据的统一存储与管理，形成用于OLAP医保大数据分析的数据仓库，实现数据采集、数据清洗、数据存储、数据治理、数据利用的全生命周期的管理，形成医保数据的长效化管理与集中治理。

2、基于医保数据仓库，构建医保监管各个专题的专题分析库，提供基大数据分析的基础。图医保数据仓库建设1.l数据标准参照国家、行业、省有关标准和规范，制定医保监管数据标准。以元数据管理为基础，逐步形成常态化的、闭环的标准体系应用机制。确定数据标准的适用范围，明确专业术语和定义，构造医保监管数据标准框架，制定数据表和数据字段的命名规范，解决各源系统不规范的命名方式，推动数据标准在各应用系统中的执行。1.2 数据采集数据采集包括两个层面，第一个层面为数据更新采集，第二个层面为数据分析采集。在数据更新采集上主要更新手段为手工录入、EXCEL模板采集、数据接口和前置机推送等方式。在数据分析采集上所采集的数据来

3、源主要为各医疗机构及医保局自身业务系统积累的历史数据，主要通过ETL方式采集。ETL(extract、IranSform、load)即抽取、转换、加载，ETL原本是作为构建数据仓库的一个环节，是联机分析处理、数据挖掘的基础，现在越来越多地将ETL应用于信息系统中数据的迁移、交换和同步。ETL体系结构图如下：ETL体系结构图ETL基本原理就是从各种原始的业务系统中提取数据，按照预先设计好的规则将抽取到的数据进行转换，最后将转换后的数据按计划增量或全部导入到目标数据仓库中。其主要功能：(I)从不同的网络、不同的操作平台、不同的数据库及数据格式、不同的应用中抽取数据；(2)数据的转化、数据的重新格式

4、化和计算、关键数据的重新构建和数据总结、数据定位；(3)跨网络、跨操作平台，将数据按照物理数据模型定义的表结构装入目标数据库中。1.3 数据清洗根据制定的医保监管数据标准对所采集的信息进行加工处理，对汇总数据进行增量识别、数据清洗与数据转换，最终形成标准化数据加载至医保数据仓库。2、临床知识库建立完善的临床知识库是将诊断与治疗、诊疗与用药、疾病与适应症等错综复杂的各种关系通过梳理变成具有严密逻辑的一一对应关系，使得计算机自动进行审核成为可能。在对处方数据进行审核时，系统可以实现以临床知识库为基础的多维度的自动审核，精准的发现医疗服务行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈行为和医疗缺失。并可随着监控

5、系统的运行和监控人员的经验积累不断扩充完善。临床知识库包括：三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。并对临床诊疗规则和处方用药规则进行本地化、临床验证。临床知识库临床知识库,相互作用ae三mxK图临床知识库临床知识库根据临床研究的进展需保持持续的更新和完善，更新完善的方式分为两种：（1）定时更新：根据临床研究的进展和临床知识库的实际应用需要，进行持续更新和完善审核内容及数据内涵，一般情况3个月进行一次版本的更新。例如（2）不定时更新：当国家相关部门或学术机构发布有关临床的重要公告或通知时，平台将数据库进行及时更新。

6、3、审核规则库审核规则库应包括各级人社部门制定的医保政策、卫生部门制定的相关医疗规范、全面完整的临床知识库，以及本统筹区历年经验数据。对所有的医保诊疗单据、明细进行全面筛查，对违反医保政策、规定、违背诊疗常规、临床知识的医疗行为进行提示，可以实现自动化扣费处理。审核规则包括以下内容：非基本医疗保险目录; 限定就医方式； 限定医院类型级别； 中药饮片超量； 重复用药； 限儿童； 限定性别审核； 频繁取药； 中药饮片审核； 阶梯用药审核； 超限定频次； 违反项目匹配； 超限定报销总额； 超限定价格； 门诊频次异常； 单张单据药品种类异常； 分解住院审核； 编码与名称不匹配； .表1、表2、表3、表

7、4按相关性给出了规则及适用范围样例:表L药品相关的规则序号规则名称规则描述1非基本医疗保险目录目录对单据中的报销药品和项目进行报销范围审核，剔除非基本医疗保险目录的药品和项目；2限儿童对仅限儿童使用的药品和项目进行审核；3限定医院类型级别报销项目限定报销药品或项目的适用医院类型；4限定就医方式药品或项目仅限就医方式使用，否则不报销；5重复用药对最小分类项下的药品、联合使用进行审核；6药品超量根据药品转换比.上传的用法用量计算出可使用天数与药品说明书进行比对；7中药饮片超量限定范围内的饮片有用量限制，根据普通疾病和特殊疾病，限定不同的剂量；8阶梯用药审核对直接使用限定支付的抗生素、限二线使用的药

8、品进行审核。部分长期慢性病用药首配要求提供用药依据；9中药饮片审核对单味不支付饮片，单味或复方均不支付饮片进行审核。10限定性别用药药品仅限所对应的性别人群使用；11违反限定适应症（条件）用药对有特别限定适应症的药品进行适应症审核；对有特别限定使用条件的药品进行相应条件审核12频繁取药限定时间段内的就诊或取药次数，可自定义药品的剂型、时间段、频次限制；13限定科室使用对限定在特定科室可以报销的药品或项目进行审核；表2：诊疗项目相关的规则序号规则名称规则描述1超限定疗程对有疗程限制的药品或项目限定报销天数，超出提示；2违反限定适应症（条件）项目对有特别限定适应症的项目进行适应症审核；对有特别限定

9、使用条件的项目进行相应条件审核；3医用材料与治疗项目不符1.该医用材料的使用需对应限定的诊疗服务项目，材料编码对应项目编码，一对一关系2.同一处方作为判断依据3.提示信息：医用材料与治疗项目不符4违反项目匹配该诊疗项目的使用需对应的诊疗服务项目同时使用，项目编码对应项目编码，一对一关系；5重复收费医疗服务项目“项目内涵”已包含的项目，或“备注”中明确不得同时收费的项目同时收取；6超项目限定报销总额一个治疗过程或时间区间使用该项目的累计总金额或列支金额累计不超过限定金额7超限定价格相关项目收费金额超过该项目限定单价；8超限定频次项目在一个时间区间内限定报销数量，项目编码，对应限制次数，超出提示；

10、9超限定数量项目在一个时间区间内限定报销数量，项目编码，对应限制数量，超出提示；表3：统计相关的规则序号规则名称规则描述1单张单据药品种类异常对单张单据药品种类超过一定数量的单据进行审核；2住院天数异常对住院天数超过365天的单据进行审核；3医疗总费用异常对住院费用超过该疾病平均住院费用的单据进行审核4分解住院对已经出院参保人14日内再次入住同一医院者进行审核5门诊频次异常对在一定时间内门急诊就诊N次者进行审核；6就诊信息数据异常对主单不规范数据（诊断及诊断标准编码）进行审核；7单据重复数据异常对重复上传同一个处方单据进行审核；表4：临床规则序号规则名称规则描述1非常规诊疗项目依据临床知识库，

11、按病种审核诊疗项目的临床合理性。2非常规诊疗用药依据临床知识库，按病种审核报销药品的临床使用合理性。3药品相互作用依据临床知识库，对处方中各药物之间存在严重不良反应的配伍用药进行提示。4用药安全审核依据临床知识库，对处方中药物违反儿童、老人、孕妇、哺乳期妇女等特殊人群用药安全以及违反药物禁忌症的情况进行提示。（二）医保基金智能审核系统1、业务流程医保智能审核是国内外广泛应用的利用医保对医疗服务监控的手段，主要机遇现代化信息技术，通过制定并实施监控规则，对诊疗过程实行监控，对医保利用相关方进行管理约束，从而提高审核效率，规范诊疗行为、控制不合理医疗费用。邕保审核员图医保基金智能审核系统1.1 自

12、动审核自动审核模块根据预先设定好的经验规则，三大目录规则和临床规则，对导入到系统的数据进行筛查，找出违反规则的数据，并对这些数据打上相应的审核结果：正常或待查。自动审核模块将对所有医保报销单据根据定量、定性、定责任主体、逐单、全疗程、全历史等隐私进行逐一综合性审核，不会出现任何单据遗漏。每张问题单据所涉及到的违规类型、违规明细、违规原因及审核依据都有清晰地呈现，为稽查工作人员提供处理依据。1.2 单据管理模块单据管理模块为审核人员提供了日常审核工作的平台。通过该模块，审核人员可对单据进行筛选，查看系统自动审核或其他审核人员的审核结果，通过更改审核结果或问题单据对应待查对象(参保人I医生I医院)

13、添加备注，对单据进行人工审核。系统处理单据审核分为五个步骤，如下图所示：流程说明：(1)社保系统数据导入镜像数据库：系统首先在调度服务器的控制下将金保系统中的数据导入到镜像数据库，使数据完全独立于金保系统，不致因后续的审核处理覆盖了原始数据。（2）数据清洗：系统通过Oracle的ETL工具抓取包括参保人信息、医生信息、医院单据信息、医院单据详情信息等审核所需的各类信息，并对抓取的数据根据业务需要进行清洗和归并。经过标准化的数据在达到系统自动审核的要求后，提供给审核系统进行审核。（3）系统自动审核：系统使用预先设定好的审核规则对中间库的数据执行逐单自动审核，对可疑、违规、正常的单据分别进行标记

14、并将审核结果导入审核库。（4）人工审核：系统将自动审核的结果作为人工审核的数据源，记录人工审核的意见，并保存人工审核的所有操作记录。（5）发布服务：系统通过webservice向周边系统发布用于获取违规单据信息及扣除金额信息的服务。1.3 规则管理模块该模块提供界面供高级用户对经验规则和审核报表规则参数进行设定。经验规则和三大目录审核规则的设定将用于自动审核模块的审核过程，影响自动审核结果。1.4 扣款还款系统提供了自动扣费和人工辅助扣费功能。此外还为审核人员提供了同类单据同类项目的批量扣款或还款的审核功能。2、功能结构医保智能审核系统可分为单据审核管理、公示申诉管理、终审统计分析、扣分情况

15、分析、综合分析、系统管理六个功能模块，模块下分别包含相应的子功能模块，系统结构图如下：医保审核系统2.1 单据审核管理根据不同角色的操作要求分别在初审管理、复审管理、终审管理中实现单据基本信息查询、单据明细查询、单据审核记录查询、审核意见添加、修改、删除功能。通过扣款管理实现违规单据明细按全部或部分扣费，以及通过还款操作实现冲抵的操作。通过扣分管理实现对包括定点医疗机构、医师、参保人在内的不同违规主体的扣分操作，并可通过撤销扣分达到消除不当操作的目的。单据审核管理初审管理复审管理终审管开扣款re碑扣分曾理2.2 公示申诉管理公示管理功能实现审核意见书发布、开启医疗机构申诉、审核意见书在线查询、

16、审核意见书下载、导出、打印、最终结果公示功能。申诉管理实现申诉说明及电子版补充材料上传、申诉在线审核功能。公示申诉簿理公示情通申诉臂理2.3 终审结果分析终审结果分析是从违反规则的角度对审核结果进行统计分析。当期分类统计实现38个报销规则和临床规则的违规情况分析。年度终审分析实现本年度以月为单位的审核情况分析。典审结I当划分类统计年度终审分析2.4 扣分情况分析扣分情况分析实现不同违规主体的扣分情况统计分析。I扣分怡况分新I机构扣分情况分析I医Hi扣分情况分析，保人扣分情况分析2.5 综合分析就诊趋势综合分析实现定点机构就诊人次排名、就诊人次分析、接诊人次按两定机构等级分析、接诊人次按年龄段分

17、析、月接诊人次趋势分析、接诊人次占比分析。医疗费用综合分析实现按医保内金额排名、按问题单据数量排名、问题单据与剔除金额分析、按两定机构等级与机构类型分析。嫁合分析就渗心分母合分析医疗费用嫁合分析2.6 系统管理子系统按照用户方的要求通过界面实现对人员、角色、定点医疗机构、分组及审核规则的增加、修改、删除和查询的操作。实现按人员或角色进行系统功能权限的分配。系统管理:域则甘对杈取管理的丝J分州皿角色呵人员管3、审核调度引擎业务流程3.1 审核调度子系统审核调度子系统通过ETL从镜像数据库中以定时任务的方式抓取数据，包括:a）基础数据：参保人信息、定点机构信息、三大目录、医师信息、字典表、元数据抽

18、取方式：D增量模式，与金保系统约定增量标记，当有增量数据时定期获取；2）全量模式，因基础数据总量较小，如果不能实现增量模式，可以定期全量获取。b）待审核单据数据抽取方式：1）增量模式，待审核数据只能按增量模式抽取，根据约定抽取频率定期抽取增量数据。审核调度子系统对抓取的数据根据业务需要进行清洗和归并数据；标准化后的数据通过智能负载均衡的方式分为给审核引擎子系统进行审核；最终将审核引擎子系统审核完成后的结果进行归档存储。3.2 审核引擎子系统审核引擎子系统通过提供调度系统访问服务接口自动获取需要审核的单据，并根据预先设定好的审核逻辑模型（报销规则、临床规则等规则参数），对数据进行逐一检查，找出违

19、反规则的数据，并对这些数据打上相应的审核结果标记，最后将审核结果通过接口返回给调度系统进行归档存储。1）对有医保基金支付的单据进行逐一审核a）分参保类型、就医方式、待遇标准对单据进行逐一审核b）自动审核出的问题单据作为待初审单据，等审核人员进行初步确认2）自动审核依据a）审核规则：当地医保的三大目录、法规及相关管理文件b）临床规则：国家法律、法规、药典、文献、药品说明书、官方数据、医学权威刊物3）自动审核结果a）违规：违反医保审核规定的单据，如：重复收费、超频次、超限b）待核实：需要确认相关证据、检查、检验指标等信息，审核系统不能获取电子数据时，需人工确认c）可疑：违反临床规则及不合理的单据，

20、如：不合理联合用药、超适应症用药、超常规检查（三）药品进销存管理系统药品进销存管理系统实现了药店药品进、销、存、财一体化，并在信息集成和统计分析方面具有实时、高效、精准的特点，医保局用户可以方便快捷地获取到药店端的进销存信息。图药品进销存管理系统逻辑架构1、药店端药店端软件是面向区域范围内中小型药店的商务管理平台，根据国内中小型药房的经营规模、组织架构等方面的特点，结合中小型药店的管理需求，在业务流程及功能结构上进行了整合。1.1 基础资料管理包括了有关进销存及账务处理所涉及的一些基础信息，主要包括员工、库房、往来单位、生产厂家、药品类别、药品、会计科目、结算方式等资料，这些基础资料将在以后登

21、记业务单据和记帐凭证时直接引用。1.2 采购管理采购管理是药店经营过程不可缺少的环节，主要核算药店采购药品的业务过程，处理与采购相关的业务，比如药品的订货、入库、退货等，可以通过登记相关的单据来实现，这些单据包括采购订货单、采购入库单及采购退货单等业务单据数据变化及账务处理相关查询采购入库单先货后款：库存增加、应付款增加货款两清：库存增加、现金或银行存款减少在库存明细中查看库存变化情况，在资金管理中查询应收应付款的变化，另外还有订货单查询、入库单查询等采购退货单先货后款：库存减少、应收款增加货款两清：库存减少、现金或银行存款增加库存变化、及往来帐变化的查询同上，另外还有退货单查询等付款单应付款

22、减少、现金或银行存款减少往来帐变化的查询。收款单应收款减少、现金或银行存款增加往来帐变化的查询。1.3 销售管理销售管理主要用来处理与药店销售活动相关的业务，系统提供了从销售报价、销售出库到销售退货等完整的销售管理功能。通过销售系统与其他系统的结合使用，可以动态掌握销售、结算及盈利情况，从而帮助企业及时调整销售策略，加快资金的回笼，提高销售利润率。可以跟踪销售业务员发货、销售及回款情况，从而全面考核业务员的销售业绩，销售指标完成情况，协助企业制定销售考核目标，扩大销售成果。业务单据数据变化及账务处理相关查询销售出库单先货后款：库存减少、应收款增加货款两清：库存减少、现金或银行存款增加在库存明细

23、查看库存变化情况，在资金管理中查询应收应付款的变化，另外还有销售单统计查询、销售报表查询等销售退货单先货后款：库存增加、应付款增加货款两清：库存增加、现金或银行存款减少库存变化、及往来帐变化的查询同上，另外还有销售退货单统计查询等收款单应收款减少、现金或银行存款增加往来帐变化的查询。付款单应付款减少、现金或银行存款减少往来帐变化的查询。1.4 仓库管理库存（仓库）管理主要用来处理与存货有关的业务，是药品存储环节的重要系统，通过系统提供的调拨、报损、报溢及盘点等功能，药店可以严格贯彻存货清点制度，保证帐帐、帐实相符。1.5 收款付款药店与往来单位之间由于采购、销售等业务会产生相应的往来帐款（也就

24、是应收或应付帐款），比如因采购产生的应付帐款、因销售产生的应收帐款以及往来业务间的核销等，通过“收款付款”模块对这些往来帐款进行处理。1.6 收入支出药店日常的现款收付业务较频繁时，通过对收入支出的管理，可以有效提高经营效率，其中所包括的单据有其它收入单、费用支出单、取现、存款、转帐单、待摊费用发生单、待摊费用摊销单等。1.7 账务管理账务管理主要包括了进行账务处理时的所有功能。（1）对凭证进行处理的功能：包括登记记帐凭证、编制记帐凭证；（2）期末账务处理的功能：包括月末结转损益；（3）会计帐薄及辅助报表的自动生成：包括记证凭证查找、会计帐册、损益表、资产负债表、会计明细科目汇总表及会计科目试

25、算平衡表。1.8 GSP管理GSP是药品经营质量管理规范的英文缩写，是药品经营企业统一的质量管理准则。GSP管理主要是控制医药商品流通环节所有可能发生质量事故的因素从而防止质量事故发生的一整套管理程序，医药商品在其生产、经营和销售的全过程中，由于内外因素作用，随时都有可能发生质量问题，必须在所有这些环节上采取严格措施，才能从根本上保证医药商品质量。2、医保端医保中心端重要实现针对辖区内所有接入医疗机构药品进销存数据的查询检索与统计分析，使医保局领导、监管人员掌握下去范围内的药品进销存情况，从而加强对医疗机构的药品监管。2.1 采购分析采购类报表包括采购订单汇总表、采购订单明细表、采购开单汇总表

26、采购开单明细表、药品进价分析表、药品采购流水帐2.2 销售分析包括销售开单汇总表、销售开单明细表、药品销售排行榜、药品销售流向表、滞销药品明细表、销售收款明细表、药品销售流水帐等。2.3 库存分析包括各医疗机构的药品库存明细表、药品库存报警表、药品效期报警表、药品库存分析表、药品进销存台帐、药品收发汇总表。2.4 收支分析包括收款付款情况汇总表、收款付款情况明细表、收入/费用支出汇总表、收入/费用支出明细表等。3、医院端各地医院一般均已建设药品进销存管理系统，为避免重复建设，医院端采用接口对接、数据上报的方式，将医院药品的进销存数据采集至医保局中心端。（四）监控识别系统基于运营商专线线路及一

27、网通套餐，构建为医保局领导、医疗机构和监管人员服务的监控识别系统。通过多系统联动，最大程度方便工作人员进行监管，实现医保监管的电子化，全面提升工作效率。图监控识别系统系统接口运管中心数据可视化 系统业务平台人匕设翅MRJ 值看头愉於、人超设九1、“阳光医保”视频监管系统通过中国移动千里眼产品，建设“阳光医保”视频监管系统，利用网络摄像头监控药房、医院取药处等区域，医保局监管人员可以通过本系统实时观看医疗机构的实时情况，对药房、医院进行有效监管。千里眼产品以服务移动场景为特色，兼容传统固定监控，功能需求全面、性能要求高、资费敏感度低，面向行业客户提供整体视频监控解决方案。图移动千里眼1.l视频云

28、存储通过移动运营商云平台，存储各医疗机构的历史视频数据，签订视频存储周期协议，根据存储周期、存储规模确定收费。1.2 视频调取针对区域类的药房、医院等医疗机构主体与网络摄像头进行一对一关联，可实现通过医疗机构主体名称、片区等条件进行主体查询，实现医疗机构基本信息查询，可实时调取该机构的视频监控录像。实现多单位视频用户的统一管理、快速视频查看、拍照和录像取证、视频回放等功能。1.3 监管线索对接通过视频监控过程，对于监控发现存在的违法违规行为，系统自动生成预警提示，并对接监管业务平台，生成监管线索，推送给相应监管人员进行实地检查。13实施思路项目初期视频监控覆盖范围主要以区域医院及区域内超过10

29、0平米的药店、门诊、卫生室为重点单位，后续逐步实现区域范围医疗机构的全覆盖。（1）高清摄像头：采用200万像素以上的高清摄像头，根据建设要求搭配数量。（2）网络：医院一般通过专线传输，药店、小型门诊、卫生室通过购买中国移动一网通套餐实现视频数据传输。（4）监控存储：拟采用云存储方式。2、人脸识别系统以当前热门人脸比对技术为核心，采用最新的人脸大数据系统与医保行业平台进行有机结合，在门诊及就医两个环节对前来就医的人员进行身份核验；并能迅速的对其进行身份认证，可有效打击代刷、套现的行为。2.1 社保信息采集入院信息同步（1）首次全量同步首次全量同步是由医保局发起，拷盘发送参保人员制卡数据，初始化“医保参保人员照片对比库”。（